CODIGO DE FICHA: DP00092726

RESUMEN:
- Macro Región: N° 02
- Región: Áncash
- UGEL: UGEL Bolognesi
- Fecha de Reg: 26-05-2018
- Categoría: CATEGORIA A
- Género: VARONES
- Disciplina: AJEDREZ
- Núm. Part. Registrados: 1
- Delegado: MICHAEL DINO ESPINOZA ROSALES
- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 2018-05-26

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0385609 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: 86211 CORONEL BOLOGNESI Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Ancash

UGEL: UGEL Bolognesi Provincia: Bolognesi
Distrito: Chiquian Área geográfica: Urbana

Dirección: AV. SANTA ROSA 700 CHIQUIAN N° Teléfono Fijo/Celular: 944914433 / 043447005

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres GARRO CONDEZO VICTOR MARDEN Correo electrónico: mardengarro@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 043447005

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 31921417 N° Celular: 944914433

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: A Disciplina deportiva AJEDREZ

Género: VARONES Tipo disciplina INDIVIDUAL

Fecha de inscripción: 26-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: ESPINOZA

Apellido materno: ROSALES
Nombres: MICHAEL DINO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 41584854

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 043447005

N° Celular 948563532

Correo Electrónico: miders1981@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Áncash / Huaraz / Independencia
 CODIGO DE FICHA: DP00092726
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: MEJIA

Apellido materno: YAURI
Nombres: ROBERTO JESUS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 31651232

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 043426579

N° Celular: 987917373
Correo Electrónico: jesusmejia87@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Áncash / Huaraz / Huaraz

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: VALDIVIA

Apellido materno: GARCIA
Nombres: FABRICIO ALEXANDER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60977707
Fecha de nacimiento: 2006-12-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: 2 DE MAYO

Región/Provincia/Distrito Áncash / Bolognesi / Chiquian

Apellidos y Nombres del padre: YORWIN THONIÑO VALDIVIA MARQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: MILUSCA LESLY GARCIA VALDERRAMA

N° Teléfono fijo: 043447005

N° Celular: 976700419
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 0385609

Institución Educativa: 86211 CORONEL BOLOGNESI

Total de participantes: 1

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

GARRO CONDEZO VICTOR MARDEN ESPINOZA ROSALES MICHAEL DINO
I.E.86211 CORONEL BOLOGNESI I.E.86211 CORONEL BOLOGNESI

DNI 31921417 DNI 41584854