FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2017-2018

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Nn.A
No. RM : 24 10 159
Usia : 20th (1 April 1997)
Tgl. MRS : 28 Agustus 2017
Tgl. Pengkajian : 31 Agustus 2017
Alamat : Jl. Handil bakti Komp.Griya Permata Bakti lestari
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Lama Bekerja : Tidak ada keterangan karena tidak bekerja
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Kontak Keluarga : Nenek 085386304545
II. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Nyeri hebat di bagian payudara sebelah kanan
akibat benjolan dan terasa sakit seperti di tusuk.
Saat Pengkajian : Nyeri di bagian payudara sebelah kanan dan
merasa tidak nyaman karena sakitnya sangat hebat
ketika datang.
P : Fibrio Adenoma Mamae
Q : Seperti di tusuk tembus ke belakang
R : Payudara sebelah kanan
S : 8 ( Nyeri Berat)
T : Saat di sentuh dan di tekan mamaenya
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien Merasa nyeri hebat di bagian payudara sebelah kanannnya dengan
rasa seperti di tusuk-tusuk bahkan sakitnya tembus sampai kebelakang
dan terlihat balutan bekas operasi di bagian payudara kanannya. Jadi
orangtua pasien pun berinisiatif untuk membawa klien opname duluan 1
hari sebelum jadwal operasi, lalu pasien masuk di RS. DR. H. Moch
Anshari Saleh tanggal 28 Agustus 2017 di ruang kumala, di ruang
kumala klien di assestment kembali lalu di persilahkan untuk istirahat
dan menempati ruangan yang sudah di sediakan, di ruangan klien
mendapat intervensi mandiri perawat berupa penkes tentang operasi dan
pengajaran teknik relaksasi.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengalami nyeri ± 3 tahun terakhir dengan berangsur-angsur,
mulai dari tidak nyeri menjadi nyeri dan nyerinya semakin parah pada ±
 8 bulan terakhir. Setelah itu pada awal bulan Agustus klien di bawa
keluarganya untuk check up di Rumah Sakit. Dokter mendiagnosa klien
mengalami Multiple Fibrio Adenoma Mamae dan dilakukan USG
payudara untuk memastikan. Setelah check rutin klien di anjurkan untuk
opname dan dilakukan pembedahan karena dokter mendapatkan masing-
masing benjolan sudah sebesar 4 cm. Pada tanggal 28 Agustus 2017 klien
opname di ruang Kumala dan di lakukan pemeriksaan penunjang lainnya
seperti pemeriksaan Hematologi.

V. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meningal

Pasien

Tinggal Satu Rumah

Pasien mengatakan bahwa orangtua beliau tidak memiliki riwayat

penyakit apapun. Kakek dari pihak ayah memiliki riwayat penyakit
jantung dan nenek orangtua perempuan ayahnya memiliki riwayat asma.
 Selain itu tidak ada anggota keluarga yang lain yang memiliki riwayat
penyakit.

VI. POLA AKTIVITAS LATIHAN

No Aktivitas SMRS (Skor) MRS (Skor)
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik Tangga 0 2
Keteranagan:
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Di Bantu Orang Lain Sebagian
3 = Di Bantu Orang Lain Sepenuhnya
4 = Tidak Mampu
VII. POLA NUTRISI METABOLIK
1. Jenis makanan/diet
SMRS :
Pasien mengatakan biasanya makanan yang saya konsumsi di rumah
adalah menu biasa yaitu nasi dan lauk. Hanya saja saya jarang makan
buah dan sayur. Lalu pasien makan hanya 2 kali sehari kadang-
kadang saja makan 3 kali sehari.
MRS :
Pasien mengatakan saya makan, makanan yang diberikan oleh rumah
sakit dan saya tidak memakan sayur ataupun buahnya karena saya
tidak suka selain itu saya juga makan roti untuk menguatkan selera
makan saya.
2. Frekuensi dan Porsi yang dihabiskan
SMRS :
Pasien mengatakan saya sebelum sakit makan 2 kali sehari dengan
tidak teratur karena saya sering lupa untuk makan malam atau sore.
MRS :
Pasien mengatakan setelah dirumah sakit saya juga makan 2 kali
sehari dengan teratur tetapi tidak habis dan orangtua saya yang
memakan makanan sisanya.
3. Komposisi Menu
SMRS :
Pasien mengatakan menu yang saya makan dirumah sangat beragam
kadang ikan, telur, ayam potong maupun daging tetapi saya jarang
 memakan buah dan sayur-sayuran. Saya juga punya kebiasaan makan
pentol yang ditaburi royco setiap hari karena saya punya langganan.
MRS :
Pasien mengatakan menu yang saya makan adalah menu yang
disediakan okeh rumah sakit. Saya juga kadang memakan buah yang
sudah disediakan.
4. Pantangan, Sukar menelan, dan Nafsu Makan
SMRS:
Pasien mengatakan saya tidak ada susah menelan dan tidak ada
pantangan dalam memakan apapun. Nafsu makan sayapun normal.
MRS :
Pasien mengatakan setelah saya dirawat, saya tidak merasa ada susah
menelan dan menurunnya nafsu makan saya. Nafsu makan saya
bertambah dan sayapun juga tidak ada pentangan dalam makan.

VIII. POLA ELIMINASI

1. Buang Air Besar: Frekuensi, Warna, Kesulitan
SMRS :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB dengan normal setiap
pagi 1x sehari dengan warna kekuningan dan tidak ada kesulitan
dalam BAB.
MRS :
Pasien mengatakan pada saat di rumah sakit pasien jadi jarang BAB
sudah 3 hari di Rumah Sakit tidak ada BAB.
2. Buang Air Kecil : Frekuensi, Warna, Kesulitan
SMRS :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien kencing dengan normal
tanpa ada kesulitan dengan warna kuning jernih dan bahkan kadang
bening, sehari mungkin 8-9 kali.
MRS :
Pasien mengatakan bahwa dia merasa normal-normal saja dalam
berkemih.

IX. POLA TIDUR ISTIRAHAT

1. Tidur Siang : Kebiasaan sebelum tidur, Kesulitan tidur
SMRS :
Pasien menyatakan bahwa pasien sering tidur siang dikarenakan
bosan tidak ada yang dikerjakan, bahkan tidur siang lama dari jam
12.00-16.00. dan sebelum tidur siang pasien menonton TV dulu.
MRS :
Pasien menyatakan ada tidur siang sekitar 30-60 menit karena di
rumah sakit membosankan dan tidak ada yang dikerjakan dan paien
 juga mengatakan. Kebiasaannya sebelum tidur yaitu main handphone
dan dibacakan buku cerita rohani.
2. Tidur Malam : Kebiasaan sebelum tidur, Kesulitan tidur
SMRS :
Pasien menyatakan biasanya kalau di rumah tidur jam 09.30 malam
sampai dengan jam 08.00 pagi dan kebiasaan sebelum tidur adalah
online di sosial media.
MRS :
Pasien menyatakan gampang tertidur dan sering terbangun untuk
kencing di malam hari pasien tidur dari jam 08.00 malam sampai jam
09.00 pagi.

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

1. Mandi : (Penggunaan Handuk)
SMRS :
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi dengan teratur yaitu pagi
dan sore dan menggunakan handuk pribadi.
MRS :
Setelah di rawat di rumah sakit pasien mandi saat sebelum operasi
saja tapi setelah di operasi pasien tidak pernah mandi dan ada
membawa handuk kecil seadanya. Kulit pasien terlihat bersih.
2. Keramas
SMRS :
Sebelum sakit pasien mengatakan biasanya keramas 2-3 dalam
seminggu dengan menggunakan shampoo.
MRS :
Saat sakit pasien mengatakan tidak ada keramas, dan rambut taampak
kering serta kulit kepala terlihat kotor.
3. Gosok Gigi
SMRS :
Sebelum sakit pasien mengatakan biasanya selalu merawat
kebersihan mulutnya. Dengan menggosok menggunakan sikat gigi
pribadi dan pasta gigi di pagi hari dan di malam hari.
MRS :
Setelah sakit pasien mengatakan tetap melakukan aktivitas kebersihan
mulut dengan menggosok menggunakan pasta gigi dan sikat gigi
pribadi di pagi hari saja terkadang hanya di malam hari saja.
XI. POLA TOLERANSI KOPING STRESS
1. Pasien mengambil keputusan sendiri dibantu orangtuanya pada saat
opname di rumah sakit.
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di rumah sakit adalah pasien
ingin selalu ditemani oleh banyak anggota keluarga sedangkan di
Rumah Sakit pengunjung di batasi.
3. Hal yang dilakukannya saat mengalami strees adalah mendengarkan
muasik yang ada di hand phonenya.
4. Harapan yang diinginkan oleh pasien adalah bisa segera sembuh
dengan rentang waktu yang singkat.
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah pasien merasa
hidupnya sedikit berubah dan takut kalau penyakitnya ini akan
mempengaruhi masa depannya.

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga:
Anak, kakak, dan hidup masih ketergantungan.
2. Sistem Pendukung :
Keluarga
3. Masalah Peran dengan Keluarga Selama Perawatan di RS :
Peran pasien sebagai anak pertama untuk dirinya, pasien mengatakan
bahwa dia khawatir tidak bisa membantu orangtua menjaga adik-
adiknya dan menyusahkan orangtuanya karena harus di rawat di
Rumah Sakit.

XIII. POLA KOMUNIKASI

1. Bahasa Utama :
Bahasa utama pasien adalah daerah karena sudah tinggal di
Banjarmasin sejak lahir.
2. Bicara :
Pasien bicara dengan normal dan bisa mengerti pembicaraan orang
lain
3. Tempat Tinggal :
Pasien tinggal di rumah milik orangtuanya.

XIV. POLA SEKSUALITAS

1. Masalah hubungan seksualitas selama sakit : tidak ada
Ket : Menstruasi teratur dan tidak ada nyeri datang bulan
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
1. Apakah Tuhan dan Agama Penting?
Pasien mengatakan tuhan dan agama memang sangat penting untuk
saya tapi saya jarang shalat dan beribadah mungkin saat ini tuhan
sedang memberi hukuman kepada saya dan saya rasanya ingin
marah tapi tidak bisa.
2. Kegiatan Agama yang Dilakukan Selama di RS
Pasien mengatakan di jenguk oleh keluarga dan hanya didoakan
oleh anggota keluarga saja. Pasien mengatakan saya jarang shalat
apalagi kalau di Rumah Sakit, saya tidak pernah shalat.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. GCS : 15
c. TTV
TD : 100/70 mmHg
MAP : 70x2+100x1:3= 80mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,60C
Pernafasan : 20 x/menit
d. Tanda tanda Infeksi
Dolor : Ada nyeri
Kalor : Suhu 36,60C
Tumor : Tidak ada pembengkakan
Rubor : Tidak ada kemerahan abnormal
Funsio Lasea : Tidak ada perubahan fungsi hanya ada nyeri
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
Keluhan terkadang ada pusing berputar karena pasien ada
riwayat vertigo. Bentuk kepala simetris yaitu bulat,
distribusi rambut tidak merata sudah ada bagian yang tipis
di tengah dan di ubun-ubun juga tipis.Warna kulit kepala
putih dan kebersihannya kulit kepla terlihat sedikit kotor,
pada saat di palpasi tidak ada massa maupun keabnormalan.
b. Mata
Visual/Visus : Lapang pandang normal kanan dan kiri
Pada saat setelah operasi ada kabur di
sebelah kanan
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Anikterik
Palpebra : Tidak ada edema saat di palpasi
 Pupil : Reaksi terhadap cahaya positive dan isokor
Penglihatan : Baik
Alat Bantu : Tidak ada
c. Hidung
Bentuk : Normal
Perdarahan : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan Tenggorokan
Warna Bibir : Kemerahan
Mukosa Bibir : Lembab
Mukosa Dalam : Kemerahan
Gigi : Gigi terlihat terpasang kawat dan bersih
gigi graham berlubang
Gusi : Normal
Lidah : Normal
Warna Lidah : Kemerahan
Pembengkakan Tonsil : Tidak ada (-)
Sakit Tenggorokam : Tidak ada (-)
Gangguan Bicara : Tidak ada (-)
e. Telinga
Bentuk : Simetris
Posisi : Sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : Tidak ada (-) Massa Tidak ada (-)
Serumen : Ada (+) Warna Keruh
Aroma : Tidak berbau
Palpasi : Tidak ada (-) Nyeri
Gg Pendengaran : Tidak ada (-)
f. Wajah
Keadaan kulit wajah tidak ada luka terlihat tapi wajah
pasien terlihat sedikit khawatir saat petugas masuk ke
kamarnya. Klien juga terlihat meringis akibat menahan rasa
sakit pada saat diperiksa lukanya saat petugas
membersihkannya.
g. Leher
Kekakuan : Tidak ada (-)
JVD : Tidak ada (-)
Deviasi Trachea : Tidak ada (-)
Pemb. Kelenjar Tyroid: Tidak ada (-)
Pemb. Kelenjar Limfe : Tidak ada (-)
Nyeri : Tidak ada (-)
3. Dada/ Thorax
a. Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna kulit dada : Normal
Kondisi kulit dada : Ada luka terlihat dan balutan luka
sedikit kotor, tampak luka post op ±
5cm
Ekspansi dinding dada : Ada (+)
Otot bantu nafas : Tidak ada (-)
Retraksi suprasentral : Ada (+)
b. Palpasi
Massa Abnormal : Tidak ada (-)
Krepitasi : Tidak ada (-)
Nyeri Tekan : Tidak ada (-)
Letak Ictus Cordis : Teraba di intercosta ke V
Taktil Fremitus : Ada (+) getaran
c. Auskultasi
Suara Jantung terdengar normal dengan irama lub-dub
Suara Paru terdengar normal
d. Perkusi
Pada saat di perkusi maka terdengar pekak dengan batas jantung
normal dan paru-pari terdengar sonor.
4. Payudara dan Axila
Ukuran dan Bentuk Simetris, Puting susu sedikit menonjol, Kondisi
kulit terlihat agak kotor. Tidak ada edema maupun massa abnormal
dan nyeri kecuali di payudara sebelah kanan, ada nyeri tekan dan
ada bekas luka operasi terlihat di samping puting susu.
5. Abdomen
Bentuk abdomen terlihat normal, tidak terdapat lessi maupun lecet
di permukaan kulit tidak ada bayangan vena abnormal yang terlihat.
Tidak ada distensi abdomen dan edema bahkan tetapi ada pula nyeri
tekan dibagian abdomen atas sebelah kanan tepat d bawah payudara.
Pada saat diauskultasi terdengar bunyi bruit dengan frekuensi
3x/menit. Pada saat di perkusi terdengar thymphani ada bunyi pekak
di abdomen bawah karena paisen konstipasi.
6. Genitalia
a. Perinium : Terlihat bersih
b. Labia Mayora : Simetris
c. Labia Minora : Simetris
d. Orificium Urethra : Normal
e. Canal Inguinal : Normal
7. Rectum
 a. Kondisi Kulit Sekitar Anal : Normal
b. Hemoroid : Tidak ada (-)
c. Massa : Tidak ada (-)
8. Ektremitas
a. Atas
Kotraktur : Tidak ada (-)
Deformitas : Tidak ada (-)
Edema : Tidak ada (-)
Reflek Bisep : (+) Trisep (+)
b. Bawah
Kontraktur : Tidak ada (-)
Deformitas : Femur dextra membengkak
Edema : Tidak ada (-)
Pattela : (+) Kiri (-) Kanan
Kekuatan otot :
5 5
5 5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC (Leukosit) 9,9 4.0-10,0
Lymphosite 1,4 0,8-4,0
HGB (Hemoglobin) 10,6 g/dl 12,0-16,0 g/dl
RBC (Eritrosit) 4,17 4,50-5,50
HCT (Hematokrit) 38,0 % 37,0-50,0 %
MCV 91,1 fL 82,0-95,0 fL
HCH 29,0 27,0-31,0
MCHC 31,8 g/dl 32,0-36,0 g/dl
PLT (Trombosit) 318

DI. DIAGNOSA MEDIS

MULTIPLE FIBRIOADENOMA MAMAE

DII. TERAPI/PENGOBATAN
a. Terapi cairan Ringer Lactate 20tpm
b. Obat:
Ketorolac 30 mg k/p Drip
Caftriaxone 2x1 gram