Nefrología 2

NEFROLOGÍA
Nefropatías primarias y
secundarias.
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DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN PROFESIONAL
CONTENIDO
1. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
1.1. Introducción
1.2. Etiología
1.3. Clasificación
1.4. Tratamiento general de las glomerulonefritis primarias
1.5. Nefropatía por cambios mínimos
1.6. Glomerulosclerosis segmentaria y focal primaria
1.7. Glomerulonefritis membranosa
1.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa
1.9. Glomerulonefritis postestreptocócica
1.10. Nefropatía IGA
2. GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
2.1. Nefropatía diabética
2.2. Nefropatía lúpica
2.3. Vasculitis renal
2.4. Síndrome de goodpasture
2.5. El riñón en la artritis reumatoidea
2.6. Crioglobulinemia y enfermedad renal
IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

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ANEXO:
- Bibliografía
- Examen

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1. GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
1.1. INTRODUCCIÓN
El término glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la
estructura y función del glomérulo, aunque posteriormente se pueden ver implicadas las demás
estructuras de la nefrona. Hablamos de GN primarias cuando la afectación renal no es la
consecuencia de una enfermedad más general y las manifestaciones clínicas están restringidas al
riñón, y de GN secundarias cuando la afectación está en el seno de una enfermedad sistémica:
lupus, diabetes, etc. El presente capítulo se centra en el primer grupo.
1.2. ETIOLOGÍA
Las GN primarias son enfermedades de base inmunológica aunque en la mayoría se desconoce

el antígeno o causa última de la enfermedad. La inmunidad desempeña un papel fundamental
en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones glomerulares.
En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el daño

glomerular. También microorganismos infecciosos pueden desencadenar respuestas inmunes
anómalas o frente a antígenos microbianos. Por último, los factores genéticos pueden ser causa
de nefropatía glomerular pero también pueden influir sobre la predisposición al desarrollo de
lesión glomerular, sobre la progresión de la misma o sobre la respuesta al tratamiento.
1.3. CLASIFICACIÓN
Las GN primarias son entidades muy heterogéneas tanto por su etiología como por su evolución.
No es posible hacer una clasificación única que permita diferenciar las GN en grupos
homogéneos. De acuerdo a datos evolutivos, histológicos y clínicos podemos clasificar las GN en
diversos tipos.
1.3.1. Según su evolución:
 Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con síntomas claros.

Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas, hipertensión (HTA) e
insuficiencia renal (IR).
 Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de función

renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la mejoría.
 Crónica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en años. Suele

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cursar con hematuria, proteinuria, HTA e IR con evolución variable a lo largo de
los años pero con tendencia a progresar una vez que se instaura el daño.
1.3.2. Según la histología:
Es la clasificación más utilizada y aporta información pronóstico de utilidad. Las diferentes

enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones clínicas lo que dificulta
el diagnóstico y explica el papel decisivo que desempeña la biopsia.

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En este sentido, además, la biopsia renal permite al clínico no solo disponer de un
diagnóstico para aplicar un tratamiento específico, sino detectar el tipo de lesión aguda o
crónica que puede no sospecharse por la historia clínica. La presencia de lesiones más
crónicas, potencialmente no reversibles, puede evitar tratar lesiones con pocas
probabilidades de responder.
GN proliferativas: aumento del número de algunas células glomerulares.
 GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.
 GN membrana-proliferativa o mesangiocapilar.
 GN postestreptocócica o endocapilar difusa.
 GN extracapilar.
GN no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos.
 Nefropatía por cambios mínimos.
 Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
 GN membranosa o extramembranosa.
1.3.3. Según la clínica:
La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria (macro o

microscópica), proteinuria (con o sin SN) e IR en los casos en los que se produce bien
aguda (síndrome nefrítico) o crónica. La HTA se asocia en 1/3 de los casos. De acuerdo a
los datos clínicos podemos clasificar las GN según 6 patrones:
 Alteraciones urinarias asintomáticas: analíticamente se manifiesta como hematuria

microscópica y/o proteinuria nunca >3g/día
 Hematuria macroscópica: brotes de hematuria macroscópica sin coágulos que

típicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los brotes el
sujeto suele estar asintomático salvo que puede persistir hematuria microscópica
y/o proteinuria leve-moderada.
 Síndrome nefrótico: la presencia de proteinuria > 3.5 g/día en adultos y >40

mg/h/m2 en niños, con hipoalbuminemia.

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 Síndrome nefrítico: cuadro clínico agudo caracterizado por oliguria, hematuria,
proteinuria generalmente <3g/día, edema e HTA.
 GN rápidamente progresiva: se caracteriza por la aparición gradual de proteinuria,

hematuria e IR que progresa en un periodo de días o semanas.
 GN crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persistentes (hematuria

microscópica), deterioro lento y progresivo de la función renal y proteinuria
moderada o intensa. El tiempo de progresión hacia la IR terminal es variable.

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En la (Tabla 1.1) se muestra la clasificación de las GN primarias correlacionando las
manifestaciones clínicas e histológicas. En la (Tabla 1.2) se muestran los hallazgos
serológicos de las GN primarias. En la (Tabla 1.2) se muestran los hallazgos serológicos de
las GN primarias.
Tabla 1.1: Clasificación de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus manifestaciones

clínicas e histológicas
Tabla 2: Hallazgos serológicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias
1.4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
Conjuntamente con el tratamiento específico de cada GN, que se expondrá posteriormente, se

debe instaurar una terapia sintomática dependiendo de las manifestaciones clínicas.
1.4.1. Medidas generales:

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 Dieta: restricción de la sal en caso de que exista HTA. En caso de SN será precisa
una restricción moderada de sal (2-4g/día) y de líquidos y sólo en casos de
edema importante restricciones más severas En cuanto a la ingesta proteica, en el
SN se recomienda una dieta de 1 g/Kg/día. Si existe IR reducir la ingesta a 60
g/día. Además es muy recomendable el control de la obesidad, el abandono del
tabaco y el ejercicio físico regular. Sólo en situación de SN con anasarca es
recomendable el reposo en cama, sin que sea prolongado por el riesgo
trombótico.
 Tratamiento de la HTA: Importante como factor de riesgo cardiovascular y de

progresión de la enfermedad. Los fármacos de elección, especialmente si existe
proteinuria, son los inhibidores de la ECA (IECA) y los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA II). El objetivo de control debe ser 130/80
mmHg si existe IR y 125/75 mm Hg en caso de proteinuria > 1g/24h. Si es preciso
añadir otros fármacos antihipertensivos para alcanzar el objetivo.
 Control de la proteinuria - Inhibición del sistema renina angiotensina (SRA): El

objetivo del uso de IECA/ARA II es la reducción de la proteinuria además del
control de la TA. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, incrementándolas
progresivamente hasta alcanzar la dosis máxima tolerada o conseguir el objetivo
ideal de < 0.5g/día. Grandes estudios han demostrado que el efecto
renoprotector de los IECA/ARA II está estrechamente asociado al descenso de la
proteinuria. El efecto antiproteinúrico es variable dependiendo del tipo de
entidad: en la nefropatía IgA tienen un efecto demostrado, siendo menor en la
glomerulosclerosis segmentaria y focal, GN membranosa o GN membrana-
proliferativa.
En cualquier caso, si existe proteinuria no nefrótica constituyen el tratamiento de

primera elección. En otras entidades, como en la GN extracapilares y en las
postestreptocócicas no tienen ningún efecto favorable salvo para el control de la
HTA. En las lesiones mínimas no están indicados, salvo si existe HTA, dada
la respuesta tan rápida a esteroides; de hecho en las fases iniciales del SN con
anasarca pueden estar contraindicados, especialmente si existe hipovolemia o
hipotensión. Por último, diversos estudios han demostrado el efecto sinérgico
sobre la proteinuria del doble bloqueo del SRA, y en los últimos años también se
ha comprobado el efecto antiproteinúrico de los antialdosterónicos. En estos
casos y sobre todo si existe IR deben vigilarse cuidadosamente los niveles séricos
de potasio
 Tratamiento de la hiperlipemia. Es un trastorno frecuente en las GN que cursan

con SN resultado de un incremento en la síntesis hepática de lípidos y

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apolipoproteinas. En caso de hiperlipemia transitoria (lesiones mínimas) el
tratamiento dietético sería la única medida justificable a no ser que sea muy
marcada. En el resto, el tratamiento médico de elección son los inhibidores de la
reductasa de HMGCoA (estatinas) ya que la hipercolesterolemia es la anomalía
más frecuente.
 Tratamiento del edema: en el SN con edema importante se pueden utilizar

diuréticos de asa de inicio a dosis más altas (furosemida o torasemida). En caso de
anasarca o albúmina <2g/dl puede ser útil la infusión combinada de albúmina y
furosemida intravenosa. Si la respuesta con los diuréticos de asa es escasa se
pueden asociar tiazidas o antialdosterónicos.
 Complicaciones tromboembólicas: La trombosis de la vena renal y en general los

fenómenos tromboembólicos constituyen una de las complicaciones más graves
del SN. Oscilan entre un 5-60% de los pacientes. El riesgo aumenta con
hipoalbuminemias severas (<2g/dl). A veces es preciso profilaxis antitrombótica
(heparinas de bajo peso molecular) especialmente en pacientes que precisen
reposo. Ante cualquier episodio trombótico se debe iniciar tratamiento
anticoagulante.
 Tratamiento del síndrome nefrítico: los puntos básicos son el control del edema
vigilando la posible aparición de insuficiencia cardíaca y la HTA. La indicación del
tratamiento antibiótico dependerá de cada caso. Una vez establecido la IR aguda
el tratamiento consiste en una serie de medidas médicas y de soporte dialítico, si
se precisa, hasta la resolución del cuadro.
 Tratamiento de la insuficiencia renal crónica: En las GN que cursan con IR crónica

el tratamiento persigue prevenir la aparición de síntomas derivados de la IR,
minimizar las complicaciones y preservar la función renal. Todos estos aspectos
serán tratados con más profundidad en otros capítulos.
 Tratamiento de la hematuria macroscópica: Los brotes de hematuria

macroscópica se autolimitan y no precisan tratamiento, sin embargo es
recomendable asegurar una abundante ingesta líquida y alcalinizar la orina en
casos severos. No hay tampoco un tratamiento específico en caso de hematuria
aislada.
1.5. NEFROPATÍA POR CAMBIOS MINIMOS
En una GN típicamente pediátrica, siendo más frecuente entre los 2-6 años y en varones.
Clínicamente se presenta como un síndrome nefrótico puro. Es responsable del 80% de los casos

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de SN del niño y de un 15-20% de los del adulto.
 Etiología: podría estar en relación con una posible disfunción de los linfocitos T pero
algunos autores proponen que podría tratarse de una alteración transitoria en la
expresión de proteínas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con diversas
enfermedades infecciosas, alérgicas, neoplásicas (síndrome de Hodgkin) o farmacológicas
(AINEs)
 Histología: Histológicamente, en la microscopia óptica no se observan anomalías, siendo

los glomérulos y los capilares normales, y en la IF no se detectan depósitos. El
microscopio electrónico puede revelar cambios caracterizados por un ensanchamiento y
borrado de los pies de los podocitos. La biopsia no está indicada en los casos infantiles
en donde la córtico-sensibilidad es casi constante, pero sí en los adultos donde las
posibilidades diagnosticas se amplían.
 Clínica: se caracteriza casi exclusivamente por SN, junto con las manifestaciones clínicas
que este provoca. Su pronóstico renal es bueno. No es infrecuente el deterioro de
función renal reversible y en relación a factores funcionales (hipovolemia severa o tras
tratamiento diurético intenso, administración IECA/ARA II, AINES, trombosis bilateral de la
vena renal, etc.).
 Tratamiento:
1. Tratamiento de primera elección: Los corticoides siguen siendo el tratamiento de

elección. El plan terapéutico general consiste en la administración de prednisona a la
dosis de 1 mg/Kg/día sin exceder los 60-80 mg/día en el adulto. Se recomienda
administrar los esteroides en dosis única matinal y con un protector gástrico. La
respuesta al tratamiento se define como la desaparición de la proteinuria durante al
menos 3 días. Los adultos se consideran córtico-resistentes cuando la proteinuria persiste
tras 16 semanas de tratamiento o cuando la proteinuria no ha descendido nada tras 8-12
semanas de tratamiento. La remisión del SN se consigue en un 81-90% de los adultos
tratados, al igual que en los niños, aunque el tiempo necesario para conseguirla es
mayor. Un aspecto controvertido es la pauta descendente de prednisona tras la
respuesta inicial. La interrupción brusca o una pauta descendente demasiado rápida, una
vez lograda la remisión completa, pueden dar lugar a una recidiva.
En general la duración de las dosis altas de prednisona debe ser de 8 a 16 semanas (o 1-2
semanas tras la remisión completa). El paciente debe iniciar entonces un régimen a días
alternos (1mg/Kg) durante 1 mes y luego ir reduciendo poco a poco la prednisona de
manera que la duración total del tratamiento sea de unos 4 meses como mínimo. Se
definen varios patrones de respuesta a esteroides que se muestran en la (Tabla 1.3).

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Tabla 3: Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mínimos al tratamiento

con esteroides
2. Tratamiento de segunda línea: En caso de recidivas frecuentes o córtico–resistencia se

emplean otras opciones terapéuticas. Los pacientes córtico-resistentes
pueden responder a ciclofosfamida, 2 mg/Kg/día durante 8–12 semanas.
En caso de recidiva con ciclofosfamida se pueden emplear

anticalcineurinicos: ciclosporina A (dosis inicial de 3-5 mg/Kg/día en dos dosis y niveles
100-150 ng/ml) o tacrolimus (dosis inicial 0,05-0,1 mg/Kg/día en dos dosis), aunque la
recidiva es frecuente tras su suspensión. Un tratamiento de un año, seguido de
disminución paulatina puede ayudar a mantener la remisión.
Existen datos esperanzadores con el uso de micofenolato, en general de forma indefinida

a la dosis de 1-1,5 g/día, asociado inicialmente a esteroides (0,5 mg/kg/día) que se van
disminuyendo hasta 10 mg/día, en pacientes en los que han fracasado otras terapias y
también como alternativa a tratamientos con más efectos secundarios o más
nefrotóxicos.

En la (Figura 1.1) se muestra un algoritmo de tratamiento.
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Figura 1.1. Algoritmo de tratamiento de la nefropatía de cambios mínimos del adulto

1.6. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL PRIMARIA
Es otra entidad responsable del SN en el niño (<10%) pero su frecuencia aumenta a medida que
aumenta la edad llegando a un 20% en adolescentes y adultos jóvenes. No hay diferencias en el
sexo. Ya que su diagnóstico es histológico su epidemiología depende de la población estudiada
así como de los criterios de biopsia.
 Etiología: Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe ningún
agente o condición asociada) de las formas secundarias (por hiperfiltración, por tóxicos,
por cicatrización por procesos glomerulares previos, etc.) ya que el planteamiento
terapéutico es diferente. En las formas primarias, a las que no referimos, basándose en la
elevada recurrencia tras el trasplante, se habla a favor de un posible factor circulante aun
no caracterizado. Existen también raras formas genéticas probablemente relacionadas
con alteraciones de genes que codifican proteínas de la membrana basal.
 Histología: La lesión característica en microscopia óptica es la esclerosis del ovillo

glomerular que afecta focalmente a algunos glomérulos, especialmente en las fases
iniciales a los de la zona yuxtamedular. Las luces capilares de la zona afecta están
obliteradas por material acelular con zonas de hialinosis. En la IF habitualmente se
detectan depósitos de IgM y C3. Por criterios histológicos se distinguen cinco subtipos,
existiendo una correlación clínica-histológica:
- Forma clásica: exige la exclusión de los otros subtipos.
- Forma perihiliar: lesión esclerosante próxima al hilio.
- Forma celular: destaca un aumento de células endoteliales, extracapilares y

polimorfonucleares.
- Forma “tip lesion”: lesión próxima al túbulo.
- Forma colapsante: colapso generalizado de los glomérulos.
 Clínica: la manifestación clínica más frecuente es la proteinuria generalmente con SN,

aunque en adultos su intensidad es variable. Además en los adultos es frecuente que
existan hematuria e HTA y muchas veces en el momento del diagnóstico existe ya IR,
sobre todo en las formas colapsantes. La evolución la marca la intensidad de la
proteinuria, el grado histológico, la presencia de IR y la respuesta al tratamiento. Los
casos resistentes suelen evolucionar a IR terminal (50% a los 10 años); en algunos casos la
evolución es rápida (2-3 años). El riesgo de recidiva tras el trasplante (habitualmente
durante los primeros días) es de alrededor de un 25%.
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 Tratamiento: se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mínimas pero los
índices de respuesta son claramente inferiores.
- Tratamiento de primera elección: Deben tratarse todos los pacientes con SN y

función renal normal, siendo de elección la prednisona durante un tiempo
prolongado (6-8 meses). Iniciar a la dosis de 1 mg/Kg/día y mantener esta dosis
durante 8-12 semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada. Si no se
produce una remisión significativa de la proteinuria durante este tiempo,
prolongar el tratamiento hasta 16 semanas. Si hay respuesta seguir con 0,5 mg/Kg
durante 6-8 semanas, bajando hasta suspensión en otras 8 semanas.
La poca evidencia existente no hace recomendable iniciar el tratamiento
asociando otro inmunosupresor. Los enfermos que presentan SN e IR pre-
tratamiento deben ser analizados individualmente. Las pautas a días alternos son
menos exitosas. Los IECA/ARA II deben utilizarse, especialmente en los pacientes
con proteinuria no nefrótica en los que son la primera opción antes de los
inmunosupresores.
- Tratamiento de segunda línea: La ciclosporina A es el único fármaco que ha

demostrado su eficacia en situaciones de córtico-resistencia o córtico-
dependencia en el SN del adulto y por tanto se recomienda su utilización en estas
circunstancias (dosis de 3-5 mg/Kg/día, niveles entre 125-175 ng/ml). Si hay
respuesta mantener como mínimo un año. Otra opción podría ser el tacrolimus
(0,1-0,2 mg/Kg/día). Sin embargo, hay que destacar la alta incidencia de recidivas
y el riesgo de nefrotoxicidad. En caso de corticorresistencia y no tolerancia a
anticalcineurínicos podría emplearse el micofenolato asociado a prednisona.

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Figura 1.2: Algoritmo de tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y global
1.7. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es la causa más frecuente de SN en el adulto (25-30%). Es una glomerulopatía poco frecuente en

niños; su pico de incidencia se encuentra en la 4º-5º década de la vida con más frecuencia en
varones.
 Etiología: Habitualmente es idiopática y podría explicarse por la presencia de auto-

anticuerpos no identificados formando depósitos de inmunocomplejos tras respuesta
humoral. Esta enfermedad puede tener relación también con otras enfermedades
(neoplasias, enfermedades sistémicas, infecciones, drogas, etc.). Las enfermedades
neoplásicas son responsables del 5-10% de los casos de GN membranosa,
particularmente el carcinoma de pulmón, mama y colon.
 Histología: Se observa engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares

glomerulares, a veces no evidente en las fases iniciales, que comienza por la formación
de agregados inmunes subepiteliales. Con plata-metenamina se visualizan paredes
capilares con imagen especular En fases avanzadas puede observarse esclerosis
glomerular de grado variable. La celularidad del glomérulo suele ser normal. Por IF se
objetivan depósitos granulares difusos de IgG y C3.

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 Clínica: La forma típica es el SN de comienzo insidioso en el 80% de casos. A veces se
presenta como sólo proteinuria. La hematuria microscópica es frecuente así como la HTA.
Un 30% de casos se asocia con IR que puede evolucionar a IR terminal. Debe valorarse
siempre la posible presencia de una causa identificable. Con frecuencia se asocia a
trombosis de la vena renal. La frecuencia de remisión espontánea es variable, en torno a
un 25%, siendo más alta en niños.
La incidencia de IR terminal es de un 35% a los 10 años. Es difícil predecir la evolución

pero los factores pronósticos son: proteinuria importante persistente (> 8g/día), la
presencia de IR y el grado de fibrosis túbulo-intersticial en el momento del diagnóstico.
La edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de HTA también pueden influir.
 Tratamiento:
Tratamiento conservador: En pacientes sin SN o con grados de proteinuria moderados (<

4 g/día) el tratamiento con IECA/ARA-II junto a un manejo general conservador es la
opción más recomendable, aplicable también a los casos con IR establecida y signos de
cronicidad en la biopsia renal. En los casos con SN y función renal normal, se recomienda
un período de observación, que incluirá tratamiento general conservador con IECA/ARA-
II, de 6 meses si la proteinuria es > 8 g/día, sobre todo en varones de edad > 50 años. Si
la proteinuria oscila entre 4-8 g/día, el período de observación puede extenderse a 12
meses, sobre todo en mujeres de edad < 50 años.
Tratamiento específico: Una vez transcurrido dicho período sin que aparezca remisión
espontánea completa o parcial (proteinuria < 0,3 o < 3,5 g/día, respectivamente), o una
clara tendencia a la disminución de la proteinuria nefrótica, se recomienda tratamiento
con una de las dos opciones que han demostrado eficacia en estudios
randomizados: anticalcineurínicos (ciclosporina [4-5 mg/Kg/día] o tacrolimus [0.05
mg/Kg/día], con ajuste de dosis manteniendo niveles séricos en rangos terapéuticos
bajos; o un ciclo con esteroides (0.5mg/Kg/día) más ciclofosfamida (1.5-2 mg/kg/día)
ó clorambucil (0.2 mg/Kg/día) administrado durante 6 meses alternando.
El tratamiento con ciclofosfamida ofrece similar eficacia al clorambucil y se asocia a

menos efectos secundarios.
El tratamiento aislado con esteroides no induce efectos favorables por lo que no se

recomienda esta opción. En los pacientes con deterioro de función renal se han
combinado prednisona y ciclofosfamida por periodos más largos. En los pacientes en los
que no ha habido respuesta pueden considerarse otras opciones terapéuticas: el
micofenolato, el rituximab y el ACTH.

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Figura 1.3: Algoritmo de tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. ACTH: corticotropina
1.8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La GN membranoproliferativa (GNMP) primaria afecta principalmente a niños entre 8-16 años, sin
diferencias según el género. Su frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas secundarias son
más frecuentes en adultos.
 Etiología: La GNMP tipo I es una enfermedad mediada por inmunocomplejos aunque la

identidad del antígeno se desconoce habitualmente.
Cuando se identifica puede estar en relación a infecciones, neoplasias, enfermedades

autoinmumes. La GNMP tipo II se caracteriza por depósitos densos que no contienen
inmunoglobulinas pero se cree que activan el complemento. La hipocomplementemia es
una característica común (80% en tipo I y 100 % tipo II), activándose por vía clásica en la
tipo I y por vía alterna en la tipo II.
 Histología:
1. La GNMP tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared

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capilar e hipercelularidad endocapilar y mesangial con acentuación de la
segmentación glomerular que se denomina “lobulación”. Típicamente se produce una
duplicación de la membrana basal. Por IF de objetivan depósitos globales granulares
o en banda de C3 e IgG.
2. La GNMP tipo II se conoce como “enfermedad de depósitos densos” debido a

la aparición de depósitos densos intramembranosos en banda. También existe
hipercelularidad lobular. La inmunofluorescencia demuestra una tinción de la pared
capilar para C3 lineal o en banda.
3. GNMP tipo III: es similar a la tipo I pero con la existencia de depósitos subepiteliales.
 Clínica: cursan como SN en la mitad de los pacientes. Un 25% presentan proteinuria y

hematuria asintomática y otro 25% puede cursar como síndrome nefrítico. La HTA puede
aparecer. La IR puede estar presente en la mitad de los casos al diagnóstico. La GNMP
tipo I tienen a cursar más con nefritis mientras que la tipo II con SN. Se describe una
supervivencia renal <65% a los 10 años y el pronóstico es peor en la tipo II.
 Tratamiento:
1. En niños con SN y con IR se recomienda la prednisona, aunque el régimen y

duración del tratamiento no está bien definido. El único estudio con evidencia utilizó
40 mg/m2 a días alternos durante 130 meses de media. En niños con proteinuria < 3
g/día la prednisona puede ser útil sin que exista evidencia del efecto positivo de los
antiagregantes.
2. En caso de síndrome nefrótico y deterioro progresivo de función renal se recomienda

ciclofosfamida o micofenolato con esteroides; en estos casos si se recomienda el uso
de antiagregantes y/o anticoagulantes.
3. Control agresivo de HTA y proteinuria con uso de IECA/ARA II.
1.9. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA
La GNPE afecta principalmente a población infantil con incidencia máxima entre 2-6 años. Puede
ser epidemica o esporádica.
 Etiología: es el prototipo de GN asociada a infección aunque el mecanismo patogénico

último no se conoce. Podría ser un efecto tóxico directo de una proteína estreptocócica o
una lesión mediada por inmunocomplejos. En la actualidad el espectro de agentes
infecciosos se amplía a otras bacterias aparte de los estreptococos.

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 Histología: Hipercelularidad global difusa de células mesangiales y endoteliales por
proliferación endocapilar con neutrófilos. Por IF se detecta un patrón de tinción granular
gruesa para C3 en la pared capilar.
 Clínica: la presentación clásica es el síndrome nefrítico agudo que puede aparecer con
gravedad variable, desde casos asintomáticos hasta IR aguda oligoanúrica. El periodo de
latencia desde la infección oscila entre 7-21 días para las faringitis y 14-21 días para las
cutáneas. En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y con
frecuencia se detectan títulos de ASLO elevados. El pronóstico en general es bueno pero
un pequeño porcentaje desarrolla HTA, proteinuria e IR terminal.
 Tratamiento: el tratamiento consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la HTA y de la

sobrecarga de volumen con diuréticos, y administración de los antibióticos pertinentes.
No existen pruebas que justifiquen el uso de agentes inmunosupresores a no ser que se
objetive proliferación extracapilar.
1.10. NEFROPATÍA IGA
Sigue siendo la forma más frecuente de GN. Puede presentarse a cualquier edad pero
fundamentalmente en la 2º-3º década de la vida; su incidencia es más elevada en varones.
 Etiología: es el resultado de la activación de complemento tras el depósito de

inmunocomplejos circulantes, sobre todo IgA. La patogenia se debe probablemente a un
defecto inmunitario de las mucosas produciendo una exposición a varios antígenos
ambientales.
 Histología: Suele manifestarse como una GN proliferativa focal o difusa donde se observa
expansión segmentaria e hipercelularidad de la matriz mesangial. En otros casos puede
haber formas agresivas con semilunas. El diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con
IF donde se objetiva la tinción mesangial para IgA.
Los niveles séricos de IgA se encuentran elevados en un 50% y los niveles de

complemento suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una clasificación
histológica (Oxford classification of IgA) según la presencia de: hipercelularidad mesangial
y endocapilar, glomerulosclerosis segmentaria y fibrosis/atrofia tubular definiendo un
score de gravedad de progresión.
 Clínica: En el 40-50% de los casos en el momento del diagnóstico se presenta como

hematuria macroscópica asintomática. Los episodios suelen sobrevenir con estrecha
relación temporal con una infección de vías respiratorias superiores. Puede desarrollarse

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IR aguda durante los brotes de hematuria. Otro 30-40% de los pacientes presentan
hematuria microscópica acompañada de HTA. El resto de los casos se presentan en
forma de SN o GN crónica con hematuria, proteinuria e IR crónica.
En un 5% de los casos uno de los signos de presentación es la HTA maligna. Hoy día no
se considera a esta entidad tan benigna ya que un 20-30% de los casos desarrolla IR
terminal a los 20 años.
Los factores de mal pronóstico son la HTA, la presencia de IR y la proteinuria persistente,

así como el sexo varón y la edad elevada al diagnóstico.
 Tratamiento:
1. Tratamiento conservador: los pacientes deben recibir IECA/ARA II en especial si son

hipertensos o si presentan proteinuria elevada. Los enfermos con pronóstico
desfavorable pueden recibir dosis elevadas de ácidos grasos omega 3-.
2. Tratamiento con inmunosupresores: el tratamiento con prednisona ha sido objeto de

controversia y no hay consenso a la hora de tratar las formas leves. Está
claramente indicado en los casos de SN con lesiones mínimas en la biopsia (pauta de
esteroides similar a la nefropatía de cambios mínimos) o cuando existe una extensa
formación de semilunas debiendo considerarse la administración
de prednisona y/o ciclofosfamida en pauta similar a las GN extracapilares.
En las formas más agresivas que cursan con IR, HTA y proteinuria se han publicado
estudios que sugieren que los corticoides podrían tener un efecto beneficioso pero
aún no hay evidencia suficiente.
1.11. GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR
La GN extracapilar (GNEC) representa el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones

causadas por inflamación glomerular. Las GNEC por inmunocomplejos son las más frecuentes en
niños, mientras que en adultos es la GNEC pauciinmunitaria.
 Etiología: Se distinguen 3 tipos:
1. Tipo I o mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos

contra el colágeno tipo IV (20%). Su incidencia tiene dos picos, en la 2ª- 3ª década,
más frecuente en varones, y a menudo asociada a hemorragia pulmonar (síndrome
de Goodpasture), y en la 6ª-7ª década, en mujeres y limitada al riñón.
2. Tipo II o medida por inmunocomplejos (40%): presenta manifestaciones clínicas y

23
analíticas propias de las GN primarias.
3. Tipo III o pauciinmune o GN necrotizante idiopática (40%): constituye el tipo más

frecuente en adultos, sobre todo de edad avanzada.
 Histología: las semilunas son la expresión morfológica de la proliferación de las células

parietales. Las semilunas empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas. En la tipo I
suelen estar en el mismo estadio evolutivo a diferencia de las del tipo III. En la tipo II el
aspecto mediante microscopia óptica depende de la GN subyacente que se reconoce
mejor en los glomérulos intactos. En la tipo III es frecuente que aparezcan lesiones de
vasculitis El patrón de IF permite diferenciar los tres tipos:
1. Tipo I: tinción lineal de la membrana basal IgG.
2. Tipo II: con depósitos granulares; el patrón y tipo de IG dependen de la GN por

inmunocomplejos subyacente.
3. Tipo III: ausencia o escasez de tinción glomerular para IG.
 Clínica: La forma de presentación suele ser subaguda aunque depende del subtipo. La
GNEC tipo I se caracteriza por instauración rápida de una GN aguda con oliguria o
anuria. Rara vez se presenta de forma más insidiosa. Si el tratamiento no se instaura de
forma rápida el riesgo de progresión a IR terminal es elevado, ya que incluso con
tratamiento agresivo el riesgo de progresión es de un 40%.
El hallazgo de laboratorio más característico es la detección de AMBG en el 90%.
Aunque la tipo III suele presentarse como un deterioro rápidamente progresivo de la

función renal con hematuria, proteinuria e HTA, en algunos pacientes el curso clínico es
más indolente y con menos alteraciones urinarias. Es frecuente observar fiebre, artralgias
y fatiga.
Cerca del 80-90% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo

(ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad se asocia a vasculitis sistémica los
pacientes pueden presentar trastornos pulmonares, cutáneos o multisistémicos
simultáneos. Los tres síndromes clínicos principales asociados con ANCA son: la
poliangeitis microscópica, la granulomatosis de Wegener y el síndrome de Churg-Strauss.
El marcador pronóstico principal es el nivel de creatinina al inicio del tratamiento, así

como las características histológicas en cuanto a fibrosis intersticial y tipo de semiluna. El
retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento aumentan el riesgo de IR terminal.

24
 Tratamiento: El tratamiento suele ser similar en las tres empleándose pautas
de prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de inducción debe realizarse con pulsos
de metil-prednisolona (0,5-1 g/día 3 días consecutivos) y posteriormente prednisona oral
(1mg/Kg/día un mes y pauta descendente en 3-4 meses). Simultáneamente debe
emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/Kg/día) o intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1
g/m2) en función de los recuentos leucocitarios. El tratamiento se mantiene 6-12 meses
hasta la remisión.
En la fase de mantenimiento, a los 3-6 meses, cambiar a azatioprina (2 mg/Kg/día)

o micofenolato (1-2 g/día) en sustitución de ciclofosfamida. En los pacientes que no
abandonan la diálisis el beneficio de mantener la inmunosupresión más de 12 semanas es
escaso y aumenta la toxicidad. Otra alternativa a la ciclofosfamida puede ser el rituximab
(375 mg/m2/4 dosis). En caso de insuficiencia renal aguda que requiera diálisis se
recomienda plasmaféresis.
En la GNEC tipo I debe instaurarse un tratamiento con plasmaféresis intensiva

reponiendo con albúmina, salvo hemorragia o tras la biopsia, hasta que los niveles de
anticuerpos se vuelvan indetectables. En la tipo III esta técnica aporta beneficios en los
pacientes que requieren diálisis.
Por último, el tratamiento de la GNEC tipo II depende el tipo de GN primaria.

25
2. GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS
2.1. NEFROPATÍA DIABÉTICA
2.1.1. Introducción
La prevalencia de la Nefropatía Diabética (ND) en las poblaciones es cada vez mayor

como consecuencia del alarmante incremento en la incidencia y prevalencia de la
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) registrado en las últimas décadas. Para el año 2000 se
estimaba que el 2,8% de la población sufría de DM (171 millones de personas)
esperándose que para el 2030 la prevalencia sea del 4,4% de la población (366 millones).
En las poblaciones occidentales la prevalencia de DM2 entre los adultos se estima en un 7
a 8% con una prevalencia que se incrementa al 18% entre los mayores de 60 años de
edad.
2.1.2. Fisiopatología de las complicaciones en la Diabetes Mellitus
La situación determinante para la aparición de las diferentes complicaciones en los

diabéticos es la presencia de hiperglucemia crónica, de allí que el mal control glucémico
es el requisito fundamental para que empiece la cascada de eventos tisulares que
terminarán por lesionar los órganos susceptibles.
Los niveles elevados de azúcar extracelular facilitan la modificación estructural de diversas

moléculas tisulares formando los Productos Avanzados de Glicosilación (AGE’s en la
literatura americana), productos que afectan la estructura y función de la matrix
extracelular en distintos tejidos.
La mayoría de células limita el ingreso del azúcar a sus compartimientos intracelulares por
diversos mecanismos, sin embargo, hay 3 grupos celulares especialmente vulnerables a la
aparición de hiperglucemia intracelular en presencia de hiperglucemia extracelular
crónica, estas células son las endoteliales, mesangiales y las células de Schawn.

26
Figura 2.1. Tomado de Brownlee.
En presencia de hiperglucemia intracelular se produce un mayor flujo de glucosa por las

vías glucolítica y una mayor producción de donantes de electrones (NADH y FADH2) en
el ciclo de los ácidos tricarboxílicos. El flujo de electrones aumentado alcanza un punto
crítico en el cual se produce una saturación a nivel de la Coenzima Q que afecta los
gradientes de voltaje y facilita la formación del radical superóxido, el cual inhibe la enzima
Gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) produciendo un aumento de los
precursores en la vía glucolítica los que posteriormente se dirigiran por 4 vías metabólicas
alternas todas relacionadas con lesión tisular:
 Flujo incrementado por la vía de los polioles y actividad de la Aldosa Reductasa

(AR). Normalmente la AR tiene poco afinidad por la glucosa, pero, en presencia
de hiperglucemia intracelular, la AR reducirá la glucosa a sorbitol el cual
posteriormente es oxidado a fructosa, proceso en el cual se consume el cofactor
NADPH. La presencia de Sorbitol el cual no difunde fácilmente a través de las
membranas celulares inducirá un efecto osmótico con edema celular. Con la
disminución del NADPH y aumento del NADP se afecta la capacidad celular de
regenerar los niveles de Glutatión reducido el cual es un importante antioxidante
intracelular.
 Aumento en la formación de productos avanzados de la glicosilación (AGE’s) a

nivel intracelular. El Gliceraldehído-3-fosfato que se encuentra incrementado es el
sustrato para la formación de Metilglioxal, este es el principal precursor
intracelular en la formación de Productos Avanzados de Glicosilación(AGE’s).
 Activación de la Proteina Kinasa C (PKC) inducida por la hiperglicemia.

27
El mismo Gliceraldehído-3-fosfato se transforma en Diacilglicerol, principal
activador de la vía clásica de la Proteina Kinasa C (PKC). La PKC activa la
Fosfolipasa A2 aumentando la producción de Prostaglandina E2 y de Tromboxano
A2 los cuales modifican la permeabilidad vascular, favorecen la trombogénesis y
modulan la respuesta vascular a la Angiotensina II.
Aumento del flujo por la vía de la hexosamina y posterior modificación de las

proteínas por la N-Acetilglucosamina.
La Fructosa-6-fosfato es convertida enzimáticamente en Glucosamina-6-fosfato y

posteriormente en UDP (uridindifosfato)-N-Acetilglucosamina. Esta última es el centro de
una intensa investigación ya que ha sido asociado tanto con efectos cardioprotectores
como con injuria celular.
A nivel renal, los mecanismos patogénicos anteriormente descritos explican las

alteraciones presentes a nivel de las células endoteliales y mesangiales. La hiperglucemia
además estimula la expresión de renina y angiotensinógeno en las células mesangiales y
tubulares lo que resulta en un aumento en la concentración local de Angiotensina II (AT
II) que induce la expresión de diversas citoquinas y factores de crecimiento a través de
distintas vías autocrinas y paracrinas.
2.1.3. Clasificación y curso clínico de la Nefropatía diabética
Las posibilidades de progresión de la Nefropatía Diabética serán mayores entre mayor

sea el tiempo de padecimiento de la enfermedad, comportándose un poco distinto para
la DM 1 y la DM 2. Existen 5 estadíos de la enfermedad descritos por Mogensen que se
resumen a continuación:
 Estadío 1: hipertrofia e hiperfiltración glomerular. Generalmente presente al
momento del diagnóstico en la DM 2 y en los 5 primeros años de evolución en la
DM tipo 1. En este estadío no hay excreción urinaria de albúmina y la presión
arterial es normal. La TFG está 20 – 40% mayor de lo normal y el tamaño renal
puede estar aumentado, esta última característica puede conservarse hasta etapas
avanzadas de la nefropatía.
 Estadío 2: normoalbuminuria. Comienzan a hacerse evidentes alteraciones

estructurales sin repercusión clínica; puede haber microalbuminuria (MA) pero de
manera característica es solo intermitente (p. ej. Inducida por ejercicio). La Tasa de
Filtracion Glomerular (TFG) tiende a normalizarse.
 Estadío 3: nefropatía clínica incipiente (microalbuminuria). La excreción persistente

28
de albúmina en cantidades entre 30 y 300 mg en 24 horas (20 a 200 mg/minuto)
predice un mal pronóstico desde el punto de vista de la función renal y de
morbimortalidad cardiovascular. Hasta el 40% de los individuos con
microalbuminuria (MA) son hipertensos y las cifras de presión arterial se
incrementan sin tratamiento en unos 3mmHg por año mientras la TFG disminuye
paulatinamente. La MA no es detectable en el examen de orina, puesto que la
tirilla utilizada en tal procedimiento solo detecta valores de albúmina superiores a
30 mg/dL; por ello debe buscarse específicamente; en la actualidad existen
métodos tanto cualitativos como cuantitativos para su detección en presencia de
examen de orina normal.
 Estadío 4: nefropatía establecida o evidente con proteinuria franca. Se diagnostica

cuando hay presencia de proteinuria persistente por encima de 300 mg en 24
horas. La mayoría (80%) cursan con hipertensión arterial y deterioro progresivo de
la TFG, deterioro que depende de la magnitud de la proteinuria y las cifras de
presión arterial. El riesgo de Enfermedad Renal crónica (ERC) definida como
Creatinina mayor de 1.4 mg/dL es cercano al 60% luego de 5 años de proteinuria
persistente, tanto en DM1 como en DM2, siendo la reducción esperada en la
depuración de creatinina del orden de 8 a 12 ml/minuto por año.
 Estadío 5: falla renal. Luego de 25 años en promedio de evolución de la

nefropatía, se hace necesario el inicio de una terapia de reemplazo renal (diálisis o
trasplante); esto suele ocurrir en promedio unos 3 años después del inicio de la
proteinuria nefrótica. El UKPDS-64 (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
claramente mostró que para los diabéticos tipo 2 el riesgo anual de muerte y el
de progresión al estadío 4 se igualan en los pacientes que tienen
Microalbuminuria (estadio 3) y en los estadíos siguientes hay un mayor riesgo
anual de muerte que incluso de progresión de la nefropatía. De los resultados del
UKPDS (y de muchos otros reportes) se puede concluir que las intervenciones a
realizar sobre la población diabética no solo tienen como propósito frenar la
progresión de la ND sino impactar favorablemente en el curso ominoso que las
enfermedades cardiovasculares tienen sobre dicha población.
2.1.4. Aproximación diagnóstica de la Nefropatía Diabética.
La ND es una entidad cuya prevalencia aumenta proporcionalmente al tiempo de

evolución de la DM. La búsqueda de la MA debe iniciarse desde el momento del
diagnóstico en todos los pacientes con DM2, ya que ~ 7% de ellos tendrán MA en ese
momento, ello muy probablemente porque una población importante trascurre con la
enfermedad largo tiempo sin ser diagnosticados; posteriormente se continuara el
tamizaje anualmente. En la DM 1 se ha recomendado que el tamizaje con MA se inicie a

29
los 5 años del diagnóstico, sin embargo, antes de los 5 años la prevalencia de MA puede
alcanzar el 18%, especialmente en pacientes con pobre control glicémico e hipertensión.
La recomendación actual es solicitar la MA en los pacientes con DM1 al año después del
diagnóstico y si está ausente continuar su búsqueda anualmente como en los pacientes
con DM 2. La búsqueda de MA solo debe hacerse en presencia de un examen de orina
normal (ausencia de proteínas), pero sí en este se informa presencia de proteínas el paso
siguiente sería solicitar proteínas en orina de 24 horas o una determinación de
proteínas/creatinina en muestra aislada de orina. Un resultado anormal en la prueba de
MA debe confirmarse en dos de tres muestras recolectadas en un período de 3 a 6
meses, esto por la conocida variación interdiaria de la microalbuminuria y su aparición en
condiciones triviales de la vida (aumento en la actividad física, fiebre, deshidratación, etc.).
La presencia de alteraciones del sedimento urinario en especial hematuria y leucocituria,

ausencia de retinopatía diabética, elevación rápida de azoados y proteinuria en rango
nefrótico de aparición precoz debe orientar hacia otra causa de nefropatía que puede
cursar sola o asociarse a la ND. La historia clínica y estudios complementarios ayudarán
en la decisión de realizar una biopsia renal.
2.1.5. Intervenciones terapéuticas en Nefropatía Diabética
Está más allá del alcance de este capítulo el profundizar en las medidas terapéuticas
orientadas al control metabólico de la DM, sin embargo, vale la pena resaltar la
importancia del control glucémico en la prevención de la aparición de las complicaciones
asociadas a la DM. En cuanto a la Nefropatía Diabética, la base del tratamiento para
evitar la progresión y evitar desenlaces cardiovasculares adversos es la inhibición del eje
renina – angiotensina –aldosterona (RAA). Prácticamente cada uno de los agentes
disponibles en el mercado cuenta con evidencia en la literatura que respalda su
efectividad en el manejo de pacientes con ND, y se han utilizado en los diversos estadíos
de la ND con resultados exitosos en distintos desenlaces.
Figura 2.2. Estudios clínicos en diferentes fases de la diabetes.
En pacientes normoalbuminuricos en el estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic

30
Diabetes Complications Trial) el porcentaje de pacientes que progresó a MA en el grupo
placebo, verapamilo, trandolapril y en la combinación (Trandolapril + Verapamilo) fue de
10%, 11.9%, 6% y 5.7% respectivamente. (diferencia significativa para el trandolapril y la
combinación de los 2 vs. Placebo y verapamilo como monoterapia). En los grupos que
recibieron el iECA (solo o en combinación) el 5.8% de los pacientes progresan a MA en
comparación con el 10.9% de los pacientes que no recibieron iECA (NNT = 20 pacientes
por 3 años). El estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes
Microalbuminuria Prevention) también muestra a niveles similares de control de presión
arterial una menor aparición de MA en DM 2 con Olmesartan que con Placebo (8,2% vs
9,8%; NNT 60 por 3 años) retrasando la aparición de esta, sin embargo, contrario a lo
esperado, se reportó una mayor frecuencia de mortalidad cardiovascular en el grupo que
recibió Olmesartan.
2.2. NEFROPATÍA LÚPICA
2.2.1. Definición
El Lupus eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes,

afectando cualquier órgano del cuerpo, pero su compromiso renal: nefritis lúpica (NL), es
la mayor manifestación del lupus y se asocia con una alta morbilidad y progresión a
enfermedad renal crónica (ERC).
Se considera que un paciente padece nefropatía lúpica cuando presenta proteinuria en

24 horas superior a 500mg, sedimento urinario activo o creatinina sérica superior a
1.5mg/dL
2.2.2. Fisiopatología
La nefropatía lúpica es el ejemplo clásico de una enfermedad mediada por complejos

inmunes. La etiología del LES permanece desconocida pero las observaciones científicas
sugieren influencia genética, hormonal, inmunológica y medioambiental.
1. Factores Genéticos:
 Alta frecuencia en gemelos monocigotos, entre el 5 al 12% de parientes con

LES pueden padecer la enfermedad.
 Mayor frecuencia de marcadores genéticos como HLA B8, DR2, DR3, DQW1
 Deficiencia en factores del complemento como C1q, C2

31
2. Factores Hormonales: Existe evidencia suficiente acerca de la función
inmunoreguladora que tienen en el LES hormonas como estradiol, prolactina,
testosterona, DHEA; afectando su incidencia y severidad. Los estrógenos, por
ejemplo, estimulan timocitos, linfocitos T CD8 y CD4, macrófagos, interleukina 1,
sistema HLA y moléculas de adhesión endotelial, activando entonces la cascada
inflamatoria.
3. Factores Inmunes: son numerosos los defectos inmunes en el LES, su etiología no

es clara y se desconoce si estas alteraciones son primarias o secundarias, entre las
cuales se destacan:
 Disminución en el número de células T citotóxicas y células T supresoras
 Incremento de células T CD4
 Aumento de la vida media de los linfocitos B
 Aumento en niveles de interferón alfa

Todos estos defectos promueven la producción de anticuerpos antinucleares
(ANAS) con alteración en la apoptosis y disminución en la eliminación de restos
celulares, a su vez, la fagocitosis de estos fragmentos conlleva a la estimulación de
la respuesta inmune mediada por los autoantígenos de las células apoptóticas. Su
presencia en los riñones puede resultar del depósito de complejos inmunes
circulantes en el plasma, anticuerpos dirigidos contra antígenos plantados
previamente en el riñón ó anticuerpos dirigidos contra componentes de células
nativas de las nefronas.
Gracias al proceso de apoptosis es posible eliminar células envejecidas que

necesitan ser reemplazadas por células nuevas, como resultado de la apoptosis se
generan vesículas en la superficie celular las cuales contienen resto de material
nuclear conocidos con el nombre de nucleosomas; estas vesículas normalmente
deben ser removidas del organismo gracias a la acción de los macrófagos que las
fagocitan, proceso que requiere la presencia de C1q el cual se fija a la superficie
de los restos celulares y es reconocido por receptores en la superficie de los
macrófagos.
Se ha observado que los macrofagos del paciente con LES tienen menor
capacidad de generar el proceso de fagocitosis, además en algunas poblaciones
se ha encontrado una reducción importante en los niveles de C1q. El exceso de
material apoptotico anormalmente acumulado en forma de vesículas da lugar a
estimulación de la respuesta inmune que incluye el procesamiento del mismo por

32
las células presentadoras de antígeno, la cuales lo exponen posteriormente en su
superficie por intermedio del complejo de histocompatibilidad mayor a las células
T. Estas células T interactúan luego con las células B y ante la presencia de factores
coestimulantes son estimuladas a proliferar, producir y liberar autoanticuerpos.
Finalmente, se establece la ruptura celular anormal y la producción de
autoanticuerpos dirigidos contra muchos antígenos nucleares como RNP, Sm,
DNA, Ro, La y nucleosomas, pudiéndose encontrarlos inclusive varios años antes
de la presentación clínica del LES.
4. Factores Medio-ambientales:
 Infecciones: virales, tripanosomiasis, TBC
 Radiación ultravioleta: estimula la expresión de ribonucleoproteínas de

superficie y la secreción de IL-1, IL-6, TNF alfa en los keratinocitos.
 Tóxicos: sílice, cigarrillo
2.2.3. Manifestaciones clínicas:
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta múltiples sistemas: piel,
articulaciones, riñones, pulmones, serosas entre otros órganos; su curso clínico se
caracteriza por exacerbaciones y remisiones crónicas y agudas.
El cuadro clínico más frecuente se manifiesta con síntomas constitucionales asociados a

compromiso cutáneo, musculo-esquelético, hematológico y serológico.
1. Nefropatía lúpica: el compromiso renal es clínicamente evidente en el 50% de los

casos de LES, pero la mayoría de los pacientes tienen compromiso subclínico
evidenciado en la biopsia renal, pues se desarrolla en los primeros años de la
enfermedad, y puede ser detectado de forma temprana por medio de análisis
periódicos del parcial de orina, creatinina sérica y depuración de creatinina
medida en 24 horas. Las principales manifestaciones son:
 Hipertensión arterial
 Sedimento activo: hematuria, leucocituria, cilindros hemáticos,

leucocitarios y granulosos
 Proteinuria: es el hallazgo más característico de la enfermedad (80%), en

valores superiores a 500mg/24h y dependiendo de su rango se puede

33
acompañar o no de signos clínicos típicos de síndrome nefrótico. En
algunas series se ha reportado que el 100% de los pacientes tiene
proteinuria, con clínica de síndrome nefrótico en el 45 a 65% de los
mismos.
 Hematuria microscópica: se detecta en el 80% de los pacientes durante el

curso de la enfermedad, pero la hematuria macroscópica es muy rara. La
hipertensión arterial es frecuente cuando se presenta nefritis lúpica severa,
la cual comúnmente se acompaña de una reducción en la tasa de filtración
glomerular; pueden presentarse otras manifestaciones asociadas a
variedades tubulares de LES como son la acidosis tubular renal hiper o
hipopotasemica.
 Hiperazoemia: la elevación de nitrogenados se observa principalmente en

los cuadros severos y de rápida instauración con disminución del filtrado
glomerular.
Tabla 2.1. Manifestaciones clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico
Tabla 2.1. Manifestaciones clínicas del Lupus Eritematoso Sistémico

Sistema Hallazgos
Síntomas Astenia, adinamia, mialgias, pérdida/ ganancia de peso, fiebre
constitucionales primaria o secundaria (procesos infecciosos sobreagregados).
Piel Foto sensibilidad, eritema malar en “alas de mariposa”, lesiones
discoides, alopecia, úlceras orales y nasales no dolorosas,
fenómeno de Raynaud
Cardiovascular Endocarditis verrugosa o fibrinosa (Libman Sacks),
predisposición a enfermedad coronaria
Pulmonar Neumonitis, hemorragia alveolar, derrame pleural, hipertensión
pulmonar
Neurológico Convulsiones, psicosis, cefalea, neuropatías, alteraciones
cognitivas
Hematológico Anemia normocítica, normocrómica, ocasionalmente
hemolítica; leucopenia, trombocitopenia, aumento de velocidad
de sedimentación (VSG), aumento de eventos tromboembólicos
en presencia de síndrome antifosfolípidos.
Inmunológico VRDL levemente reactivo, ANA’s, AntiDNA de doble cadena,
AntiSm, AntiRo, AntiLa, AntiRNP.
Musculoesquelético Artritis migratoria y simétrica con predominio en manos con
compromiso de articulaciones metacarpofalángicas
Serosas Pleuritis, pericarditis, peritonitis

34
2.2.4. Diagnóstico de nefritis lúpica:
1. Diagnóstico de laboratorio:
 Serología: anticuerpos antinucleares (ANAs), anticuerpos DNA de doble

cadena (dsDNA) y al antígeno Smith (Sm), los cuales se asocian con actividad
lúpica.
 Hipocomplementemia: niveles bajos de C3, C4 y complemento hemolítico

total (CH 50).
 Función renal: elevación de la creatinina, proteinuria > 500mg/dL, sedimento

urinario activo
 Nefritis tubulointersticial lúpica aislada: acidosis metabólica hiperpotasémica

con azoados normales y sedimento urinario con leve leucocituria y hematuria,
con evidencia de infiltrados tubulointersticiales y daño de la membrana basal
tubular acompañado o no de depósitos inmunes a lo largo de la membrana
basal tubular.
 Enfermedad vascular lúpica: en estos pacientes predomina la hipertension

arterial y elevación de azoados acompañados de un sedimento urinario
relativamente benigno, en ellos predomina las lesiones vasculares;
histológicamente se observan depósitos inmunes subendoteliales, necrosis
fibrinoide, estrechamiento de la luz vascular y ausencia de infiltrado
inflamatorio.
2. Estudios complementarios
 Radiografía de tórax: derrame pleural, neumonitis
 Electrocardiograma: ondas T picudas, compatible con pericarditis

 Ecocardiograma: derrame pericárdico
 Ecografía renal: tamaño normal o disminuido
3. Diagnóstico histológico:
La biopsia renal es el único método disponible para un adecuado diagnóstico y

clasificación de la nefropatía lúpica, identificando los pacientes de alto riesgo para

35
progresión de la enfermedad, determinando su pronóstico. La biopsia renal es
importante para poder establecer la severidad del compromiso renal del paciente,
y por lo tanto su pronóstico, de ahí que idealmente todo paciente con
anormalidades en los azoados o en el examen de orina debe ser sometido a
biopsia renal, las indicaciones precisas para la realización de biopsia renal son:
 Diagnóstico reciente
 Paciente con insuficiencia renal aguda, glomérulo nefritis rápidamente

progresiva con LES clínica y serológicamente activo
 Sospecha de compromiso vascular aislado
 Sospecha de nefritis intersticial lúpica aguda aislada
 Lupus latente (Manifestaciones clínicas de actividad lúpica con serología

negativa)
 Otras nefropatías asociadas a LES
Las clasificaciones iniciales histológicas de la nefropatía lúpica fueron llevadas a

cabo por los hallazgos en microscopia de luz, y posteriormente la organización
mundial de la salud (WHO) en 1974 estableció 5 clases de acuerdo a los hallazgos
por microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopia electrónica,
agregándose un sexto componente principalmente por recomendaciones
internacionales dirigidas hacia niños (International Study of Kidney Diseases in
Children 1982).
2.2.5. Pronostico:
Existen algunas poblaciones con nefropatía lúpica en quienes el pronóstico es

desfavorable:
 Afro descendientes
 Pobre nivel socioeconómico
 Mala adherencia al tratamiento medicamentoso

36
 Elevada creatinina al diagnóstico de la enfermedad con sedimento urinario
nefrítico
 Hipertensión arterial mal controlada
 Ausencia de respuesta terapéutica a un esquema inductor de inmunosupresión

clásica.
 Biopsia renal que muestre Clase IV de nefropatía lúpica acompañada de altos

índices de actividad y de cronicidad.
 Sexo masculino
 Extremos de edad
 Anticuerpos antifosfolípidos y síndrome antifosfolípido.
La sobre vida de los pacientes con nefropatía LÚPICA en décadas anteriores a 2 años era
de menos del 10%, pero gracias a los tratamiento actuales se ha modificado
significativamente lográndose sobre vidas a 5 años en más del 90% de los pacientes,
siendo las principales casusas de muerte actividad lúpica (compromiso neurológico, renal
o cardiovascular), infección secundaria a inmunosupresión, estadios finales de la
enfermedad (enfermedad renal en estadio terminal), complicaciones secundarias al
tratamiento (infección y enfermedad coronaria), linfoma no Hodgkin y cáncer de pulmón.

37
2.2.6. Tratamiento
La terapia de la nefropatía lúpica tiene varios propósitos: inducir remisión de la

enfermedad, sostener la remisión, prevenir las recaídas y disminuir el riesgo de progresar
hacia ERC estadío avanzado, por medio del control de los signos clínicos y serológicos de
la enfermedad (resolución de hematuria y leucocituria, disminución o estabilización de
niveles de creatinina, reducción de proteinuria).
Criterios de resolución.
 Resolución parcial (RP): disminución de la proteinuria en un 50% con

estabilización de la función renal.
 Resolución completa (RC): obtener una función renal normal con una reducción
de la proteinuria a un valor menor de 500 mg/24 horas acompañada de un
sedimento urinario normal.
 Nefropatía lúpica refractaria: ausencia de respuesta a la terapia clásica inductora

(que incluya esteroide asociado a citostatico), más frecuente en pacientes con
factores de mal pronóstico.
Se considera que con los esquemas actuales terapéuticos se calcula que el 80% de los
pacientes pueden lograr algún tipo de remisión mientras que el otro 20% progresan
hacia ERC estadío avanzado.
El tratamiento de la nefropatía lúpica debe de ser dirigido idealmente con base en los
hallazgos histológicos y principalmente detallando el grado de proliferación celular que
se encuentra a nivel glomerular y tubular.
Sin embargo los hallazgos clínicos y de laboratorio pueden también orientar al médico
hacia la terapia inicial a seguir, puesto que la detección de alteración en los azoados
acompañada de un sedimento urinario activo (telescopado) implica que muy
probablemente el paciente este cursando con una variedad proliferativa (clase III, IV),
mientras que azoados normales asociados a proteinuria sugieren variedades de bajo
riesgo o no proliferativas (clase I, II o V respectivamente); por otro lado un sedimento
urinario acompañado de azoados elevados y ecografía renal con aumento en la
ecogenicidad sugieren una clase VI.
1. NEFROPATÍA CLASE I-II
Los pacientes ubicados en esta clasificación tienen buen pronóstico renal, es

38
común recomendar en ellos evitar terapias dirigidas al compromiso renal, y
enfocarse en el manejo del compromiso sistémico; una excepción la constituye el
grupo de pacientes con podocitopatía LÚPICA o enfermedad de cambios
mínimos, quienes responden muy bien a un corto curso de altas dosis de
esteroides.
2. NEFROPATÍA CLASE III-IV
El propósito inicial de la terapia de inducción en pacientes con variedades

proliferativas (clase III y IV) es controlar la actividad inmunológica que se
encuentra anormalmente exagerada en estos pacientes, siendo necesario la
utilización de inmunomoduladores y antiinflamatorios de acción rápida, siendo los
corticoesteroides los medicamentos de elección.
Esquemas terapéuticos de inducción:
Metil-prednisolona: en pulsos intravenosos de 30 mg/kg para una dosis máxima

de 1 gr diario por 3 días, continuándose con Prednisona a una dosis de 1 -2
mg/kg/ día Vía Oral (VO). Diversos estudios han demostrado en seguimientos a
largo plazo que cuando el cortico esteroide se administra solo, durante las
primeras semanas de la inducción, se presenta una evolución desfavorable a largo
plazo; por lo tanto es ideal que en la inducción el esteroide se acompañe por un
segundo medicamento, que puede ser un citostatico. (antiproliferativo) del tipo de
la Ciclofosfamida, Azatioprina o Micofenolato. La elección del mismo depende de
muchos factores, pero evaluar los hallazgos de laboratorio o el grado de
proliferación en la biopsia renal permite argumentar a favor de alguno de ellos.
Cuando la proliferación es leve a moderada se puede hacer inducción con
azatioprina o Micofenolato, pero cuando la proliferación es severa lo ideal es
utilizar ciclofosfamida en forma oral o intravenosa (IV). La administración oral de
ciclofosfamida tiene el inconveniente de efectos tóxicos, principalmente cistitis
hemorrágica, falla ovárica, infecciones y neoplasias a largo plazo, de ahí que la
recomendación es usarla en forma IV, bien sea a dosis de 500 mg a un 1 gr por
mt2 cada mes, por 6 meses (Esquema NIH), o 500mg IV cada 15 días por 6 dosis
(Eurolupus). Diversos estudios han demostrado que el Micofenolato administrado
a una dosis de 2 – 3 gr por vía oral puede inducir remisiones semejantes a la
ciclofosfamida, por lo cual puede ser una opción a considerar, aunque en caso de
no obtenerse una respuesta satisfactoria rápidamente el paciente debe de ser
cambiado a ciclofosfamida. Se debe resaltar que algunas poblaciones se
benefician más de un citostatico que otras. Los afrodescendientes tienden a
obtener poca respuesta a la ciclofosfamida, siendo en ellos la primera opción a
considerar el Micofenolato; las mujeres jóvenes en riesgo de falla ovárica se

39
pueden beneficiar de 2 alternativas: ciclofosfamida a dosis bajas de 500 mg IV
cada 15 días u optar por utilizar Micofenolato.
Esquemas terapéuticos de mantenimiento:
 Para la terapia de mantenimiento durante muchos años se recomendó la

utilización de pulsos de ciclofosfamida intravenosos a dosis de 500 mg a 1
gramo /mt2 cada 3 meses, obteniéndose resultados muy aceptables, pero
se observó que el perfil de toxicidad de este esquema a largo plazo lo
hace poco aceptable actualmente.
 Últimamente se considera que la azatioprina es el medicamento de

elección para sostener la remisión a una dosis de 1-2 mg/kg/día; el
Micofenolato a dosis de 1 gramo cada 12 horas no ha podido demostrar
que sea superior para lograr este objetivo.
3. NEFROPATÍA CLASE V
Un grupo especial de pacientes lo constituyen los que tienen nefropatía lúpica

membranosa (clase V), en los cuales si la proteinuria está en rango subnefrotico se
tratan hacia su compromiso sistémico asociado a IECAS o ARAII, pero si la
proteinuria es nefrótica requerirán una combinación de Prednisona con citostatico
(ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato) y en caso de no obtenerse una
respuesta adecuada en 3 meses de inmediato administrar un inhibidor de
calcineurin como la Ciclosporina o Tacrolimus.
4. NEFROPATÍA CLASE VI. En pacientes con clase VI la terapia inmunosupresora

agresiva es innecesaria, puesto que la insuficiencia renal crónica (IRC) per se es un
estado de inmunosupresion, lo cual lleva a los pacientes a inactivacion
inmunológica (lupus quemado). En este grupo de pacientes la terapia está dirigida
a enlentecer la progresión de la IRC, y preparar al paciente para un futuro
trasplante renal o terapia dialitica. Los IECAS resultan muy útiles en este
momento, y evidencia reciente se ha documentado su capacidad de retrasar el
compromiso renal en LES, probablemente por bloquear el componente
inflamatorio del sistema renina-angiotensina-aldosterona que acompaña al LES.
5. NEFROPATÍA LÚPICA REFRACTARIA
Para ellos existen algunas opciones que tienen como blanco la célula plasmática,
célula B o la interacción entre la célula B y el linfocito T y sus coestimuladores, o
las citoquinas liberadas por el linfocito T (ver: Algoritmo terapéutico). Anticuerpos

40
monoclonales dirigidos contra el antígeno CD 20 del linfocito B es el esquema
más recomendado, para ello se cuenta con 2 anticuerpos monoclonales que son
el Rituximab y el Ocrelizumab. Estos anticuerpos tienen la capacidad de reconocer
linfocitos B maduros induciendo su muerte y eliminándolos de la sangre periférica
por 6 a 8 meses. Otras alternativas son la utilización de inhibidores de calcineurina
como Ciclosporina y Tacrolimus, inmunoglobulina o Gammaglobulina intravenosa
(principalmente en pacientes con infecciosas asociadas), plasmaferesis e
inmunoabsorcion (removiendo inmunoglobulinas y complejos inmunes
circulantes) y anticuerpos contra el Factor de Necrosis tumoral alfa (Infliximab).
Finalmente algunas terapias inmunoablativas seguidas de trasplante autólogo de
células hematopoyéticas ha demostrado en unos pocos estudios remisiones
clínicas en el 65% de los pacientes con formas refractarias.
6. NUEVAS TERAPIAS
Belimumab: es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la actividad

biológica de la forma soluble del factor de sobrevida de los linfocitos T, recibiendo
aprobación por la FDA para el manejo de paciente con actividad lúpica en
tratamiento estándar con AINES, glucocorticoides o inmunosupresores.
Atacicept: es un proteína de fusión recombinante comprendida por una porción

del activador y modulador transmembrana de calcio y una cadena de
inmunoglobulina (TACI-Ig), con capacidad de disminuir la sobrevida de los
linfocitos B, sin embargo, en un estudio se encontró una alta incidencia de
infecciones cuando se combinaba con Micofenolato en el manejo de nefritis
lúpica.
Epratuzumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que se una a la

superficie de los linfocitos B CD22 (+), el cual ha sido utilizado en el manejo de
Linfoma no Hodgkin, su infusión IV ha conllevado a una reducción del número de
células B circulantes que persiste por varias semanas, actualmente se encuentra en
estudios Fase II

41
2.3. VASCULITIS RENAL
2.3.1. Introducción
Existe un amplio número de vasculitis sistémicas y locales que afectan el árbol vascular
renal y aunque el mecanismo subyacente puede variar significativamente, todas las
enfermedades vasculares del riñón comparten una característica importante: causan
grados variables de obstrucción al flujo sanguíneo con 2 respuestas adaptativas
inmediatas: elevación en la presión arterial y reducción en la tasa de filtración glomerular
(Tabla 2.2).
Este capítulo resume las principales enfermedades vasculares del riñón categorizándolas
de acuerdo al tamaño del vaso comprometido y haciendo énfasis en las vasculitis de
pequeños vasos que son las que más frecuentemente comprometen el riñón. (Tabla 2.3)

42

43
Tabla 2.2. Clasificación enfermedades vasculares sistémicas con compromiso renal
Tabla 2.3. Compromiso renal en Vasculitis
* GN= glomerulonefritis, HTA= Hipertensión arterial, IRC= insuficiencia renal crónica,

PAN= poliarteritis nodosa, PAM= poliangeítis microscópica
2.3.2. Enfermedad de grandes vasos
1. ENFERMEDAD DE TAKAYASU
La arteritis de Takayasu es una arteritis inflamatoria que involucra la aorta y sus

ramas; principalmente afecta la aorta ascendente y sus ramas carótida, subclavia y
axilar. El compromiso de las ramas inferiores como la arteria renal principal ocurre
en la medida en que la enfermedad progresa. Es una enfermedad con
predilección por género femenino en relación 9:1 con edad usual de presentación
entre los 10 y 40 años. La patogénesis de esta entidad continua siendo
desconocida siendo muy probable que involucre una combinación de factores
ambientales y del hospedero como factores genéticos relacionados con HLA B52
(1).
Histológicamente tiene una fase inflamatoria aguda y una fase fibrótica crónica.
En la fase aguda los cambios ocurren en las 3 capas de la arteria con proliferación
de células musculares lisas y deposito de mucopolisacaridos en la íntima;
infiltración de la media por linfocitos y células gigantes e inflamación en la
adventicia, caracterizada por infiltración de células T, células B y células

44
dendríticas. La fase crónica está marcada por fibrosis y destrucción de la
arquitectura de los vasos (2).
Compromiso Renal:
El compromiso renal usualmente es por estenosis de arteria renal que lleva a

infarto renal en 65-75% de los pacientes (2), se encuentra Hipertensión Arterial
(HTA) en 33-76% de los pacientes no siempre relacionada con estenosis de arteria
renal.
La enfermedad glomerular es infrecuente existiendo reportes de caso con
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis proliferativa
extracapilar y membranoproliferativa. Existen algunos reportes de caso de
síndrome nefrótico en asociación con amiloidosis. El compromiso renal puede
llevar a insuficiencia renal, aunque esta no es de las causas principales de
mortalidad en los pacientes con arteritis de Takayasu.
Diagnóstico:
El cuadro clínico típico lo constituye la presentación de hipertensión arterial no

controlada. Los pulsos disminuidos o ausentes se encuentran en 84-96% de los
pacientes junto con claudicación y discrepancia en presión arterial. Los soplos
vasculares, a menudo múltiples, están presentes 80-94% de los pacientes.
Se encuentra insuficiencia aórtica en el 25% de los pacientes como resultado de la

dilatación de la aorta ascendente (1). Para el diagnóstico de arteritis de Takayasu
existen los criterios del Colegio Americano de Reumatología donde se deben
cumplir mínimo 3 de 6 de los criterios para hace el diagnóstico: edad menor a 40
años, claudicación de extremidades, disminución de pulsos braquiales, diferencia
de presión arterial sistólica mayor a 10mmHg en miembros superiores, soplo en
arteria subclavia o carótida y anormalidades en la arteriografía.
Tratamiento: Consiste en antihipertensivos, terapia inmunosupresora y bypass

quirúrgico de las lesiones estenóticas arteriales severas. La mayoría de los agentes
antihipertensivos son útiles aunque el uso de IECA/ ARA II debe ser estrictamente
monitorizado por el potencial de cambios abruptos en la Tasa de Filtración
Glomerular (TFG).
Los esteroides son la primera línea de inmunosupresión logrando en 50% de los

pacientes remisión. Dosis inicial 1mg/kg/ día de prednisolona o su equivalente. De
segunda línea está el tratamiento con metotrexate a dosis de 5 a 20mg semanales
con tasa de éxito cercana al 50%. Opcionales el uso de azatioprina, ciclofosfamida,

45
micofenolato.
La corrección quirúrgica de la estenosis arterial está indicada para pacientes con

estenosis critica de arteria renal e hipertensión, claudicación de extremidades,
enfermedad cerebrovascular, isquemia esplacnica, insuficiencia aortica o
enfermedad coronaria.
La intervención quirúrgica debe hacerse durante fase de remisión, usualmente

después de terapia inmunosupresora.
2. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
En el DIAGNÓSTICO diferencial de la enfermedad de Takayasu debe mencionarse

la arteritis de células gigantes que si bien pueden resultan indiferenciables a la
histopatología, el contexto clínico es disímil ya que esta última afecta
principalmente la carótida externa y sus ramas, y el compromiso de la arteria renal
es extremadamente raro. Suele presentarse en personas mayores de 50 años.

46
2.3.3. Enfermedad de medianos vasos
Las enfermedades que afectan las arterias y venas de mediano calibre del riñón son raras.
Hay 2 tipos de vasculitis sistémicas que infrecuentemente afectan el riñón y son la
poliarteritis nodosa y la enfermedad de Kawasaki.
1. POLIARTERITIS NODOSA (PAN)
Inicialmente descrita por Kussmaul y Maier en 1866, es una vasculitis arterial

sistémica que se define por 3 criterios: 1. Vasculitis necrotizante de arterias
medianas y pequeñas (en riñón las interlobares, arcuatas e interlobulillares); 2.
Preservación de los vasos más pequeños como arteriolas, capilares y vénulas y 3.
No tener asociación con glomerulopatía primaria ni secundaria (5). Es una entidad
rara, la forma primaria afecta 2 a 9 personas/ millón de habitantes, aunque tasas
de incidencia anual tan altas como 77 casos por millón han sido reportadas en
áreas endémicas para infección por virus hepatitis B (VHB). En la forma primaria
idiopática no hay predilección étnica, racial ni de género. La incidencia más alta se
presenta entre los 40 y 60 años de edad.
La patogénesis no es clara, parece haber una asociación con la infección por VHB
como una forma de complicación relacionada con el depósito de complejos
inmunes. Histológicamente puede haber lesiones en diferentes estados evolutivos:
agudas y crónicas. En la fase activa hay necrosis fibrinoide segmentaria con
infiltración leucocitaria en todo el espesor de la pared; en fases iniciales los
neutrófilos son las células predominantes y frecuentemente se observa
leucocitoclasia (fragmentación de neutrófilos en la pared del vaso). La necrosis
compromete inicialmente la porción interna de la pared arterial, pero puede
hacerse transmural. Característicamente afecta a tramos no continuos, dejando
muchos otros respetados. Cuando la necrosis segmentaria es transmural puede
extenderse al tejido perivascular con formación de aneurismas. La arteritis de la
PAN es irregular en su distribución, muestra predilección por afectar las
bifurcaciones. Las lesiones agudas evolucionan hacia la esclerosis con fibrosis de
la pared arterial, organización del tejido lesionado y trombosis con obstrucción
del vaso afectado, lo que puede llevar a disminución de la luz e hipertensión
arterial sistémica (2). A nivel glomerular no se suelen observar cambios excepto
por colapso isquémico del penacho glomerular e hiperplasia del aparato
yuxtaglomerular. Los cambios tubulointersticiales consisten en inflamación
intersticial y tubulitis.
Clínicamente la PAN se presenta en forma insidiosa, con síntomas constitucionales

como fiebre, pérdida de peso, malestar y anorexia que evolucionan en semanas a

47
meses. Puede presentarse artralgias sin artritis en rodillas, tobillos, codos y cadera.
Los hallazgos más sugestivos son livedo reticularis, nódulos dérmicos o
ulceraciones, isquemia digital, todos los cuales son secuelas de la arteritis y el flujo
sanguíneo desordenado en esos vasos de mediano calibre. El compromiso renal
en la PAN típicamente lleva a HTA y en casos de extenso compromiso puede
llevar a insuficiencia renal. El diagnóstico de PAN se hace mediante la
demostración de las lesiones características en las arterias. La biopsia de un
nódulo cutáneo es preferible dado su relativa mejor accesibilidad, pero tales
nódulos son poco frecuentes. Los test serológicos no son diagnósticos en PAN,
pero bajos títulos de factor reumatoideo y ANAS pueden estar presentes. PAN
secundaria a hepatitis B se asocia con hipocomplementemia, puede tener títulos
positivos de ANCAS p y c por inmunofluorescencia pero mediante estudios de
ELISA contra PR3 (proteinasa 3) y MPO (mieloperoxidasa) son negativos.
Compromiso renal: Ocurre en 63-76% de los pacientes con PAN aunque estas
tasas de incidencia no distinguen entre PAN-clasica y poliangeitis microscópica,
por lo que puede que el verdadero compromiso en la PAN clásica sea mucho
menor. Puede encontrarse hematuria hasta en 88% de los pacientes (2). El
mecanismo principal de daño renal es la isquemia renal que en casos severos lleva
a infarto renal. Clínicamente puede manifestarse por dolor lumbar, hematuria
macro o microscópica, proteinuria moderada, insuficiencia renal lentamente
progresiva (30% casos) e hipertensión arterial (2). Durante la fase aguda de la
enfermedad puede haber oliguria o anuria aunque es muy raro que se presente
con falla renal aguda. Menos frecuente es la aparición de hematomas perirrenales
secundarios a la ruptura de aneurismas de arteria renal. Con menor frecuencia se
han reportado casos de ruptura renal espontánea, necrosis papilar por
compromiso de arteria caliceal y disección de arteria renal bilateral. La
hipertensión arterial es común aunque su frecuencia varía entre 25-71% según los
reportes y es usualmente mediada por el sistema renina angiotensina con
hiperaldosteronismo secundario concomitante. Los estudios de
inmunohistoquimica han mostrado hiperplasia de las células productoras de
renina en las áreas isquémicas de la corteza renal así como alteraciones en su
distribución.
El promedio de supervivencia ha cambiado con el uso de tratamientos

inmunosupresores con una tasa de sobrevida a 5 años sin tratamiento del 10% vs
55-76% para los pacientes tratados con corticoides y 64-80% para aquellos
tratados con corticosteroides asociados a otros inmunosupresores (2). Sin
tratamiento, los pacientes con PAN tienen mal pronóstico dado el riesgo de
isquemia de múltiples órganos; las principales causas de mortalidad son falla
renal, isquemia mesentérica y accidentes cerebrovasculares. El tratamiento con

48
corticosteroides y agentes citotóxicos son el principio del tratamiento.
Aproximadamente 50% de los pacientes con forma primaria idiopática logran
remisión con altas dosis de esteroides (prednisolona 1mg/kg/día por 3 -6 meses).
La ciclofosfamida (Intravenosa (IV) 600 miligramos/mt2/mes u oral 2mg/kg/ dia)

por 1 año se usa en pacientes que no responden a corticosteroides, o en
pacientes en riesgo de serias complicaciones (signos gastrointestinales incluyendo
sangrado, perforación, infarto o pancreatitis; insuficiencia renal, proteinuria,
compromiso de SNC o compromiso cardíaco también son indicadores de
administración de citotoxicos.
2. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La enfermedad de Kawasaki es otra vasculitis sistémica de vasos de mediano

calibre con compromiso renal variable infrecuente. Inicialmente descrita en 1967
como síndrome cutáneo linfonodular, típicamente afecta niños y adultos jóvenes
causando principalmente manifestaciones cutáneas, fiebre y arteritis coronaria.
Entre 5-25% de los pacientes presentan compromiso de la arteria renal principal
pero es muy raro el compromiso por disfunción renal. Dentro de las
manifestaciones renales se encuentra piuria (leucocituria) estéril, nefritis intersticial
y proteinuria.
2.3.4. Enfermedad de pequeño vaso
Corresponde a la forma más frecuente de vasculitis renal. Histológicamente tienen en

común la presencia de necrosis fibrinoide segmentaria de la pared arterial, arteriolar, de
capilares y vénulas. Las lesiones crónicas se caracterizan por medias-lunas fibrosas y
nefritis intersticial crónica por inflamación de vasos rectos medulares. En la microscopia
de luz comparten la presencia de lesiones necrotizantes segmentarias y glomerulonefritis
proliferativa extracapilar.
La inmunofluorescencia permite distinguir entre vasculitis pauciinmune (asociada a

ANCAs con escasos depósitos de inmunoglobulinas o complemento), glomerulonefritis
por anticuerpos anti membrana basal glomerular (IgG lineal en paredes de capilares
glomerulares y tubulares) y vasculitis por depósito de inmunocomplejos.
1. Vasculitis asociada a ancas
Es la vasculitis de pequeño vaso más común del adulto; incluye 3 formas

principales que son: Granulomatosis de Wegener, Poliangitis microscópica y
Síndrome de Churg Strauss.

49
En cuanto al papel patogénico de los ANCAs (anticuerpos contra el citoplasma de
los neutrófilos) en la vasculitis sistémica y renal, Jennette J C y Falk R J plantearon
la hipótesis que los individuos que desarrollan expresión de ANCAs (por una
diátesis o predisposición a enfermedad autoinmune) eran susceptibles de
presentar enfermedad vasculítica si ocurría la siguiente secuencia de eventos: un
evento intercurrente generalmente infección viral, seguido del reclutamiento de
neutrófilos por presencia de citokinas proinflamatorias (como IL-1, FNT฀),
incremento en la expresión en la superficie de los neutrófilos de antígenos
fijadores de ANCA (mieloperoxida, peroxidasa 3), interaccion de estos antígenos
con ANCAs, activación de los neutrófilos con expresión de moléculas de adhesión
y posterior adherencia a la superficie endotelial de los vasos o del glomérulo y
liberación de mediadores de inflamación con daño celular endotelial por radicales
libres tóxicos de oxígeno y enzimas líticas.
La apariencia histológica de las vasculitis asociadas a ANCA es infiltración

leucocitoclastica de arteriolas, capilares y vénulas; puede además encontrarse
necrosis fibrinoide de la capa muscular con extensión al tejido perivascular, la cual
es indistinguible de la vista en otras formas de vasculitis; el tipo y la localización
del vaso comprometido puede ayudar a identificar la enfermedad específica. La
angitis leucocitoclástica de los vasos dérmicos lleva a las manifestaciones cutáneas
más comunes como las lesiones purpúricas elevadas que tienden a formarse en
miembros inferiores distales a las rodillas. La angitis de vasos que suplen nervios
periféricos puede llevar a mononeuritis múltiple. El compromiso renal típicamente
lleva a glomerulopatía con subsecuente hematuria y proteinuria. A pesar de los
altos niveles de complejos inmunes circulantes en estas enfermedades, los
estudios de inmunofluorescencia muestran pocos o ningún depósito inmune
(pauciinmune del Ingles pauci, Latin paucus= poco).
El DIAGNÓSTICO es guiado por tests serológicos: aproximadamente 80% de los

pacientes con granulomatosis de Wegener tienen títulos elevados de ANCA-c,
mientras que el 80% de los pacientes con poliangeitis microscópica tiene títulos
elevados para ANCA-p. Cerca de un 10% de los pacientes con presentación clínica
típica para vasculitis asociada a ANCA pueden tener títulos negativos o en bajas
diluciones. ANCAS (ANCA-c o ANCA-PR3 y ANCA-p o ANCA-MPO). La
intervención farmacológica temprana oportuna preferiblemente cuando la
creatinina sérica está por debajo de 4mg/dl con corticosteroides y ciclofosfamida
puede producir remisión en cerca del 75% de los pacientes y mejoría hasta en el
90%. En el tratamiento general de la vasculitis renal de pequeño vaso , una
revisión sistemática del año 2010 mostro que en la inducción de remisión, el uso
de plasmaféresis como terapia adjunta confiere beneficio en los pacientes que

50
debutan como glomerulonefritis rápidamente progresiva al reducir el riesgo de
insuficiencia renal crónica (IRC) a 12 meses del diagnóstico. En cuanto al uso de
ciclofosfamida para inducción de remisión mostro de forma no conclusiva que
aunque el tratamiento con pulsos es equivalente al tratamiento continuo en
cuanto a inducción de remisión, el uso de pulsos se asocia con mayor tasa de
recaída subsecuente. El régimen óptimo de ciclofosfamida para inducción de
remisión aún no está claro. Al comparar rituximab versus ciclfosfamida para
inducción de remisión, los estudios RITUXVAS y RAVE mostraron que rituximab es
equivalente a ciclofosfamida y que el perfil de eventos adversos tiene frecuencia
similar de presentación. No existen estudios conclusivos en cuanto al uso de
micofenolato mofetil en inducción de remisión.
En la terapia de mantenimiento el uso de azatioprina es equivalente al uso de

ciclofosfamida con número similar de recaídas, menor tasa de leucopenia y
número similar de infecciones. En pacientes intolerantes a azatioprina se sugiere
el uso de leflunomide o metotrexate como terapia de mantenimiento apropiada
sin tener aún estudios bien diseñados al respecto.
Granulomatosis de Wegener (GW): es una enfermedad de etiología desconocida

caracterizada por inflamación granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio
superior e inferior, vasculitis sistémica de pequeños vasos y glomerulonefritis
necrotizante. La incidencia anual es 0.5-8.5 casos/millón de habitantes y la
prevalencia ha sido estimada en 3/100000. Afecta hombres y mujeres con igual
frecuencia y el promedio de edad al diagnóstico es 40-45 años. Clínicamente la
enfermedad tiene un amplio espectro con manifestaciones por sinusitis, otitis
media, pérdida auditiva, estenosis subglótica o con manifestaciones rápidamente
severas como síndrome pulmón riñón manifestada como hemorragia alveolar
debida a capilaritis pulmonar y falla renal por glomerulonefritis rápidamente
progresiva. Se encuentra fiebre en 25-34% de los pacientes, pérdida de peso en
15%. El compromiso pulmonar está presente 80-95% y el compromiso renal en el
77-85%.
Compromiso renal: de acuerdo a la presencia o ausencia de enfermedad renal, la

granulomatosis de Wegener se clasifica en su forma clásica o renal y limitada o no
renal. Inicialmente se presenta como anormalidades asintomáticas en biopsia
renal, precediendo generalmente a las manifestaciones extrarrenales. En casi
todos los casos el compromiso renal se manifiesta como glomerulonefritis de
severidad variable, aunque generalmente la enfermedad renal constituye una
glomerulonefrtitis proliferativa extracapilar necrotizante pauciinmune Una minoría
de pacientes (8%) tienen vasculitis de vasos renales usualmente de arterias
interlobulares, vasa recta medular o ramas de las arterias arcuatas. La llamada

51
glomerulonefritis granulomatosa caracterizada por la presencia de una zona
periglomerular de macrófagos con o sin células gigantes multinucleadas, se
encuentra en un mínimo porcentaje de pacientes con GW.
Diagnóstico: requiere la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio e

histológicos. El 90% de los pacientes con GW activa van a tener títulos elevados
de ANCAs (75-80% c-ANCAs y 10-15% p-ANCAs). En contraste, en las formas
limitadas de la enfermedad, hasta el 40% pueden tener títulos ANCAs negativos
(2). La especificidad de c-ANCA para GW varía entre 88-100% y la sensibilidad
entre 34-92% promedio 66%. Los títulos de ANCA pueden ser útiles como
marcador de monitoreo de la enfermedad aunque esto es controversial. Varios
estudios han reportado que los títulos están elevados en la forma activa o en las
recaídas
Pronóstico: inicialmente se consideraba de mal pronóstico con mortalidad a 2

años de 80%, pero con el advenimiento del tratamiento con corticosteroides el
pronóstico ha mejorado; con la introducción del manejo inmunosupresor
especialmente ciclofosfamida el 91% de los pacientes logran mejoría parcial, el
75% logran remisión completa. Las recaídas ocurren en 20- 46%. La insuficiencia
renal crónica aparece en 42% de los pacientes, 10-20%% de los cuales requieren
diálisis. La mortalidad global es 3.8 veces mayor que en la población general.
Poli-angitis microscópica (inflamación simultánea de varios vasos) (PAM): vasculitis

necrotizante de pequeños vasos, con pocos o ningún depósito inmune, sin
formación de granuloma y casi invariablemente asociada a glomerulonefritis. Es
una entidad rara, con pico de presentación hacia los 50- 60 años de edad con
incidencia anual estimada en 3.6 casos/millón.
En la presentación clínica hay síntomas constitucionales 56-76% de los pacientes,

con manifestaciones similares a PAN siendo la principal diferencia que el
compromiso renal está casi invariablemente presente en forma de
glomerulonefritis. Otra diferencia es que la neuropatía periférica es menos común
en la poli-angitis microscópica (14-19%) en comparación con PAN (50-70%) Por el
contrario el compromiso pulmonar es relativamente frecuente en PAM (25-55%)
mientras que es poco frecuente en PAN. En PAM se encuentra enfermedad renal
al momento de presentación en 17-36% de los pacientes y se van a desarrollar en
el transcurso de la enfermedad en 80 -100% de los pacientes.
La forma usual es glomerulonefritis rápidamente progresiva, aunque puede

presentarse como insuficiencia renal lentamente progresiva, hematuria (64-100%
de los pacientes, usualmente microscópica), proteinuria no nefrótica (80-90%) y

52
en rango nefrótico (9-41%.) La hipertensión arterial ocurre en 22-35% de los
pacientes secundario a glomerulonefritis focal y segmentaria, la cual se encuentra
en 80-100% de las biopsias renales en PAM.
2.4. SÍNDROME DE GOODPASTURE
2.4.1. Definición:
Esta entidad forma parte de los síndromes pulmón-riñón caracterizados por la presencia
simultánea de manifestaciones clínicas y de laboratorio compatibles con anormalidades
en la función pulmonar y renal (tabla 2.4). La asociación glomerulonefritis rápidamente
progresiva y hemorragia pulmonar configura el Síndrome de Goodpasture. Cuando se
demuestra que es causada por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (Ac
AntiMBG) contra cualquier componente de la membrana basal glomerular pasa a
llamarse Enfermedad Anti-Membrana basal glomerular, pero si el antígeno hacia el cual
está dirigido la respuesta inmune es el antígeno de Goodpasture se acepta el nombre de
enfermedad de Goodpasture, la que en ocasiones solo afecta los riñones dando lugar a
glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Tabla 2.4
2.4.2. Patogénesis:
El blanco principal para los anticuerpos antimembrana basal (que son en su mayoría del
tipo IgG y muy ocasionalmente del tipo IgM e IgA) es el dominio carboxi-terminal no
colágeno (NC1) de la cadena alfa 3 del colágeno tipo 4 (antígeno de Goodpasture),
aunque raramente se han detectado anticuerpos dirigidos contra otras cadenas como se
observa en el síndrome de Goodpasture de aparición en el postrasplante renal de

53
pacientes con síndrome de Alport, en quienes pueden dirigirse a la cadena alfa 5. Es
indudable que en la génesis de los anticuerpos antimembrana basal participan células T
autoreactivas y células B activas productoras de anticuerpos, no es claro a la fecha el
porqué la tolerancia a estos antígenos nativos se altera.
El hecho de que se haya encontrado un compromiso limitado de órganos blancos

principalmente glomérulos y alveolos está directamente relacionado con la distribución
de la cadena alfa 3, la cual se expresa en forma más significativa a nivel de las
membranas glomerulares y alveolares.
Es importante también anotar que en condiciones normales los anticuerpos circulantes

antimembrana basal glomerular no alcanzan la membrana alveolar, por lo tanto se
sugiere que la presencia de insultos pulmonares previos (inhalación de humo de
cigarrillo, inhalación de vapores de hidrocarburos, infecciones, traumas) son factores que
colaboran en la aparición del daño pulmonar.
El síndrome de Goodpasture es una entidad rara y se ha reportado que se presenta

anualmente un caso por millón de habitantes y principalmente en los meses de invierno.
Se sugiere que puede existir susceptibilidad genética a la enfermedad debido a que se ha
detectado que es más común en pacientes que portan el HLA DR15 y el DR 4.
2.4.3. Diagnóstico clínico:
A nivel renal la manifestación clásica corresponde a un síndrome nefrítico que toma un

curso rápidamente progresivo con deterioro en la función renal en el curso de días a
pocas semanas. Clínicamente se observa edemas, oliguria y la hematuria macroscópica es
poco frecuente; el compromiso pulmonar básicamente corresponde a una hemorragia
alveolar y por lo tanto las manifestaciones clínicas incluyen la presencia de disnea, tos y
hemoptisis.
2.4.4. Diagnóstico de laboratorio e imagenologico:
En la radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares difusos. Hay elevación

progresiva de azoados y el sedimento urinario es telescopado (con presencia de
hematíes, leucocitos, cilindros hemáticos, leucocitarios y granulosos). Puede presentarse
proteinuria pero generalmente en rango no nefrótico. A nivel serológico se detectan
anticuerpos anti-membrana basal glomerular por diversos métodos y el más confiable
parece ser el ELISA. La inmunoflourescencia indirecta, técnica que consiste en la
incubación de suero del paciente afectado con muestras de tejido renal normal, y
posterior tinción utilizando anticuerpos de tipo IgG marcados con fluoresceína contra
inmunoglobulina G, nos puede confirmar los depósitos de anticuerpos patológicos de

54
anti membrana basal glomerular que circulan en la sangre de pacientes sospechosos. Se
ha sugerido que los pacientes también pueden ser valorados para detectar anticuerpos
contra el citoplasma de neutrófilos (ANCA) debido a que entre el 10 y el 38% de los
pacientes se puede observar un cuadro mixto con presencia de anticuerpos anti
membrana basal y ANCAS positivo, lo cual podría dar lugar a cambios en el tratamiento.
La biopsia renal constituye el procedimiento de elección para poder diagnosticar el

síndrome, puesto que permite detectar por microscopía de luz la presencia de
proliferación celular principalmente extra capilar (hallazgo habitualmente conocido con el
nombre de media luna celular), y por microscopia de inmunofluorescencia la presencia de
depósitos lineales de IgG a lo largo de todos los capilares glomerulares. En pocas
ocasiones se han reportado depósitos lineales de IgM e IgA.
Los hallazgos pulmonares son menos específicos, puesto que los depósitos de
inmunoglobulinas son frecuentemente en parches y pueden ser pasados por alto. Los
más habitual es observar inflamación moderada, crónica y macrófagos cargados de
hemosiderina.
2.4.5. Pronostico:
Son indicadores de mal pronóstico renal los siguientes: presencia de oliguria y anuria,
altos niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico, necesidad de requerir
terapia dialítica, inicio tardío de las terapias recomendadas y biopsia renal en la cual se
encuentre que el 100% de los glomérulos están afectados con presencia de proliferación
extra capilar y la presencia de media lunas fibrosas en un alto porcentaje de glomérulos.
Sin tratamiento la mayoría de los pacientes fallecen a corto plazo principalmente por la
severa hemorragia pulmonar que se genera.
2.4.6. Tratamiento:
Está dirigido hacia: 1. disminuir los niveles circulantes de anticuerpos anti membrana basal
glomerular, 2. Disminuir la presencia de mediadores inflamatorios como el complemento,
y 3. Disminuir la producción de anticuerpos.
Para los primeros dos objetivos el tratamiento de elección es la plasmaferesis. Gracias a

este procedimiento se logra remover anticuerpos circulantes contra la membrana basal y
mediadores inflamatorios. Se recomienda la remoción de 2 volúmenes plasmáticos
diarios por alrededor de 2 a 3 semanas y restitución del plasma filtrado con albúmina al
5%. Se ha sugerido que en pacientes con hemorragia pulmonar o en quienes se les haya
practicado una biopsia renal reciente, el último litro de restitución sea con plasma fresco
con el fin de restituir factores de la coagulación que se pierden durante la plasmaferesis.

55
Los pacientes deben ser evaluados por clínica y laboratorio, con el fin de determinar si
hay recuperación en la función renal y desaparece la hemoptisis; un curso de 3 semanas
parece ser suficiente para lograr obtener una mejoría clínica importante.
La ausencia de detección de anticuerpos anti membrana basal glomerular puede ser

utilizada como parámetro para suspender las plasmaferesis.
El tercer objetivo terapéutico que es disminuir la producción de anticuerpos, se puede

lograr con la administración de terapia inmunosupresora y lo recomendado es la
utilización de Metilprednisolona en pulsos de 30mg/kg/día para un máximo de 1000 mg
diarios administrados en forma intravenosa en 20 minutos por 3 dosis, continuando con
prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día. Entre los citostaticos recomendados el ideal es la
ciclofosfamida a dosis de 1 – 2 mg/kg vía oral. En algunos pacientes que no toleren la vía
oral es necesario utilizar la ruta parenteral.
El tiempo que se debe sostener la inmunosupresión no está claramente establecido pero

se sugiere utilizar dosis altas durante los primeros tres meses y posteriormente hacer una
reducción lenta de las dosis de Prednisona, y sustituir la ciclofosfamida a los 3 meses
(debido a su alto perfil de toxicidad) por Azatioprina a dosis de 1 mg/kg/día hasta
completar 9 meses de terapia. Recaídas post-suspensión de la inmunosupresión son poco
comunes. En pacientes que presentan factores ambientales que puede favorecer la
recurrencia de la enfermedad como el ser fumador, e inhalar hidrocarburos, es
conveniente que suspendan el cigarrillo y que sean trasladados a un área de trabajo
diferente. Durante el periodo en el cual el paciente reciba altas dosis de
inmunosupresores es ideal que se le administre profilaxis contra infecciones bacterianas
con Trimetoprin Sulfa y para infecciones micóticas con Fluconazol o Nistatina, además se
debe de proteger la mucosa gástrica con Ranitidina u Omeprazol para evitar el riesgo de
sangrado digestivo.
2.5. EL RIÑÓN EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular

crónica y manifestaciones extra-articulares en el 30- 65% de los enfermos. El compromiso renal
no es frecuente, y el empeoramiento de la función renal es generalmente leve, siendo la falla
renal crónica rara. La mortalidad de los pacientes con artritis reumatoide atribuida a nefropatía
oscila entre el 10 al 34%.
Hay tres tipos de alteraciones renales en los pacientes con artritis reumatoide:
1. Relacionadas con las complicaciones de la artritis reumatoide

56
 Amiloidosis AA (Secundaria)
 Vasculitis reumatoide
2. Relacionadas con el tratamiento
 Sales de oro y D-penicilamina
 Ciclosporina
 Azatioprina y 6 Mercaptopurina
 Metotrexate y antimalàricos
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
3. Glomerulopatía de la artritis reumatoide
 Glomerulonefritis mesangial (proliferativa focal)
 Glomerulonefritis membranosa
AMILOIDOSIS AA: se caracteriza por depósito de material fibrilar en diversos órganos,

incluyendo el riñón, ocasionando disfunción de los mismos. La inflamación crónica en la artritis
reumatoide lleva a la producción del reactante de fase aguda SAA (precursor sérico de la
proteína amiloide A). Un fragmento de la SAA, derivado del fragmento NH2 terminal, la proteína
AA, se puede depositar en los tejidos ocasionando amiloidosis secundaria. La prevalencia de
amiloidosis renal en los pacientes con artritis reumatoide es del 0-5% en biopsias renales en
pacientes asintomáticos y más del 50% en caso de presentarse proteinuria. La duración de la
artritis reumatoide al presentarse la amiloidosis oscila entre 8 y 32 años, con una media de 15
años. Se detecta proteinuria en el 70% de los pacientes, disminución de la función renal en el
82%, hipertensión en el 20-35%. El método para el diagnóstico de amiloidosis AA es motivo de
controversia. La biopsia renal es positiva en el 100% de los casos sintomáticos, la biopsia de grasa
abdominal tiene una sensibilidad del 60-82% y la rectal del 80- 97%. Una vez confirmado el
diagnóstico de amiloidosis AA, el tratamiento debe encaminarse a suprimir la síntesis del
precursor sérico SAA y especialmente los picoproducidos durante las infecciones y estados
inflamatorios agudos. Para su tratamiento se recomienda el uso de esteroides en 2 o 3 tomas al
día. Se han utilizado citostáticos como azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida o clorambucil
solos o en combinación con esteroides, pero no hay un reporte concreto en cuanto a su utilidad.

57
El principal factor pronóstico de buena respuesta al tratamiento es la ausencia de insuficiencia
renal al inicio del tratamiento. La aparición de amiloidosis es posiblemente el resultado de un
tratamiento poco eficaz durante el curso temprano de la artritis reumatoide. Entre el 50-90% de
los pacientes fallecen de uremia a los 5 y 10 años respectivamente, pero algunos pacientes
presentan estabilización ó incluso mejoría de la función renal. El pronóstico de los pacientes ha
mejorado en los últimos años, debido al tratamiento conservador de la falla renal crónica y al uso
de diálisis y trasplante renal. El pronóstico después del trasplante renal, depende de la presencia
de miocardiopatía por amiloide o al depósito del mismo en glándulas suprarrenales.
VASCULITIS REUMATOIDEA: Entidad agresiva, la cual puede aparecer en los pacientes con artritis
reumatoide de larga duración y severa destrucción articular. Hay vasculitis de tipo necrotizante
semejante a la poliarteritis nodosa. Puede asociarse a compromiso pulmonar con síndrome
pulmón riñón. La histología renal demuestra glomerulonefritis rápidamente progresiva. Su
tratamiento es semejante al de cualquier vasculitis.
COMPROMISO RENAL POR MEDICAMENTOS: Los medicamentos utilizados para el tratamiento

de la artritis reumatoide pueden genera gran variedad de complicaciones:
La lesión histológica más común asociada a sales de oro es la glomerulopatía membranosa

(72%) e igual ocurre con el uso de la D-penicilamina.
El efecto secundario más frecuente, virtualmente presente en todos los pacientes que reciben
ciclosporina a dosis altas es una falla renal aguda hemodinámicamente mediada por
vasoconstricción de la arteriola aferente, este efecto es reversible en la mayoría de los casos al
disminuir la dosis. Nefropatía crónica por ciclosporina se manifiesta como una nefritis intersticial
difusa con atrofia tubular renal, y arteriopatía con proliferación neointimal.
Los pacientes que reciben metotrexate pueden presentar ocasionalmente necrosis tubular
aguda; los antimalaricos generalmente no afectan la función renal.
La nefropatía más común es la asociada al uso de antinflamatorios no esteroides, los cuales

pueden generar falla renal aguda mediada hemodinamicamente (reversible con su suspensión),
nefritis intersticial aguda (en algunos casos acompañada de enfermedad de cambios mínimos) y
necrosis papilar.
2.5.1. Glomerulopatías de la artritis reumatoidea
Las lesiones glomerulares más frecuentes detectadas en la artritis reumatoide son:

glomerulonefritis membranosa, mesangial (proliferativa focal) y membrano-proliferativa,
ocasionalmente se puede presentar glomerulonefritis rápidamente progresiva (asociada a
vasculitis reumatoidea). De ellas la más común es la glomerulonefritis mesangial, la cual

58
se presenta con hematuria y proteinuria. En la inmunofluorescencia pueden observarse
depósitos de IgM, IgA y C3, siendo el C1q y los depósitos de IgG raramente detectados.
La lesión mesangial guarda estrecha relación con la seropositividad de la enfermedad
(92%).
Se debe sospechar que el paciente cursa con amiloidosis o una nefropatía membranosa
cuando la proteinuria no se acompañe de alteraciones importantes del sedimento,
mientras que indicará una glomerulonefritis necrotizante o vasculitis reumatoide cuando
el sedimento es activo con cilindros, hematíes y leucocitos.
Si los datos clínicos y de laboratorio no son concluyentes para obtener un DIAGNÓSTICO

se recomienda practicar biopsia renal, especialmente cuando hay elevación de azoados.
2.6. CRIOGLOBULINEMIA Y ENFERMEDAD RENAL
Las crioglobulinemias son enfermedades caracterizadas por la presencia de inmunoglobulinas y

componentes del complemento circulantes en suero y plasma que se precipitan a temperaturas
inferiores a los 37 grados centigrados (crioglobulinas). Pueden detectarse en individuos normales
a bajas concentraciones, pero en presencia de altos niveles séricos se tornan patológicas, dando
lugar a vasculitis de pequeño y mediano tamaño debido a depósitos de complejos inmunes que
contiene crioglobulinas.
Las crioglobulinemias, son clásicamente clasificas según el esquema de Brouet, el cual utiliza el
carácter mono o policlonal de la crioglobulina identificada:
TABLA. Clasificación y correlación clínica de las crioglobulinemias

59
CRIOGLOBULINEMIAS TIPO I: Cursa con altos niveles de crioglobulinas monoclonales, lo cual

favorece su precipitación más rápidamente en frío generando hiperviscosidad del plasma
causando obstrucción de vasos sanguíneos o mas raramente vasculitis mediada por depósitos de
complejos. A nivel renal puede generarse insuficiencia renal por enfermedad trombotica,
síndrome nefrótico y hematuria asintomática, con o sin disminución de la función renal. El daño
renal es especialmente común si las concentraciones de crioglobulinas exceden 1 g/dL. La
microscopia de luz revela glomerulopatía noinflamatoria y trombos hialinos.
CRIOGLOBULINEMIA TIPO II: De estudios realizados en Italia, Estados Unidos y Japón, la

glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) asociada con crioglobulinemia tipo II es el tipo
predominante de glomerulonefritis y se asocia a infección crónica por el Virus de la Hepatitis C,
con una prevalencia del 30%. Los anticuerpos del virus de la hepatitis C, antígeno core de la
hepatitis C y el RNA del VHC pueden ser encontrados en los depósitos renales de los pacientes
con infecciones por el VHC asociados con crioglobulinas mixtas (IgG-IgA). Las infecciones por el
virus de la hepatitis B algunas veces están presentes, pero no se han visto involucradas como
causa de las crioglobulinemias. La enfermedad renal es rara en niños y la edad de inicio esta
habitualmente entre la quinta o sexta década de la vida, en asociación con enfermedad hepática
leve.
Las manifestaciones renales incluyen proteinuria en rango nefrótico (20%), hematuria

60
macroscópica y síndrome nefrítico agudo (25%). La progresión a enfermedad renal crónica
estadio 5 se asocia con género masculino y edad avanzada. La insuficiencia renal leve ocurre en
el 50% de los pacientes. Cerca del 80% tiene Hipertensión arterial intratable al tiempo de la
presentación la cual puede ser responsable de las muertes cardiovasculares. Cerca del 15 % de
los pacientes requieren diálisis. Puede haber otras manifestaciones de crioglobulinemia como
púrpura palpable y artralgias. El diagnóstico por laboratorio se establece con la presencia de Anti
VHC, RNA VHC, elevación de transferasas hepáticas (70%), presencia de crioglobulinas (50-70%
de los casos). La electroforesis y la inmunofijación de proteínas en suero muestran
crioglobulinemia mixta tipo II, factor reumatoideo monoclonal IgM. También está presente
cadenas ligeras kappa en la orina. De los componentes del complemento el C4, C1q y CH50
están muy bajos o indetectables y el C3 normal bajo. La histología renal característicamente
demuestra proliferación mesangial difusa, expansión de la matriz mesangial, engrosamiento y
doble contorno de la pared capilar. En la inmunofluorescencia se detecta depósitos granulares
de C3, Ig G e IgM en el mesangio y en las asas capilares.. La microscopía electrónica muestra
depósitos inmunes subendoteliales organizados como tactoides y microtubulos con aspecto de
huella dactilar (fingerprint). Se han detectado antígenos virales del VHC en estructuras
glomerulares con la inmunohistoquímica
CRIOGLOBULINAS TIPO III: están frecuentemente presentes en la glomerulonefritis post

infecciosa aguda hasta en las dos terceras partes de los pacientes, a las 2 semanas de la
enfermedad, estas crioglobulinas contienen IgG, C3 y/o Ig M, menos frecuentemente se
encuentra IgA. Los antígenos estreptocóccicos son raramente encontrados en los criprecipitados,
sugiriendo que la detección de crioglobulinas séricas es un mejor indicador de enfermedad real
clínica y morfológica que el complemento sérico.
TRATAMIENTO: Debe de estar dirigido hacia el trastorno de base que estimulo la generación de
crioglobulinas. En los casos asociados a HCV el tratamiento con interferón alfa puede mejorar
transitoriamente la enfermedad ya que produce una disminución del virus detectable en sangre,
mejoran las lesiones histológicas hepáticas, disminuyen los niveles séricos de crioglobulinas,
transaminasas, creatinina y proteinuria. Sin embargo del 25 al 40 % de los pacientes hacen
recaídas cuando se descontinúa este tratamiento. Las terapias inmunosupresoras e
inmunomoduladoras deben de reservarse para aquellas situaciones en las cuales se genera
severo compromiso de órganos, o la enfermedad se torna refractaria. Esteroides y agentes
citostáticos en pacientes con HCV están relativamente contraindicados ya que ellos pueden
aumentar la replicación viral.
En los casos asociados con Glomerulonefritis aguda post-estreptocóccica el tratamiento debe

realizarse con Penicilina Benzatínica 1200000 U IM o 200000 U de penicilina oral cada 6 horas
por 7-10 días o si el paciente es alérgico con Eritromicina 250 mgrs VO cada 6 horas por 7-10
días.

61
Cuando hay severa enfermedad con síndrome de hiperviscosidad o vasculitis la prescripción de
plasmaferesis permite reducir la carga de crioglobulinas, al tiempo que se instaura el tratamiento
para la enfermedad de base. Para la plasmaferesis se debe de calentar todos los elementos que
en ella se utiliza con el fin de evitar la crioprecipitacion. Un esquema de remoción de 2
volumenes plasmaticos 3 veces a la semana por 3 semanas es el sugerido.

62
BIBLIOGRAFÍA
1. BROWNLEE M.; The pathobiology of diabetic complications. Diabetes 54: 1615–25. 2005
2. WOLF G.; New insights into the pathophysiology of diabetic nephropathy: from
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microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors?. A metaanalisis of
individual patient data. Ann Int Med 134: 370-79. 2001
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United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64).Kidney Int 63: 225-32. 2003
5. BERTSIAS G, BOUMPAS D T.; Update on the management of lupus nephritis: let the
treatment fit the patient. Nat clin pract rheumatol 2008; 4: 464-472.
6. SINGH S, SAXENA R. LUPUS NEPHRITIS. Am J Med Sci 2009; 337:451-460.

63
EXAMEN DEL MÓDULO
Nefropatías primarias y secundarias.
1. ¿Para qué se emplea el término glomerulonefritis?
2. ¿Cómo se clasifican las glomerulonefritis primarias según su evolución?
3. Comente acerca del tratamiento general de las glomerulonefritis primarias.
4. ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico de la nefropatía IGA?
5. ¿Cuál es la clasificación y curso clínico de la Nefropatía diabética?
6. ¿Cuáles son las intervenciones terapéuticas en Nefropatía Diabética?
7. ¿Cuáles son los factores Genéticos y hormonales que se presentan en la nefropatía
lúpica?
8. ¿Cuáles son los criterios de resolución que se realizan en el tratamiento en nefropatía
lúpica?
9. ¿Cuáles son los tipos de vasculitis sistémicas que infrecuentemente afectan el riñón?
10. ¿Cuáles son los tipos de alteraciones renales en los pacientes con artritis reumatoide,
relacionadas con el tratamiento?

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NEFROLOGÍA

DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN PROFESIONAL

1.4. Tratamiento general de las glomerulonefritis primarias

1.5. Nefropatía por cambios mínimos

1.6. Glomerulosclerosis segmentaria y focal primaria

1.7. Glomerulonefritis membranosa

1.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa

1.9. Glomerulonefritis postestreptocócica

1.10. Nefropatía IGA

2.1. Nefropatía diabética

2.2. Nefropatía lúpica

2.3. Vasculitis renal

2.4. Síndrome de goodpasture

2.5. El riñón en la artritis reumatoidea

2.6. Crioglobulinemia y enfermedad renal

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

Las GN primarias son enfermedades de base inmunológica aunque en la mayoría se desconoce

En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el daño

1.3.1. Según su evolución:

 Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con síntomas claros.

 Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de función

 Crónica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en años. Suele

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

1.3.2. Según la histología:

Es la clasificación más utilizada y aporta información pronóstico de utilidad. Las diferentes

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

GN proliferativas: aumento del número de algunas células glomerulares.

 GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM.

 GN postestreptocócica o endocapilar difusa.

GN no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos.

 Nefropatía por cambios mínimos.

 Glomerulosclerosis segmentaria y focal.

1.3.3. Según la clínica:

La expresión clínica de las GN es el resultado de la combinación de hematuria (macro o

 Alteraciones urinarias asintomáticas: analíticamente se manifiesta como hematuria

 Hematuria macroscópica: brotes de hematuria macroscópica sin coágulos que

 Síndrome nefrótico: la presencia de proteinuria > 3.5 g/día en adultos y >40

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

 GN rápidamente progresiva: se caracteriza por la aparición gradual de proteinuria,

 GN crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persistentes (hematuria

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

Tabla 1.1: Clasificación de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus manifestaciones

Tabla 2: Hallazgos serológicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias

1.4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

Conjuntamente con el tratamiento específico de cada GN, que se expondrá posteriormente, se

1.4.1. Medidas generales:

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

 Tratamiento de la HTA: Importante como factor de riesgo cardiovascular y de

 Control de la proteinuria - Inhibición del sistema renina angiotensina (SRA): El

En cualquier caso, si existe proteinuria no nefrótica constituyen el tratamiento de

 Tratamiento de la hiperlipemia. Es un trastorno frecuente en las GN que cursan

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

 Tratamiento del edema: en el SN con edema importante se pueden utilizar

 Complicaciones tromboembólicas: La trombosis de la vena renal y en general los

 Tratamiento de la insuficiencia renal crónica: En las GN que cursan con IR crónica

 Tratamiento de la hematuria macroscópica: Los brotes de hematuria

1.5. NEFROPATÍA POR CAMBIOS MINIMOS

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

 Histología: Histológicamente, en la microscopia óptica no se observan anomalías, siendo

1. Tratamiento de primera elección: Los corticoides siguen siendo el tratamiento de

IDECAP | Nefropatías primarias y secundarias.

Tabla 3: Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mínimos al tratamiento