1

XXX poglavlje
Demijelinizacione bolesti

Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS-a: (a) primarno, u kome postoji neka
primarna biohemijska abnormalnost mijelina (dismijelinizacija) ili (b) sekundarno, u kome neki
drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje inače normalni
mijelin ili oligodenroglijalne ćelije (demijelinizacija).
Mijelinski omotač omogućeva brzo, skokovito prenošenje nervnih impulsa duž aksona,
od jednog do drugog, susednog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava
takav tok impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi multiple skleroze su upravo i
izazvani blokovima provođenja (npr. u delu većeg demijelinizirajućeg ognjišta ili plaka). Sa
porastom temperature pogoršava se membransko provođenje duž demijeliniziranih aksona, što je
osnova Uhthoffovog fenomena u multiploj sklerozi, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza
sa porastom telesne temperature ili prilikom izlaganja toploj kupki.

Multipla skleroza

Multipla skleroza (MS) je hronično inflamatorno oboljenje CNS-a koje se karakteriše se

brojnim, izolovanim područjima u kojima se ispoljavaju zapaljenjske promene udružene sa
demijelinizacijom i gliozom (žarišta demijelinizacije, plakovi).

Epidemiologija

Učestalost MS je različita u različitim geografskim regionima i kreće se u rasponu od

jednog do preko 100 obolelih na 100000 stanovnika. U područja sa visokom prevalencijom MS
(>30/100000) spadaju zemlje severne Evrope, severni delovi SAD, Kanade i dr., uključujući i
Srbiju. Područja sa niskom prevalencijom MS (<5/100000) su Japan, Kina, Afrika, Južna i
Latinska Amerika.
Ove razlike su posledica delovanja različitih faktora sredine, ali i genetskih faktora. Niz
faktora sredine "osumnjičeno" je da predstavljaju pokretače MS (psihološki stres, neki toksini,
fizičke traume, manja izloženost Suncu i dr.). Posebno, još uvek nerešeno pitanje je da li se MS
razvija kao rezultat infekcije virusom ili drugim patogenim organizmom, odnosno da li MS može
biti podstaknuta bilo kojom infekcijom ili samo infekcijom specifičnim agensom?
Brojni dokazi ukazuju da genetski faktor ima značajno mesto u nastanku MS. Bolest se,
medjutim ne može vezati za jedan gen. Smatra se da se radi o poligenskom tipu nasledjivanja,
 2
odnosno da multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS. Porodične i
blizanačke studije dale su dopunsku podršku značaju genetskih faktora. Kod jednojajčanih
blizanaca stepen konkordantnosti (obolela su oba blizanca) je iznosio 25%, a kod dvojajčanih
samo 3%.
Bolest se javlja oko dva puta češće kod žena nego kod muškaraca.

Etiologija i patogeneza

Etiopatogeneza MS nije razjašnjena, ali brojni nalazi govore u prilog pretpostavci da se

radi o oboljenju koje je posredovano imunskim mehanizmima usmerenim prema auto-antigenima
mijelina, oligodendrocita, a možda i nemijelinskih struktura.
Ključni dogadjaj u nastanku inflamatornih lezija unutar CNS-a je transendotelijalna
migracija limfocita iz krvi u tkivo mozga. Cirkulišući autoreaktivni T limfociti moraju da budu
aktivirani na periferiji da bi mogli da prodju kroz krvno-moždanu barijeru i započnu lokalni
imunski odgovor u nervnom tkivu. U autoimunom procesu su najvažniji molekularna mimikrija i
T ćelijska aktivacija bakterijskim superantigenima. Termin molekularna mimikrija označava
stanje u kome neki mikroorganizam ima zajedničke antigene determinante sa proteinima
domaćina. Ukoliko domaćin razvije imunski odgovor prema odredjenoj determinanti mikroba, T
ćelije specifične za tu determinantu mogu da ukršteno reaguju prema sopstvenom antigenu i
dovedu do razvoja autoimunosti. Različiti infektivni agensi, posebno virusi, su razmatrani kao
mogući pokretači koji indukuju autoimunski atak na mijelin CNS-a. Aktivirane autoreaktivne T
ćelije migriraju preko krvno-moždane barijere i dospevaju u CNS. Ukoliko ove T ćelije ne mogu
da potom prepoznaju odgovarajući antigen, one propadaju. Medjutim, CNS-specifične T ćelije
prepoznaju "svoje" antigene prezentovane od strane parenhimskih ćelija i započinju autoimunski
odgovor. One produkuju čitav niz inflamatornih medijatora kao što su citokini i hemokini, koji
podstiču zapaljenjsku kaskadu koja dovodi do smrti oligodendrocita, oštećenja mijelina i
degeneracije aksona (Slika 172).

Patološke promene

Ključne patološke karakteristike MS su multifokalne zapaljenjske promene u CNS-u

(plakovi) gde je zapaljenjski proces udružen sa oštećenjem mijelina i relativno poštedjenim
aksonima.
Makroskopski, na isečcima mozga se zapažaju brojne male, nepravilne sivkaste zone
starih lezija i ružičaste zone akutnih lezija. Ove lezije mogu biti prisutne u bilo kom delu mozga i
 3
kičmene moždine. Veličina plakova je različita i kreće se od promena veličine čiodine glave do
plakova koji svojom zapreminom zahvataju veći deo moždanog režnja (tumoroliki plakovi). U
akutnim plakovima dominiraju intenzivne zapaljenjske promene (limfociti, makrofagi), uz
oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najranijih karakteristika akutne lezije u MS je poremećaj
funkcije krvno-moždane barijere, za koji se pretpostavlja da može da bude ključni rani korak u
patogenezi oštećenja tkiva.
Aktuelna eksperimentalna saznanja nameću pitanje da li je MS neurološki sindrom sa
različitim imunopatološkim mehanizmima koji pokreću zajednički završni patološki proces ili se
radi o jednoj bolesti? U prilog pretpostavke da je MS heterogeni sindrom govore rezultati
histopatoloških studija. One ukazuju da kod različitih bolesnika postoji značajna heterogenost u
strukturnom i imunopatološkom tipu demijelinizacije i oligodendrocitne patologije. Ove procese
prati i oštećenje aksona, verovatno usled direktnog imunskog ataka, zapaljenjskog procesa,
gubitka trofičke podrške od strane mijelinskog omotača ili primarne degeneracije. Oštećenje
aksona predstavlja korelat trajne onesposobljenosti u MS.

Tok multiple skleroze

U oko 70% slučajeva MS počinje izmedju 20. i 40. godine života. Početak bolesti pre 15.
i posle 50. godine života je neuobičajen.
Tok MS je izuzetno varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici koji imaju benignu
MS, pod kojom se najčešće podrazumeva postojanje minimalne onesposobljenosti i nakon 10
godina bolesti. Na drugom kraju su retki bolesnici sa malignom MS, koju karakteriše brza
progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda posle samo nekoliko meseci
trajanja bolesti.
Postoje tri glavna tipa prirodnog toka MS: relapsno-remitentan, primarno progresivan i
sekundarno progresivan tip (Slika 173). Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima relapsno-
remitentnu, a preostalih 10-15% primarno progresivnu formu MS. Relapsno-remitentna forma se
karakteriše akutnim nastankom neuroloških ispada ( faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni
potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja). Egzacerbacije se razvijaju
tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim
godinama bolesti, mada su individualne varijacije vrlo velike. U relapsno-remitentnoj formi
bolesti nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i
funkcionalne deficite ("taloženje" simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto
pogoršava. Kod većine ovih bolesnika (40-65% bolesnika sa remitentnom bolešću) posle 10-15
 4
godina, bolest evoluira u sekundarno progresivna forma MS , koju karakteriše sporo, ali
nezaustavljivo, progresivno nagomilavanje kliničkih deficita.
Primarno progresivna forma MS se od samog početka karakteriše sporim, kontinuiranim
nagomilavanjem kliničkog deficita, sa povremenim platoima, kao i retkim i privremenim,
kratkotrajnim poboljšanjima.
Bolest ne skraćuje značajno životni vek, ali veliki broj obolelih biva vezan za invalidska
kolica, a oko 15% bolesnika u završnim fazama bolesti zahteva potpuni nadzor i apsolutnu negu.
Oko 50% obolelih od MS umire od različitih medicinskih komplikacija ove bolesti. Učestalost
samoubistava je kod bolesnika sa MS nekoliko puta viša u odnosu na opštu populaciju, što je
verovatno posledica udružene depresije.
Tok bolesti je uglavnom nepredvidljiv, ali ipak, neki parametri mogu imati prognostički
značaj. Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova
piramidnog i cerebelarnog deficita, kao i zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku
bolesti, nepotpuna prva remisija, česte egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva
kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.

Klinički simptomi i znaci

Simptomi i znaci MS uključuju sve simptome koji mogu da nastanu kao posledica lezije
bilo kog dela centralnog nervnog sistema, od kore mozga do kičmene moždine. Regioni CNS-a
koji su češće zahvaćeni od drugih (predilekciona mesta) su optički nervi, periventrikularne
regije, moždano stablo, mali mozak i kičmena moždina (Tabela 113).
Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija MS koja se manifestuje naglim
slabljenjem oštrine vida, zamućenjem u vidnom polju i bolom u oku pri pokretima bulbusa,
jedna je od. Lhermitteov znak se tokom bolesti javlja kod oko 60% bolesnika i označava osećaj
elektriciteta koji se spušta niz ledja i u noge posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih
kolumni vratnog dela kičmene moždine i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude
manifestacija i drugih oboljenja (npr. funikularne mijeloze, traume vratnog dela kičmene
moždine i dr.).
Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće n. abducens) u MS je
retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i
jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS. Tokom bolesti
vrtoglavica se javlja kod 30%-50% obolelih od MS. Senzitivni poremećaji često su početni i sa
tokom bolesti neizostavni znaci MS (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen
osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu
 5
ili trupa). Takođe je česta i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu
asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim
mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća
od slabosti ruku. Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili
urgencija, su vrlo česti, a nešto redje se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija.
Seksualna disfunkcija je prisutna kod oko 70% muškaraca (problemi s erekcijom) i žena
(smanjenje i gubitak libida) obolelih od MS. Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su
u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu. Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim
hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom.
Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Medju njima je najčešća depresija. Ranije se
smatralo da je za MS karakteristična euforija, ali se zapravo radi o dezinhibicionom sindromu
usled oštećenja frontalnog režnja.
Kognitivni poremećaji, koji se javljaju kod oko 60% obolelih od MS, ispoljavaju se kao
smetnje u prosudjivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti
od fizičkog deficita.
U MS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao kratkotrajni
napadi (obično nekoliko sekundi) tipa paroksizmalne vrtoglavice, dvoslika, parestezija,
trigeminalne neuralgije i toničnih spazama (tzv. paroksizmalni simptomi i znaci MS).

Radiološki i laboratorijski nalazi

Ne postoji test patognomoničan za MS, ali su od najvećeg dijagnostičkog značaja pregled

NMR-om, likvorske analize i ispitivanje evociranih potencijala.
NMR mozga je neuroradiološki pregled izbora u MS, kojim se kod >90% bolesnika
registruju multiple lezije u beloj masi, koje se na T2 sekvenci registruju kao fokalne, okrugle ili
ovalne zone povišenog intenziteta signala, prvenstveno u optičkim živcima, periventrikularnoj
beloj masi, korpusu kalozumu, dubokoj beloj masi i infratentorijalnim regionima mozga
(moždano stablo i mali mozak) (Slika 174). Ovi hiperintenziteti su na T1 sekvenci, ukoliko se
uopšte vide, hipointenzni (crne rupe) i tada su povezani sa gubitkom aksona koji može da prati
demijelinizaciju. Medjutim, nalazi NMR mozga nisu specifični za MS, jer se slični nalazi
registruju i u nekim drugim stanjima (multifokalne zone moždane ishemije, migrena, akutni
diseminovani encefalomijelitis, sistemski lupus erythemathosus, Sjögrenov sindrom,
antifosfolipidni sindrom, neurosifilis, neuroboreloza i dr.).
 6
Promene koje se kod MS registruju NMR-om u kičmenoj moždini su zone povišenog
intenziteta signala na T2 sekvenci koje svojom dužinom ne prelaze dva vertebralna segmenta i
ne zauzimaju čitav poprečni presek kičmene moždine (Slika 175).
Od posebnog značaja je razlikovanje akutnih ili aktivnih žarišta od hroničnih plakova.
Akutne lezije su obično veće, slabo definisanih ivica, a smanjuju se i dobijaju oštrije ivice sa
prelaskom u hronično stanje. Paramagnetski kontrast, gadolinijum, prolazi samo kroz oštećenu
krvno-moždanu barijeru, koja je prisutna u ranim fazama egzacerbacija. Stoga se gadolinijum
nagomilava samo u novim, aktivnim plakovima, sa homogenin i kasnije prstenastim
prebojavanjem, koje obično traje 4 do 6 nedelja (Slika 176).
U likvoru > 90% bolesnika od MS nalazi se intratekalno sintetisani oligoklonalni
imunoglobulin G (IgG) (Slika 177) i/ili povišen IgG indeks, koji su indikatori sinteze IgG unutar
CNS. U citobiohemijskom nalazu likvora u MS postoji normalan ili blago do umereno povišen
nivo proteina, maksimalno do 1000 mg/L, kao i normalan broj ćelija ili laka pleocitoza do 50

limfocita/mm3.
Evocirani potencijali omogućavaju detekciju klinički “nemih” lezija kod bolesnika od
MS, pa se u tom smislu danas najviše koriste vizuelni (VEP) i potencijali. Nalaz produženih
latenci talasa je posledica usporenog provođenja impulsa zbog demijelinizacije u MS.

Dijagnoza multiple skleroze

Neophodno je da se bolesnicima saopšti dijagnoza kada se ona sa sigurnošću postavi i da

precizan odgovor na sva pitanja koja oni imaju u vezi sa bolešću.
Kriterijumi za dijagnozu MS zasnovani su na kombinaciji kliničkih i parakliničkih
kriterijuma, pošto ne postoji nijedna klinička manifestacija ili dijagnostički test koji bi bio
apsolutno specifičan i senzitivan za postavljanje dijagnoze. Suština dijagnoze MS je u postojanju
objektivnih znakova (kliničkih i/ili parakliničkih - NMR mozga i kičmene moždine i dr.)
diseminacije lezija u vremenu i prostoru, kao i isključenju drugog, boljeg objašnjenja za nastale
probleme (Tabela 114). Ključni koncept diseminacije lezija u vremenu i prostoru zasniva se na
neophodnosti da se kod bolesnika utvrdi postojanje prostorno razdvojenih, multifokalnih lezija
unutar CNS-a (diseminacija lezija u prostoru, što klinički znači da, sem u samom početku
bolesti, lekar ne može da objasni neurološki nalaz postojanjem samo jedne lezije), koje su se
javile u vremenskom razmaku od najmanje mesec dana. U najvećem broju bolesnika simptomi i
znaci se javljaju u napadima (egzacerbacije ili recidivi) između kojih postoje faze kliničkog
mirovanja MS (remisije) različitog trajanja (relapsno-remitentan tok), tako da je potrebno
vremensko praćenje bolesnika da bi se takav obrazac bolesti klinički potvrdio (diseminacija u
 7
vremenu). Činjenica da se žarišta demijelinizacije mogu ispoljiti u bilo kom delu CNS-a uz
posledičnu pojavu najrazličitijih neuroloških simtoma i znakova, čini MS jednim od najvećih
falsifikatora u neurologiji, sposobnog da imitira čitav niz drugih kliničkih stanja (Tabela 114).

Terapija multiple skleroze

Ne postoji kauzalna terapija za lečenje MS! Medjutim, od 1993. godine u lečenju ove
bolesti se primenjuju lekovi koji mogu da menjaju njen prirodni tok. Tako, danas prihvaćena
terapija MS obuhvata: (a) kortikosteroide, kao terapiju akutnih egzacerbacija bolesti; (b)
intereferon-beta (IFN-), glatiramer acetat i mitoksantron, kao lekove koji utiču na prirodni tok
bolesti; i (c) simptomatsku terapiju.
Steroidna terapija utiče na skraćenje trajanja egzacerbacija MS i brži oporavak posle
egzacerbacije. Primena 500 ili 1000 mg metilprednizolona u i.v. infuziji dnevno (tzv. pulsna
terapija), tokom 3-5 dana, sa ili bez kratkotrajnog nastavka lečenja sa malim, postepeno
smanjivanim dozama steroida peroralno, predstavlja standardni obrazac terapije egzacerbacija
MS.
Hronična peroralna primena steroida nema nikakvog smisla jer ne utiče na tok bolesti.
Interferoni su citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim
svojstvima. IFN-β, koji se u lečenju MS primenjuje od 1993. godine, dobijen je rekombinantnom
DNK tehnologijom u tkivnim kulturama i visoko je prečišćen pre upotrebe. IFN-β, zavisno od
preparata, bolesnik može da primenjuje sam potkožnim injiciranjem, svakog drugog dana ili tri
puta nedeljno, ili da prima lek intramuskularno, jednom nedeljno. U placebom kontrolisanim
studijama, preparati IFN-β su smanjivali učestalost egzacerbacija za 30% kod bolesnika sa
relapsno-remitentnom formom MS i ublažavali njihovu težinu, usporavali su napredovanje
progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, a uočen je i pozitivan
uticaj na promene detektovane NMR-om mozga (smanjuje se broj aktivnih lezija i ukupna
zapremina promena).
Glatiramer acetat je mešavina sintetskih baznih kopolimera sastavljenih od 4 amino
kiseline i sintetisan je kao imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina, potencijalnog
autoantigena u MS. Pokazano je da su klinički efekti glatiramer acetata na smanjenje učestalosti i
ublažavanje egzacerbacija vrlo slični dejstvu IFN-β, mada delovanje na progresiju bolesti i NMR
promene nije jasno potvrđeno. Glatiramer acetat se svakodnevno potkožno primenjuje.
Ćesta i teška pogoršanja MS ili njeno brzo napredovanje, koje ne reaguje na primenu
steroida i imunomodulatornih lekova, predstavljaju indikaciju za primenu imunosupresivne
terapije. Mitoksantron, antracenedionski imunosupresivni lek, može da smanji aktivnost i uspori
 8
napredovanje MS kod bolesnika sa progresivnom formom bolesti, ali njegova primena zahteva
opreznost zbog ozbiljnih neželjenih efekata, posebno kumulativne kardiotoksičnosti.
Različiti simptomi i znaci koji se javljaju kod bolesnika mogu se kontrolisati, pa i
poboljšati simptomatskom terapijom (Tabela 115), čime se preveniraju komplikacije do kojih oni
mogu da dovedu. Od velikog značaja je i fizikalni tretman koji ima za cilj da održi pokretljivost i
spreči kontrakture kod bolesnika vezanih za krevet. Najbolja aktivna fizikalna terapija za
bolesnike od MS je plivanje u hladnoj vodi.

Akutni diseminovani encefalomijelitis

Akutni diseminovani encefalomijelitis (ADEM) je retka, akutna, monofazna autoimunska

bolest koja se javlja posle različitih infektivnih oboljenja, najčešće osipnih groznica tipa morbila
(postvirusni ADEM), ili posle vakcinacije (postvakcinalni ADEM). U tim stanjima u svim
delovima mozga i kičmene moždine nalaze se brojne sitne ovalne lezije, koje karakteriše
perivenularna limfo-monocitna infiltacija i demijelinizacija, uz relativnu poštedjenost aksona.
Nakon 4-21 dana posle početka egzantema ili druge virusne infekcije ili posle vakcincije
ispoljavaju se različiti klinički simptomi i znaci tipa transverzalnog mijelitisa, sindroma
moždanog stabla, cerebelarnog, encefalitičnog ili meningealnog sindroma, glavobolje i
ukočenosti vrata usled zahvaćenosti moždanica. Razlikovanje ADEM-a od prvog ataka MS je
teško, a nekada i nije moguće. Međutim, za razliku od MS tegobe se više ne javljaju, niti stanje
progredira (monofazna bolest). Mortalitet je visok (10-30%) u slučajevima ozbiljne zahvaćenosti
mozga. Od onih koji prežive, 90% se potpuno oporavi.
Intravenska primena steroida smanjuje težinu neurološkog deficita.

Centralna mijelinoliza ponsa

Centralna mijelinoliza ponsa je bolest koja se karakteriše simetričnom destrukcijom

mijelinskih omotača na bazi ponsa. Bolji termin za ovo oboljenje je verovatno samo mijelinoliza,
jer poremećaj može da zahvati i mijelin u drugim delovima mozga, pored ponsa.
Većina bolesnika sa mijelinolizom su imali dokumentovanu hiponatremiju, koja je potom
brzo korigovana do normalnih vrednosti ili čak preko njih. To se najčešće viđa kod alkoholičara,
pothranjenih, dehidriranih osoba, tokom preterane postoperativne nadoknade tečnosti,
transplantacije jetre i sl.
Mada uzrok mijelinolize nije definitivno razjašnjen, smatra se da je uzrok oštećenja pre
brzina korekcije natremije, nego nivo same hiponatremija.
 9
Klinička slika centralne mijelinolize ponsa može da varira od potpunog odsustva
simptoma do kome. Neurološke manifestacije se obično javljaju 2-3 dana posle brze korekcije
hiponatremije i uključuju dizartriju ili mutizam, poremećaj ponašanja, oftalmoplegiju, bulbarnu i
pseudobulbarnu paralizu, kvadriplegiju, epileptičke napade, komu, a ređe parkinsonizam,
ataksiju i nevoljne pokrete. Bolest može da se završi smrtnim ishodom, ali i potpunim
oporavkom.
Prevencija mijelinolize je u pažljivoj, postepenoj korekciji hiponatremije izotonim,
fiziološkim rastvorom i ograničenjem unosa vode, ukidanjem diuretika, i korekcijom pridruženih
metaboličkih poremećaja i medicinskih komplikacija.
 10

Tabela 113. Tipični klinički simptomi/znaci multiple skleroze

Optički neuritis
Slabost ekstremiteta, spasticitet
Zamor
Ataksija, tremor, nystagmus
Senzitivne smetnje
Parestezije
Dizestezije
Smanjena osetljivost
Diplopije, periferna pareza n.facialisa, neuralgija trigeminusa
Vertigo
Dizartrija
Smetnje sa mokrenjem i defekacijom
Seksualni poremećaji
Depresija
Kognitivne smetnje
Paroksizmalni simptomi
Lhermitteov znak
Tonički spazmi
Bolni sindromi
 11
Tabela 114. Glavna diferencijalna dijagnoza multiple skleroze

Bolesti CNS-a
Infektivne Borelioza, sifilis, progresivna multifokalna
leukoencefalopatija, HIV, HTLV-1
Zapaljenjske Sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, vaskulitis,
sarkoidoza, Behçetova bolest
Metaboličke Deficijencija vitamina B12, adrenoleukodistrofija,
mitohondrijalne bolesti, druga genetska oboljenja
Neoplazme Limfomi CNS-a
Bolesti kičmene moždine Vaskularne malformacije, cervikalna spondilotična
mijelopatija, degenerativne bolesi
legenda: CNS-centralni nervni sistem, HIV-virus humane imunodeficijencije, HTLV-1, humani
T-ćelijski limfotropni virus tip 1
 12
Tabela 115. Simptomatska terapija multiple skleroze

Spasticitet Baklofen (peroralno i intratekalno implantabilnom pumpom)

Tizanidin
Benzodiazepini
Dantrolen natrijum
Botulinski toksin A
4-Aminopiridin/3,4-diaminopiridin
Tremor Tegovi na ručju
Primidon
Karbamazepin
Gabapentin
Klonazepam
Propranolol
Hirurške intervencije
Zamor Amantadin
Modafinil
Pemolin
Metilfenidat
Poremećaj mokraćne bešike Oksibutirin
Propantelin
Dezmopresin
Tolterodin
Kateterizacija
Depresija Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
Amitriptilin
Seksualna disfunkcija Sildenafil
Bolovi Karbamazepin
Amitriptilin
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
 13
Slika 172. Shema patofiziologije multiple skleroze: bolest počinje aktivacijom limfocita na
periferiji prepoznavanjem antigena na makrofagima. Tako aktivirani limfociti prolaze kroz krvno
moždanu barijeru i dospevaju u CNS gde dolazi do njihove reaktivacije. Potom, aktivirani
limfociti, antigen prezentujuće ćelije i nervne ćelije sekretuju citokine, hemokine, azot monoksid
i enzime, koji u sadejstvu potenciraju zapaljenjski proces i dovode do demijelinizacije i oštećenja
aksona.

Slika 173. Shema toka multiple skleroze: (A) relapsno-remitentna (RR) MS se karakteriše jasno
definisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom ili sa sekvelama i rezidualnim deficitom
nakon opravka. Između ataka nema progresije bolesti. (B) Sekundarno progresivna MS počinje
RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog stepena u okviru koje mogu da se javljaju
povremeni relapsi. (C) Primarno progresivna MS se karakteriše kontinuiranom postepenom
progresijom onesposobljenosti od samog početka ili progresijom sa povremenim platoima i
prolaznim minimalnim poboljšanjima.

Slika 174. Aksijalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje: A. multiple
hiperintenzivne lezije periventrikularno, u dubokoj beloj masi i jednu subkortikalno, levo
parijetalno; B. hiperintenzivnu leziju u ponsu levo.

Slika 175. Sagitalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje hiperintenzivnu leziju u
cervikalnom segmentu kičmene moždine.

Slika 176. Aksijalna slika magnetne rezonance (T1 sekvenca) pokazuje da se posle primene
gadolinijuma četiri lezije prebojavaju kontrastom homogeno ili prstenasto (aktivne lezije). Dve
hipointenzivne lezije, locirane levo frontalno, se ne prebojavaju kontrastom i predstavljaju stare
plakove.

Slika 177. Nalaz izoelelektričnog fokusiranja likvora (L) i seruma (S) prikazuje intratekalno
sintetisane oligoklonalne IgG trake u likvoru, a normalan nalaz seruma.
 14

Slika 172
 15

Slika 173
 16

Slika 174A i 174B

 17

Slika 175
 18

Slika 176
 19

S L

Slika 177