FORMAT PENGKAJIAN

LABSKIL KOMUNITAS DENGAN FOKUS KEPERAWATAN KOMUNITAS

KELUARGA (NAMA KK) : Tn. K ALAMAT: Desa Mendalan Wangi RT 14 RW 4

ANGKA KEMATIAN : 1. ………...., 2. ………....,UMUR : 1. ………...., 2. ………....,
PENYEBAB : 1. ………...., 2. ………....,
(Satutahunterakhir)
DATA KELUARGA
NO JENIS DATA
1 2 3 4 5 6
A DATA DEMOGRAFI
An. An. An.
1. Nama Tn. K Ny. S An. K
Ar S F
2. Umur 40 th 38 th 18 th 14 th 11 th 8 th
3. Jeniskelamin P L P
4. Pasangan usia subur (<45 tahun)  - -
5. Pendidikan SD SD SMA SMP SD SD
Tida Tida Tida
Kuli Tidak
Baby k k k
6. Pekerjaan (sesuai angkatan kerja) panggu bekerj
sister beke beke beke
l pasar a
rja rja rja
Menika Menik Belu Belu Belu
7. Status Belum
h ah m m m
Isla Isla Isla
8. Agama islam Islam Islam
m m m
Jaw Jaw Jaw
9. Suku Jawa Jawa Jawa
a a a
900.00 700.0
10. Penghasilan - - - -
0 00
Pusk Pusk Pusk
Puske Puske
11. Sumber informasi kesehatan TV esm esm esm
smas smas
as as as
B STATUS KESEHATAN
Pusin
g di
tengk
uk
1. Keluhan saat ini -
bawa
h
kepal
a
Hipert
2. Keluhan 1 tahun terakhir -
ensi
Hipert
3. Penyakit saat ini -
ensi
Penyakit 1 tahun terakhir yang Hipert
4. -
dominan ensi
C PERILAKU KESEHATAN
1. Pola Makan
Frekuensi : Baik (3 x sehari) Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Cukup (2x sehari) - - -
Kurang (kurang dari 1x) - - -
 Kualitas Makan : Baik (4 sehat 5
- - -
sempurna
Cuku Cuku Cuk Cuk Cuk
Cukup (KH, Prot, Lemak) Cukup
p p up up up
Kurang (KH, Prot, Lemak) - - -
2. Pola Minum: Baik 6-8 gelas/hari Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Cukup 3-5 gelas/hari - - -
Kurang<3 gelas/hari - - -
3. Kebiasaan Makan
Tinggi Garam - - 
TinggiLemak - - -
TinggiPurin - - -
TinggiGula -  -
4. Penggunaan Garam Yodium
Ya    
Tidak - - -
5. Pola BAK
Normal : 1 kali/hari  - 
Gangguan/Kelainan (Sebutkan) - -
Tempat (KM, Sungai dll) KM KM KM KM KM KM
6. Pola BAB
Normal      
Gangguan/Kelainan (Sebutkan) - - -
Tempat (KM, Sungai dll) KM KM KM KM KM KM
7. Pola Aktifitas (OR)
Baik (3-6 kali/minggu) - - -
Cuku Cuku Cuk Cuk Cuk
Cukup (1-2 kali/minggu) -
p p up up up
Kurang (1 kali/bulan)  - -
8. Kebersihan Diri
Baik (mandi 2kali/hari)      
Cukup (mandi 1kali/hari) - - -
9. Pola Kebersihan Lingkungan
 BuangSampah
Ditempat sampah      
Sembarangan - - -
Ditimbun - - -
Dibakar - - -
 Pengurasan Bak Mandi
1 minggu sekali - - -
Lebih 1 minggu sekali      
TidakPernah - - -
 Pengelolaan Kaleng/Botol
Bekas
Disimpan di gudang - - -
Berserakan di luar rumah - - -
Ditimbun      
PolaPengunaan Air Bersih untuk
10.
RT
Sumur/sumber air  -    
PAM -  -
Sungai - - -
Kualitas air : Baik, cukup, Cukup Cuku Cuku Cuk Cuk Cuk
 kurang/jelek p p up up up
11. Pola Penggunaan Obat
Dengan resep dokter - 
Tanpa resep dokter/beli
     
diwarung/apotik
(tanyakan jenis/nama obat)
Pola Penggunaan Layanan
12.
Kesehatan
Dokter - -
Perawat -  -
Bidan  -    
Dukun - - -
Puskesmas      
RS/Klinik - - -
Tidakpernah - - -

DATA RESPONDEN
NO JENIS DATA
1 2 3 4 5
D KESEHATAN IBU DAN ANAK
1.  RiwayatIbuHamil
Nama
Umur
UsiaKehamilan
Jumlahanakhidup
Jumlahlahirmati
Jarakpersalinanterakhir
Penolongpersalinanterakhir
 Cara persalinan yang lalu :
1. Spontan
2. Buatan, sebutkan :
 ANC : Teratur (K1, K2, K3, K4)
Kurang (K1, K2)
TidakPernah
Alasantidakpernah
Tempat ANC (posyandudll)
Keluhan : pusing, lemah,
anemisdll
 Imunisasi : LengkapTT1, TT2
Belumlengkap
Tidakpernah
Alasantidakpernah
 Status gizi : Baik
Cukup
Kurang
Resikotinggi
KB : pesertaaseptor/tidak
Alas an tidakikut KB
Jeniskontrasepsi : IUD, pil, dll
2. Anak ( Balita ) :
Nama
Umur
 Jeniskelamin
 Status gizi (NCHS)
 Status perkembangan (DDST)
Normal
Abnormal / terhambat
 Imunisasi : Lengkap
Belumlengkap
Tidaklengkap
Tidakimunisasi
Alasantidakimunisasi
 Kunjungankeposyandu :
Rutin : 1x / bulan
Jarang : 1x / 3 bulan
Tidakpernah
 Pemberian ASI :
Eksklusif (0-6 bulan)
0-2 tahun
> 2 tahun
Tidakdiberi ASI
Alasantidakdiberi
ASI
 Pemberian MP-ASI :
Sebelum 6 bulan
Setelah 6 bulan
 Pemberianvit A :Rutin / tidak

E KESEHATAN LINGKUNGAN
 Jenisrumah : Permanen 
Semi Permanen
Non Permanen
 JenisLantai : Kedap air/tidak 
 Ventilasirumah :
> 10% dariluaslantai
< 10% dariluaslantai
 Pencahayaansinarmatahari :
Baik 
cukup
Kurang
 Kebersihanrumah :
Baik
cukup 
Kurang
 Kepemilikankamarmandidanwc
:
Puya 
Tidakpunya
 Jeniswc :
Leher angkasa
Cemplung 
Lengsengankesungai
 Keberadaanjentiknyamuk :
Ada/tidak
Tempatjentik
  Kondisikamarmandi/wc
Bersih/tidaklicin
Kurangbersih/licin
 Kualitas air bersih :
Baik
Cukup
Kurang
 Pembuanganlimbah :
Mengenang/becek
Mengalir lancer
Tidakmengalirlancar
 Kandangternak :
Punya/tidak
 Kondisikandangternak :
Kotor/berbau
Cukupbersih

F KESEHATAN REMAJA
Nama An. K An. Ar
Umur 18 thn 14 thn
Jeniskelamin Laki-laki Laki-laki
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan -
 Kegiatanwaktuluang :
Olahraga
Keagamaan
Interaksisosial 
Kesenian
Lain-lain
Tidakadakegiatan
 MasalahRemaja :
Kenakalan
Narkoba
Krisisperkembangan
Masalahkejiwaan

G KESEHATAN USIA LANJUT

Nama
Umur
Jeniskelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Keluhansaatini
Keluhan 1 tahunterakhir
Penyakitsaatini
Penyakit 1 tahunterakhir
 Kegiatanwaktuluang :
Membanturumahtangga
Mengasuhcucu
Nonton TV
Lain-lain
Tidakadakegiatan
 Alasantidakadakegiatan
 KebutuhanNutrisi:
Frekwensi : Baik,Cukup, kurang
 KwalitasMakan:
Baik
Cukup
kurang
 KebiasaanMakan:
Tinggigaram
Tinggilemak
Tinggipurin
Tinggigula
 IMT : Lebih
Normal
Kurang

 Psikososial :
Komunikasidengansumberdi
masyarakat
Kontak social
Perubahanperan
Kegelisahan agama
Kesedihan
Stabilitasemosi
Seksualitas
Paranoid
Dimensia
MMSE
SPMSQ
 Aktifitas (Bartle Indek)
 KunjunganPosyandu :
Rutin
Jarang
Tidakpernah
Alasantidakpernah

Malang, Februari 2019