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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
MEDIMAS EPS S.A.S 044 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa


Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica


EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR, EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS, CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE DE ALIMENTOS (VÍVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y TABACO, INCLUYE LA
VENTA DE MERCANCIAS

Nombre o razón social


americadas s.A.

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 890900943

Dirección Teléfono Fax


CR 23A 30 SUR 560 6050010

Correo electrónico Departamento Municipio Zona


ANTIOQUIA MEDELLIN U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador


Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 2521902
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE POR PRODUCTOS DIFERENTES DE ALIMENTOS (VIVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y

Dirección Teléfono Fax


Calle 26-NNORTE SIMOR BOLIVAR 7732208

Departamento Municipio Zona


ANTIOQUIA YARUMAL U R

Identificación de la persona que se accidentó


Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres


MUÑOZ IMBACHI CARLOS

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo


NI CC CE NU PA 25345789 22081996 M F

Dirección Teléfono Fax


CRA 20 NUMERO O5-89 77322448

Departamento Municipio Zona Cargo


ANTIOQUIA YARUMAL U R AUXILIAR DE ELECTRONICA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente


ENCARGADOS DE SERVICIOS DE APOYO A LA PRODUCCIÓN 1:19

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual


02042018 781242 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente


Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
19052018 13:30:00 S Sábado

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?


Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No ANTIOQUIA YARUMAL U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente


7:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2


Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado


Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores


SECCIÓN ELECTRÓNICA Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente


Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) POSTURA FORZADA O MOVIMIENTO BRUSCO Y/O FALLIDO DE UN GRUPO
OSTEOMUSCU...
Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente


EL DÍA 19 DE MAYO DE 2018 APROXIMADAMENTE A LAS 13:30 HORAS EL SEÑOR CARLOS SUFRIÓ PRESUNTO ACCIDENTE LABORAL Y AL RESPECTO REFIERE LO SIGUIENTE: "ME
ENCONTRABA EN LA SECCIÓN DE ELECTRÓNICA EN MESA DE PRUEBA, REVISANDO UN TELEVISOR PARA UN CLIENTE Y CUANDO LO RETIRÉ DE LA CAJA Y LO LEVANTÉ DESDE EL SUELO
HASTA LA MESA DE PRUEBA SENTÍ UN TIRÓN EN LA ESPALDA. EL PESO APROXIMADO DEL TELEVISOR ES DE 10 KILOS Y AL LEVANTARLO CONSIDERO QUE REALICÉ UNA ADECUADA
POSTURA FLEXIONANDO LAS RODILLAS Y LEVANTANDO EL PESO CON LOS DOS BRAZOS, CREO QUE EL ACCIDENTE OCURRIÓ PORQUE DE PRONTO REALICÉ UNA MALA FUERZA O UN
MOVIMIENTO BRUSCO CON EL MÚSCULO. INICIALMENTE EL DOLOR ERA LEVE PERO SE FUE INTENSIFICANDO Y EL DÍA DOMINGO, 20 DE MAYO DE 2018, APROXIMADAMENTE A LAS 06:30
DE LA TARDE ASISTÍ A RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA PORQUE EL DOLOR ERA BASTANTE FUERTE".

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.


Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.


Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.


Apellidos y nombres ANDRES GUZMAN CC TI CE NU PA 23456789

Cargo ANALISTA DE SEGURIDAD Y SALUD

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 21-05-2018 17:29:44

Fecha de recibido en ARL SURA 21-05-2018 17:29:44 Fecha Impresión 21-05-2018 17:30:29

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2

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