You are on page 1of 1

SURAT KUASA

PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Aini Adetya Dewik
No. STR : 71.2.1.100.1.19.191231
Tempat dan Tanggal Lahir : Sorong, 04 Desember 1990
Tanda Pengenal : 9271056212900001
Alamat Rumah : Jl. Tengiri IV No. 18, Blok D Rt 002/ RW 007, Kelurahan
Klawuyuk
Kecamatan Sorong Timur, Kota Sorong - Papua Barat (98414)
No. Hp : 081344820274

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama : Diana Susanti
Tempat dan Tanggal Lahir : Dayu, 31 Desember 1990
Tanda Pengenal : 7103247112900001
Alamat Rumah : Jl. Mogandi 12 ling. 6 Malalayang 1 Manado SULUT (95162)
No. HP : 081356820396

Dengan ini menyatakan untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi ke Konsil Kedokteran
Indonesia, Jakarta. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Sorong, 16 Januari 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Dr. Diana Susanti dr. Aini Adetya Dewik

You might also like