Laporan

KURETASE DAN PEMASANGAN AKDR

Disusun Oleh:
Mardla Annisa
NIM. 1708436419

Pembimbing:
Dr. dr. Zulmaeta, Sp.OG (K)
dr. Alwin Marihot Hutabarat, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD KOTA DUMAI
2019

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU –
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU/ RSUD KOTA DUMAI
STATUS GINEKOLOGI

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. MS Nama suami : Tn. AM
Umur : 27 tahun Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl.Air Bersih, Dumai Alamat : Jl.Air Bersih, Dumai
MR : 386580
1.2 ANAMNESIS
Masuk RSUD Dumai tanggal 06 Maret 2019.

Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir sejak 12 jam setelah melahirkan

a. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 12 jam setelah melahirkan.
Pasien telah melahirkan anak ke 5 di RSUD Kota Dumai secara spontan
pervaginam. Pada pengeluaran plasenta, plasenta keluar spontan, terdapat kesan
kurang lengkap. Darah keluar terus menerus, berwarna merah segar dan
bercampur gumpalan seperti hati ayam. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan
USG dan dikatakan terdapat sisa plasenta yang tertinggal.
Riwayat terjatuh/ trauma tidak ada, riwayat perdarahan sebelumnya tidak ada,
riwayat keputihan tidak ada, demam tidak ada.
b. Riwayat Haid:
Pasien menarche usia 12 tahun, teratur, lama haid 5-6 hari, ganti pembalut 2-3
kali sehari, tidak ada nyeri haid.

c. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali. Pernikahan pada tahun 2010 saat pasien berusia 17 tahun

d. Riwayat Persalinan (P5A0H5)

1. Anak perempuan/ 2010/ spontan pervaginam/ bidan /cukup bulan/ BBL
2500 gr/ hidup
2. Anak laki- laki/ 2011/ spntan pervaginam/ dokter/ cukup bulan/ BBL
2700 gr
3. Anak laki-laki/ 2014/spontan pervaginam /dokter /cukup bulan/ BBL
2800 gr/ hidup
4. Anak perempuan/ 2018/ spontan pervaginam / bidan / cukup bulan/ BBL
2900 gr/ hidup
5. Anak perempuan/ 2019/ spontan pervaginam/ dokter/ lewat bulan/ BBL
2950 gr/ hidup

e. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi

f. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-), Alergi (-), Penyakit jantung (-)
g. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan

h. Riwayat Operasi:
Tidak ada

i. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suami sebagai karyawan di
perusahaan swasta. Pasien jarang mengonsumsi sayur dan buah-buahan atau
vitamin selama masa kehamilan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tanda Tanda Vital
TD :120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,50C Nafas : 19 x/menit

d. Status Generalis
TB : 150 cm
BBSH : 49 kg
BBH : 53 kg
IMT : 21,27 kg/m2 (normoweight)
 Kepala
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-), edema palpebra (-/-)
 Leher
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
 Thoraks
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Status ginekologis
 Genitalia : Status ginekologis
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 s, edema pada kedua tungkai (-/-)

e. Status Ginekologis
 Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : BU (+) 9x/menit
 Palpasi :Supel, nyeri tekan abdomen (+) di region supra simfisis,
TFU tidak teraba, nyeri lepas (-), massa (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen

 Genitalia eksterna
Inspeksi/palpasi : Vulva/uretra tenang, perdarahan aktif (-)

 Genitalia interna
Inspekulo :Portio licin, OUE tertutup, fluor albus (-), fluksus
(+)
VT/bimanual palpasi :Portio kenyal, arah posterior, OUE tertutup, korpus
uteri antefleksi dan ukuran sebesar telur angsa,
kedua parametrium lemas, tidak teraba massa
adneksa, cavum douglas tidak menonjol, nyeri
goyang portio (-)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium (13/03/2019)
 Hemoglobin :6,9 g/dl
 Hematokrit : 23%
 Leukosit : 11.600/ul
 Trombosit : 180.000/ul
 Massa pembekuan: 3 menit
 Massa perdarahan : 2 menit

 USG (12/03/2019)
Tampak sisa tali plasenta berukuran ±94,5x 64,9x 22,7 mm
Kesan : Rest Plasenta

DIAGNOSIS KERJA
P5A0H5 post partum hari ke-1 dengan Rest Plasenta
PENATALAKSANAAN
1. Hemodinamik stabil
 Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan
2. Rencana tindakan
  Kuretase tajam
3. SIO (+), konsultasi anestesi
4. Motivasi KB  Pemasangan IUD: Pasien dan keluarga bersedia
 Laporan Tindakan Kuretase 18 Maret 2018

Langkah-langkah tindakan kuretase tajam

1. Pasien pada posisi litotomi dalam anestesi LMA

2. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, sendok kuret,
povidone iodine dan kassa.
3. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata
pelindung, sarung tangan steril dan alas kaki.
Instrumen: lampu sorot, mangkuk logam, penampung darah/jaringan
4. Aseptik dan antiseptik pada daerah genitalia eksterna dan sekitarnya
5. Dipastikan kandung kemih kosong
6. Dipasang spekulum sims bawah dan atas, portio diidentifikasi, kemudian
pasang tenakulum diarah jam 11, speculum sims atas dilepaskan
7. Dilakukan sondase, uterus antefleksi dengan kedalaman 8 cm
8. Dengan abortus tang, dievakuasi jaringan.
9. Dengan kuret tajam dilakukan pengerokan secara sistematis sesuai arah
jarum jam didapatkan jaringan ± 100 gram
10. Keluar darah bergumpal kehitaman ± 25 gram hingga didapatkan tanda
bersih gritty sensation (+), pink foamy (+),dipastikan tidak ada darah
keluar dari OUE
11. Tenakulum dilepaskan, evaluasi : tidak ada perdarahan bekas jepitan
tenakulum, spekulum sims bawah dilepaskan
12. Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan.
13. Alat dan kassa lengkap, perdarahan selama tindakan ± 50 cc.
14. Tindakan selesai

Diagnosis:

- P5A0H5 post kuretase a/i Rest Plasenta

Instruksi post kuretase

1. Hemodinamik stabil
o Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital serta perdarahan
2. Kontraksi adekuat : Methergin tab 3 x 0,125 mg per oral
3. Cegah Infeksi : Cefadroxil 2x500 mg peroral.
4. Atasi nyeri : Asam mefenamat 3x500 mg peroral
5. Tercapai ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
₋ Mobilisasi aktif
₋ Diet TKTP
₋ Hygiene vulva dan perineum
₋ Rawat di ruang kebidanan (kelas 3) RSUD Dumai
 Pemasangan AKDR

1. Pasien berbaring dalam posisi litotomi dengan anestesi LMA

2. Dikosongkan kandung kemih pasien
3. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, sendok kuret, cunam
abortus, povidone iodine, kassa.
4. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata
pelindung, sarung tangan steril, alas kaki. Instrumen: lampu sorot, mangkuk
logam, penampung darah/jaringan
5. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis
6. Dilakukan pemasangan speculum sims di komisura anterior dan posterior,
tampak porsio, portio dibersihkan dengan povidon iodine.
7. Dipasang tenakulum pada porsio arah jam 11
8. Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus.
Didapatkan arah uterus antefleksi dengan panjang 7 cm.
9. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde
uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam
satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung
dengan teknik no touch dan posisi leher biru telah diatur sepanjang 7 cm).
10. Masukkan inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis
dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai
dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru
menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri.
11. Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain
menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.
12. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter.
Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-
hati dorong tabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus.
13. Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis. Pada waktu
benang tampak keluar dari lubang serviks sepanjang 3 cm. Potong benang
tersebut menggunakan gunting mayo yang tajam.
14. Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan aktif. Bersihkan daerah
vagina dan vulva dengan teknik aspetik dan antiseptik.