FORMULIR PENDAFTARAN

KKN-PPM ISI PADANGPANJANG TAHUN 2017

Nama :
NIM :
Tempat /Tgl. Lahir :
SKS Lulus :
IPK :
Fakultas :
Program Studi :
No Telp :
Alamat Orang Tua :

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-
benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada
kesalahan dalam pengisian data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab
pribadi.

Padangpanjang, Februari 2017

Mahasiswa calon peserta KKN 2017

( )

*semua isian diketik

 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama :
NIM :
Fakultas :
Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Semua data yang saya berikan adalah benar dan apabila terjadi kesalahan
data merupakan tanggung jawab saya pribadi.
2. Orang tua/wali telah mengetahui dan menyetujui bahwa saya telah
mendaftarkan diri sebagai peserta KKN-PPM tahun 2017 pada bulan Juli s.d.
Agustus dengan lokasi diluar Padangpanjang.
3. Biaya Kuliah Kerja Nyata – Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-
PPM) bagi Mahasiswa Institut Seni Indonesia Padangpanjang Tahun 2017
disediakan secara mandiri oleh mahasiswa.
4. Saya dalam kondisi berbadan sehat, tidak sedang hamil dan sedang tidak
mengidap penyakit yang bisa membatalkan KKN.

Padangpanjang, Februari 2017

Mahasiswa calon peserta KKN 2017

( )

*semua isian diketik