Modulo 3:

ADMISIÓN AL USUARIO
DOCENTE: ANGIE VANESSA CORDERO
ENFERMERA PROFESIONAL UFPS
TIPS PARA ELABORACIÓN DE NOTAS
DE ENFERMERIA
• ENTREVISTA
 Manejo de la salud: Controles realizados
 Perfil del paciente: Estilo de vida (Hábitos positivos y negativos);
Descripción del día típico y medio ambiente (Vivienda, Entorno).
 Antecedentes: Personales: (Ginecológicos, Obstétricos,
Inmunizaciones), Patológicos, Familiares, Hospitalizaciones,
Controles y Tratamientos.

• EXAMEN FISICO
 Apariencia General
 Edad Aparente
 Simetría corporal
 Proporciones esqueléticas
 Tipo constitucional
 Postura funcional y actitud
 Lenguaje
 Presentación personal
 Grado de cooperación con el examen
ENTREVISTA
Anamnesis. Es la ANAMNESIS
recolección de datos en “La anamnesis implica mucho mas que una simple
forma ordenada. serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e
intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas
y sus temores.

“La capacidad de hacer sentir al paciente que Ud. Se

interesa por él como persona, y no como un simple
enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”.
 VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
“Instrumento de gran valor para el
profesional de enfermería en el
ejercicio de sus funciones, sobre
todo en el manejo de individuos o
pacientes.
Incluye:
1) Anamnesis: Datos subjetivos acerca
del estado de salud del individuo.
2) Examen físico: Datos
objetivos acerca del
estado de salud del individuo.

3) Exámenes de laboratorio
 ANTECEDENTES

PERSONALES FAMILIARES

https://www.aecc.es/SobreElCancer/elcancer/PublishingImages/Visita-al-medico.jpg

http://www.radioangulo.cu/images/stories/2014/septiembre/ilustraciones/familia-f-cubahora.jpg
• ANTECEDENTES PERSONALES
 Es el registro de los cuadros patológicos, manifestaciones clínicas y
procedimientos a los cuales ha estado expuesto el paciente durante su vida.

• El registro de los antecedentes personales incluye:

 Antecedentes patológicos

 Historia del niño

 Antecedentes ginecológicos, obstétricos

• ANTECEDENTES FAMILIARES

 En el se incluyen dos aspectos importantes:

1. El estado de salud o causa de muerte de los miembros de la familia

del paciente (padre, madre, tíos, hermanos, abuelos). Edades al
fallecer.

2. Enfermedades heredofamiliares: cuya detección en un miembro de la

familia favorece el diagnostico, por tanto es indispensable hacer
preguntas especificas para detectar tuberculosis (TB), diabetes,
Cáncer, artritis, gota, (ACV), asma, cardiopatías, enfermedades
renales, mentales e hipertensivas.
EXAMEN FISICO
EL EXAMEN FISICO:
La observación general sobre el examinado, su aspecto
físico, su comportamiento, sus formas de expresión, sus
movimientos y todas las apreciaciones durante la
interacción, contribuyen con información muy importante
sobre la persona.Se llama apariencia general, y es parte del
examen físico.
 APARIENCIA GENERAL O FACIES
Son las características faciales típicas
de un paciente debida a determinados
procesos patológicos. Se deja
constancia de la edad aparente del
enfermo, su estado nutricional, su
posición , estado mental, su marcha,
su lenguaje.
¿Tiene aspecto saludable?
¿Es su apariencia la de un enfermo
crónico?
¿Se ve agudamente enfermo o
agobiado por el dolor?.

http://acceso.web93.mx/content/793036/img-diagnostico.png
APARIENCIA GENERAL O FACIES
Son las características faciales
típicas de un paciente debida a
determinados procesos
patológicos.

1. DEL SINDROME DE CUSHING

2. DEPRESIVA
3. FACIE ANEMICA
4. FACIE (Sx Down)
5. FACIE ICTERICA
 EDAD APARENTE
Hacer un calculo aproximado con el fin de tratar
de establecer el régimen de vida socio-
económico y general del paciente y determinar
el desgaste orgánico por diversos factores como
el medio ambiente, la ocupación, enfermedades
debilitantes, etc.

EDAD CRONOLOGICA:
Conocerla para la dosificación del tratamiento
como para establecer un pronostico mas
acertado e incluso en ocasiones para facilitar la
identificación de ciertas enfermedades que son
mucho mas frecuentes de determinadas edades.
http://www.operacionbikini.es/wp-content/uploads/2013/08/edad-metabolica.jpg

aparenta onoparece aparentar la edad quetiene.

 TIPO CONSTITUCIONAL
delgado, obeso o relación entre peso y talla.

DIGIOVANI
LONGILINEO o Asténico,
Ectomorfico (Huesos delgados)
NORMOLINEO o Mesomorfico
(Huesos promedio).
BREVILINEO o Endomorfico
(Huesos gruesos)
 LENGUAJE

AFASIA: Perdida de la capacidad

de usar o de entender el lenguaje
como resultado de una alteración
selectiva de su expresión o de su
comprensión.

AFASIA DE EXPRESIÓN (BROCA): El

paciente es incapaz de expresar
con palabras lo que quiere decir
pero entiende la > parte de lo que
se le dice.
AFASIA DE RECEPCIÓN (Wernicke):
Es incapaz de comprender el
lenguaje hablado.
AFASIA MIXTA: Forma mas común.
 POSTURA FUNCIONAL O ACTITUD
Brinda información importante. La
posición del examinado en el momento
del examen puede sugerir algunas
posibilidades diagnosticas; p.ej., asumir
algunas posiciones para aliviarse del
dolor o de algunos estados emocionales.
POSTURA FUNCIONAL O ACTITUD
Decúbito:
 PRESENTACION PERSONAL
La limpieza o el descuido son datos
importantes; permiten valorar el estado
socioeconómico y emocional o cultural del
examinado.
 GRADO DE COOPERACIÓN

Se refiere a la participación de la persona

durante el examen, aspecto determinante
en la clase y confiabilidad de los datos.
 EXAMEN FISICO:

Apariencia general-Constitución: Delgado: Obeso: Normal:

Edad aparente acorde con edad Cronológica:
Conformación simétrica: Asimétrica: Estatura: Alto:
Medio-Bajo:
Postura Funcional: Disfuncional: Movimientos corporales
voluntarios: Tics: Temblores: Convulsiones:
Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural: Adecuado:
Inadecuado:
Presentación personal: Adecuada: Inadecuada:
Grado de cooperación al examen: Adecuada: Inadecuada:
REGISTRO. Paciente obesa, baja, pálida, bien conformada, no aparenta
enfermedad alguna, pero si parece tener mas edad de la que tiene;
colaboradora.

REGISTRO. Mujer delgada, con facies de dolor, pálida, habla despacio y bajo,
permanece acostada o en posición decúbito dorsal o supino, aparenta la
edad que tiene, participa en el examen, lleva continuamente sus manos al
abdomen en señal de dolor, vestidos limpios y organizados, sugiere
enfermedad aguda.
• GRACIAS
 TRABAJO EN CASA

• PARA EL PRÓXIMO SÁBADO, TRAER TRABAJO CON NORMAS DE

ICONTEC SOBRE LOS TIPOS DE CONTRATACIÓN EN LA SEGURIDAD
SOCIAL Y LAS NORMAS DE UN CONTRATO DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.