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Fisioterapia. 2011;33(6):234---242
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
a
Centro de Recuperación Funcional y Fisioterapia, Barcelona, España
b
Fundació Espai Salut, Barcelona, España
0211-5638/$ – see front matter © 2010 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.07.003
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En todos los grupos predominó el sexo femenino y, por Los grupos 2, 3 y 4, que combinaron cinesiterapia y ter-
situación socio-laboral, las amas de casa y jubilados. En moelectroterapia, alcanzaron excelentes resultados, que
cuanto al diagnóstico, las gonartrosis seguidas de las con- se mantuvieron y aumentaron al mes de finalizadas las
dropatías de rodilla fueron las patologías prevalentes, con sesiones. Por patologías, el grupo 4 ----terapia manual + cine-
discreta presencia de coxartrosis y artrosis de tobillo. siterapia clásica + electroterapia básica---- lideró la mejoría
El análisis de los valores globales de la escala WOMAC pre- en las gonartrosis con un 32% (p < 0,0001), seguido del grupo
sentó una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,0001) 2 ----cinesiterapia clásica + termoelectroterapia básica---- con
en todos los grupos, tanto al final de la terapia como en el 29,17% (p < 0,0001) y el grupo 3 ----cinesiterapia clásica
seguimiento un mes después (tabla 3 y fig. 1). El porcentaje + ejercicios propioceptivos + termoelectroterapia básica----
de mejora al finalizar el estudio fue superior al 20% en todos con un 23,66% (p < 0,0001). Los resultados se invirtieron en
los grupos (figs. 2 y 3). las condropatías, donde el grupo 3 obtuvo una mejoría del
El análisis entre los distintos momentos de evaluación 23,87% (p < 0,001), el grupo 2 del 22,35% (p < 0,001) y el
evidenció que la menor diferencia se produjo entre la última grupo 4 del 18,68% (p < 0,001). Las coxartrosis respondie-
sesión de terapia y la visita posterior, al mes de finalizada ron bien en el grupo 3, aunque con escaso tamaño muestral
esta, cuando la mejoría, si bien existente, no alcanzó signi- (tabla 4).
ficación estadística en ningún grupo (tabla 3). Se desestimó realizar el contraste para el grupo de
Se realizó un test de ANCOVA a fin de relacionar la edad artrosis de tobillo dado que presentó un tamaño muestral
con los resultados globales de la escala WOMAC, pero no insuficiente (n = 7).
mostró ninguna correlación (F = 0,54; p = 0,70292).
Por grupos, el grupo 1, es decir, el que solo recibió termo-
electroterapia, es el que experimentó un menor porcentaje Discusión
de mejoría en todos los momentos del estudio. Ahora bien,
por patologías, vemos que resultó el más efectivo en las La falta de consenso en la aplicación del tratamiento fisio-
condropatías, con una mejora del 30,18% (p < 0,001) y el terapéutico más eficaz para la OA y el gran número de
menos efectivo en las gonartrosis, con un 13,08% (p < 0,001) pacientes afectados de esta patología hacen necesaria la
de mejoría. Los resultados de la coxartrosis, si bien fueron realización de estudios que puedan demostrar, de la forma
buenos, no resultaron estadísticamente significativos debido más objetiva posible, los beneficios de la rehabilitación,
al escaso tamaño muestral. tanto en la disminución del dolor como en la mejora de la
El grupo 5, que solo recibió terapia de ejercicios de TRAL, funcionalidad.
mostró una excelente mejoría durante las sesiones de reha- Angst et al.18 establecieron ----en un estudio prospectivo
bilitación. Sin embargo, al mes de finalizar el tratamiento, de cohortes---- que un aumento porcentual de entre el 17-
en el control final, fue el que experimentó menor mejo- 22% de los valores basales reflejaba la mínima diferencia
ría, apenas un 1%. Por patologías resultó muy efectivo en clínica importante (MCID) y que podemos definir como aquel
las gonartrosis y coxartrosis, con una mejoría del 27,18% efecto mínimo que los pacientes perciben como beneficioso
(p < 0,0001) y 26,69% (NS), respectivamente, aunque no así y que puede conllevar, en ausencia de efectos adversos o
en las condropatías, con un 12,20% (NS). costes excesivos, un cambio en el tratamiento del paciente.
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En este sentido, todos los grupos reflejaron una mejoría ampliamente referenciado en la literatura4-7,11,12,19 y den-
estadísticamente significativa (p < 0,0001), con aumento tro de un programa integral de tratamiento de la artrosis,
superior al 20% respecto al valor basal de la escala global de el ejercicio debe ser incorporado sistemáticamente por los
WOMAC, si bien cada uno mostró una evolución diferente. médicos rehabilitadores. El ejercicio físico es la moda-
El efecto beneficioso del ejercicio físico en el lidad más efectiva, no farmacológica, para disminuir el
paciente con OA de extremidades inferiores se encuentra dolor y la discapacidad20-22 . De acuerdo con lo establecido
48,75
43,32
50,41 37,43
45,01 36,9
40,15
49,39
46,85 37,07
39,83
37,02
51,13
46,33
40,78
37,39
47,35 46,12 39,36
37,79
Basal 1a revisión a
2 revisión Final
240 A. Adalid et al
24,31%
23,21%
26,47%
20,36%
25,04%
19,35%
26,88%
11,15% 20,25%
10,71%
16,87%
5,16% 20,19%
9,39%
2,59%
a a Final
1 revisión 2 revisión
en la mayoría de los estudios, a los 3 meses, aproxi- ejercicios debe acompañarse de la mentalización del
madamente, de abandonado el ejercicio, los pacientes paciente para que incorpore el ejercicio físico a sus activi-
vuelven a su estado anterior, siendo así que el efecto dades cotidianas. Una reciente revisión de Jordan et al.24
benéfico del ejercicio presupone su práctica y desaparece sobre intervenciones para mejorar el cumplimiento de
poco después si se discontinúa19,23 . En nuestro estudio, los ejercicios para dolor osteomuscular crónico en adul-
el grupo 5, tratado exclusivamente con terapia en grupo tos, tras revisar 42 ensayos clínicos, concluye que quizás
(TRAL) dirigida diariamente por un fisioterapeuta, fue el la terapia con ejercicios supervisada o individualizada y
que reflejó mejores resultados en las revisiones inter- las técnicas de autocuidado puedan mejorar el cumpli-
medias, pasando a ocupar el tercer lugar al mes de miento, ya que todas las guías basadas en la evidencia
finalizar el tratamiento, con una mejoría muy escasa. han destacado la adhesión al cumplimiento como una
Estos resultados concuerdan con la literatura reseñada prioridad para optimizar y mantener los beneficios de la
y con las recomendaciones de que todo programa de terapia4,5 .
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Gonartrosis Coxartrosis Artrosis tobillo Condropatía rodilla
Grupo 1 13,08% 33,77% 52,73% 30,18%
Grupo 2 29,17% 13,70% 15,00% 22,35%
Grupo 3 23,66% 35,75% 36,84% 23,87%
Grupo 4 32,00% 38,04% 18,68%
Grupo 5 27,18% 26,69% 40,20% 12,20%
Tabla 4 Valores globales y evolución de la escala WOMAC por diagnóstico al final del estudio con referencia al momento inicial
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5
Gonartrosis n = 41 n = 61 n = 54 n = 42 n = 37
Promedio (DE) ---6,20 (4,38) ---15,0 (10,6) ---11,48 (8,12) ---15,83% (11,19) ---13,76 (9,73)
% 13,08% 29,17% 23,66% 32,0% 27,18%
F 5,94 26,97 15 26,97 16,06
P 0,0008 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
HSD p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01
Condropatía n = 21 n = 19 n = 21 n = 31 n = 14
Promedio (DE) ---14,10 (9,96) ---11,68 (8,26) ---12,29 (8,69) ---9,71 (6,87) ---5,57(3,94)
% 30,18% 22,35% 23,87% 18,68% 12,20%
F 6,87 6,7 8,34 6,05 1,16
p 0,00047 0,000631 0,000101 0,000844 0,3373
HSD p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 NS.
Coxartrosis n=3 n=3 n=7 n=2 n=7
Promedio (DE) ---17,33 (12,25) ---5,33 (3,77) ---19 (13,44) ---17,50 (12,37) ---11,86 (8,38)
% 33,77% 13,70% 35,75% 38,04% 26,69%
F 1,23 0,76 5,1 4,32 3,83
p 0,377 NS 0,556 NS 0,00993 0,130266 0,027770
HSD --- --- p < 0,05 --- p < 0,05
Artrosis tobillo n=1 n=2 n=2 n=2
HSD: prueba de diferencia honestamente significativa de Tukey; NS: no significativo.
En cuanto a los beneficios de la termoelectroterapia cadera. Fransen et al.30 , en su revisión sobre los efectos del
como agente físico coadyuvante en el tratamiento rehabi- ejercicio físico en la OA de cadera, consideran que la evi-
litador, existe abundante literatura que tiende a reflejar dencia es escasa, afirmando que no se pudo recuperar en la
beneficios positivos en la funcionalidad de los pacientes, si búsqueda bibliográfica ningún ensayo clínico con más de 50
bien no existen resultados concluyentes a nivel de eviden- participantes por tratamiento asignado, detalle notable si
cia científica. Rutjes et al.25 , en un reciente metaanálisis se considera la repercusión de esta enfermedad en la salud
de la literatura sobre el uso de electroestimulación trans- pública. Ello también es aplicable a nuestro estudio, donde
cutánea (TENS) para la OA de rodilla, concluyeron que los la mayoría de los pacientes reclutados presentaron patología
efectos del TENS tanto sobre el dolor como en la función de rodilla.
podrían ser clínicamente relevantes, si bien hacían falta Otra limitación consistiría en que, si bien hemos evaluado
ensayos clínicos más rigurosos. Brossesau et al.26 , en una el impacto de la termoelectroterapia en el tratamiento fisio-
revisión sistemática sobre la eficacia de la termoterapia, terapéutico, no podemos individualizar la contribución de
no encontraron prueba de efectos beneficiosos en el trata- cada uno de los equipos en el conjunto de los efectos.
miento de la OA de rodilla frente a placebo. Por su parte, Los resultados expuestos nos permiten concluir que el
Rujtes et al.13 , al evaluar el ultrasonido terapéutico en la tratamiento fisioterapéutico en los pacientes con OA de
OA de rodilla y cadera, encontraron que su uso en fisiotera- extremidades inferiores aporta una mejoría clínica impor-
pia podría ser clínicamente relevante, aunque harían falta tante de su estado funcional. El ejercicio físico es la piedra
ensayos más rigurosos para poder afirmar la evidencia de los angular de la terapia, si bien requiere de la adhesión y
beneficios. En nuestro país, se han publicado estudios27,28 corresponsabilidad del paciente al programa de ejercicios.
que informan de beneficios moderados en el caso de TENS La termoelectroterapia tiene un efecto favorecedor de la
y magnetoterapia, respectivamente. En nuestro estudio, los mejoría sugiriendo un beneficio adicional.
pacientes tratados exclusivamente con termoelectroterapia
son los que experimentan menor mejoría a nivel global, en
Conflicto de intereses
el grupo 1. Ahora bien, los tratamientos combinados son los
que experimentaron una mayor mejoría una vez finalizado
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-
el tratamiento, sugiriendo un beneficio adicional de estos
reses.
agentes físicos. Estos resultados concuerdan con los halla-
dos en otros trabajos comparativos de diferentes agentes
físicos8,14,29 en los que también se menciona la posibilidad Agradecimientos
de que el uso de estos aumente la adhesión de los pacientes
al tratamiento. Nuestro agradecimiento a todos los profesionales y
Por último, debemos señalar que la mayoría de los tra- compañeros del Centro de Recuperación Funcional y Fisio-
bajos reseñados hacen referencia a la OA de rodilla, siendo terapia por su apoyo, confianza y acertadas consideraciones
muy pocos los que se centran exclusivamente en la OA de en la realización de este estudio.
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