Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova
Catedra de Farmacologie și Farmacologie Clinică

Șef de catedră- V.Ghicavîi, mc AȘM, profesor universitar

Conducătorul grupei – Spînosu Galina asistent universitar

Fișa de observație clinică

Studentul examinator: anul V Medicină nr.1,

Grupa M-1401

Chişinău, 2018

I ANAMNEZA:
 1. DATE GENERALE:

Numele și Prenumele: Marusceac Alexei Fiodor

Data nașterii: 15.02.1982
Sex: Masculin
Profesiunea și specilitatea: antreprenor
Domiciliul : or. Chișinău,
Starea civilă: căsătorit, 1 copil
Data și ora internării: 05,09,2018 ora 14:10
Bolnav asigurat: CNAM
Unitatea medicală de trimitere: autoadresare
Diagnosticul de internare: Tireotoxicoză.
Diagnosticul clinic: Tireotoxicoză. Gușă difuză toxică.
2.DIAGNOSTICUL DE BAZĂ (complicații și boli asociate):
Tireotoxicoză forma gravă, primar depistat.Gușă difuză toxică gr.l-ll. Pusee de aritmie cardiacă in
antecedente.

3.TABLOUL CLINIC ȘI EVOLUȚIA MALADIEI:

1. Acuze la internare:
Scădere bruscă în greutate(10kg în 3 luni), slăbiciuni generale, astenie fizică, dureri
musculare, palpitații și dispnee la efort fizic, nervozotate și labilitate emoțional, somn
neliniștit, transpirații, preponderent nocturne, cefalee difuză, senzatie de nod în gât.

2. Istoricul actualei boli

Din spusele pacientului boala a debutat cu 3 luni în urmă, când pe fundalul unei stres
spsiho-emoțional, a scăzut in grutate 10kg, experimentând totodata, astenie generală,
labilitate emoțională, somn neliniștit, dureri musculare.
Pacientul s-a investigat de sinestator.
USG glandei tiroide LD 45*19*16mm, LS47*21*19mm, istm 4mm. Schimbări difuze în
parenchim.
Dozarea hormonilor tiroidieni: TSH:0,04 (diminuat), T4 liber 2,83(crescut), ATPO=1000
(crescuți).
Pacinetul s-a adresat de sinestatator la IMSP IMU,secția DMU. Pacientul a fost internat in
secția boli interne pentru tratament medicamentos și suparveghere în dinamică.

4.ISTORICUL VIEȚII BOLNAVULUI:

 Date biografice succinte: S-a născut în or. Chișinău, într-o familie cu 2 copii. Condițiile de
viață bune, alimentația echilibrată.
 Condiții de muncă: Administrază o afacere proprie, regm de lucru agitat,somn neregulat.
Practica sportul din adolescanță.
 Antecedente personale fiziologice: În copilarie și adolescență s-a dezvoltat conform
perioadei de vârstă. Căsătorit, 1copil.
 Deprinderi nocive: fumează ocazițional, 1 pachetpe lună.
 Antecedente personale patologice: Accese ocazitionale de aritmie cardiacă.
 Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, seruri, produse alimentare, - neagă .
 Antecedente eredocolaterale: Nu cunoaște.
II.DATELE EXAMENULUI CLINIC:
 1.STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI (STATUS PRAESENS):

1. Inspecția generală:
Starea generală: gravitate medie, stabilă;
Conştiinţa: clară (răspunde la întrebări cu ușurință);
Poziția polnavului: activă;
Tip constituţional – normostenic;
Tegumentele și mucoasele vizibile: culoare roz-pale, curate, uscate; erupții cutanate, depigmentație,
leziuni de grataj, ulcerații, fistule, cicatrici, xantoame - absente.
Părul: tipul pilozităţii masculin.
Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate și fără aspect de sticlă de ceas.
Edeme periferice: absente .
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma, consistența
corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile adiacente și durerea la palpare.
Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra orbitelor,
sinusurilor maxilare, proceselor mastoide nu provoacă durere.
Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor jugulare absente.
Muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale, lipsa îndurațiilor sau durerilor la palparea acestora.
Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
Articulaţiile: de configurație normală, fara patologii.Mișcările in articulații – libere.

llI.INSPECȚIA PE SISTEME:

SISTEMUL RESPIRATOR:

Fără modificări patologice din partea sistemului respirator.

Inspecția:Secreții nazale nu se determină.Aripile nazale nu participă în actul respirator.
Vocea este neschimbată. Cutia toracică este simetrică, fosele supra- și infraclaviculare nu sunt
bombate. Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator.
Tipul respirației este costo-abdominal.

Palparea: nu acuză puncte dureroase la nivel de stern, paravertebral, intercostal. Vibrațiile vocale se
transmit uniform cu aceeași putere pe toata aria pulmonară.

Auscultativ murmur vezicular clar bilateral, raluri absente.

Frecvența respirației – 18/min
Temperatura 36, 6 °C

SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
Inspecția:
La inspecția vaselor sanguine din regiunea gâtului nu se determină: pulsație patologică a arterelor
carotide, turgescența sau dilatarea venelor jugulare.

Palpație: pulsaţia venelor gâtului – absentă; pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; șocul
apexian localizat – 2,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă în spaţiul intercostal V; puterea –
puternic, înălţimea – înalt; aria – 2 cm ; modificări eventuale – nu se decelează;
Pulsul pe artera radială: frecvenţa –85/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin; rezistenţă – moderată;
forma – înalt.
Auscultaţia
- Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 85 bătăi/minut, accentuat zg II la aortă
- Sufluri cardiace: suflu sistolic în focarul aortei (sp. II i/c drept), în focarul mitral ( sp. V i/c st.)
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
TA: 115/70 mmHg.
FCC: 85 băt/min

SISTEMUL DIGESTIV:

Inspecţia: cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba umedă, cu
depuneri albicioase-gălbui. Abdomenul- suplu, simetric, participă în actul de respiraţie.

Palpaţia: superficială- abdomenul nu este sensibil la palpare. Ficatul nu se palpează.Splina nu se

palpează. Pancreasul nu se palpaeza.
profundă (după Obrazţov – Strajesco) - Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu
suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil.
Percuţia: sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină
lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

SISTEMUL URINAR
Inspecție: Nu se observă prezența tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară.
Palpare: La palpare bimanuală( procedeu Guyon) rinichii nu se determină. Nu prezintă senzații
dureroase.
Percuție: Semnul de tamponament Giordano - Pasternatki-negativ

SISTEMUL NERVOS
La momentul curatiei: Starea psihică este agitat, constiința e păstrată. Dispoziția satisfăcătoare,
echilibrată. Somnul este superficial cu treziri frcvente, adormire ingreunata. Pacientul mai prezentă
cefalee și vertij, nu prezinta zgomote în urechi. Reacția fotomotorie directă şi indirectă normală.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, spasme nu se determină. Neagă prezența convulsiilor, însă
afirmă că apare senzației de furnicaturi a membrelor. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzitivă,
termică este prezentă.Vorbirea-articulată, coordonată, fluentă, logică.Organele văzului, auzului,
mirosului nu prezină modificări. Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare şi ale celor
inferioare sunt normotonice.

IV.EXAMENE PARACLINICE:
 1. ECG(11.12.17):
1. Ritm sinusal
2. FCC-68 b/min
3. Axa electrică a cordului- obică.

2. Analiza generală a sângelui ( 06,09,2018):

Investigațiile Unități Norma data
de 11.12.17
măsură
Eritrocite 10¹²/l B 4-5 5.85
F 3,7-4,7
Hemoglobina g/l B 130-160 166
F 120-140

Trombocite 10 e9/l 180-320 200

Leucocite 10 9/l 4,0 – 9,0 9,4
VSH mm/h 2 – 10 7
MCHC gd/l 318-354 33,9
Hematocritul % B 40-48 49,2
F 36-42
Raportul 2,0-3,5 2
internațional
normalizat
Protrombina % 70 – 100 92,6
Nesegmentate % 1-6 1
Segmentate % 47-72 48
Eozinofile % 1-5 2
Bazofile % 0-2 --
Limfocite % 19-37 24
Monocite % 3-11 5

CONCLUZIE: Analiza generală a sângelui se atestă o creștere ușoară a nivelului de Hb și eritrocite.

3. Examenul Biochimic (06,09,2018):

Componentul Rezultatul Unitățile SI Valorile de referință
investigat:
Bilirubina totală 6,4 mcmol/l 5-21
Bilirubina conjugată 4,7 mcmol/l 0-3,4
Bilirubina liberă 1,7 mcmol/l
Glucoza 4,63 mmol/l 4,1-5,9
ALAT 11,9 u/l 2-45
ASAT 13,8 u/l 0-40
Creatinina 95,6 mg/dl 53-115
Ureea 9,76 mmol/l 2,1-7,1
Colesterol total 4,21 mmol/l 3,8-5,2
Trigliceridele 0,52 mmol/l 0,46-1,88

Calciu 2,26 mmol/l 2,2-2,55

Clorul 9,6 mmol/l 98-107

Fierul 109 % ‹11,6

PCR Negativ

CONCLUZIE: Analiza biochimică a sângelui în limitele normei

4. Examenul urinei- proba Neciporenco( 06,09,2018)
Leucocite 1,0 ‹2,0 *10^6/l
Eritrocite 0,4 ‹1,0 *10^6/l
Cilindri Abs ‹1 la 4 *10^6/l

CONCLUZIE: Proba Neciporenco- în limetele normei.

5. Ecografia organelor abdominale (06,09,2018):

Ficatul: dimensiunile-lob drept 155mm; lob stâng 81mm;conturul omogen, regulat;
parenchimul omogen cu reflectivitate sporită;
Căile biliare-nedilatate; v.splenicae 0,5cm;
Colecistul-forma deformată, dimensiuni normale, pereți neângroșați;
Coledocul-nedilatat;
Pancreasul-contur regulat; dimensiunile cefal 32mm, corp 22mm, coadă 30mm; structură
omogenă, ecogenitate normală.
Splina-107*39mm;
Rinichii-dispuși simetric; drept 101*54mm; stâng 110*57mm
CONCLUZIE: Nu se determină schimbări ecograficeale organelor abdominale.

6.USG glandei tiroide: LD 45*19*16mm, LS47*21*19mm, istm 4mm. Schimbări difuze

în parenchim.

7.Examenul hormonilor tiroidieni (04,09,2018)

VB Rezultatul Valori de referință

TSH 0,04 0,4-4,0

T4 2,83 0,82-1,77
ATPO(tireoxidperoxidaza) 1000 0-35

V. TRATAMENTULUI:
 06.09.2018 17.09.2018 Doza nictimerală Forma de livrare
Thyrazol
(tiamazol) + + 10mg Сomprimate

Alprazolam 0,5g (in 2 prize Comprimate

+ + a cate 0,25g)

MgB6 + + Mg 100mg Comprimate

B6 10mg

Sol. Ringer + + 500ml i/v in perfuzie

Sol. NaCl 0,9% + + 500ml i/v in perfuzie

+ Vit.C

1. Tiamazol- antitiroidian tioamidă, dereglează formarea hormonilir T3 și T4 dereglând reacțiile

catalizate de peroxidaza tiroidiană și transformarea iodului în iod organic. Efectul survine
peste cateva zile sau chiar saptamâni, perioada în care sefolosesc rezervele de hormoni
tiriodieni. Este indicat în: tirotoxicoză, gușă difuză toxică, pregătire pentru tratemen
chirurgical pe tiroidă, în caz de tireotoxicoză, pregătire pentru tratamen cu preparatele
iodului.Tratamentul începecu doze mari (20-60mg/zi) până se obține o remisie clinică, apoi se
trece la doze de întreținere(2,5-10 mg/zi). Reducerea dozei se face lent cate 5mg pe
săptămână. Cea mai fecventă reacție adveră e agranulocitoza, se recomandă examenul
perioada al hemoleucogramei pe durata tratamenului.

2. Alprazolam-anxiolitic din clasa benzodiazepinelor, are afinitate pentru receptorii GABA

medien efecte de inhibiție și calmare. Recomandat pentru a reduce insomia și fonul de stres
psiho-emoțional pe carea aprut patolgia după spusele pacientului. Pe durat administrării
preparatului medicamentos se recomanda evitare conducerii vehiculelor sau lucru cu aparataj
ce necesită atenșie sporită.dicat în: strai anxioase,atacuri de panică, tulburări de somn,
nevroze.

3. MgB6- Este utilizat în prevenirea și tratamentului deficitului de Mg (magneziu) și vit.B6.

Indicații: nervozitate, iritabilitate, anxietate, tulburări minore de somn, crampe musculare.

4. Sol. Ringer și sol. NaCl-. Substituienți de volum plasmatic. Soluții cristaloide saline izotone.
Indicații: suplinirea pierderilor de lichide și electoliți plasmatici, hemoragii, hipovolenii, arsuri
deshidratare, detoxificare.
 SELECTAREA MEDICAMENTULUI P:

Selectarea medicametului P de menținere în tireotoxicoză:

Grupa Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total
farmacoterapeutica
0,5 0,3 0,1 0,1

1 Tiamazol- 8 8 7 6 8
antitiroidienre ce
dereglează sinteza
hormonilor
tiroidieni

2 Anxiolitic din 9 7 7 9 8,2

clasa
benzodiazepinelor

3.MgB6 8 9 8 9 8,4

5. Sol. Ringer, 8 10 9 10 8,9

sol. NaCl
0.9%

VI. OSERVAȚIA ZILNICĂ:

07.09.2018, ora 10.30

Starea generală de gravitate medie stabilă;

Obiectiv: Tegumentele roz pale, curate.
Sistemul respirator : fără modificări patologice, auscultativ- murmur vezicular clar bilateral. FR=
18/min.
Sistemul cardiovascular: TA 125/70 mmHg ,Ps 66b/min, zgomote cardiace ritmice, sonore, zg II
accentuat la aortă.
Sistemul digestiv : abdomen indolor la palpare, participă în actul de respirație. Semne de iritare
peritonială negative. Ficatul nu este mărit în dimensiuni. Matitate deplasabila in flancuri-
absenta.Auscultativ: se determină garguiment intestinal.
Sistemul reno–urinar: la palpare bimanuală rinichii nu se determină. Nu prezintă senzații dureroase.
Vezica urinară este mărită în volum, indoloră. Micțiile libere.
Scaunul regulat. Continuă tratamentul conform fișei medicale.

15.09.2018 ora 11.00

 Starea generală satisfacatoare.
Obiectiv: Tegumentele roz pale, curate. Edeme periferice nu se determină.
Sistemul respirator : fără modificări patologice, auscultativ- murmur vezicular clar bilateral. FR=
18/min.
Sistemul cardiovascular: TA 120/80mmHg ,Ps 67b/min, zgomote cardiace ritmice, sonore, zg II
accentuat la aortă și fpcarul mitral.
Abdomenul constipat, dolor difuz la palpare. Auscultativ se determină garguiment intestinal.
Aparatul reno-urinar: lipsesc durerile la nivelul zonei lombare, micțiuni libere, indolore. Scaun
frecvent, streatoree.
Urmează tratament conform fișei medicale.

18.09.2018 ora 10.20

La momentul vizitei, starea generală a pacientului este stabilă, cu ameliorare în dinamică pe fondul
tratamentului administrat, care este suportat bine. Au diminuat semnificativ acuzele prezente la
internare.
Pofta de mâncare este bună, somn liniștit.
Obiectiv: constiința clară, orientată in spațiu și in timp. Tegumente si mucosae vizibile palide,
uscate, temperatura 36.6 ͦ C. Edeme periferice- absente. Respiratța nazală liberă, cu FR 19
resp/min. Zgomote cardiace ritmice, sonore, FCC 68bătăi/min, TA 120/70 mmHg. Abdomen moale,
insensibil la palpare . Ficatul nu este mărit în dimensiuni, Tranzit intestinat prezent. Micțuni libere,
indolore.

VII.CONCLUZIA:
La pacientul,Maruseac Alexei, consider că tratamentul efectuat a adecvat, respectând
principiile etiologice, patogenetice și simptomatice. Pronosticul este favorabil, având în
vedere remisiune simptomelor clinice și dispariția acuzelor prezetate initialed pacient. Se
recomandă supravegherea in dinamică, cu dozarea periodica a homonilor tiroidieni pentru a
monitoriza evoluția maladiei și eventualele recidivelor.