Ceklis Pemantauan

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595
CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Mushola
Mengetahui
KepalaPuskesmasBeber Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email :pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

Ruangan
Bp
Laboratorium
Gudang obat
Loket obat
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Bp.lansia
KIA
R. progremer
R. Bendahara
R. TU
Aula atas
BP. Gigi
R. Imunisasi
R. Pojok URO
R. Promkes
R. Mutu
Dapur
Mengetahui
NIP. 196412131988031006 NIP.
196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Ruangan
IGD
PONED
Ambulance
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Ruangan gas
Dapur
PONED
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan : ………………………
Pemantauan
Kondisi
Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
Pendaftaran
R. tunggu
BP
R. Obat
Gudang obat
Lab
KIA
MTBS
R.P2P
Bp lansia
R.gigi
Kamar mandi kary
Kamar mandi pasien
R. Kapus
Aula
R. TU
R. bendahara
R. progremer
Kamar mandi atas
R. Imunisasi
R. Promkes
IGD
R. Perawatan
PONED
Teras
Dapur
Mushola
R. Mutu
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan : …………………………
Pemantuan
Pemisahan
Pemisahan Pemisahan Pemisahan peralatan yang
peralatan yang peralatan yang peralatan yang membutuhkan sterilisasi
bersih dan kotor membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi perawatan khusus untuk
Ruangan peletakannya
dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak Dilakukan rusak
KIA
PONED
IGD
RANAP
GIGI
LAB
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Langit-langit dinding lantai atap

Ruangan
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R.Usila
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Ruang obat
Gudang obat
R. TU
R.Bendahara
Aula
R. imunisasi
R. Tim Mutu
R. Programer
R. Promkes
Mushola
Dapur
R. Pojok URO
Teras
Pemantauan Tanah (longsor tidak) keretakan

Halaman depan
Halaman belakang
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol
2. Lisol
3. Etil Klorid
4. Glass Ionomer
DINAS KESEHATAN

DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol
2. Etil Klorid
3. Glass Ionomer
4. Lidocain + Epineprin
5. Povidon
DINAS KESEHATAN

DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol
2. Etil Klorid
3. Lidocain
4. Povidon
5. Ranitidin Inj
6. Phenobarbital Inj
7. Diazepam Inj
8. Dexametason Inj
9. Diphenhidramin Inj
10. Gentamicin inj
11. Serum Anti Tetanus (ATS)
12. Antarin Inj
13. Primperan Inj
DINAS KESEHATAN

DI BAGIAN PONED
1. Alkohol
2. Lidocain
3. Povidon
4. Clorin
5. MgSo4
6. Phenobarbital Inj
7. Diazepam Inj
8. Metilergometrin Maleat Inj
9. Oxytosin Inj
10. Fitomenadion Inj
11. Kalsium Gluconas Inj
DINAS KESEHATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
I G D & RUANG PERAWATAN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?

2 Apakah sampah dibuang setiap hari ?
3 Apakah sampah dipisah antara medis & non medis ?
Apakah limbah cair infeksius terpisah dengan pembuangan
4
limbah cair rumah tangga?
Jumlah
Compliance rate
Petugas Pemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 Apakah pemeriksaan vital sign dilakukan ?
2 Apakah pemeriksaan fisik dilakukan sesuai SPO ?
Apakah pemeriksaan laboratorium yang diminta sesuai
3
indikasi klinis ?
Apakah penjelasan petugas mengenai penyakit yang diderita
4
dimengerti oleh pasien?
Apakah dilakukan inform consent sebelum dilakukan tindakan
5
medis ?
Apakah tindakan medis (Imunisasi, Pencabutan Gigi,
Pembedahan Minor, Pemasangan Infus, Pertolongan Partus,
6
Pemasangan Alat Kontrasepsi) yang dilakukan sesuai dengan
SPO
Apakah pemberian dan penuliusan resep sesuai dengan
7
diagnosa yang ditegakkan ?
Jumlah
Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
dr. Eli Toyibah

NIP. 19771004 200701 200 4
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS
Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
Apakah petugas menulis Tanggal waktu pemeriksaan pada
1
RM ?
2 Apakah petugas menulis hasil Anamnesa pada RM ?
3 Apakah petugas menulis pemeriksaan fisik pada RM ?
4 Apakah petugas menulis Diagnosa pada RM
5 Apakah petugas menulis Terapi / Tindakan pada RM ?
6 Apakah petugas menandatangani RM ?
Apakah petugas menulis semua hasil pemeriksaan di buku
7
register ?
Jumlah
Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
dr. Eli Toyibah

NIP. 19771004 200701 200 4

Ceklis Pemantauan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ceklis Pemantauan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

CEKLIS PEMANTAUAN AIR

Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN

Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI

Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Langit-langit dinding lantai atap

Pemantauan Tanah (longsor tidak) keretakan

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

I G D & RUANG PERAWATAN

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Koordinator Pelayanan Klinis

dr. Eli Toyibah

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Koordinator Pelayanan Klinis

dr. Eli Toyibah

You might also like