Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Oleh karena SAKIT, perlu diberikan ISTIRAHAT Selama........................... hari, terhitung mulai tanggal .......................s.d.......................................... Catatan :............................................................................................................................................... Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Oleh karena SAKIT, perlu diberikan ISTIRAHAT Selama........................... hari, terhitung mulai tanggal .......................s.d.......................................... Catatan :............................................................................................................................................... Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya.