Neuropatías diabéticas: el daño de los nervios

¿Qué son las neuropatías diabéticas?

Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes. Con el tiempo, las
personas con diabetes pueden desarrollar daño de los nervios en todo el cuerpo. Algunas personas con daño
nervioso no presentan síntomas, mientras que otras pueden presentar síntomas tales como dolor, hormigueo o
adormecimiento—pérdida de sensación—en las manos, brazos, piernas y pies. Los problemas de los nervios pueden
presentarse en cualquier sistema de órganos, incluidos el tracto digestivo, el corazón y los órganos sexuales.

Cerca de un 60 a 70 por ciento de personas con diabetes sufren algún tipo de neuropatía. Las personas con diabetes
pueden desarrollar trastornos nerviosos en cualquier momento, pero el riesgo aumenta con la edad y con una
diabetes más prolongada. Las tasas más altas de neuropatía se encuentran en personas que tienen diabetes por al
menos durante 25 años. Las neuropatías diabéticas también parecen ser más comunes en personas que tienen
problemas en controlar la glucosa en la sangre, también llamado azúcar en la sangre, así como en aquellas personas
con niveles elevados de grasa corporal y presión arterial, y en aquellas que tienen sobrepeso.

¿Cuáles son las causas de las neuropatías diabéticas?

Puede que sean distintas para los diferentes tipos de neuropatía diabética. Los investigadores están estudiando
cómo la exposición prolongada a niveles elevados de glucosa causa daño de los nervios. Es probable que las causas
del daño nervioso sean una combinación de distintos factores:

 factores metabólicos, tales como glucosa elevada en la sangre, diabetes prolongada, niveles anormales
de grasa en la sangre (colesterol) y probablemente niveles bajos de insulina
 factores neurovasculares, que llevan a daño de los vasos sanguíneos que transportan oxígeno y
nutrientes a los nervios
 factores autoinmunitarios que causan inflamación de los nervios
 lesiones mecánicas de los nervios, tal como el síndrome del túnel carpiano
 rasgos hereditarios que aumentan la susceptibilidad a sufrir daño nervioso
 factores del estilo de vida, tales como fumar o consumir alcohol

¿Cuáles son los síntomas de las neuropatías diabéticas?

Los síntomas dependen de la clase de neuropatía y de los nervios que se ven afectados. Algunas personas con daño
nervioso no presentan síntoma alguno. Para otras, a menudo, los síntomas iniciales son hormigueo, adormecimiento
o dolor en los pies. Los síntomas iniciales son usualmente leves, y debido a que gran parte del daño nervioso ocurre
a través de varios años, los casos leves pueden pasar desapercibidos por mucho tiempo. Los síntomas pueden
abarcar el sistema nervioso somático, craneal y autónomo (involuntario). En ciertas personas, por lo general aquellas
con neuropatía focal, el dolor inicial puede ser repentino e intenso. Los síntomas de daño de los nervios pueden
incluir

 adormecimiento, hormigueo o dolor en los dedos del pie, los pies, las piernas, las manos, los brazos y los
dedos de la mano
 desgaste muscular de pies y manos
 indigestión, náuseas o vómitos
 diarrea o estreñimiento
 mareo o desmayo a causa de un descenso de la presión arterial después de incorporarse de la cama o
sentarse
 problemas de micción
 disfunción eréctil en los hombres y sequedad vaginal en las mujeres
 debilidad

Los síntomas que no son causadas por neuropatía, pero a menudo se presentan con ésta, incluyen pérdida de peso
y depresión.

¿Qué tipos de neuropatías diabéticas existen?

La neuropatía diabética se clasifi ca en periférica, autónoma, proximal o focal. Cada una afecta de varias maneras a
diferentes partes del cuerpo.

 La neuropatía periférica, el tipo más común de neuropatía diabética, causa dolor o pérdida de sensación
en los dedos del pie, en los pies, las piernas, las manos y los brazos.
 La neuropatía autónoma causa cambios en funciones digestivas, intestinales y vesicales, en la respuesta
sexual y en la transpiración. También puede afectar los nervios asociados con el corazón y aquellos que
controlan la presión arterial, así como los nervios en los pulmones y los ojos. La neuropatía autónoma
también puede causar hipoglucemia asintomática, un trastorno en el cual las personas ya no son capaces
de percibir las señales de advertencia cuando hay niveles bajos de glucosa en la sangre.
 La neuropatía proximal causa dolor en los muslos, caderas o nalgas y produce debilidad en las piernas.
 La neuropatía focal ocasiona el debilitamiento repentino de un nervio o un grupo de nervios, causando
debilidad muscular o dolor. Cualquier nervio en el cuerpo puede verse afectado.

Cómo afecta la neuropatía a los nervios de todo el cuerpo

La neuropatía periférica afecta

 dedos del pie

 pies
 piernas
 brazos
 manos

La neuropatía autónoma afecta

 corazón y vasos sanguíneos

 aparato digestivo
 tracto urinario
 órganos reproductores
 glándulas sudoríparas
 ojos
 pulmones

La neuropatía proximal afecta

 muslos
 caderas
 nalgas
 piernas

La neuropatía focal afecta

 ojos
 músculos faciales
 orejas
 pelvis y la parte inferior de la espalda
 pecho
 abdomen
 muslos
 piernas
 pies

¿Qué es la neuropatía periférica?

La neuropatía periférica, también llamada neuropatía simétrica distal o neuropatía sensoriomotriz, es el daño de los
nervios de los brazos y piernas. Es probable que sus pies y piernas se vean afectados antes que sus manos y
brazos. Muchas personas con diabetes presentan signos de neuropatía que el médico puede notar, sin que la
persona perciba ningún síntoma. Los síntomas de la neuropatía periférica pueden incluir

 adormecimiento o insensibilidad al dolor o a la temperatura

 una sensación de hormigueo, quemazón o picazón
 dolores o calambres agudos
 sensibilidad extrema al tacto, inclusive el tacto leve
 pérdida de equilibrio y coordinación

Estos síntomas a menudo son peores por las noches.

La neuropatía periférica afecta los nervios de los dedos del pie, pies, piernas, manos y brazos.

La neuropatía periférica también puede causar debilidad muscular y pérdida de reflejos, sobre todo en el tobillo,
produciendo cambios en el modo en que una persona camina. Pueden presentarse deformidades del pie, tales como
los dedos en martillo y el colapso de la porción media del pie. Pueden aparecer erupciones y ampollas en las áreas
adormecidas del pie debido a la presión o a las lesiones que pasan desapercibidas. Si las lesiones del pie no se
tratan con prontitud, la infección puede propagarse al hueso, y se podría tener que amputar el pie. Muchos expertos
calculan que la mitad de dichas amputaciones se pueden prevenir si los problemas leves se detectan y tratan a
tiempo.

¿Qué es la neuropatía autónoma?

La neuropatía autónoma afecta los nervios que controlan el corazón, regulan la presión arterial y controlan las
concentraciones de glucosa en la sangre. La neuropatía autónoma también afecta a otros órganos internos,
causando problemas de la digestión, función respiratoria, micción, respuesta sexual y visión. Además, podría
afectarse el sistema que reestablece la glucosa en la sangre a niveles normales después de un episodio
hipoglucémico, causando la pérdida de las señales de advertencia de la hipoglucemia.
La neuropatía autónoma afecta los nervios que controlan el corazón, el estómago, los intestinos, la vejiga, los
órganos reproductores, las glándulas sudoríparas, los ojos y los pulmones.

Hipoglucemia asintomática

Cuando las concentraciones de glucosa en la sangre caen por debajo de 70 mg/dL se presentan a menudo síntomas
como temblor, sudoración y palpitaciones. En las personas con neuropatía autónoma, es posible que estos síntomas
no estén presentes, haciendo que la hipoglucemia sea difícil de detectar. Además de la neuropatía, existen otros
problemas que pueden causar la hipoglucemia asintomática.

Corazón y vasos sanguíneos

El corazón y los vasos sanguíneos son parte del sistema cardiovascular, el cual controla la circulación sanguínea. El
daño de los nervios del sistema cardiovascular interfiere con la habilidad del cuerpo de regular la presión arterial y el
ritmo cardíaco. Como resultado, la presión arterial puede bajar súbitamente luego de sentarse o ponerse de pie,
haciendo que la persona sienta mareo o se desmaye. El daño de los nervios que controlan el ritmo cardíaco puede
causar que el ritmo cardíaco se mantenga elevado, en vez de responder con subidas y bajadas a las funciones
corporales normales y a la actividad física.

Sistema digestivo

Con mayor frecuencia, el daño de los nervios del sistema digestivo causa estreñimiento. El daño también puede
provocar que el estómago se vacíe muy lentamente, un trastorno llamado gastroparesia. La gastroparesia grave
puede causar náuseas y vómitos repetidos, hinchazón y pérdida de apetito. La gastroparesia también puede causar
una fluctuación amplia en los niveles de glucosa en la sangre, debido a la digestión anormal de los alimentos.

El daño de los nervios del esófago podría dificultar la deglución, mientras que el daño de los nervios de los intestinos
puede causar estreñimiento alternado con diarrea descontrolada frecuente, sobre todo por las noches. Los problemas
con el aparato digestivo puede producir pérdida de peso.

Tracto urinario y órganos sexuales

La neuropatía autónoma a menudo afecta los órganos que controlan la micción y la función sexual. El daño de los
nervios puede prevenir el vaciamiento completo de la vejiga, permitiendo que las bacterias crezcan en la vejiga y los
riñones y causando infecciones del tracto urinario. Cuando los nervios de la vejiga se dañan, se puede presentar
incontinencia urinaria ya que la persona puede ser incapaz de sentir la vejiga llena o incapaz de controlar los
músculos que liberan la orina.
La neuropatía autónoma también puede disminuir gradualmente la respuesta sexual en hombres y mujeres, aunque
el deseo sexual puede permanecer igual. Los hombres podrían tener dificultades para lograr una erección o podrían
alcanzar el orgasmo sin tener una eyaculación normal. Las mujeres podrían tener dificultades con la excitación, la
lubricación o los orgasmos.

Glándulas sudoríparas

La neuropatía autónoma puede afectar los nervios que controlan la transpiración. Cuando el daño de los nervios
previene que las glándulas sudoríparas funcionen correctamente, el cuerpo es incapaz de regular su temperatura
como debería. El daño de los nervios también puede causar sudoración profusa por las noches o mientras una
persona come.

Ojos

Por último, la neuropatía autónoma puede afectar las pupilas de los ojos, haciéndolas menos sensible a los cambios
de luz. Como resultado, una persona podría tener difi cultad para ver con claridad cuando se enciende una luz en una
habitación oscura o podría tener dificultad para conducir por las noches.

¿Qué es la neuropatía proximal?

La neuropatía proximal, a veces llamada neuropatía del plexo lumbar, neuropatía femoral o amiotrofia diabética,
comienza con dolor en los muslos, caderas, nalgas o piernas, usualmente en un lado del cuerpo. Este tipo de
neuropatía es más común en personas con diabetes tipo 2 y en adultos mayores con diabetes. La neuropatía
proximal causa debilidad en las piernas y la inhabilidad de ponerse de pie por sí solo luego de estar sentado. A
menudo se requiere de tratamiento para la debilidad y el dolor. El tiempo de recuperación fluctúa según el tipo de
daño nervioso.

¿Qué es la neuropatía focal?

La neuropatía focal aparece súbitamente y afecta nervios específicos, casi siempre en la cabeza, torso o piernas. La
neuropatía focal podría causar

 inhabilidad de enfocar el ojo

 visión doble (diplopía)
 dolor en la parte posterior de un ojo
 parálisis en un lado de la cara, llamada parálisis de Bell
 dolor agudo en la parte baja de la espalda o en la pelvis
 dolor en la parte anterior del muslo
 dolor en el pecho, estómago o el costado
 dolor en la parte exterior de la canilla o dentro del pie
 dolor abdominal o de pecho que a veces se confunde con enfermedad del corazón, un infarto o
apendicitis

La neuropatía focal es dolorosa e impredecible y casi siempre ocurre en adultos mayores con diabetes. De todos
modos, tiende a mejorar por sí sola después de semanas o meses y no causa daño a largo plazo.

Las personas con diabetes también suelen desarrollar compresiones nerviosas, lo que se conoce como síndromes de
compresión neural. Una de las más comunes es el síndrome del túnel carpiano, que causa entumecimiento y
hormigueo de las manos y a veces debilidad muscular o dolor. Otros nervios que son susceptibles a la compresión
pueden causar dolor en la parte exterior de la canilla o en la parte interna del pie.

¿Se pueden prevenir las neuropatías diabéticas?

La mejor forma de prevenir la neuropatía es mantener los niveles de glucosa en la sangre tan cerca de los valores
normales como sea posible. El mantener la glucosa en niveles seguros protege los nervios de todo el cuerpo.

¿Cómo se diagnostican las neuropatías diabéticas?

Los médicos diagnostican la neuropatía partiendo de los síntomas y el examen físico. Durante el examen, el médico
puede medir la presión arterial, el ritmo cardíaco, la fuerza muscular, los reflejos y la sensibilidad a los cambios de
postura, la vibración, la temperatura o el tacto leve.

Examen de los pies

Los expertos recomiendan que las personas con diabetes se hagan un examen cuidadoso de los pies todos los años
para descartar la neuropatía periférica. Las personas con un diagnóstico de neuropatía periférica deben hacerse
exámenes de los pies con más frecuencia.

Un examen cuidadoso de los pies evalúa la piel, los músculos, los huesos, la circulación y la sensación de los pies. El
médico evaluará la sensibilidad de los pies al tocarlos con un monofilamento de nylon—similar a una cerda en un
cepillo para el pelo—conectado a una varita, o pinchando el pie con una aguja. Las personas que no sientan presión
luego de un pinchazo con una aguja o monofi lamento han perdido la sensación protectora y se encuentran en riesgo
de desarrollar úlceras plantares que no sanarán adecuadamente. El médico también puede revisar la percepción de
temperatura o usar un diapasón, el cual es más sensible que la presión por tacto, para evaluar la percepción de
vibraciones.

Otros exámenes

El médico podría realizar otros exámenes como parte del diagnóstico.

 Los estudios de conducción nerviosa o electromiografía se usan a veces para ayudar a determinar el
tipo y la gravedad del daño nervioso. Los estudios de conducción nerviosa verifican la transmisión de
señales eléctricas a través de un nervio. La electromiografía determina qué tan bien responden los
músculos a las señales eléctricas transmitidas por los nervios cercanos. Estas pruebas casi nunca son
necesarias para diagnosticar las neuropatías.
 Un monitoreo de la variabilidad del ritmo cardíaco muestra cómo responde el corazón a la inhalación
profunda o a cambios en la presión arterial y la postura.
 Un ultrasonido que usa ondas de sonido para producir una imagen interna de los órganos. Por ejemplo,
un ultrasonido de la vejiga y otras partes del tracto urinario puede servir para evaluar la estructura de
estos órganos y mostrar si la vejiga se vacía completamente después de orinar.

¿Cómo se tratan las neuropatías diabéticas?

El primer paso en el tratamiento es hacer que los niveles de glucosa en la sangre regresen al rango normal para
evitar daño adicional de los nervios. El control de glucosa en la sangre, un plan de alimentos, la actividad física y las
medicinas o la insulina para la diabetes ayudan a controlar los niveles de glucosa en la sangre. Inicialmente, los
síntomas podrían empeorar cuando se logra que los niveles de glucosa en la sangre se encuentren bajo control, pero
con el tiempo, mantener más bajos los niveles de glucosa en la sangre ayuda a aliviar los síntomas. Un buen control
de los niveles de glucosa en la sangre también puede ayudar a evitar o retrasar la aparición de problemas
adicionales. A medida que los científicos aprenden sobre las causas subyacentes de las neuropatías, se podrá
disponer de nuevos tratamientos para ayudar a retrasar, prevenir o inclusive revertir el daño de los nervios.

Como se explican en las siguientes secciones, el tratamiento adicional depende del tipo de problema nervioso y de
los síntomas.

Alivio del dolor

Los médicos normalmente tratan las neuropatías diabéticas con medicamentos orales, aunque existen otros tipos de
tratamiento que podrían ayudar a algunas personas. Las personas con dolor intenso en los nervios podrían
beneficiarse con una combinación de medicamentos y tratamientos. Hable con su proveedor de atención médica
sobre las opciones de tratamiento.

Los medicamentos que se usan para aliviar el dolor de los nervios en personas con diabetes incluyen

 antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, imipramina y desipramina (Norpramin, Pertofrane)

 otros tipos de antidepresivos, como duloxetina (Cymbalta), venlafaxina, bupropión (Wellbutrin), paroxetina
(Paxil) y citalopram (Celexa)
 anticonvulsivos, como pregabalina (Lyrica), gabapentina (Gabarone, Neurontin), carbamazepina y
lamotrigina (Lamictal)
  opiáceos y derivados de opiáceos, como oxicodona de liberación controlada, que es un opioide; y
tramadol (Ultram), un opioide que actúa como un antidepresivo

La duloxetina y la pregabalina están aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) específi camente
para el tratamiento de la neuropatía periférica diabética dolorosa.

No es necesario que una persona sufra de depresión para que un antidepresivo ayude a aliviar el dolor de los
nervios. Todo medicamento tiene efectos secundarios, y no se recomienda el uso de algunos en adultos mayores o
en personas con enfermedades del corazón. Puesto que los medicamentos para el dolor disponibles sin receta
médica, como el acetaminofén y el ibuprofeno, pueden ser ineficaces para el tratamiento de la mayoría de los dolores
de los nervios y pueden causar efectos secundarios graves, algunos expertos recomiendan evitar estos
medicamentos.

Los tratamientos que se aplican en la piel—usualmente en los pies—incluyen la crema capsaicina y los parches de
lidocaína (Lidoderm, Lidopain). Los estudios sugieren que los aerosoles o parches de nitratos podrían aliviar el dolor.
Estudios sobre el ácido alfa lipoico, un antioxidante, y el aceite de onagra han demostrado que podrían ayudar a
aliviar los síntomas y mejorar la función de los nervios en algunos pacientes.

Un aparato llamado un arco de cama puede evitar que las sabanas y cobijas entren en contacto con pies y piernas
sensibles. En algunas personas, también puede ayudar la acupuntura, la biorretroalimentación o la terapia física para
aliviar el dolor. Los tratamientos que usan estimulación nerviosa eléctrica, magnetoterapia y terapia de láser o terapia
de luz podrían ser de ayuda pero requieren de estudios adicionales. Los investigadores también están estudiando
varias terapias nuevas mediante ensayos clínicos.

Problemas gastrointestinales

Para aliviar los síntomas leves de la gastroparesia—indigestión, eructos, náuseas o vómitos—los médicos
recomiendan comer porciones pequeñas y frecuentes de alimentos; evitar las grasas y comer menos fi bra. Cuando
los síntomas son severos, los médicos podrían recetar eritromicina para acelerar la digestión, metoclopramida para
acelerar la digestión y ayudar a aliviar las náuseas o otros medicamentos para ayudar a normalizar la digestión o
disminuir la secreción de jugos gástricos.

Para aliviar la diarrea y otros problemas intestinales, los médicos podrían recetar un antibiótico, tal como la
tetraciclina, u otros medicamentos según sea necesario.

Mareo y debilidad

Sentarse o ponerse de pie lentamente podría prevenir el vértigo, mareo o desmayo relacionado con la presión arterial
y los problemas circulatorios. El elevar la parte superior de la cama o usar calcetines elásticos también podría ayudar.
El aumento de la sal en la dieta y el tratamiento con hormonas retenedoras de sal podrían ayudar a algunas
personas. Otras encuentran alivio en los medicamentos para la presión arterial alta. Cuando la debilidad muscular o
la pérdida de coordinación son un problema, la terapia física puede ayudar.

Problemas urinarios y sexuales

Para curar una infección del tracto urinario, es probable que el médico le recete un antibiótico. Beber suficiente
líquido ayudará a prevenir otra infección. Las personas que sufren de incontinencia deben tratar de orinar en un
horario establecido—por ejemplo, cada 3 horas—ya que es posible que no sientan la vejiga llena.

Para tratar la disfunción eréctil en los hombres, el médico comenzará por hacer pruebas para descartar una causa
hormonal. Hay varios métodos para tratar la disfunción eréctil causada por la neuropatía. Se encuentran disponibles
medicamentos que ayudan a los hombres a tener y mantener erecciones al aumentar el flujo sanguíneo en el pene.
Algunos medicamentos se toman por vía oral, mientras que otros se inyectan en el pene o se introducen en la uretra,
localizada en la punta del pene. Los dispositivos de vacío mecánicos también pueden aumentar el flujo sanguíneo en
el pene. Otra opción es implantar quirúrgicamente un aparato infl able o semirrígido dentro del pene.

En las mujeres, los lubricantes vaginales pueden ayudar cuando la neuropatía causa sequedad vaginal. Para tratar
los problemas relacionados con la excitación y el orgasmo, el médico podría remitirlas a un ginecólogo.

Cuidado del pie

Las personas con neuropatía deben tener cuidado especial con los pies. Los nervios que llegan al pie son los más
largos del cuerpo y los más afectados por la neuropatía. La pérdida de sensación en los pies quiere decir que las
llagas o lesiones plantares podrían pasar desapercibidas y tornarse ulcerosas o infectarse. Los problemas de
circulación también aumentan el riesgo de sufrir úlceras plantares. Fumar aumenta el riesgo de tener problemas en
los pies y el riesgo de amputación. Un proveedor de atención médica podría ayudarlo a dejar de fumar.

Más del 60 por ciento de las amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores en Estados Unidos suceden
en personas con diabetes. Las amputaciones no traumáticas son aquellas que no son causadas por traumatismos,
como son las lesiones graves producidas por un accidente. En 2004, se realizaron alrededor de 71,000 amputaciones
no traumáticas en personas con diabetes. Los programas integrales del cuidado de los pies pueden reducir las tasas
de amputación en un 45 a 85 por ciento.

El cuidado minucioso de los pies implica

 lavarse los pies todos los días usando agua tibia—no caliente—y un jabón suave. Se debe evitar dejar los
pies en remojo. Se puede usar una toalla suave para secarse los pies y el área entre los dedos del pie.
 revisarse los pies y dedos del pie todos los días para ver si tiene alguna cortadura, lesión, ampolla,
enrojecimiento, callosidad u otros problemas. Usar un espejo—en su mano o puesto en el piso—puede
ayudar a la hora de revisar las plantas del pie, u otra persona puede revisarle los pies. Si encuentra algún
problema, debe notificarlo al proveedor de atención médica.
 usar loción o crema humectante para los pies. Evitando aplicarse la loción entre los dedos del pie.
 limarse los callos y callosidades suavemente con una piedra pómez después de bañarse o ducharse.
 cortarse las uñas de los pies siguiendo el contorno del dedo y limarse las uñas con una lima de cartón
todas las semanas o cuando sea necesario.
 siempre usar zapatos o pantuflas para protegerse los pies de las lesiones. Usar calcetines gruesos,
suaves y sin costura puede evitar la irritación.
 usar zapatos que le calcen bien y que permitan el movimiento de los dedos del pie. Los zapatos nuevos
se deben domar gradualmente, usándolos sólo una hora al día.
 revisar los zapatos antes de ponérselos, tocar el interior de los mismos y asegurarse de que no tengan
bordes cortantes u objetos que puedan lastimarle los pies.

Las personas que necesiten ayuda con el cuidado de los pies deben pensar en hacer una cita con un médico que se
especialice en el cuidado de los pies, llamado podólogo.

Puntos para recordar

 Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por muchas de las
anormalidades comunes en la diabetes, como la glucosa alta en la sangre.
 La neuropatía puede afectar los nervios de todo el cuerpo, causando adormecimiento y a veces dolor en
las manos, brazos, piernas o pies, y problemas con el tracto digestivo, el corazón, los órganos
reproductores y otros sistemas del cuerpo.
 El primer paso en el tratamiento es hacer que los niveles de glucosa en la sangre se encuentren en un
nivel normal. Un nivel adecuado puede ayudar a prevenir o retrasar el inicio de problemas adicionales.
 El cuidado de los pies es una parte importante del tratamiento. Las personas con neuropatía deben
revisarse los pies todos los días en busca de lesiones. Las lesiones que no se tratan aumentan el riesgo
de una úlcera plantar infectada y amputación.
 El tratamiento también incluye alivio para el dolor y otros medicamentos, según sean necesarios,
dependiendo del tipo de daño nervioso.
 Fumar aumenta el riesgo de sufrir problemas y amputaciones en los pies. Un proveedor de atención
médica podría ayudarlo a dejar de fumar.

CETOACIDOSIS DIABETICA

es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y
acidosis metabólica. La cetoacidosis diabética se identifica con mayor frecuencia en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 y provoca náuseas, vómitos y dolor abdominal, que pueden progresar al edema cerebral, el
coma y la muerte. La cetoacidosis diabética se diagnostica a través de la detección de hipercetonemia y
acidosis metabólica con brecha aniónica en presencia de hiperglucemia. El tratamiento consiste en
expansión de volumen, reposición de insulina y prevención de la hipopotasemia.

La cetoacidosis diabética es más frecuente en pacientes con DM tipo 1 y aparece cuando las concentraciones
de insulina no son suficientes para cubrir las necesidades metabólicas básicas del cuerpo. La cetoacidosis diabética
es la primera manifestación de la DM tipo 1 en una proporción minoritaria de pacientes. La deficiencia
de insulina puede ser absoluta (p. ej., durante períodos de administración de insulina exógena) o relativa (p. ej.,
cuando la dosis habitual de insulina no cubre las necesidades metabólicas del organismo sometido a un estrés
fisiológico).

Los [factores fisiológicos contribuyentes al estrés que pueden desencadenar la CAD incluyen

 Infección aguda (especialmente neumonía e infecciones urinarias)

 Infarto de miocardio
 Accidente cerebrovascular
 Pancreatitis
 Traumatismo

Los fármacos implicados en la producción de CAD incluyen

 Corticoides
 Diuréticos tiazídicos
 Simpaticomiméticos

La cetoacidosis diabética es menos frecuente en la DM tipo 2, pero puede aparecer en situaciones de estrés
fisiológico inusual.

Fisiopatología
La deficiencia de insulina estimula el metabolismo de los triglicéridos y aminoácidos en lugar de glucosa como fuente
de energía. Las concentraciones séricas de glicerol y de ácidos grasos libres (AGL) se elevan debido a la lipólisis
irestricta, así como la alanina debido al catabolismo muscular. El glicerol y la alanina son sustratos para la
gluconeogénesis hepática estimulada por el exceso de glucagón que acompaña a la deficiencia de insulina. El
glucagón también estimula la conversión mitocondrial de AGL en cetonas. En condiciones normales,
la insulina bloquea la cetogénesis al inhibir el transporte de los derivados de los AGL a la matriz mitocondrial, pero en
ausencia de insulina, la cetogénesis avanza. Los principales cetoácidos sintetizados, el ácido acetoacético y el
ácido β-hidroxibutírico, son ácidos orgánicos fuertes que provocan acidosis metabólica. La acetona producida durante
el metabolismo del ácido acetoacético se acumula en el suero y se elimina lentamente a través de la respiración.

La hiperglucemia secundaria a la deficiencia de insulina causa diuresis osmótica, que promueve la pérdida de
abundante cantidad de agua y electrolitos con la orina. La excreción urinaria de las cetonas genera una pérdida
obligatoria adicional de Na y K. La natremia puede descender debido a la natriuresis o aumentar como resultado de la
excreción de grandes volúmenes de agua libre. También se pierden grandes cantidades de K, a menudo > 300
mEq/24 horas. A pesar de la deficiencia corporal total significativa de K, la potasemia inicial típica es normal o alta
debido a la transferencia extracelular del K en respuesta a la acidosis. La potasemia suele disminuir aún más durante
el tratamiento porque la insulina moviliza el K hacia el interior de las células. Si no se controla la potasemia y se
repone en caso de ser necesario, puede producirse una hipopotasemia, que puede ser riesgosa para la vida del
paciente.

Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética son los de la hiperglucemia (ver Diabetes mellitus (DM) : Signos y
síntomas) junto con náuseas, vómitos y, sobre todo en los niños, dolor abdominal. El letargo y la somnolencia son
síntomas de descompensación más grave. Los pacientes pueden presentar hipotensión arterial y taquicardia debido
a la deshidratación y la acidosis; también pueden tener que realizar respiraciones rápidas y profundas para
compensar la acidemia (respiraciones de Kussmaul). Los pacientes pueden tener un aliento frutal generado por la
acetona espirada. La fiebre no es un signo de la cetoacidosis diabética propiamente dicha pero, si se detecta, indica
una infección subyacente. Si no se trata rápidamente, la cetoacidosis diabética progresa al coma y lleva a la muerte.

El edema cerebral agudo, una complicación observada en alrededor del 1% de los pacientes con cetoacidosis
diabética, se ve sobre todo en niños y, con menor frecuencia, en adolescentes y adultos jóvenes. La cefalea y el nivel
de conciencia fluctuante sugieren esta complicación en algunos individuos, pero el paro respiratorio es la
manifestación inicial en otros casos. La causa no se comprende completamente, pero puede estar relacionada con
reducciones demasiado rápidas de la osmolalidad sérica o con isquemia encefálica. Es más probable verlo en
niños < 5 años cuando la cetoacidosis es la manifestación inicial de la DM. Los niños con valores máximos de
nitrógeno ureico en sangre y mínimos de PaCO2 (presión parcial arterial de dióxido de carbono) en el momento de la
presentación tienen un riesgo más alto de presentar esta complicación. El retraso en la corrección de la hiponatremia
y la administración de HCO3 (bicarbonato) durante el tratamiento de la cetoacisosis diabética son factores de riesgo
adicionales.
Diagnóstico
 pH arterial
 Cetonemia
 Cálculo de la brecha aniónica

En los pacientes en los que se sospecha una cetoacidosis diabética hay que medir las concentraciones séricas de
electolitos, el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia, la glucemia, la cetonemia y la osmoridad del plasma.
Debe evaluarse la cetonuria. Los pacientes que impresionan en mal estado general y los que presentan pruebas
positivas para cetonas deben ser sometidos a una evaluación de los gases en sangre arterial. La cetoacidosis
diabética se diagnostica cuando se detecta un pH arterial < 7,3 con brecha aniónica > 12 (ver Brecha aniónica) y
cetonemia en presencia de hiperglucemia. Puede arribarse a un diagnóstico presuntivo cuando la glucosuria y la
cetonuria son muy positivas. La evaluación de una muestra de orina con tiras reactivas y algunas pruebas en sangre
para detectar cetonas pueden subestimar el grado de cetosis porque sólo identifican el ácido acetoacético y no el
ácido β-hidroxibutírico, que suele ser el cetoácido predominante.

Deben buscarse signos y síntomas de la enfermedad desencadenante con estudios apropiados (p. ej., cultivos,
estudios de diagnóstico por la imagen). En los adultos se debe realizar un electrocardiograma para identificar un
infarto de miocardio y para deternimar la importancia de las alteraciones de la potasemia.

Otras alteraciones en las pruebas de laboratorio incluyen hiponatremia, hipercreatininemia y aumento de la

osmolalidad plasmática. La hiperglucemia puede causar hiponatremia dilucional, de manera que la natremia debe
corregirse agregando 1,6 mEq/L por cada 100 mg/dL de aumento de la glucemia por encima de 100 mg/dL. A modo
de ejemplo, en un paciente con natremia de 124 mEq/L y glucemia de 600 mg/dL, deben agregarse 1,6
([600 − 100]/100) = 8 mEq/L a los 124 para obtener la natremia corregida de 132 mEq/L. A medida que se corrige la
acidosis, la potasemia desciende. Una potasemia inicial < 4,5 mEq/L indica una depleción significativa de potasio y
requiere un suplemento inmediato. Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa suelen estar elevadas, incluso en
ausencia de pancreatitis (que puede estar presente en pacientes con cetoacidosis alcohólica y en los que presentan
hipertrigliceridemia concurrente).

Pronóstico
Las tasas de mortalidad asociadas con la cetoacidosis diabética oscilan entre 1 y 10%. El shock o el coma al ingreso
del paciente indican peor pronóstico. Las causas principales de muerte son el colapso circulatorio, la hipopotasemia y
las infecciones. El 57% de los niños con edema cerebral se recupera completamente, el 21% sobrevive con secuelas
neurológicas y el 21% muere.

Tratamiento
 Solución fisiológica por vía intravenosa
 Corrección de cualquier tipo de hipopotasemia
 Insulina por vía intravenosa (siempre que la potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L)
 En forma inusual, NaHCO3 por vía intravenosa (si pH < 7 después de 1 hora de tratamiento)

Los objetivos más urgentes son la recuperación rápida del volumen intravascular, la corrección de la hiperglucemia y
la acidosis y la prevención de la hipopotasemia. La identificación de los factores desencadenantes también es
importante. El tratamiento debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos porque al principio hay que realizar
exámenes clínicos y de laboratorio 1 vez por hora o cada 2 horas para poder implementar los ajustes necesarios en
el tratamiento.

El volumen intravascular debe reponerse rápidamente para aumentar la tensión arterial y asegurar la perfusión
glomerular. Una vez restablecido el volumen intravascular, deben corregirse las deficiencias remanentes del agua
corporal total más lentamente, en general durante 24 horas. En los adultos, la reposición inicial del volumen se logra
con una infusión intravenosa rápida de entre 1 y 3 L de solución fisiológica, seguida de infusiones de solución salina a
una velocidad de 1 L/hora o mayor según se considere necesario para elevar la tensión arterial, corregir la
hiperglucemia y mantener una diuresis adecuada. Los adultos con cetoacidosis diabética requieren un mínimo de 3 L
de solución salina durante las primeras 5 horas. Cuando la tensión arterial se estabiliza y el flujo de orina es
adecuado, puede reemplazarse la solución fisiológica por solución salina al 0,45%. Una vez que la glucemia alcanza
un valor < 200 mg/dL (11,1 mmol/L), los líquidos por vía intravenosa deben sustituirse por dextrosa al 5% en solución
salina al 0,45%.

En los niños, se estima que la deficiencia hídrica oscila entre 60 y 100 mL/kg de peso corporal. También deben
calcularse y administrarse los requerimientos de líquidos de mantenimiento (para las pérdidas continuas)
(ver Deshidratación en niños : Requerimientos de mantenimiento). La reposición hídrica inicial se realiza con solución
fisiológica (20 mL/kg) durante 1 o 2 horas, seguida por solución salina al 0,45% una vez estabilizada la tensión
arterial y cuando se alcanza una diuresis adecuada. La deficiencia remanente de líquido debe reponerse durante las
siguientes 36 horas, típicamente a una velocidad (que incluye los líquidos de mantenimiento) de entre 2 y 4
mL/kg/hora, lo que depende del grado de deshidratación.

La hiperglucemia se corrige con 0,1 unidades/kg de insulina regular en bolo intravenoso, seguido por una infusión
intravenosa continua de 0,1 unidad/kg/hora en solución fisiológica salina al 0.9%. La insulina debe mantenerse hasta
que la potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L (ver Síndrome hiperosmolar no cetósico (SHNC) : Tratamiento). La adsorción de
la insulina en la tubuladura intravenosa puede provocar una variación en los efectos, lo que puede reducirse al
mínimo si se irriga la tubuladura con una solución de insulina antes de la administración de este fármaco. Si la
glucemia no desciende entre 50 y 75 mg/dL (2,8 a 4,2 mmol/L) durante la primera hora, deben duplicarse las dosis
de insulina. Los niños deben recibir una infusión intravenosa continua de 0,1 unidad/kg/hora o mayor de insulina con
bolo previo o sin él.

Las cetonas deben comenzar a desaparecer en las siguientes horas si se administran dosis suficientes de insulina.
No obstante, mientras se resuelve la acidosis, la depuración de las cetonas puede parecer retrasarse debido a la
conversión del β-hidroxibutirato en acetoacetato (que es la “cetona” medida en la mayoría de los laboratorios
hospitalarios). El pH sérico y la concentración sérica de HCO3 también deben mejorar rápidamente, pero la
normalización de las concentraciones séricas de HCO 3 puede tardar 24 horas. Puede considerarse la corrección
rápida del pH a través de la administración de HCO 3 si el pH permanece < 7 después de una hora de reposición
hídrica inicial, pero la administración de HCO3 se asocia con la aparición de edema cerebral agudo (sobre todo en los
niños) y no debe usarse de manera sistemática. En caso de utilizarlo, sólo debe intentarse un aumento moderado del
pH (objetivo de alrededor de 7,1), con dosis de entre 50 y 100 mEq durante 30 a 60 minutos, seguidas por una nueva
medición del pH arterial y la potasemia.

Cuando la glucemia alcanza un valor < 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L) en adultos, debe agregarse dextrosa al 5% a los
líquidos infundidos por vía intravenosa para reducir el riesgo de hipoglucemia. Luego se pueden reducir las dosis
de insulina hasta 0,02 a 0,05 unidades/kg/hora, pero la infusión intravenosa continua de insulina regular debe
mantenerse hasta que la brecha aniónica se reduzca y las mediciones de cetonemia y cetonuria sean negativas en
varias muestras. Luego, la reposición de insulina puede modificarse a 5 a 10 unidades de insulina regular por vía
subcutánea cada 4 a 6 horas. Cuando el paciente está estable y puede alimentarse por vía enteral, se inicia un
régimen típico con una mezcla dividida o un bolo basal de insulina. La infusión intravenosa de insulina debe
mantenerse entre 1 y 4 horas después de la dosis inicial deinsulina por vía subcutánea. Los niños deben continuar
con una infusión de 0,05 unidades/kg/hora de insulina hasta el inicio de la administración subcutánea de insulina y
hasta que el pH sea > 7,3.

La prevención de la hipopotasemia requiere la reposición de entre 20 y 30 mEq de K por cada litro de líquido
administrado por vía intravenosa con el fin de mantener una potasemia de entre 4 y 5 mEq/L. Si la potasemia
es < 3,3 mEq/L, debe suspenderse la insulina y administrarse K a una velocidad de 40 mEq/hora hasta que la
potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L; a su vez, si la potasemia es > 5 mEq/L, puede suspenderse el suplemento de K. La
potasemia inicial normal o alta puede reflejar la movilización de los depósitos intracelulares en respuesta a la
acidemia y ocultar la verdadera deficiencia de potasio que presentan casi todos los pacientes con cetoacidosis
diabética. La reposición de insulinamoviliza rápidamente el K hacia el interior de las células, de manera que deben
evaluarse los niveles de potasio 1 vez por hora o cada 2 horas en los estadios iniciales del tratamiento. La
hipofosfatemia es un hallazgo habitual durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, pero no pudo determinarse
si la reposición de fosfato produce un beneficio en la mayoría de los casos. Si está indicado (p. ej., en la
rabdomiólifisis, la hemólisis o el deterioro neurológico), pueden infundirse entre 1 y 2 mmol/kg de fosfato de potasio
durante 6 a 12 horas. La reposición de fosfato suele reducir la calcemia, por lo que debe controlarse.

Si se sospecha edema cerebral, el tratamiento consiste en hiperventilación, corticoides y manitol, pero estas medidas
a menudo son ineficaces después de la aparición de un paro respiratorio.

Conceptos clave
 Los factores fisiológicos agudos que generan estrés (p. ej., infecciones, infarto de miocardio) pueden
desencadenar acidosis, una moderada elevación de la glucosa, deshidratación y la pérdida severa de K en
pacientes con diabetes tipo 1.
 El edema cerebral agudo es una complicación infrecuente (alrededor del 1%) pero letal y se ve sobre todo en
niños y, con menor frecuencia, en adolescentes y adultos jóvenes.
 Diagnosticar cuando se detecta un pH arterial < 7,30 con brecha aniónica > 12 y cetonemia en presencia de
hiperglucemia.
 La acidosis típicamente se corrige con líquidos IV e insulina; considerar el HCO3 sólo si la acidosis marcada
(pH < 7) persiste después de 1 hora de terapia.
 Mantener la insulina hasta que la potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L

ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

síndrome hiperosmolar no cetósico es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por
hiperglucemia, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración del nivel de conciencia.
Este cuadro se detecta con mayor frecuencia en pacientes con DM tipo 2, a menudo en circunstancias de
estrés fisiológico. El diagnóstico del SHNC se alcanza por el hallazgo de hiperglucemia grave con
hiperosmolalidad plasmática en ausencia de cetosis significativa. El tratamiento consiste en la
administración intravenosa de solución salina e insulina. Las complicaciones incluyen coma, convulsiones y
muerte.

El síndrome hiperosmolar no cetósico es una complicación de la diabetes mellitus tipo 2 asociada con una tasa de
mortalidad de hasta el 40%. Suele aparecer después de un período de hiperglucemia sintomática, en el cual la
ingesta de líquido es inadecuada y no puede evitar la deshidratación extrema generada por la diuresis osmótica
inducida por la hiperglucemia.

Los factores desencadenantes incluyen

 Infecciones agudas y otras afecciones médicas coexistentes

 Fármacos que alteran la tolerancia a la glucosa (corticoides) o aumentan la pérdida de líquidos (diuréticos)
 Falta de adherencia al tratamiento de la diabetes

No se identifican cetonas en la sangre porque la concentración de insulina presente en la mayoría de los pacientes
con DM tipo 2 es adecuada para suprimir la cetogénesis. Como resultado de la ausencia de síntomas de acidosis, la
mayoría de los pacientes soportan la deshidratación osmótica durante un período bastante prolongado antes de
consultar y, en consecuencia, la glucemia (> 600 mg/dL [> 33,3 mmol/L]) y la osmolalidad sérica (> 320 mOsm/L))
son, típicamente, mucho más elevadas que en la cetoacidosis diabética.

Signos y síntomas
El síntoma principal del síndrome hiperosmolar no cetósico es la alteración del estado de conciencia, que oscila
desde la confusión o desorientación hasta el coma, en general como resultado de la deshidratación extrema asociada
con o sin azoemia prerrenal, hiperglucemia e hiperosmolalidad. A diferencia de la cetoacidosis diabética, pueden
aparecer convulsiones focalizadas o generalizadas y hemiplejía transitoria.

Diagnóstico
 Glucemia
 Osmolaridad sérica

En general, el síndrome hiperosmolar no cetósico se sospecha inicialmente ante el hallazgo de un nivel muy elevado
de glucemia en una muestra obtenida por punción digital durante la evaluación de un paciente con alteración del
estado mental. Si aún no se obtuvieron mediciones, debe solicitarse la evaluación de las concentraciones séricas de
electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina, glucosa, cetonas y osmolalidad plasmática. También debe
medirse la cetonuria. La potasemia es normal, pero la natremia puede ser baja o alta en función de las deficiencias
de volumen. Las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre y creatininemia son muy elevadas. El pH arterial
suele ser > 7,3, pero en ocasiones puede aparecer una acidosis metabólica leve como resultado de la acumulación
de lactato.

La deficiencia promedio de líquido es de 10 L y el colapso circulatorio agudo es una causa habitual de muerte en
estos pacientes. La trombosis generalizada es un hallazgo frecuente en la autopsia y, en ciertos casos, puede
producirse una hemorragia como consecuencia de una coagulación intravascular diseminada. Otras complicaciones
incluyen neumonía aspirativa, insuficiencia renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto.

Tratamiento
 Solución fisiológica por vía intravenosa
 Corrección de la hipopotasemia
 Insulina por vía intravenosa (siempre que la potasemia sea ≥ 3,3 mEq/L)

El tratamiento se realiza con 1 L de solución fisiológica (solución salina al 0,9%) durante 30 minuros, seguida por 1
L/hora para elevar la tensión arterial y mejorar la circulación y la diuresis. Puede sustituirse por solución salina al
0,45% cuando la tensión arterial se normaliza y la glucemia alcanza un valor de 300 mg/dL (16,7 mmol/L). La
velocidad de infusión intravenosa de los líquidos debe ajustarse en función de la tensión arterial, el estado cardíaco y
el balance entre los ingresos y los egresos de líquido.

Deben administrarse 0,1 unidades/kg de insulina en bolo intravenoso, seguido por una infusión de 0,1 unidad/kg/hora
una vez finalizada la administración del primer litro de solución fisiológica. En ocasiones, la hidratación aislada puede
reducir la glucemia de manera súbita, por lo que es preciso reducir la dosis de insulina. Una reducción demasiado
rápida de la osmolalidad puede ocasionar edema cerebral. Algunos pacientes ocasionales con DM tipo 2 resistente a
la insulina y síndrome hiperosmolar no cetósico requieren dosis más altas de insulina. Una vez que la glucemia
alcanza valores de 300 mg/dL (16,7 mmol/L), debe reducirse la infusión de insulina hasta niveles basales (entre 1 y 2
unidades/hora) hasta que la rehidratación esté completa y el paciente sea capaz de alimentarse. La glucosa
plasmática objetivo está entre 250 y 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L) A veces debe agregarse una infusión de
dextrosa al 5% para evitar la hipoglucemia. Cuando el paciente se recupera del episodio agudo, suele poder cambiar
la insulina a la vía subcutánea. La mayoría de los pacientes pueden reiniciar el tratamiento con hipoglucemiantes
orales una vez estabilizada la enfermedad.

La reposición de potasio es similar a la descrita para la cetoacidosis diabética: 40 mEq/hora en presencia de una
potasemia < 3,3 mEq/L, entre 20 y 30 mEq/hora en presencia de una potasemia de entre 3,3 y 4,9 mEq/L y nada si la
potasemia es ≥ 5 mEq/L.

Conceptos clave
 Las infecciones, la falta de cumplimiento, y ciertos medicamentos pueden desencadenar una marcada
elevación de la glucosa, deshidratación y alteración de la consciencia en los pacientes con diabetes tipo 2.
 Los pacientes tienen adecuada cantidad de insulina presente para prevenir la cetoacidosis.
 El déficit hídrico promedio es de 10 L; el tratamiento consiste en solución salina al 0,9% IV más la infusión de
insulina IV comenzando recién después de administrar el primer litro.
 En el tratamiento agudo, el objetivo de la glucemia oscila entre 250 y 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L).
 Administrar reposición de K dependiendo de los niveles de potasemia.

LINAGLIPTINA Y LOS OTROS DPP4

nuevo inhibidor de la DPP4 en el mercado, la linagliptina (Tradjenta ™).

Tenemos 3 agentes en la clase de inhibidores de la DPP4 y estos medicamentos son similares en muchos
aspectos. Los 3 inhibidores de la DPP4 son agentes orales [que se toman] una vez al día. Son simples para los
pacientes y tienen pocos efectos secundarios. Los inhibidores de la DPP4 reducen los niveles de A1c en
aproximadamente un 0,5% a un 0,8%, por lo que no son grandes éxitos de taquilla en términos de reducción de A1c,
pero en algunos pacientes verás más mejoras que en otros. Por lo tanto, el uso de esta clase de drogas es
individualizado. Estos medicamentos no causan hipoglucemia y no causan aumento de peso; Tienen muchos buenos
atributos.
El primer inhibidor de la DPP4 en el mercado fue la sitagliptina (Januvia®). La sitagliptina está disponible en 3 dosis:
100 mg, 50 mg y 25 mg. La dosis está determinada por la tasa de filtración glomerular (GFR) estimada. Reduce la
dosis a medida que disminuye la GFR del paciente.
El siguiente inhibidor de la DPP4 es la saxagliptina (Onglyza ™). La principal diferencia entre este medicamento y la
sitagliptina es que la saxagliptina se presenta en dos dosis de concentración, que también se ajustan según el GFR
estimado.
La linagliptina está disponible en una dosis de potencia; talla única para todos en función de la función renal. Por lo
tanto, la diferencia real entre estos medicamentos no está en términos de efectividad o efectos secundarios, por lo
que podemos decir. La diferencia se basa en si necesita reducir la dosis del medicamento según el estado renal del
paciente. Por ejemplo, si tiene un paciente que está tomando sitagliptina y se reduce la GFR del paciente, debe
asegurarse de que el paciente reciba la dosis correcta.
Ningún ensayo comparativo comparó estos 3 inhibidores de la DPP4. Desde una perspectiva clínica, sin embargo,
puedo decirles que creo que todos se comportan de manera similar.

DOSIS MAXIMA INSULINA

Cuando se trata de usar insulina para tratar la hiperglucemia, "el límite del cielo". En ocasiones se
requieren dosis extremadamente altas; Esa es la razón por la cual la insulina U-500 está
disponible. Un colega informó una vez que usaba 35,000 unidades de insulina al día en un
paciente con un defecto genético en el receptor. En pacientes con glucotoxicidad, hiperglucemia y
regulación negativa de las células beta, se necesitan dosis muy altas de insulina para revertir la
situación clínica; después de que esto se haya logrado, la dosis de insulina puede reducirse
gradualmente a un nivel de mantenimiento. Irónicamente, la hiperglucemia puede estimular las
células beta para corregir el problema clínico o tener un efecto tóxico en las células beta (es decir,
inducir la apoptosis) y empeorar la situación. En pacientes con diabetes tipo 2, obesidad marcada
y resistencia a la insulina, a menudo se requieren dosis totales diarias de insulina de 200 a 300
unidades. En este contexto, el tratamiento para la mayoría de los pacientes incluye un total de 1.0
a 2.0 unidades de insulina por kilogramo por día; por lo tanto, en pacientes muy obesos, se
requiere una dosis total mayor. En estos pacientes, siempre que no tengan una contraindicación,
la mayoría de los médicos continúan el tratamiento con metformina para tratar la resistencia a la
insulina, mejorar el control de la glucosa y minimizar el peso adicional