Referate generale

Fundamentarea introducerii de noi valenţe

vaccinale în programul naţional de imunizare
Monica Luminos1, Anca Drăgănescu2, G. Jugulete3, Roxana Matei2, Angela Vişan2, Cristina Negulescu4

1
Conf.univ.dr., INBI „Matei Balş”, UMF „Carol Davila”, Bucureşti
2
INBI „Matei Balş”, Bucureşti
3
Asist.univ.drd., INBI „Matei Balş”, UMF „Carol Davila”, Bucureşti
4
Rezident pediatrie

Vaccinarea ca metodă de imunizare activă profilactică împotriva unor

boli reprezintă o problemă importantă de sănătate publică la nivel mondial,
anual înregistrându-se aproximativ 13 milioane decese/glob, datorate bolilor
infecţioase. Dintre acestea, aproximativ 2,1 milioane sunt determinate de
boli prevenibile prin vaccinare iar 1,4 milioane reprezintă decese în rândul
Cuvinte cheie copiilor cu vârsta sub 5 ani.
Imunizarea reprezintă una dintre cele mai de succes intervenţii la nivelul
vaccinare, schemă, strategie, sănătăţii publice globale, vaccinurile având o eficienţă crescută (95-100%),
copil siguranţă înaltă şi efecte adverse minore.

New vaccine valences in National Programe of Immunization

Vaccinations as an active metod of prophylactic immunization against
infectious diseases is a major public health problem, worldwide. Around
13 million people die annually from infectious diseases. Approximately
2,1 million of them are determinate by diseases can be prevented by im-
Keywords munization and 1,4 million represent death at children under 5 years old.
Immunization is one of the most successful intervention in public health,
vaccination, schedule, strategy, vaccine having high efficiencies (95-100%) and safety, minor adverse reac-
child tions.

Vaccinurile reprezintă metoda cea mai sigură 1. VACCINUL ANTIPOLIOMIELITIC

şi eficientă de a oferi copilului protecţia împotriva
unor potenţial grave boli infecţioase, dintre care
enumerăm: difterie, hepatită A, B, cancer cervi-
cal, rubeolă, rujeolă, tuse convulsivă, poliomielită,
rabie, tetanos, tuberculoză, varicelă, diarei deter-
minate de rotavirus, infecţii respiratorii produse de
Pneumococ, Haemophillus influenza tip B (Hib),
meningococemie.
Deşi vaccinarea nu este lipsită de riscuri, majori-
tatea vaccinurilor determină reacţii adverse minime
şi tranzitorii, cele mai întâlnite fiind durerile la
locul injectării şi febra moderată. Reacţiile adverse
grave, de tip anafilactic au o incidenţă scăzută, de
aproximativ 1/1milion administrări.
Cele mai importante vaccinuri, care nu ar trebui
să lipsească din schema de imunizare a nici unei
ţări, sunt următoarele:
De la debutul Iniţiativei de eradicare globală
a poliomielitei, numărul de îmbolnăviri a scăzut
spectaculos (de la 350000 cazuri în 1988 la 1940
cazuri în anul 2005). Începând cu anii 50 a fost
utilizat vaccinul polio oral (VPO). Acesta are însă
dezavantajul eliminării prin fecale ceea ce face
posibilă răspândirea virusului. În ultimii ani a fost
dezvoltat vaccinul polio inactivat (VPI), în unele
ţări fiind deja inclus în schema de vaccinare în
locul VPO, având următoarele avantaje:
• protejează de riscul apariţiei poliomielitei
postvaccinale (VAPP)
• dispariţia din circulaţie a virusurilor po-
lioderivate din vaccinarea cu virus viu
atenuat (VDPV)
• se poate asocia în program secvenţial cu
vaccinarea anti-polio forma orală (OPV)

Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008 39

Referate generale
• se găseşte în combinaţie în vaccinurile po-
livalente (tetra, penta, hexavaccinuri)
2. VACCINUL PERTUSSIS
Tusea convulsivă reprezintă o afecţiune gravă
la copil. Statisticile OMS indicau în anul 2003
aproximativ 17,6 milioane de îmbolnăviri şi peste
279000 decese la nivel mondial.
În ultimii ani a crescut opţiunea pentru vaccinul
pertussis acelular deoarece:
• vaccinurile pertussis acelular conţin toxina
pertussis detoxifiată
• vaccinurile conţin 1-5 antigene
• toleranţa locală superioară comparativ cu
vaccinul pertussis celular
• toleranţa sistemică este superioară vaccinului
celular prin scăderea incidenţei reacţiilor
neurologice
• durata protecţiei este similară celei asigurate
de pertussis celular (6-12 ani)
• vaccinul acelular are o rată a protecţiei
>90% în comparaţie cu vaccinul celular care
asigură protecţie la >85% dintre persoanele
vaccinate.
• vaccinul celular nu poate fi administrat
adolescenţilor şi adulţilor ceea ce constituie
un dezavantaj în ţările cu incidenţă crescută
a bolii şi unde ar trebui administrată o doză
booster.
3. VACCINUL HIb
HIb determină infecţii invazive severe la sugar
şi copilul sub 5 ani, în ordinea frecvenţei fiind
citate: meningită, pneumonie cu bacteriemie, epi-
glotita acută flegmonoasă, abcese, artrite, celulite,
osteomielită, empiem, pericardită, bacteriemie. La
nivel mondial este responsabil de aproximativ 3
milioane de îmbolnăviri şi peste 350000 decese,
majoritatea în ţările în curs de dezvoltare. Mortali-
tatea prin meningite având ca agent etiologic Hib se
menţine ridicată (3-20%) iar sechelele neurologice
sunt prezente la 30-40% dintre pacienţi, chiar dacă
se intervine prompt şi cu antibioterapie adecvată.
În ţările în care vaccinarea Hib a fost introdusă
de rutină s-a constatat o reducere semnificativă a
portajului dar şi a incidenţei pneumoniilor severe.
Eficacitatea vaccinului este de 95-100%. Studiile
privind raporturile cost-eficienţă au evidenţiat cos-
turi semnificativ mai scăzute decât diagnosticarea
şi tratarea bolilor invazive
40
OMS recomandă: “Ţinând cont de siguranţa şi
eficacitatea demonstrate de vaccinurile HIb con-
jugate, acestea trebuie să fie incluse, în funcţie de
prioritatea şi capacitatea naţională în programele
de imunizare pediatrică”.
Vaccinul este disponibil atât sub formă
monovalentă cât şi polivalent, în combinaţie HIb-
DTP, HIb-Hepatită B, DTP-Hepatită B, DTP-IPV,
DTaP sau DTaP-IPV.
4. VACCINUL PNEUMOCOCIC
Infecţia pneumococică reprezintă o cauză majoră
de mortalitate şi morbiditate - anual peste1,6 mil-
ioane persoane, dintre care aproape 1 milion copii
cu vârsta sub 5 ani, mor ca urmare a pneumoniilor,
meningitelor şi sepsisului cauzate de Streptococcus
pneumoniae (Str. Pn.). În ţările în curs de dezvoltare
Str. Pn. se asociază în aproximativ 30% din cazuri cu
meningită bacteriană acută, înregistrându-se o rată
a mortalităţii de 25% şi sechele neurologice în peste
50% din cazuri. Pacienţii HIV+ au risc de 20-40 ori
mai mare de a contacta infecţia pneumococică.
Au fost determinate aproximativ 90 de serotipuri
de pneumococ, în funcţie de antigenul polizaharidic
capsular.
Vaccinurile antipneumococice au fost obţinute
pe baza celor mai prevalente antigene polizahari-
dice capsulare.
PCV-7 realizează imunizarea activă împotriva
bolilor determinate de Streptococcus pneumoniae,
serotipurile 4, 6B, 9V,14, 18C, 19F şi 23F (incluzând
sepsisul, meningita, pneumonia, bacteriemia şi otita
medie acută)
Forme disponibile
• Vaccinul polizaharidic 23-valent
• administrare peste vârsta de 2 ani
• nu stimulează imunitatea T dependentă
• nu produce răspuns “booster”
• Vaccinul 7-valent conjugat (PCV-7)
• conţine 7 antigene polizaharidice respon-
sabile de peste 80% din infecţiile invazive
< 5ani
• stimulează imunitatea T dependentă
• intens imunogen de la vârsta de sugar
• dozele repetate cu efect de rapel
• înregistrat din anul 2000 în peste 70 de
ţări
Avantajele vaccinării anti-pneumococice:
Folosirea vaccinului anti-pneumococic în S.U.A.
a dus la scăderea infecţiilor pneumococice atât la
Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică

pacienţii vaccinaţi cât şi la populaţia generală cu
scăderea riscului transmiterii.
Vaccinarea cu PCV-7 a condus la reducerea
frecvenţei infecţiilor pneumococice invazive şi la
reducerea numărului de infecţii cu tulpini rezistente
la antibiotice în rândul populaţiei adulte.
Studii clinice demonstrează eficienţa şi siguranţa
vaccinului antipneumococic heptavalent în preve-
nirea otitei medii cauzate de serotipurile incluse
în vaccin.
Un avantaj secundar major al vaccinului PCV-7
şi care nu a fost anticipat a fost reducerea portajului
naso-faringian al tulpinilor vaccinale.
OMS recomandă ţărilor cu mortalitatea copiilor
< 5 ani peste 50/1000 nou-născuţi sau cu peste
50000 decese anual introducerea vaccinării an-
tipneumococice în programul naţional de imu-
nizare.
Introducerea vaccinării în ţara noastră ar putea
avea un puternic impact asupra morbidităţii şi
costurilor sale ridicate cât şi asupra mortalităţii
infantile.
5. VACCINUL ANTI-MENINGOCOCIC
Neisseiria meningitidis este asociat în general
unui portaj nazo-faringian asimptomatic, în aproxi-
mativ 5% cazuri. Determină infecţii localizate sau
invazive. Distribuţia este universală, de obicei sub
formă sporadică cu creşteri periodice ale incidenţei
la interval 8-12 ani. Majoritatea infecţiilor sunt pro-
duse de cele 5 serogrupuri (A, B, C, Y şi W-135)
clasificate după polizaharidul capsular.
Până în prezent vaccinarea s-a considerat a fi
necesară numai în cazuri speciale (contacţi infecţie
meningococică, categorii de risc, călători în zone
cu risc).
Au fost dezvoltate:
Vaccinul anti-meningococic C conjugat, cu
eficacitate înaltă şi posibilitatea administrării de
la vârsta de 2 luni. Se indică vaccinarea copiilor
cu vârsta 2 luni - 2 ani cu deficit de complement,
properdină, asplenie anatomică sau funcţională.
Peste vârsta de 2 ani se indică vaccinarea contacţilor
cu bolnavi cu infecţie invazivă cu meningococ de
tip C precum şi în zone cu incidenţă crescută a
infecţiei meningococice
Vaccinul anti-meningococic polizaharidic
bivalent (A+C) poate fi administrat după vârsta
de peste 2 ani profilactic în epidemii sau contacţi
infecţie meningococică.
Vaccinul anti-meningococic polizaharidic tet-
Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008
Referate generale
ravalent (A+C+Y+W135) se administrează peste
vârsta de 2 ani pacienţi cu deficit de properdină,
complement, asplenie anatomică/funcţională dar şi
călătorilor în zone endemice.
6. VACCINUL ANTI-ROTAVIRUS
Infecţia acută cu Rotavirus reprezintă cea mai
frecventă cauză de boală diareică acută la copil şi
sugar. La nivel mondial se înregistrează aproximativ
140 milioane cazuri anual, cu aproximativ 800000
decese (440000 în ţările în curs de dezvoltare).
Este agentul etiologic major în BDA nosocomială
la copil (31-87% din cazuri).
Statistic, se consideră că fiecare copil va fi infectat
cel puţin odată înainte de vârsta de 5 ani, indiferent
de mediul socio-economic.
Patru tipuri de rotavirus predomină global (93%):
G1P[8], G2P[4], G3P[8] şi G4P[8], majoritatea
formelor clinice fiind atribuite serotipului G1P[8].
Se consideră că G9 ar putea fi al 5-lea serotip im-
portant. În ţările în curs de dezvoltare sunt mai
frecvente tulpinile neobişnuite.
Două infecţii naturale produse de Rotavirus
conferă protecţie ~100% împotriva episoadelor
moderate şi severe de diaree/vărsături, indiferent
de serotipul implicat. Vaccinul anti-Rotavirus ar
trebui să mimeze răspunsul imun la fel ca şi infecţia
naturală pentru a:
• proteja împotriva bolii moderate/severe
• preveni spitalizarea şi decesul
• reduce mortalitatea şi costurile
În acest moment pe piaţa farmaceutică există
2 vaccinuri:
• Vaccin viu atenuat (bovin-uman) ce conţine
tulpinile G1,G2, G3, G4
• Vaccin viu atenuat cu o singură tulpină
G1 (determină protecţie încrucişată pentru
celelalte tulpini)
Avantaje: asigură eficacitate 85-100% în cazul
diareilor severe, scăderea spitalizării cu 42%; spre
deosebire de mai vechile formule vaccinale nu
s-a demonstrat existenţa riscului de producere a
invaginaţiei intestinale.
Dezavantaje: tulpini vii atenuate ce au risc
de difuziune în mediu, de apariţie de tulpini
sălbatice, risc de revenire a unor tulpini cu virulenţă
crescută. Deasemenea, s-a sugerat existenţa rolului
potenţial inhibitor al laptelui matern şi a riscului de
interferenţă în co-administrare cu VPO.
41
Referate generale
7. VACCINUL ANTI-VARICELĂ
Varicela, infecţie acută virală cu grad înalt de
contagiozitate, cu distribuţie în toată lumea şi cu
evoluţie severă la nou-născuţi şi persoanele imu-
nocompromise.
În ultimii ani se înregistrează creşterea procen-
tajul formelor severe, complicate cu o tendinţă de
deplasare a vârfului morbidităţii la copii şi adulţi
Vaccinarea (cu virus viu atenuat, tulpina OKA)
asigură 95% protecţie după prima doză. Primo-
vaccinarea se poate face la vârsta de 12-15 luni,
urmată de rapel la vârsta de 4-6 ani. Copiii peste
13 ani necesită administrarea a 2 doze la interval
de 4-8 săptămâni iar pacienţilor imunodeprimaţi
trebuie să le fie administrate 2 doze la interval de
minim 3 luni.
Sunt ţări (Japonia, S.U.A., Germania) în care
vaccinarea este inclusă în programul de imuni-
zare, unde s-a constatat reducerea semnificativă a
mortalităţii şi morbidităţii prin varicelă şi reducerea
costurilor aferente.
8. VACCINUL ANTI-HEPATITĂ A
Asigură imunizare activă împotriva infecţiei
produsă de virusul hepatitic A la subiecţii cu
risc de expunere la boală, la persoanele din zone
cu prevalenţa ridicată a bolii, în cazul copiilor
instituţionalizaţi, pacienţilor hemofilici dar şi a
celor cu hepatită cronică B, C sau cu risc ridicat
de hepatită cronică
9. VACCINUL ANTI-HPV
Transmiterea sexuală a Human Papilloma Virus
(HPV) este o cauză majoră de cancer de col uterin
şi a 2-a cauză de deces prin neoplazie, în rândul
femeilor. Anual sunt diagnosticate aproximativ
500.000 cazuri, din care 80% în ţările în curs de
dezvoltare. Cancerul de col uterin este responsabil
pentru decesul a aproximativ 270.000 femei/an, la
nivel mondial. 2,3% dintre femeile 14-59 ani - infec-
tate cu HPV tip 16 sau 18 iar 0,1% prezintă infecţie
concomitentă cu serotipurile 16 şi 18 ale HPV.
La ora actuală există 2 vaccinuri: unul acoperă
tipurile 6,11,16, 18 iar celălalt tipurile 16 şi 18
HPV.
Indicaţiile vaccinării: pentru prevenirea lezi-
unilor precanceroase de grad înalt (CIN 2,3) şi a
cancerului de col uterin determinate de HPV tip
16, 18.
A fost demonstrată eficacitatea la femei 15-25
42
ani şi imunogenitate la persoane 10-25 ani.
Sub vârsta de 10 ani nu există date privind
siguranţa şi imunogenitatea deşi în unele ţări a fost
coborât pragul de începere a schemei de vaccinare
la vârsta de 9 ani.
10. PROFILAXIA INFECŢIILOR RESPI-
RATORII SEVERE CAUZATE DE
VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR
(VSR)
Anual, la nivel mondial, 64 milioane persoane
sunt infectate cu VSR şi se înregistrează aproximativ
160000 decese. 50% dintre copii sunt infectaţi cu
RSV în primul an de viaţă
PALIVIZUMAB – anticorp monoclonal de
sinteză, cu acţiune specific împotriva VSR cu
indicaţie la:
• copii cu istoric de naştere prematură
• copii < 2 ani cu BCC semnificative
• copii > 2 ani ce au necesitat tratament pentru
displazie pulmonară în ultimele 6 luni
• copii < 6 luni la începutul sezonului de
îmbolnăvire cu VSR
În SUA deja a fost administrat unui număr de
peste 1 milion copii începând cu anul 1998.
După iniţierea profilaxiei s-a constatat reducerea
semnificativă a numărului de spitalizări cauzate
de VSR.
Un studiu multicentric efectuat pe nou-născuţi
prematur cărora le-a fost administrat Palivizumab
evidenţiază reducerea cu 49% a incidenţei wheezing-
ului recurent.
În multe ţări au fost deja incluse in schema
obligatorie de vaccinare: vaccinul antipneumococic,
antirotavirus, vaccinul pentru HPV, antivaricelă.
Deasemenea câştigă tot mai mult teren utilizarea
vaccinurilor combinate, acestea având următoarele
avantaje:
• Simplificarea programului de vaccinare,
• Protecţie simultană împotriva mai multor
boli,
• Reducerea numărului de injecţii necesare
pentru a preveni aceleaşi boli cu creşterea
aderenţei pacienţilor la programul de imu-
nizare,
• Respectarea schemei de vaccinare şi scăderea
numărului de doze omise,
• Facilitarea accesului de noi vaccinuri în
schema de vaccinare,
• Scăderea costurilor de producţie şi depozi-
tare.
Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică
 Referate generale

• Administrarea simultană a mai multor vac-
cinuri este sigură şi eficientă.
În România imunizarea este organizată în cadrul
Programului Naţional de Imunizare (PNI), schema
obligatorie fiind prezentată în tabelul I
Ţinând cont de patologia infecţioasă din ţara
noastră ce include: afecţiuni diareice, infecţii
sistemice, infecţii respiratorii şi în sfera ORL, PNI
va trebui dezvoltat astfel încât să se îmbunătăţească
acoperirea vaccinală şi să fie introduse noi vacci-
nuri. Prezentăm în tabelul II schema de imunizare
propusă Ministerului Sănătăţii Publice, aceasta
cuprinzând vaccinuri combinate precum şi noi
valenţe vaccinale:

Perioada Vaccin Observaţii

Naştere HEP B1, BCG În maternitate

2 luni HEP B2, DTP1,VPOT1 Simultan
4 luni DTP2, VPOT2 Simultan
6 luni HEP B3, DTP3, VPOT3 Simultan
1 an DTP R1, VPOT R1 Simultan
12-15 luni ROR1 Simultan
30-35 luni DTP R2 Simultan
6-7 ani ROR2 Campanii şcolare
9 ani VPOT R2, RUB (numai fete) Campanii şcolare
14 ani DT Campanii şcolare
18 ani HEP B Campanii şcolare

Stud an I
facultatea HEP B
medicină

Tabelul I Schema Programului Naţional de Imunizări

Perioada Vaccin Observaţii

Naştere HEP B1, BCG În maternitate
DTPa – VPI – HepB – Hib
2 luni Simultan
Pneumococic conjugat/Rota
DTPa – VPIV – Hib
4 luni Simultan
Pneumococic conjugat/Rota
DTPa – VPI – HepB – Hib
6 luni Simultan
Pneumococic conjugat/Rota
12 luni DTPa – Hib, VPO, Rota Simultan
14 luni ROR, VPO, Pneumococic Simultan
36 luni Varicela Simultan
7 ani DTPa, ROR Campanii şcolare
8 ani Varicela Campanii şcolare
9 ani HPV Campanii şcolare
14 ani DT, Rubeolic(fete) Campanii şcolare
La fiecare 10 ani dT  
Tabelul II Schema de imunizări propusă

Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008 43

Referate generale
Deoarece bolile infecţioase încă reprezintă o
problemă la nivel mondial, OMS şi UNICEF au
dezvoltat strategia şi viziunea de imunizare globală
pentru perioada 2006-2015 - GIVS (Global Immuni-
zation Vision and Strategy) care are ca obiective:
Până în anul 2015 vor putea fi prevenite, prin
eforturi de imunizare susţinute de suport financiar,
aproximativ 4-5 milioane decese/an
Vaccinarea cât mai multor persoane împotriva
cât mai multor boli
Organizarea programelor şi activităţilor de vac-
cinare la nivel global
OMS consideră o prioritate includerea şi altor
vaccinuri în programul naţional de imunizare, în
special în ţările în care mortalitatea copiilor sub
vârsta de 5 ani este de 50 la 1000 nou-născuţi şi
în care peste 50000 de copii mor anual.
În SUA, schema de imunizare include şi vacci-
nurile pentru rotavirus, pneumococ, haemophilus
influenza, varicelă, hepatită A , virus gripal, vac-
cinul pertussis acelular, polio inactivat, iar pentru
persoanele din grupuri de risc – vaccinare HPV,
meningococ. Deasemenea în schema obligatorie
sunt incluse rapelurile pentru ROR şi varicelă.
Schema SUA 2008 (sursa: www.cdc.gov)
În concluzie, vaccinarea, cea mai de succes
achiziţie a sistemelor de sănătate ar trebui să fie per-
manent în atenţia autorităţilor de sănătate publică
şi a practicienilor, acordându-se o atenţie sporită
utilizării unor vaccinuri mai sigure, mai eficiente şi
la care pacienţii au o complianţă sporită.
44
Bibliografie selectivă
1. Gordon Ada - Vaccines and Vaccination - N Engl J
Med, Vol. 345, nr. 14, 2001
2. Juhani E et al - Efficacy of a pneumococcal conjugate
vaccine against acute otitis media - N Engl J Med, vol.
344, 2001
3. La Torre G - HPV vaccine efficacy in preventing persistent
cervical HPV infection: A systematic review and meta-analysis
- Vaccine 25, 8352–8358, 2007
4. Mackay RI, Rosen SF - Vaccines and vaccination, N
Engl J Med, vol. 345, nr. 14, October 4, 2001
5. Meissner HC, Long S Sarah - Revised Indica-
tions for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial
Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of
Respiratory Syncytial Virus Infections – Pediatrics, vol. 112,
nr. 6, 1447-1452, 2003
6. Musher MD - Pneumococcal Vaccine - Direct and
Indirect (“Herd”) Effects - N Engl J Med, vol. 354, 2006
7. Rosenthal1 KS, Zimmerman DH - Vaccines: All Things
Considered - Clinical and vaccine immunology, vol 13, Nr.
6, p. 821–829, 2006
8. Stanley M - Prevention strategies against the human
papillomavirus: The effectiveness of vaccination - Gynecologic
Oncology, vol 107 S19–S23, 2007
9. Vesikari T - Efficacy of human rotavirus vaccine against
rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in
European infants: randomised, double-blind controlled study
- Lancet, 370: 1757–63, 2007
10. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-
schedule
11. www.who.int/immunization/documents/positionpa-
pers
12. www.who.int/vaccines-documents/
Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică