AUTISMO: aspectos gerais

HÉLIO VAN DER LINDEN JÚNIOR

NEUROLOGIA INFANTIL E NEUROFISIOLOGIA
- CENTRO DE REABILITAÇÃO DR. HENRIQUE SANTILLO (CRER)
- INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE GOIÂNIA
 Aspectos históricos

1943-1944: primeira descrição de crianças sintomas de autismo

Ampliação das características clínicas
1943 2015
 Classificação do autismo

-Transtorno autista -Autismo infantil

- Transtorno de Asperger
- TGD – SOE
- Transtorno desintegrativo da infância
- Transtorno de Rett
- Síndrome de Asperger
- Autismo atípico
- Outro TGD ou não especificado
- Transtorno desintegrativo da infância
- Síndrome de Rett
DSM-V
 Classificação do autismo

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Dados epidemiológicos
PREVALÊNCIA
- Melhora do conhecimento
- Inclusão de outros diagnósticos
-Aumento do diagnóstico
- Fatores ambientais?
- Epigenética?
2 milhões!!
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 INTERAÇÃO SOCIAL

 Expressão clínica: isolamento social

ou comportamento social inadequado
 Contato visual pobre
 Ausência de reposta ao chamado (suspeita
de surdez!)
 Dificuldade em participar de atividades em
grupo
 Indiferença afetiva ou demonstrações
inapropriadas de afeto
 Falta de empatia social ou emocional
EYE-TRACKER
 COMUNICAÇÃO

 Afetam a habilidade verbal e não-verbal de

compartilhar informações com outros
 Persistem na vida adulta e podem permanecer não
verbais
 Aqueles que adquirem habilidade verbal, tem
frequentemente dificuldade em compreender
sutilezas da linguagem bem como tem problemas
para interpretar linguagem corporal e expressões
faciais
Padrões restritos, repetitivos e estereotipados
do comportamento, interesses e atividades
Padrões restritos, repetitivos e estereotipados
do comportamento, interesses e atividades

 Rituais na atividade da vida diária (jeito de vestir,

seletividade de alimentos a ingerir, hora de dormir,
apego excessivo a objetos)
 Uniformidade é a resistência a mudar a rotina ou o
ambiente: recusar ambientes novos, rever a mesma
parte de um filme, de uma música e insistir no mesmo
cronograma todos os dias
 Comportamento restrito, limitado a um objeto, a um
tema ou uma atividade (carros, jogos eletrônicos,
dinossauro, avião, etc)
 Prevalência de Distúrbio do Sono no TEA

 50 a 80%
 Sem associação com nível intelectual
 Sem relação com o tipo de TEA
 Características particulares
CORTISOL X MELATONINA
Principais distúrbios do sono no TEA

 Síndrome do atraso de fase do sono

 Insônias comportamentais
 Distúrbio comportamental do sono REM
 Comorbidade com ansiedade e depressão
 Associação com epilepsia
Distúrbios do ritmo circadiano

12 anos, sexo masculino TEA

Insônias comportamentais

Reverberação de atividades diurnas

Ecolalia tardia ou evocada
Incapacidade de “desligar” e relaxar
IMPACTO DO AUTISMO NA FAMÍLIA
 AUTISMO E HABILIDADES ESPECIAIS
SÍNDROME DE SAVANT
 Presença de habilidades
espetaculares em pessoas com
diversos tipos de incapacidade de
desenvolvimento (autismo, lesões
congênitas, etc)
 Incidência 1:10 casos de autismo; 1:
2.000 pacientes com lesão cerebral
ou retardo mental
 Mais comum no sexo masculino
 Lesões preferenciais no hemisfério
cerebral esquerdo
Casos famosos de Savantismo
Savant – existe um pequeno "rain
man" em cada um de nós?

 Potencial escondido em nosso

interior
 Redes neurais dormentes,
hipofuncionais?
 Inibição das potencialidades
savants para desenvolvimento
dos aspectos mais sociais,
sobretudo linguagem
AUTISMO E HOLLYWOOD
 DIAGNÓSTICO

Já fiz meu diagnóstico pela internet.

Estou aqui para uma segunda opinião
 Diagnóstico (precoce!)

 DSM IV (e V) e CID 10 como instrumentos de

diagnóstico
 ADI- R (autism diagnostic interview-revised):
mais de 100 itens em entrevista com pais
 ADOS (autism diagnostic observation schedule)
 CARS: 15 itens para avaliador, pais ou educador
 CHAT, M-CHAT, SORF: entre 12 e 24 meses

 ATENÇÃO PEDIATRAS!!!!!!!!
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) 18 meses
(Baron-Cohen e cols., 1992)
 9 perguntas em questionário para mãe e 5 itens
de observação pelo pediatra
 Focaliza categorias comunicativas (simbólicas)

M-CHAT (Modified CHAT ) 24 meses

(Robins, Fein, Barton & Green, 2001)
 questionário do CHAT + 23 perguntas para mãe

Carolina Lampreia – PUC RJ

AOSI (Autism Observation Scale for Infants) – 6-18 meses
(Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough & Brian, 2008)

Avaliação estandardizada – 18 itens de observação

Itens com incentivo Itens observados ao longo avaliação

Seguir com olhar Balbucio social

Desengajamento da atenção
Sorriso social recíproco
Resposta diferencial para emoção facial
Antecipação social
Orientação ao nome
Imitação
Contato ocular
Coordenação olhar e ação
Reatividade comportamento
Responsividade ao carinho
Responsividade ao ser acalmado
Interesse social e afeto compartilhado
Transições de uma atividade a outra
Controle motor
Comportamento motor atípico
Comportamento sensorial atípico

Lampreia, C.
A Neurobiologia do Autismo
GENÉTICA FATORES AMBIENTAIS

AUTISMO

EPIGENÉTICA
A despeito de inúmeros estudos conduzidos em TEA durante décadas, até hoje
não há um modelo etiológico ou um marcador biológico ou comportamental, nem
tampouco um processo fisiopatológico único que responda pelas diversas causas
de TEA

A maioria dos autores suportam a hipótese que o mecanismo por trás da etiologia
do autismo é poligênico, e que fatores ambientais podem interagir com fatores
genéticos para aumentar o risco de desenvolvimento da síndrome
 Evidências genéticas

 Taxa de concordância em gêmeos

monizigóticos de até 90%
 Menor associação com dizigóticos (0 a 20%)
 Mesmo em monozigóticos, a taxa de
concordância não é completa, bem como
difere em tipos e níveis de gravidade

Hallmayer et al. Arch Gen Psychiatry 2011

 Estudos familiares

 Taxa de concordância de irmãos de indivíduos

autistas de causa desconhecida: 5 a 20%
 2 ou mais casos na família: 35%
 AUTISMO

Idiopático Microalterações do DNA Secundário

 TEA tipo Secundário – 10%
Síndrome do X-frágil
Esclerose Tuberosa
Síndrome de Rett
Síndrome de Angelman
Síndrome de Prader-Willi
Duplicação do 15q11-q13
Neurofibromatose tipo I
Síndrome de Down
Deleção de 2q
Deleção de 22q11.2 e 22q13.2
Deleção de 13q
Síndrome ARX
Seqüência de Moebius
Síndrome de Cohen
Síndrome de Cole-Huges
Síndrome de Cowden
Síndrome da Cornélia de Lange
Distrofia muscular de Duchenne
Síndrome de Tourette
Hipomelanose de Ito
Transtornos Marfan-like
Doenças mitocondriais
Fenilcetonúria
Síndrome da Smith-Lemli-Opitz
Síndrome da Smith Magenis
Síndrome de Sotos
Distrofia miotônica de Steinert
Síndrome de Timothy
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
Síndrome de Potocki-Lupski
Síndrome 47, XXY
Síndrome de Joubert
Transtornos metabólicos (vários)
 TEA tipo Secundário – 10%
Síndrome do X-frágil
Esclerose Tuberosa
Síndrome de Rett
Síndrome de Angelman
Síndrome de Prader-Willi
Duplicação do 15q11-q13
Neurofibromatose tipo I
Síndrome de Down
Deleção de 2q
Deleção de 22q11.2 e 22q13.2
Deleção de 13q
Síndrome ARX
Seqüência de Moebius
Síndrome de Cohen
Síndrome de Cole-Huges
Síndrome de Cowden
Síndrome da Cornélia de Lange
Distrofia muscular de Duchenne
Síndrome de Tourette
Hipomelanose de Ito
Transtornos Marfan-like
Doenças mitocondriais
Fenilcetonúria
Síndrome da Smith-Lemli-Opitz
Síndrome da Smith Magenis
Síndrome de Sotos
Distrofia miotônica de Steinert
Síndrome de Timothy
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
Síndrome Potocki-Lupski
Síndrome 47, XXY
Síndrome de Joubert
Transtornos metabólicos (vários)
Síndromes genéticas

TSC1 e TSC2
Cromossomos 9 E 16

Cromossomo 15
Cromossomo X
 AUTISMO

Idiopático Microalterações do DNA Secundário

CGH-micro array

Microduplicações
Microdeleções
(10 a 20%)
 AUTISMO

Idiopático Microalterações do DNA Secundário

SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (ÚLTIMA GERAÇÃO)
Aproximadamente 200 gens candidatos ou relacionados ao TEA
Gens, fisiologia e organização celular, sinapse e autismo
SINAPSE E AUTISMO
O PAPEL DAS SINAPSES NO CÉREBRO EM DESENVOLVIMENTO

Disfunção de circuitos neurais essenciais para

comportamento social, determinado por mutações
de genes relacionados a sinapses em vias específicas
Neurotransmissores e autismo
 Serotonina e autismo

 Diminuição da atividade
serotoninérgica em crianças com
TEA
 Mutação do gen triptofano 2,3-
hidroxilase
 Melhora de sintomas com IRSS
 Capacidade de síntese de
serotonina 2x maior em crianças
hígidas
Chugani H – 1999. 2002, 2008,2011
Modelo de depleção de serotonina
 Glutamato e autismo

 Excitabilidade
 Associação com epilepsia
 Mutação do gen dos
receptores do glutamato 8
GABA e autismo
 Autismo e crescimento anormal do cérebro

-Surgimento precoce e duração mais prolongada estão associados a quadros

mais graves de autismo (Courchesne E – JAMA 2003)
“Poda” sináptica
 TEORIA DA MENTE

 Entender sentimentos e pensamentos alheios

 Entender que outros esperam que seu
comportamento mude dependendo de onde ou
com quem estão
 Prever o que as pessoas irão fazer
 Interpretar gestos ou expressões faciais
 Entender como seu comportamento pode irritar os
outros
 Entender regras sociais
 Expressar emoções de maneira adequada
NEURÔNIOS EM ESPELHO
 Interação social

normal autismo

- Maior a severidados sintomas, menor a ativação dos neurônios espelho

Estudos de Neuroimagem
 Estudos quantitativos voxel por voxel Redução substância cinzenta

 Giros frontais inferiores

 Núcleo caudado
 Parietal medial
 Temporal superior

 Parietal medial
 Temporal superior

Arch Gen Psychiatry. 2012;69(2):195-209

 Alterações estruturais

 Alteração do padrão dos principais sulcos nas

regiões frontal e temporal

 Diferenças morfométricas em áreas da linguagem:

Indivíduos normais - aumento cortical da área da

linguagem frontal lateral inferior esquerdo
Indivíduos TEA – aumento contralateral
Molecular Autism, 2011
 Tensor de difusão - DTI

Corpo caloso:
Redução número fibras
Volume

Psychiatry Research: Neuroimaging 194 (2011) 333–339

 Fascículo fronto-occipital inferior

Fascículo longitudinal superior

Corpo caloso
 Comunicação não-verbal – processamento facial

- As faces servem de uma fonte central de informação social.

- Pacientes autistas falham em usar a informação da face para este fim (afeto facial, o olhar e a
expressão facial)

normal

- Menor ativação giro fusiforme

- Utilizam ativação de outras áreas em resposta as faces
 Fatores ambientais x autismo

Uso de substâncias durante a

gestação: Infecção pré-natal:
Talidomida Citomegalovírus
Ácido Valpróico Herpes simples
Misoprostol Rubéola
Álcool (diário) Sarampo
Cigarro (diário) Sífilis
Toxoplasmose
• Fatores Perinatais de risco:
• Sangramento vaginal
• Prematuridade
• Baixo APGAR 5’ (hipóxia)
NEAD STUDY (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs)
www.neadstudy.com; www.web.emmes.com/study/nead

VPA: aumento de 7 x o risco de TEA!!

 Outros fatores pre e perinatais

 Idade materna e paterna avançada

 Diabetes gestacional
 Gestação múltipla
 Primeira gestação em relação às demais
 Imigração parental (sexo masculino e áreas
urbanas)
 Exposição à poluição
 Depressão materna e uso de IRSS
Fatores ambientais x autismo
Fatores ambientais x autismo
Fatores ambientais x autismo
PESO DOS FATORES ETIOPATOGÊNICOS

Ambiente

Genética
Genética
Ambiente
E A EPIGENÉTICA???
 Epigenética

 Modificações epigenéticas do DNA são

estáveis e podem ser transmitidas por gerações
 Modelos animais: alterações da metilação do
DNA que se transmitiu para as células
germinativas
 ABORDAGEM TERAPÊUTICA

 Consenso atual: intervenções educacionais precoces,

orientadas de modo comportamental, associada a
terapias reabilitadoras suplementares são os
tratamentos mais eficazes desenvolvidos até o
momento
 Intervenção farmacológica = terapia auxiliar, que
pode amenizar ou suprimir comportamentos
específicos e capacitar a criança a participar dos
ambientes familiar e escolar
 ABORDAGEM TERAPÊUTICA

 Deve ser multimodal, multidisciplinar e

individualizado – a fim de obter mudanças
comportamentais funcionais que se generalizem e
que sejam mantidas ao longo do tempo,
resultando na completa inclusão em todos os
aspectos da vida em comunidade.
 TERAPIAS AUXILIARES
 Fisioterapia e Terapia Ocupacional
 Terapia da fala e da linguagem
 Arteterapia e Musicoterapia
 Equoterapia
 Educação física
 TERAPIAS ESPECÍFICAS

 ABA (Applied Behavior Analysis) –

baseada no condicionamento operante
para incrementar comportamentos
socialmente significativos e reduzir
comportamentos indesejáveis. Vários
métodos instrucionais específicos
encaixam-se no ABA: DTT (ensino
experimental distintivo), VB (análise
da conduta verbal)
 TERAPIAS ESPECÍFICAS

 Modelo do desenvolvimento baseado

no relacionamento e na diferença
individual = Floor Time – pode ser
um complemento útil à terapia
comportamental tradicional
TERAPIAS ESPECÍFICAS

 Ensino estruturado – creditados à divisão

TEACCH (tratamento e educação de crianças
autistas e com déficit da comunicação)
 Outras abordagens

? ?

? ? ?
O PAPEL E IMPORTÂNCIA DA ESCOLA
 Farmacoterapia nos TEA

Indicação: permitir que a criança se beneficie das

intervenções comportamentais:

 Comportamentos Obsesivo-compulsivos/Estereotipias
 Falta de atenção, hiperatividade
 Comportamentos agressivos/auto-mutilantes
 Transtornos do sono
 Tratamento de sintomas específicos

 Curta duração
 Abrir janelas de oportunidade
 Permitir maximizar as intervenções sociais,
comunicativas, cognitivas, e educacionais
 Estudos duplo-cego, controlados com placebo em TEA

 Anti-psicóticos (n=531)
Haloperidol: 4 estudos
Risperidona: 4 estudos
Aripiprazole: 2 estudo
Olanzepina: 1 estudo
 Fluoxetina: 2 estudos (n=61)
 Fluvoxamina: 2 estudos (n=64)
 Clonidina: 2 estudos (n=15)
 Clomipramina: 2 estudos (n=15)
 Buspirona: 1 estudo
 Metilfenidato: 1 estudo (n=10)
 Naltrexone: 15 estudos (n= 180)
 Fenfluramina: 14 estudos (n= 165)
Dr. Carlos Gadia
 Piridoxina (Vitamina B-6): 5 estudos (n= 130)
 Secretina: 13 estudos (N >500)
 Indicação específica

 Comportamento agressivo, auto-mutilante,

agressividade, estereotipias intensas

NEUROLÉPTICOS
 Haloperidol
 Risperidona*
 Olanzepina
 Quetiapina
 Ziprasidona
 Aripiprazole*
 RISPERIDONA EM AUTISMO

 Sólida evidencia de melhora de comportamento agressivo,

irritabilidade e comportamentos auto-mutilantes e mudanças de
humor em estudos DCPC

 Bem tolerada e efetiva por até 6 meses

 Necessário monitorar movimentos involuntários, ganho de peso

e síndrome metabólica

Dr. Carlos Gadia

 Indicação específica

 Depressão, ansiedade, comportamentos

repetitivos, oscilação de humor
Anti-Depressivos:
Clomipramina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Sertralina
Citalopram/Escitalopram

Estabilizadores do humor
 Indicação específica

 Desatenção, hiperatividade, impulsividade

Estimulantes do SNC
Metilfenidato
D-metilfenidato
Sais de Anfetaminas

Agonistas Alfa-Adrenérgicos
Clonidina
Guanfacina

Atomoxetina
 Intervenções promissoras

Ocitocina interanasal melhora tarefas de reconhecimento de emoções em

indivíduos com TEA (Guastella AJ et al. Biol Psychiatry, Nov 2009)
- Não precisamos ser “salvos” pela próxima descoberta da medicina
- Conceito de NEURODIVERSIDADE
“Diagnósticos” do cérebro humano
segundo os ASPIES

 Obcessivamente social

 Facilmente distraído

 Déficit de atenção aos detalhes

PARECE QUE PARA SE TER SUCESSO NA CIÊNCIA E NA ARTE,
UM TRAÇO DE AUTISMO É ESSENCIAL