A.

Data Demograf
1. Umur 1 2 3 4 5 6
0-5 tahun 1 1
6-11 tahun 2
12-16 tahun 1 2
17-25 tahun 1 2 1 1
26-35 tahun 1
36-45 tahun 2 1
46-55 tahun 2 1
56-65 tahun 1 1
>66 tahun 1 1 1

Keterangan
0-5 tahun Balita
6-11 tahun Kanak-kanak
12-16 tahun Remaja awal
17-25 tahun Remaja akhir
26-35 tahun Dewasa awal
36-45 tahun Dewasa akhir
46-55 tahun Lansia awal
56-65 tahun Lansia akhir
>66 tahun Manula

2. Jenis Kelamin 1 2 3 4 5 6
Laki-laki 2 4 1 2 4 2
Perempuan 1 1 1 1 3 2

3. PUS <45 thn 1 2 3 4 5 6

Ya 1 1
Tidak 1 1 1 1

4. Pendidikan 1 2 3 4 5 6
Tidak Sekolah 1 1 1
Tk 1 2
SD 2 1 2 1 2 1
SMP 2 1 1
SMA 1 1 2 1
Sarjana

5. Status 1 2 3 4 5 6
Menikah 2 2 2 2 2 2
Belum menikah 1 3 1 5 1
Janda 1
Duda

6. Agama 1 2 3 4 5 6
Islam 3 5 2 3 7 4
Hindu
Budha
Kristen
Konghucu

7. Suku 1 2 3 4 5 6
Jawa 3 5 2 3 7 4
Madura

8. Penghasilan 1 2 3 4 5 6
< Rp. 1.500.000 1 1 1 1
Rp. 1.500.000 - Rp. 2.500.000 3
Rp 2.500.000 - Rp 3.500.000 1
> Rp 3.500.000

9. Sumber Informasi Kesehatan 1 2 3 4 5 6

Mantri
Polindes
Puskesmas 3 5 2 3 7 4
Rumah Sakit
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2

1
1 1 1
1 1

2 1 1
2 1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 1 2 1 2 2
2 2 1 3 1 3

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1
1 1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1
1
2 2 1 2 2
2 1 1
1 1 1
1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 2 2 3 2
1 1 1 1 2
1 1
1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 3 3 4 3 5
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4 2 3 4 3 5
1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 2
1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

4 3
4 4 5
17 18 19 20 21 22 Total
5
2
4
8
3
3
3
6
6

17 18 19 20 21 22 Total
25
21

17 18 19 20 21 22 Total
5
6

17 18 19 20 21 22 Total
5
4
18
8
8
1

17 18 19 20 21 22 Total
25
17
3
1

17 18 19 20 21 22 Total
46
0
 0
0
0

17 18 19 20 21 22 Total

17 18 19 20 21 22 Total
8
4
1
1

17 18 19 20 21 22 Total
0
7
37
0
1. Keluhan Saat Ini 1 2 3 4 5 6
Pusing 1 1
Mual
Nyeri 1
Sesak napas
Lemas 1 1

2. Keluhan Satu Tahun Terakhir 1 2 3 4 5 6

Pusing 1 1 1
Mual
Nyeri 4
Sesak napas 1
Lemas 1 1

3. Penyakit Saat Ini 1 2 3 4 5 6

Hipertensi 1 1 1
Diabetes Melitus 1
Asam Urat 1
Hipotensi 1
Asma
TBC
Scabies
Myalgia

4. Penyakit Satu Tahun Terakhir Yang Dominan 1 2 3 4 5 6

Hipertensi 1
Diabetes Melitus
Asam Urat 1
Hipotensi
Asma
TBC
Scabies
Myalgia
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1

1 1 1
1
1 1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1

1 1

1 1

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 1
1
1 1

1
2

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 Total
5
0
4
1
4

17 18 19 20 21 22 Total
6
0
6
1
4

17 18 19 20 21 22 Total
6
2
3
1
0
1
2
0

17 18 19 20 21 22 Total
1
0
1
0
0
0
0
0
C. PERILAKU KESEHATAN
1. Pola Makan 1 2 3 4 5 6
a. Frekuensi
Baik 4 4
Cukup 2 1
Kurang
b. Kualitas Makan
Baik (4 sehat 5 sempurna)
Cukup (KH, Prot, Lemak 5 5
Kurang (KH, Protein)

2. Pola Minum 1 2 3 4 5 6
Baik (6-8 gelas/hr) 3 4
Cukup (3-5 gelas/hr) 2 1
Kurang (<3 gelas/hr)

3. Kebiasaan Makan 1 2 3 4 5 6
Tinggi Garam 1
Tinggi Lemak
Tinggi Purin 1
Tinggi Gula

4. Penggunaan Garam Yodium 1 2 3 4 5 6

Ya 1 1
Tidak

5. Pola BAK 1 2 3 4 5 6
Normal (1x/hr) 5 5
Gangguan/Kelainan
Tempat (KM, Sungai) km km

6. Pola BAB 1 2 3 4 5 6
Normal 3 5
Gangguan/Kelainan
Tempat (KM, Sungai) km km

7. Pola Aktivitas (OR) 1 2 3 4 5 6

Baik (3-6 kali/mgg)
Cukup (1-2 kali/mgg) 5 5
Kurang (1 kali/bln)

8. Kebersihan Diri 1 2 3 4 5 6
Baik (mandi 2x/hr) 2 2
Cukup (mandi 1x/hr) 4 3
Kurang (mandi 1x/3hr)
9. Pola Kebersihan Lingkugan 1 2 3 4 5 6
a. Buang Sampah
Tempat Sampah 3 3
Sembarangan 3 2
Ditimbun
Dibakar
b. Pengurasan Bak Mandi
1mgg Sekali
>1mgg Sekali 3 3
Tidak Pernah

10. Pola Penggunaan Air Bersih Untuk Rumah 1 2 3 4 5 6

a. Sumber Air
Sumur 5 5
PAM
Sungai
b. Kualitas Air
Baik
Cukup 5 5
Kurang

11. Pola Penggunaan Obat 1 2 3 4 5 6

Resep Dokter 1 1
Beli Di warung 5 4

12. Pola Penggunaan Pelayanan Kesehatan 1 2 3 4 5 6

Dokter
Perawat
Bidan 5 5
Dukun
Puskesmas
RS/Klinik
Tidak Pernah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 Total
0
8
3
0
0
0
10
0

17 18 19 20 21 22 Total
7
3
0

17 18 19 20 21 22 Total
1
0
1
0

17 18 19 20 21 22 Total
2
0

17 18 19 20 21 22 Total
10
0
0

17 18 19 20 21 22 Total
8
0
0

17 18 19 20 21 22 Total
0
10
0

17 18 19 20 21 22 Total
4
7
0
17 18 19 20 21 22 Total
0
6
5
0
0
0
0
6
0

17 18 19 20 21 22 Total
0
10
0
0
0
0
10
0

17 18 19 20 21 22 Total
2
9

17 18 19 20 21 22 Total
0
0
10
0
0
0
0
E. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. JENIS RUMAH 1 2 3 4 5 6
Permanen
semi permanen
non permanen

2. Jenis Lantai 1 2 3 4 5 6
tidak kedap air
Kedap air

3. Ventilasi Rumah 1 2 3 4 5 6
< 10% luas lantai
> 10% luas lantai

4. Pencahayaan Sinar Matahari 1 2 3 4 5 6

baik
cukup
kurang

5. Kebersihan Rumah 1 2 3 4 5 6
baik
cukup
kurang

6. Kepemilikan Kamar Mandi dan WC 1 2 3 4 5 6

punya
tidak punya

7. Jenis WC 1 2 3 4 5 6
leher angsa
cemplung
plengsengan ke sungai

8. Keberadaan Jentik Nyamuk 1 2 3 4 5 6

ada
tidak

9. Kondisi Kamar Mandi dan WC 1 2 3 4 5 6

bersih/ tidak licin
kurang bersih/ licin

10. Kualitas air bersih 1 2 3 4 5 6

baik
cukup
kurang
11. Pembuangan Limbah 1 2 3 4 5 6
Got
Terbuka

12. Kondisi Pembuangan Limbah 1 2 3 4 5 6

menggenang
mengalir lancar
tidak mengalir lancar

13. Kandang Ternak 1 2 3 4 5 6

punya
tidak punya

14. Kondisi Kandang Ternak 1 2 3 4 5 6

kotor
cukup bersih
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 Total

17 18 19 20 21 22 Total

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22
17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22

17 18 19 20 21 22
F. KESEHATAN REMAJA
1. KEGIATAN WAKTU LUANG 1 2 3 4 5 6 7
Olahraga 1 1
Keagamaan 1
Interaksi Sosial 1
Kesenian
Lain-lain 1

2. MASALAH REMAJA 1 2 3 4 5 6 7
Kenakalan
Narkoba
Krisis Perkembangan
Masalah Kejiwaan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
18 19 20 21 22 Total
3
1
2
0
1

18 19 20 21 22 Total
0
0
1
0