Lesiones y síndromes traumáticos

UNIVERSIDAD NACIONAL
DE TRUJILLO
URGENCIAS MÉDICO
QUIRURGICAS
Urgencias traumatológicas:
Traumatología
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DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN PROFESIONAL
CONTENIDO
1. LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
1.1 Introducción
1.2 Epidemiología
1.3 Fisiopatología
1.4 Evaluación clínica
1.5 Síndromes medulares
1.6 Pruebas complementarias
1.7 Manejo del paciente lesionado medular
2. SÍNDROME FEBRIL POSTOPERATORIO
2.1 Definición
2.2 Fisiopatología
2.3 Etiología
2.4 Clasificación según el tiempo de aparición
2.5 Diagnóstico
2.6 Tratamiento
3. TRAUMA DE TÓRAX
IDECAP | Urgencias traumatológicas: Traumatología

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3.1 Aspectos generales
3.2 Mecanismos de trauma
3.3 Fisiopatología del trauma de tórax
3.4 Manejo inicial
3.5 Manejos específicos en el trauma de tórax
3.6 Ayudas diagnosticas
3.7 lesiones específicas
4. FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
4.1 Introducción
4.2 Clínica
4.3 Tratamiento general de las fracturas
4.4 Tipo de lesiones
5. TRAUMATISMO ABDOMINAL
5.1 Introducción
5.2 Tipos de lesiones
6. LESIONES TRAUMÁTICAS EN RODILLA
6.1 Contusión de rodilla
6.2 Lesiones de los ligamentos de la rodilla
6.3 Rupturas meniscales

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ANEXO:
-Examen

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1. LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
1.1 Introducción
La médula espinal es una prolongación del sistema nervioso central por la cual el cerebro
envía señales encargadas de regular funciones motoras, sensitivas y del sistema nervioso
vegetativo. Se encuentra protegida en toda su longitud por la columna vertebral; formada por
7 vértebras cervicales, 12 torácicas , 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas.
La médula presenta dos engrosamientos (C4-T1 y L2-S3) y termina formando un cono

medular a nivel de las vértebras L1-L2, desde este punto comienza la denominada cola de
caballo. Por tanto existe un decalaje entre los llamados segmentos raquídeos y las vértebras.
1.2 Epidemiología
La lesión medular, y especialmente la traumática, es una enfermedad en la que predomina

principalmente los adultos jóvenes (25-35 años). De entre las causas, la que presenta una
mayor frecuencia es el accidente de tráfico (40-60%), seguida de precipitaciones, accidentes
deportivos, heridas por arma de fuego y otras etiologías. No se debe olvidar que procesos
como lesiones vasculares, procesos degenerativos, tumorales, congénitos e inflamatorios son
también causa de lesión medular.
1.3 Fisiopatología
Se deben distinguir entre dos procesos:

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Lesión primaria: es aquella producida en el mismo momento del traumatismo por
compresión, aceración y contusión.
Lesión secundaria: posteriormente se producen cambios inflamatorios que producen

alteraciones microvasculares y neuroquímicas que provoca edema y necrosis. Este periodo es
crítico para la recuperación funcional y se suele establecer entre las 2 y 6 horas siendo
posteriormente irreversible.
1.4 Evaluación clínica
La lesión medular se da casi siempre en el contexto del paciente politraumatizado, por lo que
tienen especial importancia las medidas de apoyo vital, aunque esto no nos debe hacer
olvidar la correcta inmovilización del paciente pare evitar agravar, o crear, esta patología.
 Anamnesis: recogida exhaustiva de datos incluidos hora del accidente, mecanismo de

lesión y situación inicial.
 Exploración vertebral: se retirará el collarín y se realizará correcta inspección,

palpación y comprobación de movilidad. Ante la presencia de dolor se colocará de
nuevo el collarín.
 Exploración neurológica: se explorará los pares craneales, la fuerza, sensibilidad, ROT,

reflejos cutáneos y el reflejo bulbocavernoso.
Tienen especial importancia los últimos ya que con ellos se establece el llamado período de
“Shock medular”, caracterizado por la ausencia de reflejos (Arreflexia) de especial relevancia
debido a que, finalizado este (unas 48 horas después), se pueden encontrar zonas clasificadas
como lesiones completas, que podrían evolucionar a la recuperación en mayor o menor
grado.
Se establecerá el nivel neurológico como el segmento caudal valorado como normal (tanto
sensitiva como motoramente).

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Escala ASIA.
Se trata de una clasificación evolutiva del paciente lesionado medular. o ASIA A: lesión
completa distal.
ASIA B: sensibilidad completa pero ausencia de actividad motora por debajo de la lesión
(incluidos segmentos sacros S4-S5).
ASIA C: sensibilidad completa pero déficit motor <3 (no se vence gravedad) distal a la lesión.
ASIA D: sensibilidad completa pero déficit motor >3 (se vence gravedad) distal a la lesión. o
ASIA E: función motora y sensitiva normal.
1.5 Síndromes medulares
 Lesión medular completa: pérdida de fuerza y sensibilidad completa por debajo de la

lesión, incluidos niveles sacros.
 Lesión medular incompleta: presenta algún grado de fuerza o sensibilidad distal a la

lesión además de preservación sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y flexión plantar
del primer dedo).
- Síndrome medular central: se da en la médula cervical y produce mayor déficit

en MMSS que en MMII.

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- Síndrome medular anterior: déficit motor y de sensibilidad termoalgésica.
Preservación de la propiocepción.
- Síndrome medular posterior: perdida de propiocepción
- Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard): perdida ipsilateral de

fuerza y propiocepción y contralateral de sensibilidad termoalgésica.
1.6 Pruebas complementarias
Dentro de las exploraciones radiológicas sigue siendo de especial importancia la radiología

simple cervical, ya que con ella se detectan hasta dos terceras partes de la lesiones
traumáticas. En un primer momento la Rx lateral visualizando el platillo superior T1 es
fundamental y se puede completar con la AP y transoral.
El TAC en el contexto de paciente politraumatizado es de especial utilidad para casos de

cuello sintomático en los que no se aprecian fracturas en las radiologías simples.
La RMN es de utilidad a la hora de evaluar lesiones ligamentosas y de partes blandas a la vez

que se visualiza la compresión de elementos neurales.
Como en todo paciente politraumatizado se deben realizar analíticas completas incluyendo

gasometrías y S. Orina.
1.7 Manejo del paciente lesionado medular
Manejo prehospitalario y hospitalario precoz
Realizar inmovilización cervical con collarín tipo Philadelphia y soporte rígido para
inmovilización dorsolumbar.
Realizar un correcto SVB y comenzar con el SVA (control de vía aérea, monitorización y
cuidados hemodinámicos). Tienen prioridad este escalón a cualquier exploración
complementaria. Este apartado se encuentra desarrollado con detalle en el manejo del
paciente politraumatizado.
Manejo específico de lesión medular
El protocolo NASCIS III es el que se encuentra actualmente en vigor ( aunque la evidencia es

limitada y su uso debatido, y siempre y cuando se haga dentro de las primeras 8 horas de la
lesión medular, (Grado 2 C) ) y consiste en la administración de Metilprednisolona en bolo,
30mg/Kg. a pasar en 15 min. seguido de pausa de 45 minutos con posterior administración de

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5,4mg/Kg/h durante 23 horas, si se administra en las primeras 3 horas tras accidente
(ampliando a 48 horas si se comienza entre la 3 y la 8 horas tras accidente).
Tratamiento antisecretores para la profilaxis de HDA.
Es recomendable no iniciar en las primeras horas tratamiento profiláctico tromboembólico y

especialmente si se trata de un paciente con TCE añadido.
La decisión de tratamiento quirúrgico dependerá de la estabilidad de las lesiones sufridas en

la columna vertebral y de la progresión del déficit neurológico sufrido, teniendo en cuenta
que es prioritario sobre esta cualquier lesión que suponga un riesgo vital.

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2. SÍNDROME FEBRIL POSTOPERATORIO
2.1 Definición
Temperatura > de 38ºC que aparece con frecuencia en el periodo postoperatorio y que en
muchas ocasiones suele ser proporcional al trauma quirúrgico, siendo habitual que se
presente tras procedimientos quirúrgicos mayores.
2.2 Fisiopatología
Se presenta como consecuencia de la interacción en el endotelio del hipotálamo, de

diferentes sustancias; exotoxinas y endotoxinas bacterianas, o bien de citocinas liberadas
como resultado de diversos estímulos, como son la inflamación provocada por el trauma
quirúrgico directo o la liberación de toxinas bacterianas y como resultado final un aumento
del umbral termorregulador, que provoca conservación del calor y aumento de los
mecanismos de producción de calor, y consiguientemente fiebre.
2.3 Etiología

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2.4 Clasificación según el tiempo de aparición
 Inmediata: De inicio en las primeras horas.
 Aguda: De inicio en la primera semana.
 Subaguda: De inicio entre la primera y cuarta semana postoperatoria.
 Tardía: De inicio después de un mes del postoperatorio.
2.5 Diagnóstico
 Revisión completa y detallada de la historia clínica:

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1. Curso preoperatorio y problemas clínicos previos.
2. Medicación recibida (antibióticos y anestésicos).
3. Presencia y tiempo de catéteres y sondas vesicales.
4. Presencia y tiempo de transfusiones.
5. Historia de alergias medicamentosas.
o Examen físico completo.

o Pruebas complementarias: analítica completa, OE, HC
2.6 Tratamiento
En procesos de causa infecciosa siempre que existan signos y síntomas de gravedad es

obligatorio el uso empírico de antibióticos de amplio espectro hasta esperar los resultados de
los cultivos. En caso de no presentar signos de gravedad, lo ideal será esperar los resultados
de los cultivos para realizar un tratamiento antibiótico guiado por las sensibilidades del
antibiograma.

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3. TRAUMA DE TÓRAX
3.1 ASPECTOS GENERALES
Se estima que 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que
éstas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Además, se calcula que por
cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo
económico, moral y social.
La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones
penetrantes es del orden de 96%.
En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos
luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; un segundo pico ocurre en
las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%; y un tercer pico corresponde a la
mortalidad tardía, que aporta un 30% Se ha considerado la primera hora luego del trauma
como el “periodo de oro”, durante el cual, con un manejo adecuado, rápido y oportuno, se
puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribución trimodal de la
mortalidad por trauma.
3.2 MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma de tórax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en

abierto y cerrado.
El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos;
en el caso del trauma de tórax se define como lesión que atraviesa la pleura parietal. Es el tipo
más común en nuestro medio y es causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego.
En la herida por arma blanca la lesión se produce únicamente en el trayecto que compromete

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el tejido penetrado, a diferencia de la lesión por proyectil de arma de fuego, en la cual no sólo
hay afección por el trayecto del proyectil (cavidad permanente), sino también por la energía
cinética que éste transfiere a los tejidos por donde cruza (cavidad temporal).
El trauma cerrado o contundente resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual
los lesiona, sin violar su integridad. La lesión se produce por mecanismos de dispersión de la
energía cinética, compresión y aceleración y desaceleración. Este tipo de trauma se asocia con
la mayor mortalidad en los Estados Unidos, y es causado principalmente por accidentes de
tránsito.
3.3 FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de CO y el aporte

de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello
se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la

alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar,
hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica (hemotórax, neumotórax).
La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión.
intratorácica y a alteración de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los

tejidos, que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la
tensión del CO . El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
3.4 MANEJO INICIAL
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los pacientes con
trauma de tórax. La valoración sistemática más adecuada es la que describe el ATLS
(Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, método que permite
realizar una valoración rápida y precisa, con un orden para atender las prioridades a fin de
controlar en forma efectiva las lesiones que podrían llevar a la muerte del paciente.
El orden es el siguiente: revisión primaria rápida, resucitación de las funciones vitales, revisión
secundaria más detallada y, por último, inicio del manejo definitivo y la consideración de
transferencia.
REVISIÓN PRIMARIA
Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del
Colegio Americano de Cirujanos:

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A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia.

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RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES)
Debe ir de manera paralela con la revisión primaria, para actuar y solucionar los problemas
que se presentan en cada uno de los punto del ABC; se identifican 5 entidades que se
relacionan con el trauma de tórax y que se deben diagnosticar y tratar rápidamente porque
amenazan de manera aguda la vida del paciente: neumotórax a tensión, neumotórax abierto,
tórax inestable, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco. Además, se debe considerar la
posibilidad de realizar una toracotomía de reanimación.
REVISIÓN SECUNDARIA
Consiste en una valoración completa del paciente mediante examen físico completo,
incluyendo la búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes
de manejar: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol
traqueobronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura traumática de la aorta, lesión traumática
del diafragma y heridas transmediastinales.
MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA
Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de cirugía

(si no se ha presentado una indicación en la valoración primaria), de estudios
complementarios o de transferencia a un nivel de atención más alto si no se dispone de las
facilidades necesarias para la debida atención del paciente.
3.5 MANEJOS ESPECÍFICOS EN EL TRAUMA DE TÓRAX
La resucitación se efectúa en forma expedita mientras se hace a valoración primaria.
Los siguientes son aspectos específicos en el manejo del trauma de tórax:
 El control de la vía aérea se debe realizar al tiempo con la estabilización de la columna

cervical hasta poder descartar lesión medular; primero se verifica la permeabilidad de
la vía aérea, retirando cuerpos extraños y luego se procede a establecer la vía aérea
por un método temporal o uno permanente. La obstrucción de la vía aérea se puede
manifestar por inquietud, facies de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la piel o
cianosis, estridor y tirajes supra esternales, epigástricos o intercostales.
 El control de la vía aérea se efectúa de manera temporal o permanente; la temporal se

hace mediante elevación de la mandíbula y el uso de una cánula orofaríngea o
nasofaríngea; la modalidad permanente se realiza mediante intubación orotraqueal o
nasotraqueal, o por el método quirúrgico, que es la cricotiroidotomía. La

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traqueostomía no es un medio adecuado para establecer vía aérea de manera
urgente. Las indicaciones para establecer una vía aérea definitiva son: apnea,
hemorragia con pérdida mayor del 30% del volumen circulatorio, tórax inestable,
trauma craneano con índice de Glasgow menor de 8, trauma por inhalación e
hipoxemia o hipercapnia severas. Si no se da la necesidad de control de vía aérea, se
coloca oxigeno por Venturi al 50%.
 La normalización de la función circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares

periféricos, un manejo agresivo inicial de líquidos y la identificación de otros lugares
donde puede haber hemorragia activa; aunque el manejo agresivo inicial con líquidos
parenterales puede llevar a edema del intersticio, su objetivo primordial es el control
del shock por hipovolemia, y éste debe ser cumplido.
 En el control del volumen circulatorio se debe tener en cuenta la autotransfusión,

método por el cual la sangre que se encuentra en el tórax es recogida en bolsas de
transfusión mediante punción del tubo de tórax “clampeado”, para ser transfundida
nuevamente al espacio intravenoso.
 La toracotomía inmediata que se realiza en el servicio de urgencias es un

procedimiento de aplicación en el manejo inicial de un grupo de pacientes con
indicaciones claras. Los paciente que tienen una mayor posibilidad de supervivencia
son aquellos con heridas penetrantes sobre el área precordial (especialmente por
arma blanca), sin signos vitales pero con viabilidad cerebral, en quienes se realiza la
toracotomía de urgencia; sin embargo, este procedimiento se asocia con una altísima
mortalidad, por lo cual algunos grupos lo cuestionan. En todo caso, es una operación
formidable que sólo debe ser emprendida cuando existan las condiciones adecuadas
para su realización y bajo estrictas indicaciones. Sus propósitos son: evacuación de la
sangre presente en el pericardio que causa el taponamiento, control directo de la
hemorragia, masaje cardiaco abierto, oclusión (“clampeo”) de la aorta descendente
para mejorar perfusión cerebral y miocárdica y evitar el embolismo aéreo; posterior a
esto, el paciente se traslada a salas de cirugía para manejo quirúrgico definitivo.
3.6 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Radiografía de tórax
Es el método más sencillo y de mayor utilidad diagnóstica en la valoración del paciente con
trauma de tórax. Debe ser solicitada en todo paciente con trauma de tórax y en todo paciente

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con politraumatismo, especialmente en aquellos con trauma por mecanismos de alta cinética.
Sirve para la valoración de los pulmones y de todas las estructuras que lo rodean;
generalmente se toma la radiografía en proyección antero-posterior en posición supina, pero
si el paciente se puede movilizar, se debe tomar la proyección vertical pósteroanterior.
En las lesiones leves del tórax el examen físico puede ser normal, mientras la radiografía de
tórax muestra anormalidades que requieran algún tipo de tratamiento; la radiografía de tórax
inicialmente puede presentar alteraciones leves, las cuales se hacen más marcadas con la
evolución, llegando a ser de valor pronóstico a las 24 horas.
La radiografía de tórax puede demostrar enfisema subcutáneo, fracturas, ensanchamiento

mediastinal, neumomediastino, neumotórax, hemotórax, cambios en el parénquima
pulmonar, elevación del diafragma, aumento de la silueta cardiaca y la presencia de cuerpos
extraños. Además, permite el seguimiento de los procedimientos ya realizados.
En pacientes con heridas precordiales que hagan sospechar una herida cardiaca, es
procedente iniciar la toracotomía de urgencia (en las salas de urgencias o en el quirófano), y
no perder tiempo precioso con radiografías u otros métodos imagenológicos.
Tomografía axial computadorizada (tac) de tórax
Su utilidad reside en la identificación de patologías enmascaradas o no sospechadas y en la

monitoria de otras. Ciertas lesiones se observan de manera más clara en la TAC de tórax; es
de particular utilidad en la evaluación de pacientes con trauma cerrado.
Las siguientes lesiones son bien demostradas en la TAC: fracturas costales y del esternón,
luxaciones esternoclaviculares, estado de las vértebras, pequeñas colecciones, neumotórax
pequeños, contusión pulmonar y hernia visceral por lesión diafragmática. La TAC con medio
de contraste permite el estudio de las estructuras vasculares, y es de gran utilidad en el
diagnóstico de la ruptura traumática de la aorta.
También es de utilidad diagnóstica en la identificación de complicaciones infecciosas

secundaria a trauma, como empiemas, abscesos pulmonares y quistes traumáticos. La TAC
sólo se debe realizar en pacientes hemodinámicamente estables.
Electrocardiograma
Se utiliza en la valoración de la contusión miocárdica, y demuestra patologías previas. El ECG

señala alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, cambios que
se pueden encontrar en la contusión miocárdica.

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Ecocardiografía
Es de utilidad en la evaluación de lesiones aórticas, especialmente de la ruptura traumática de

la aorta, por medio del transductor transesofágico.
La ecocardiografía está indicada en lesiones del corazón, tanto penetrantes, en las cuales se
demuestra liquido en el pericardio, como cerradas (contusión miocárdica), en las cuales se
debe estudiar tanto la anatomía como la funcionalidad del miocardio.
Está indicada en paciente estables con una lesión penetrante en la zona precordial, o en el
paciente con sospecha de contusión miocárdica y anormalidades persistentes en el
electrocardiograma o con hipotensión inexplicada.
Una valoración mucho más rápida del traumatismo de tórax se logra mediante la realización
de la ecografía por parte de cirujanos en los servicios de urgencia; se han demostrado buenos
resultados, con especificidad del 97% y sensibilidad del 100% en la valoración de trauma
penetrante precordial, así como en el diagnóstico de hemotórax.

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Angiografía torácica
La aortografía es el “patrón oro” en el diagnóstico de la ruptura aórtica. Sin embargo, se viene

remplazando por la escanografía helicoidal y por el ecocardiograma transesofágico, que son
métodos menos invasores y que aportan resultado similares.
Videotoracoscopia
Se registra un aumento en la utilización de esta modalidad, principalmente en la evaluación

del hemidiafragma izquierdo en pacientes con heridas penetrantes toraco-abdominales,
hemotórax masivos o persistentes y en el tratamiento de complicaciones como empiemas,
escapes aéreos persistentes y hemotórax coagulado.
La principal contraindicación es la inestabilidad hemodinámica; otras contraindicaciones son:

sospecha de lesión del corazón y grandes vasos, intolerancia a la ventilación de un solo
pulmón, toracotomía previa, coagulopatia y la indicación de toracotomia o esternotomia de
urgencia.
Ventana pericárdica subxifoidea
Es un procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico en el hemopericardio causado por

herida penetrante en el área precordial. La pericardiocentesis no se debe realizar por el alto
grado de falsos negativos y positivos, y la posible lesión de miocardio.
Broncoscopia
Se utiliza en pacientes con posible lesión de la vía aérea, hemoptisis, trauma por inhalación y
escapes aéreos, además del tratamiento de atelectasias.
3.7 LESIONES ESPECÍFICAS
Aproximadamente 85% de las lesiones del tórax se manejan de manera simple, y únicamente
15% requieren intervención quirúrgica. La cirugía solamente está indicada en sangrados
masivos o persistentes, escapes de aire masivos o persistentes, lesiones traqueo-bronquiales,
perforación esofágica, lesión cardiaca, lesión de diafragma, algunos tipos de fracturas, lesión
de grandes vasos y problemas tardíos como el empiema postraumático. Algunas de las
lesiones torácicas que pueden poner en peligro la vida del paciente se tratan de manera
sencilla mediante el control de la vía aérea, la colocación de un tubo de tórax o de una aguja
para drenar un neumotórax a tensión.
Neumotórax a tensión

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Resulta de lesión de la caja torácica o del pulmón que establece un mecanismo valvular de
una sola vía, el cual a su vez produce acumulación y atrapamiento del aire en el espacio
pleural, hasta crear una gran presión positiva que causa colapso total del pulmón y
desplazamiento del mediastino con angulación de las cavas y disminución del retorno venoso;
todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinámica que pone en grave peligro la vida del
paciente.
Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinámica; establecido el

neumotórax a tensión, el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia
en el hemitórax afectado y distensión de las venas del cuello con desplazamiento de la
tráquea.
El tratamiento consiste en la descompresión urgente y rápida del espacio pleural, lo cual se

logra con la colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea
medio axilar, a fin de convertir un neumotórax a tensión en un neumotórax simple.
Posteriormente se coloca un tubo de toracostomía a succión o drenaje cerrado.
Neumotórax abierto
Se denomina también lesión aspirante del tórax. Se instaura cuando en la pared de la caja
torácica ocurre un defecto mayor de 2/3 del diámetro de la tráquealo que lleva a igualar las
presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el tórax la presión negativa necesaria para
una ventilación efectiva. Se produce colapso del pulmón y movimiento de vaivén del
mediastino, todo lo cual conduce a hipoxemia y shock.
En su manejo no se debe hacer una oclusión inicial total del orificio por el peligro de
convertirlo en un neumotórax a tensión; más bien se construye una válvula unidireccional de
escape de aire (Tabla 1). Posteriormente se coloca un tubo de toracostomía que se conecta a
drenaje cerrado, y una vez comprobada su adecuada posición mediante radiografía de tórax,
se procede con el manejo de la herida; si el defecto es grande, puede ser necesaria la
reconstrucción de la caja torácica
Tórax inestable
Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de

movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración, que lleva a dificultad en
la ventilación; en ocasiones se puede producir alteración del retorno venoso por compromiso
de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya tórax inestable se deben
presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios; se asocia con una alta

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frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva al
deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada.
Hemotórax masivo
Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la

lesión del hilio pulmonar o de los vasos sistémicos de la reja costal.
El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinámica y ausencia de ventilación en

un hemitórax; el cuadro clínico es secundario a la hipovolemia y a la alteración V/Q que lleva
a shock y dificultad respiratoria severa. El tratamiento consiste en el manejo del shock,
descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomía, recolección del sangrado en
bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de
una rápida estabilización se lleva a cirugía.
Taponamiento cardiaco
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico,

lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado
cardiaco y del volumen de eyección, lo que puede conducir a la muerte.
Beck describió la tríada para el diagnóstico: hipotensión, velamiento de los ruidos cardiacos e
ingurgitación de las venas del cuello, signos que se observan apenas en menos de la mitad de
los pacientes con taponamiento; otros pacientes se pueden presentar asintomáticos.
El área precordial, la cual ha sido denominada como el “triángulo de la muerte”, va desde las
clavículas, bajando por las líneas medioclaviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones
penetrantes en esta localización se denominan heridas precordiales y en todo paciente
afectado se debe descartar una lesión cardiaca.
Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable(hipotensión y taquicardia).
3. Paciente en estado agónico.
De acuerdo con esta clasificación, se establece el diagnóstico de posible lesión cardiaca de la

siguiente manera: en el tipo 1 por medio de ecocardiografia, ecografía o ventana pericárdica;
en el tipo 2 por medio de la ventana pericárdica; y en el tipo 3 se requiere toracotomía de

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urgencia (anterolateral izquierda). Si por algún otro método se confirma la presencia de
líquido en el saco pericárdico, se debe hacer una toracotomía izquierda anterolateral o una
esternotomía para la reparación de la herida en el corazón.
Neumotórax simple
Es la lesión más común luego de trauma penetrante, y se produce por una pérdida de la
continuidad del parénquima pulmonar o de la caja torácica, con entrada de aire al espacio
pleural; se puede presentar también en casos de trauma cerrado por ruptura de los alvéolos,
por incremento de la presión intratorácica, por desgarro pulmonar por mecanismo de
aceleración y desaceleración o por ruptura del parénquima por una costilla fracturada.
El diagnóstico se hace en el examen físico, que demuestra hipoventilación con dificultad

respiratoria en un tórax hiperresonante; se puede presentar en pacientes asintomáticos.
Se confirma el diagnóstico con una radiografía de tórax, en la cual se demuestra una línea de
neumotórax dada por la pleura visceral yausencia de parenquima pulmonar por encima de tal
línea. El neumotórax se cuantifica por medio de porcentajes relativos al volumen respecto al
volumen de la cavidad torácica. Se maneja mediante la inserción de un tubo de toracostomía
cerrada.
Existe controversia sobre el uso de antibióticos en los pacientes en quienes se coloca tubo de
tórax. Nosotros lo recomendamos en heridas penetrantes, usando una cefalosporina de
primera generación
Hemotórax
Es la acumulación de sangre en el espacio pleural, lo cual resulta de una lesión del

parénquima pulmonar, de la pared torácica, de los grandes vasos, del corazón o del
diafragma. Se puede producir tanto en casos de trauma cerrado como de trauma penetrante,
y la causa principal es la lesión del parénquima pulmonar.
Se detecta en la radiografía de tórax cuando se han acumulado más de 300 ml de sangre con
borramiento del ángulo costofrénico o apariencia de líquido en el espacio pleural. El manejo
consiste en el drenaje del espacio pleural, generalmente mediante un tubo de toracostomía;
el sangrado del parénquima se detiene con la expansión pulmonar, la baja presión
intravascular y la alta concentración de tromboplastina tisular. El hemotórax simple es aquel
que no cumple los criterios de hemotórax masivo.
Contusión pulmonar

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Se observa tanto en casos de trauma cerrado, como en los de trauma penetrante,
especialmente en heridas con proyectiles de alta velocidad. Se han planteado varias hipótesis
sobre el mecanismo, tales como el aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por
una sobreexpansión intrapulmonar que produce ruptura de los alvéolos, o la continuación de
la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los
alvéolos. Todo lo anterior lleva a una lesión de la membrana alveolo-capilar que produce
hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en áreas adyacentes, aumento de
la producción de moco, disminución en la producción de surfactante y aumento de la
permeabilidad capilar. También la onda que se produce en el trauma puede llevar a
laceración pulmonar y a los cambios que caracterizan a la contusión pulmonar. Estos cambios
pueden progresar con el transcurso del tiempo si hay continuidad en el sangrado
parenquimatoso o resangrado.
Todo lo anterior conduce a un aumento de peso de los pulmones con incremento de la

resistencia arterial, del contenido del surfactante, disminución de la distensibilidad
(compliance) y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipoxemia. El paciente presenta disnea,
cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos
respiratorios.
En la radiografía se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvéolos

que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran
aproximadamente una semana. El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar
es la tomografía axial computadorizada (TAC).
Los pacientes con contusión pulmonar deben ser hospitalizados para observación cuidadosa y
monitoría respiratoria y cardiovascular. Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima,
se maneja en la unidad de cuidado intensivo. Se inicia suplemento de oxígeno para mantener
la PaO >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa. Cuando la
respiración del paciente no es adecuada, se procede con intubación orotraqueal y ventilación
mecánica.
La utilización de esteroides y de antibióticos sigue causando controversia. Nosotros no los

utilizamos de entrada. El antibiótico está indicado cuando se presentan signos de infección.
La contusión pulmonar es una patología grave. Dependiendo de la magnitud, tiene una

mortalidad que oscila entre el 11% y el 78%.
Lesiones del árbol traqueobronquial

27
Ocurren principalmente en el trauma penetrante y se caracterizan por alta mortalidad debido
a las lesiones asociadas, principalmente de los grandes vasos. En el trauma cerrado la lesión
más común de la tráquea se ubica cerca (a unos dos cm) de la carina.
Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede presentarse como una herida soplante, con
enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal, y al
colocar un tubo de drenaje del neumotórax hay escape aéreo persistente.
El método óptimo de diagnóstico es la broncoscopia, si el paciente se encuentra estable, pero

en algunos casos se hace necesaria la cirugía de urgencia.
Algunas veces estas lesiones se descubren de manera tardía por una estenosis traqueal o
bronquial que requieren manejo quirúrgico.
Trauma cardiaco cerrado
Una lesión frecuente en el trauma torácico cerrado es la contusión del miocardio. Resulta de
la transmisión de la presión causada por el trauma, como onda de percusión desde la pared
del tórax hacia el interior. En la práctica, su incidencia es de 10% en el trauma cerrado; sin
embargo, no se conoce su verdadera incidencia por la dificultad en definirla claramente por
medio de los métodos diagnósticos disponibles en la actualidad.
En el trauma cerrado, puede producirse también la ruptura de alguna de las cavidades

cardiacas o la ruptura valvular. La ruptura de una cámara cardiaca produce un cuadro típico
de taponamiento y muerte. En algunos casos en que se rompe la aurícula, los signos pueden
desarrollarse lentamente.
Se debe sospechar contusión miocárdica en pacientes con fracturas costales centrales y del
esternón. Aumenta la sospecha cuando el electrocardiograma señala algún tipo de arritmia,
especialmente supraventricular, complejos aislados o alteración en el segmento ST o en la
onda T. Las enzimas cardiacas no han demostrado ser de gran utilidad en su diagnóstico. La
troponina es más específica; sin embargo, no tiene valor predictivo en cuanto a la aparición
de complicaciones. El ecocardiograma se utiliza en la evaluación anatómica y funcional del
corazón. Demuestra existencia de hemopericarido, zonas aquinéticas o hipoquinéticas del
miocardio y lesiones valvulares. La gamagrafía cardiaca es muy útil, pero sus imágenes sólo se
hacen bien definidas después de 24 horas de ocurrido el trauma.
El seguimiento de estos pacientes debe hacerse bajo monitoria cardiaca en la unidad de

cuidados intensivos, para tratar debidamente las arritmias y la falla cardiaca que se puedan
presentar.

28

29
Ruptura traumática de la aorta
Es la causa más común de muerte súbita en los accidentes automovilísticos y en caídas de

alturas. La lesión se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración que induce la
ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del ligamento
arterioso.
La mayoría de los pacientes muere en el lugar de los hechos; sin embargo, algunos llegan
vivos al servicio de urgencias. Según la historia, si se trata de un trauma de alta cinética con
gran desaceleración, se debe mantener un alto índice de sospecha en cuanto a la existencia
de esta gravísima lesión.
En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de
la aorta:
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico.
• Opacificación de la ventana aortopulmonar.
• Desviación de la tráquea.
• Desviación de la sonda nasogástrica.
• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.
• Engrosamiento paratraqueal.
• Aparición de un casquete apical.
La radiografía de tórax no confirma el diagnóstico, pero hace sospecharlo; debe continuarse

el estudio con una TAC, que es un método no invasor de alta fidelidad. Si se encuentran
dudas, se debe realizar una aortografía, aunque el ecocardiograma transesofágico se ha
venido utilizando con buenos resultados, casi comparables a los de la angiografía.
Se ha propuesto la realización de un manejo no quirúrgico, o cirugía diferida o colocación de

un stent intravascular.
Lesión traumática del diafragma

30
Se presenta en casos de trauma penetrante toracoabdominal, pero también en el trauma
cerrado. Hay pérdida de la continuidad del músculo diafragma, con herniación de las vísceras
abdominales al tórax en razón de la presión negativa de éste. En el trauma cerrado, cuando
hay fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas se debe sospechar lesión del diafragma.
Esta lesión aparece descrita en otra guía de esta serie: Lesiones del diafragma.

31
Heridas transmediastinales
Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que
atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol
traqueobronquial, el esófago y el diafragma.
El paciente que ingresa con inestabilidad hemodinámica debe ser llevado a cirugía
inmediatamente. En el paciente estable es necesario descartar lesión de todas y cada una de
las estructuras mediastinales, con evaluación del pericardio, angiografía, esofagograma,
endoscopia, broncosciopia. La TAC es de buen rendimiento. Este tipo de heridas tiene una
tasa de mortalidad de 20% a 40%.
Contusión o hematoma de la caja torácica
Se produce por la ruptura de alguno de los vasos de la rica red que irriga la caja torácica,
formando un gran hematoma de localización subcutánea. Se maneja mediante el control del
dolor, pero en algunas oportunidades, cuando es de gran tamaño, se hace necesario
evacuarlo quirúrgicamente y realizar hemostasis.
Fracturas costales
Son las lesiones más frecuentes en el trauma de tórax. Se pueden presentar en el trauma
cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego. Su diagnóstico se realiza por medio del
examen físico. Con la palpación se localiza la zona dolorosa y en algunas circunstancias se
encuentra crepitación o signo de la tecla en la costilla afectada. En la radiografía de tórax no
siempre se ven las fracturas, especialmente si no están desplazadas. La radiografía de reja
costal tiene poca aplicación. La gamagrafía ósea es muy útil después de las primeras 24 horas.
Cuando se lesionan las dos primeras costillas se debe sospechar lesión de grandes vasos, y
cuando se fracturan las últimas se debe descartar lesión diafragmática o intraabdominal. En su
manejo, el control del dolor es lo más importante.
Fracturas esternales
Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el
timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el
tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar
mediante radiografía lateral del esternón o gamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía
tempranamente para fijación con alambres.
Fractura de clavícula y escápula

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Son muy poco frecuentes; su diagnóstico se sospecha por deformidad de la clavícula y se
observa con facilidad en la radiografía del tórax. El manejo es sencillo, con inmovilización y
control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios.
Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética. Su
manejo es similar al de la fractura de la clavícula.

33
Laceración del parénquima pulmonar
Se observa con mayor frecuencia en trauma penetrante; la lesión puede producir sangrado
del pulmón y escape aéreo en el espacio pleural. En la mayoría de los casos el problema se
soluciona colocando un tubo de drenaje del tórax. En algunas oportunidades, cuando la
laceración es grande, es necesario llevar el paciente a cirugía. La tractomía o pulmonotomía
se ha utilizado para controlar la hemorragia y los escapes de aire. Algunos casos requieren
resección pulmonar anatómica.
Quilotórax masivo
Se produce por lesión del conducto torácico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado
como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se
sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía; se confirma el
diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110
mg/dL. El manejo inicial se hace con supresión de la vía oral e instalación de nutrición
parenteral total. Con esta medida se consigue disminución progresiva del drenaje, hasta que
cesa. Cuando el drenaje continúa en niveles altos, el paciente debe ser llevado a cirugía para
ligadura del conducto torácico.
Trauma de esófago
El trauma cerrado y el penetrante son causas raras de lesión esofágica, en virtud de que este
órgano se encuentra protegido atrás por las vértebras y a que cuando la lesión por trauma
penetrante se produce por vía anterior, afecta órganos vitales como los grandes vasos y,
habitualmente, estos pacientes no llegan vivos a los servicios de urgencias.
Esta lesión aparece descrita en otra guía de esta serie, Trauma de esófago.
Trauma por inhalación
También se denomina quemadura pulmonar y lesión por inhalación. Se produce en

explosiones o incendios, especialmente en recintos cerrados. Comienza con una lesión
térmica de la tráquea y bronquios, producida por irritantes tóxicos de los productos en
combustión incompleta, lo cual lleva a daño de la vía aérea, daño bronquiolar del movimiento
ciliar y de los alvéolos. Se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar),
broncoespasmo, disfunción respiratoria e infección bacteriana sobreagregada. Las
quemaduras faciales, las quemaduras de vibrisas, el esputo con pintas de carbón deben hacer
sospechar esta lesión, y el diagnóstico se confirma con broncoscopia.

34
La evolución clínica es hacia una falla respiratoria con edema pulmonar. El manejo debe ser
agresivo, con soporte ventilatorio, antibióticos y broncodilatadores.

35
4. FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
4.1 INTRODUCCIÓN
Se entiende por fractura (fx) de huesos largos la existencia de una solución de continuidad del
húmero, radio, cúbito, fémur, tibia o peroné.
4.2 CLÍNICA
Anamnesis: indagar sobre el mecanismo lesional y su intensidad (relato del traumatismo: tipo
y gravedad de la lesión), antecedentes médicos y del aparato locomotor (lesiones previas,
movilidad y autonomía).
Exploración física: buscar asimetrías, deformidades, puntos dolorosos, lesiones de partes

blandas y posibles lesiones vasculonerviosas (nervios y pulsos periféricos).
Pruebas complementarias: radiografía simple anteroposterior y lateral (perpendiculares entre

sí) a todo paciente con sospecha de fractura, y una vez realizada la reducción pertinente por
el especialista o supervisados por él. Si se decide tratamiento quirúrgico solicitar estudio
preoperatorio (radiografía de tórax, hemograma, bioquímica, coagulación y ECG) y dejar una
vía canalizada.
Complicaciones agudas: lesión vasculonerviosa (nervio radial en fx diafisaria de húmero),

síndrome compartimental (tensión palpable en partes blandas de antebrazo o pierna, con
pulsos distales presentes o no, y dolor intenso que aumenta con la extensión pasiva de los
dedos), enfermedad tromboembólica (ETE), embolia grasa (fx diafisaria de fémur), sufrimiento
cutáneo (flictenas, necrosis cutánea), sangrado (fx diafisaria o supracondílea de fémur y

36
pacientes anticoagulados), infección (fx abiertas o cerradas con gran atricción de partes
blandas), descompensación de patologías de base en ancianos.
Complicaciones a medio-largo plazo: pseudoartrosis, artrosis precoz en fx articulares, distrofia

simpático refleja (trastorno vasomotor con rigidez articular y alteraciones tróficas secuelares).
4.3 TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS
Consta de tres fases: realineación ósea mediante reducción cerrada/abierta en fx desplazadas

(importante recuperar la congruencia articular en fx de extremos óseos), inmovilización
temporal y posterior rehabilitación. El objetivo es conseguir la consolidación de la fractura y
una recuperación funcional lo más precoz y completa posible.
Medidas generales:
a) Analgesia y antiinflamatorios: elegir un AINE (dexketoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco) y

valorar la necesidad de opiáceos (cloruro mórfico o fentanilo, intravenosos).
b) Medidas posturales: elevación de la extremidad y crioterapia para control de la inflamación.
c) Profilaxis enfermedad tromboembólica: heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina,

fraxiparina) a dosis profilácticas.
d) Antibioterapia: en fracturas abiertas (> 1 cm o más graves): triple terapia con cefuroxima
750 mg iv/8 h + gentamicina 80 mg iv/12 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h, durante 7 días.
En fracturas cerradas con gran atricción muscular o en fracturas abiertas de < 1 cm:
amoxicilina/clavulánico, durante 3 a 5 días/1 g iv/8 h.
e) Vacunación antitetánica: en fracturas abiertas. Asociar gammaglobulina en caso de gran

destrucción.
4.4 TIPO DE LESIONES
Húmero proximal: caída con contusión directa sobre el hombro. Tratamiento conservador:
cabestrillo de aproximación al tronco. Tratamiento quirúrgico: si incongruencia articular, con
minución o gran desplazamiento que implique riesgo de pseudoartrosis. Complicaciones:
limitación de la movilidad residual, hematoma en anticoagulados, lesión del nervio circunflejo
(sensibilidad lateral del hombro) o arteria axilar (raros). Solicitar placa anteroposterior y
transtorácica.
Diáfisis humeral: caída con brazo en extensión, traumatismo directo o torsión (echando un
pulso: fractura espiroidea). Tratamiento conservador: férula en U de yeso u ortesis tipo Brace.

37
Tratamiento quirúrgico: fx trasversas, conminutas o desplazadas no reductibles de forma
cerrada y abiertas. Complicaciones agudas: lesión nervio radial (explorar extensión de muñeca
y dedos antes y después de cualquier manipulación). Complicaciones tardías: pseudoartrosis.
Húmero distal: traumatismo directo en flexión del codo o caída sobre mano con codo en
extensión. Las fx de la región supraintercondílea habitualmente son quirúrgicas por su
angulación y afectación articular. Valorar siempre pulsos distales y explorar los tres nervios
principales (radial, mediano y cubital), antes y después de cualquier manipulación. Las fx del
epicóndilo y epitrócea, más frecuentes en niños, habitualmente se tratan con yeso
braquiopalmar dorsal (90º de flexión del codo y pronosupinación neutra (palma de la mano
frente al abdomen). Indicación quirúrgica: si desplazamiento-avulsión (epitróclea) o
incarceración intraarticular del cóndilo (capitellum).
Olécranon: traumatismo directo y/o tracción brusca del tríceps. Indicación quirúrgica: En caso
de fracturas desplazadas que, por tanto, implican una falta de integridad del tendón del
tríceps. Tratamiento conservador: yeso braquiopalmar dorsal con quasi 90º de flexión del
codo y pronosupinación neutra.
Cabeza radio: caída apoyando la mano con el codo en extensión (la cabeza del radio impacta
sobre el cóndilo humeral). Exploración patognomónica: dolor a la palpación de la cabeza
radial con la pronosupinación. Indicación quirúrgica si escalón articular, con minución o
inestabilidad lateral. Si tratamiento conservador: férula braquiopalmar con 90º de flexión del
codo y pronosupinación neutra. Solicitar radiografía AP-LAT.
Diáfisis radio-cúbito: en fx aislada diafisaria de cúbito por traumatismo directo (bastonazo),

suele ser incompleta y estable, tratamiento conservador con férula dorsal antebraquial. La
combinación de fx diafisaria de radio y cúbito, fx de cúbito con luxación radiocubital proximal
(Monteggia) o fx de radio con luxación radiocubital distal (Galeazzi) son quirúrgicas. Fractura
muy frecuente en niños, con angulación y/o traslación que suele requerir cirugía.
Radio distal: junto a la cadera es la fractura más frecuente en los Servicios de Urgencias.
Pacientes de edad con osteoporosis tras caída apoyando la palma de la mano. Según la
desviación del fragmento distal se habla de fx de Colles, la más frecuente (fragmento distal a
dorsal-radial); fx de Goytrand Smith (Colles invertido: fragmento distal a palmar); fx de Rhea-
Barton (fx parcelar dorsal del radio distal que se desvía a dorsal acompañada por el carpo) y fx
de Hutchinson (estiloides radial). El grado de osteoporosis condiciona la con minución y
desplazamiento, y con ello la inestabilidad y repercusión articular que determinan la
indicación quirúrgica. No obstante, siempre se realiza inicialmente una reducción cerrada y
contención enyesada conformada antebraquial/braquiopalmar por parte del especialista. Las

38
principales complicaciones son la distrofia simpático refleja y la consolidación viciosa, con
deformidad y limitación residual de la movilidad.
Fémur proximal (ver fracturas de cadera).
Diáfisis femoral: lesión potencialmente muy grave (posible lesión de importantes vasos-
nervios de la extremidad, sangrado que precisa transfusión, embolia grasa o tromboembolia).
Son siempre quirúrgicas y si es posible de urgencia por riesgo de inestabilidad hemodinámica
(vías periféricaso centrales, control seriado de constantes, evaluación neurovascular e
inmovilización estricta), por lo que es recomendable su asistencia inicial en las unidades de
críticos de los Servicios de Urgencias. En espera de la cirugía, yeso cruropédico
(inguinopédico) posterior con flexión de 15º en rodilla y quasi 90º dorsiflexión de tobillo, o
tracción esquelética transtibial si va a demorarse horas-días.
Fémur distal: en pacientes jóvenes implica alta energía traumática, mientras que en ancianos
con osteoporosis se produce por caídas simples o contusiones directas. Siempre quirúrgicas
por afectación articular de la rodilla y posibles complicaciones vasculares. Frecuente necesidad
de transfusión por sangrado importante. En espera de la cirugía, férula de yeso posterior
cruropédico en 15º de flexión de rodilla y quasi 90º de dorsiflexión de tobillo.
Tibia proximal: caídas desde altura impactando la meseta tibial sobre los cóndilos femorales o
valgos-varos forzados en pacientes osteoporóticos cediendo las mesetas además de los
ligamentos. Fracturas articulares incongruentes (artrosis precoz) por lo que son casi siempre
quirúrgicas. Hemartros que precisa evacuación por punción. En espera de la cirugía férula
posterior cruropédica en 15º de flexión de rodilla y 90º de dorsiflexión de tobillo.
Diáfisis tibial: escasa cobertura de partes blandas, por lo que frecuentemente son abiertas y/o
problemáticas en su consolidación por compromiso de la nutrición ósea desde los tejidos
dañados. Muy frecuentes en jóvenes por accidente de moto. Tratamiento conservador con
yeso suropédico (rodilla-pie) versus cruropédico dependiendo de la proximidad del foco a la
rodilla. Fracturas abiertas, trasnversas o desplazadas precisan tratamiento quirúrgico.
Tibia distal-tobillo: frecuentes con edad media en fumadores y obesos. Deformidad aparente
e impotencia funcional absoluta. Importante reducción suave por tracción axial lo más precoz
posible para minimizar la lesión de partes blandas y riesgo de síndrome compartimental. Son
fx articulares quirúrgicas salvo casos excepcionales (sin desplazamiento). Explorar
sistemáticamente pulsos distales y movilidad, cabeza de peroné (lesión de Maissoneuve a
través de la membrana interósea) y base del 5.º metatarsiano (fx por supinación-inversión

39
forzada del pie). Inmovilización con férula posterior suropédica tras reducción axial en
dorsiflexión quasi 90º del tobillo.
Peroné: se tratan con yeso salvo en caso de afectación articular en tobillo con lesión
ligamentosa medial que implique subluxación lateral tibioastragalina.
Fracturas abiertas: existe comunicación entre la fractura o su hematoma con el exterior a

través de una solución de continuidad en piel y partes blandas. Las más frecuentes son el
tercio medio y distal de tibia. Muy importante conocer el grado de contaminación en el
escenario del traumatismo y el tiempo transcurrido desde éste (peor pronóstico > 6-8 horas).
Clasificación (Gustilo-Anderson):
I. Herida limpia < 1cm.

II. Herida > 1cm con lesión moderada en partes blandas y fractura no conminuta.
III. Herida amplia, anfractuosa, con lesión severa de partes blandas y/o más de 8
horas de evolución.
IIIA. Posible cobertura ósea primaria.
IIIB. «Bone expossed» imposible cierre primario. Precisa técnicas de cirugía plástica.
IIIC. Lesión circulatoria asociada.
Tipo I tratamiento similar a fx cerradas (lavado, cierre primario y antibioterapia 3 días). Los
tipos II-III precisan lavado, desbridamiento amplio y antibioterapia 7 días.
5. TRAUMATISMO ABDOMINAL
5.1 INTRODUCCIÓN
Todo paciente con traumatismo abdominal ha de ser tratado como un paciente grave a su
llegada a Urgencias.
La causa más frecuente de traumatismo abdominal grave son los accidentes de tráfico. Se
clasifican, según la integridad de la piel, en cerrados y abiertos, los cuales pueden ser
penetrantes o no penetrantes en función de la integridad del peritoneo.
Anamnesis: detalles del accidente, velocidad, daños en los vehículos, tipo de arma. Es
importante obtener datos sobre el mecanismo causal para poder predecir lesiones esperables.
Inspección: identificar heridas, laceraciones, distensión abdominal y contusiones (marcas de

40
cinturón). Auscultación: la ausencia de peristaltismo (íleo) en un politraumatizado puede ser
debida a lesión intraperitoneal, lesión extraperitoneal (lesión medular, hematoma
retroperitoneal) o a ausencia de lesiones. Percusión: matidez (líquido) o timpanismo (aire).
Palpación: búsqueda de puntos dolorosos y de signos de irritación peritoneal. Suele ser
necesario el sondaje vesical (contraindicada si hay sangre en meato, hematoma escrotal o
desplazamiento prostático en tacto rectal) y, a veces, nasogástrico (disminuye el riesgo de
distensión gástrica y de broncoaspiración) contraindicada si hay sospecha de fractura de base
de cráneo).
Pruebas complementarias: bioquímica, hemograma, coagulación, pruebas cruzadas. Serie

radiológica (tórax, abdomen, pelvis, columna). a) Ecografía: de primera elección en pacientes
politraumatizados hemodinámicamente inestables: técnica rápida, portátil. Especialmente útil
para el diagnóstico de lesiones en órganos sólidos. No es válida cuando se sospechan
lesiones retroperitoneales. b) TC: la información que brinda de todos los espacios abdómino-
pélvicos es excelente, incluido el espacio retroperitoneal. De elección si el paciente se
encuentra mínimamente estable. c) Punción-lavado peritoneal: prácticamente en desuso.
5.2 TIPOS DE LESIONES
Traumatismo abierto (penetrante)
Las principales causas son las heridas por arma blanca, arma de fuego, asta de toro. En el
caso de las heridas por arma de fuego, las lesiones son consecuencia de las heridas que el

41
proyectil produce durante su trayecto y de estructuras cercanas, debido a la alta energía
cinética del mismo. Indicación de laparotomía urgente. Si el proyectil entró por la parte alta
del abdomen, debemos descartar lesión torácica baja.
En las heridas por arma blanca, si la herida penetra en peritoneo, se indica laparotomía de
urgencia. Si hay evidencia de penetración en cavidad abdominal pero sin datos de lesión
visceral, se puede llevar a cabo una «vigilancia armada». En las heridas por asta de toro, dada
la alta posibilidad de trayectos varios, se indica laparotomía de urgencia. En todos, será
obligado una buena profilaxis antibiótica y antitetánica. Nunca retirar, si no es en quirófano,
un objeto punzante alojado a nivel abdominal por la posibilidad de ocasionar hemorragia.
Traumatismos cerrados
Lesión gastro-intestinal: las vísceras huecas se perforan debido a heridas, compresiones

bruscas, traumatismos directos o deceleraciones, produciendo peritonitis. Parte del tubo
digestivo es retroperitoneal, lo que puede enmascarar la lesión (algunas partes de duodeno y
colon). Mención especial merece la lesión del mesenterio y meso colon, por donde discurren
los vasos que riegan intestino delgado y colon. Su lesión puede producir hematoma
contenido o hemoperitoneo.
Diagnóstico:
a) Clínica: dolor, peritonismo y sepsis.
b) Radiología: aparición de neumoperitoneo, íleo paralítico.
c) Ecografía: líquido libre, lesión de vísceras macizas.
d) TC: líquido libre, neumoperitoneo, colecciones líquidas retroperitoneales. Tratamiento: si se

sospecha perforación, laparotomía exploradora. Antibioterapia. Tratamiento del choque
hemodinámico.
Lesiones del bazo: es el órgano que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos
abdominales cerrados. Produce desde hematomas subcapsulares contenidos hasta desgarros
o estallido visceral, produciendo hemoperitoneo, a veces masivo. Sospecharlo ante todo
traumatismo abdominal grave, especialmente del hemiabdomen izquierdo. Clínica: dolor,
irritación peritoneal, matidez si hay hemoperitoneo importante, dolor referido en hombro
izquierdo, choque. Diagnóstico: ecografía y/o TC.

42
Tratamiento: según tipo de lesión, estabilidad hemodinámica y evolución seriada de diversos
parámetros clínicos, analíticos y de imagen, la actitud varía desde «vigilancia armada»
(preferiblemente en UCI) hasta laparotomía urgente. Tratamiento precoz del choque si existe
Lesiones del hígado: su lesión puede ser muy variada, desde pequeños hematomas
subcapsulares hasta desgarros, estallidos viscerales o rotura de los vasos del hilio,
produciendo hemoperitoneo que puede llegar a ser masivo. Sospechar su lesión también
ante traumatismos torácicos derechos. Clínica: dolor, irritación peritoneal, matidez si hay
hemoperitoneo importante, choque. Diagnóstico: ecografía y/o TC. Tratamiento: según el
grado de trauma hepático (fundamental la TC), desde expectante y de «vigilancia armada» en
UCI hasta laparotomía de urgencia. Tratamiento del choque hemodinámico.
Lesiones del páncreas: ocurre tras lesiones graves por aplastamiento e impactos y compresión
del epigastrio sobre la columna vertebral. Clínica: dolor de características pancreáticas,
irritación peritoneal. Diagnóstico: ecografía y/o TC. Laboratorio (hiperamilasemia).Tratamiento:
suele ser conservador.
Lesiones renales: por traumatismos lumbares o en flancos. Sospechar su lesión también en

lesiones torácicas bajas postero-laterales. Su lesión oscila desde hematomas perirrenales o
renales hasta heridas o estallidos del órgano. Clínica: dolor, hematuria, oliguria. Diagnóstico:
ecografía y/o TC, urografía y sedimento de orina. Tratamiento: conservador en el trauma renal
leve o moderado. Cirugía en casos graves, a veces es precisa la nefrectomía. El del choque si
se presenta.

43
6. LESIONES TRAUMÁTICAS EN RODILLA
6.1 CONTUSIÓN DE RODILLA
Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de alguna de las estructuras de
la articulación.
Síntomas
 Dolor en todo el contorno articular.
 Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumático, como por derrame
articular.
 Equímosis frecuente en el sitio de la contusión.
 Debe descartarse, por la anamnesis y el examen físico, la existencia de lesiones

específicas.
 En contusiones directas en la cara anterior de la articulación, puede producirse una

bursitis traumática, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitación
funcional.
 La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por

traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática).

44
 Confirmado el diagnóstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación,
vendaje elástico, calor local, analgésicos. Generalmente el proceso cura
definitivamente entre 10 a 15 días.
Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación; las causas son todas

patológicas, pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves.
 Ruptura sinovial por traumatismo.
 Fractura intraarticular: rótula, platillos tibiales, cóndilos femorales. En estos casos, la

sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del
líquido hemático.
 Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. En estas

circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsulo-ligamentoso, que
puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis.
 Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial

habitualmente no se complican de hemartrosis importantes.
 Ruptura de ligamentos cruzados.
 Tumores de la sinovial.
 Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.
 Discracias sanguíneas (hemofilia).
 Como complicación en tratamientos anticoagulantes.
Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico, la característica común de su
instalación rápida.
En fracturas de rótula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un

volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a
una punción articular evacuadora de la sangre intra-articular.

45
En la hemartrosis post-traumática, sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la
articulación está lesionado. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome.
Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce reposo
de la articulación, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgésicos; la punción
evacuadora está indicada en dos circunstancias:
a) Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede
llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. Las que ocurren en
las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello.
b) Puede tener además un significado diagnóstico, cuando se detectan flotando en la

superficie de la sangre extraída, pequeñas gotas de grasa. La conclusión es casi
segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o
platillo tibial).

46
6.2 LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las
más frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un
rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una
inestabilidad ya sea aguda o crónica.
La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos, entre los cuales
se encuentran los ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y
consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatómicos activos
representados fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe comprender que una
rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa.
Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas
en tres:
Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado
posterior (L.C.P.).
Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el

ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascículo profundo y uno superficial, y los
ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.
Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y

los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.
Mecanismo de lesión
Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones :
1. Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la tibia:

puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este
conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".
2. Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que
provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y ruptura meniscal interna o
externa.
3. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L.I.
y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P.

47
4. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.L.E.
y de L.C.P. y L.C.A.
5. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede

provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión
pura de L.C.A.

48
Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:
 Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.

 Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.
 Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.
Cuadro clínico
Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión, después del cual el
paciente presentará dolor e incapacidad funcional, que pudo acompañarse de un ruido al
romperse el ligamento, o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha.
Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor, en posición antiálgica en semiflexión,
impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesión
de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales; el
dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el
eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos
laterales será la existencia del signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser
buscado en extensión completa y en flexión de 30°.
En caso de lesión de los ligamentos cruzados, serán positivos el signo del cajón anterior en
caso de lesión de L.C.A., o del cajón posterior en caso de lesión del L.C.P.; en presencia de una
lesión de L.C.A. aguda, el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse
simultáneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de
ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift.
El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o

arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiológico
dinámico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, será de gran utilidad para
evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obteniéndose una apertura anormal de la
interlínea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de
ruptura de ligamentos cruzados. La calcificación de la inserción proximal del L.L.I. producida
por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno, lleva el nombre de
enfermedad de Pellegrini-Stieda.
El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, por el dolor y por lo habitual de lesiones
combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L.L.I. y menisco interno,
por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clínico debiera tratar de precisar si la
lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a

49
los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el más frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. sólo
ocasionalmente afectado).
La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de

rodilla, que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla, la presencia de
fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis a repetición, impidiéndole
una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.
Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente

ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulación tan pronto el
dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuádriceps
con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y
ejercicios según lo establezca la condición del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura
de ligamentos, la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del
ligamento desinsertado, siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación
precoz.
Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para
cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de
inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos
estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales),
especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnóstico precoz de
una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación
inmediata, y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica, tanto
para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.
6.3 RUPTURAS MENISCALES
Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Su patogenia es

muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles.
Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que
reúnen caracteres muy típicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de
movimiento, especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. Son
ejemplos característicos la práctica de fútbol, tenis, esquí, baby-fútbol, etc.
Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones
meniscales. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de

50
discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rápida
rotación externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.
Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las características del accidente casi siempre son las mismas:
1. Brusco, rápido, casi instantáneo.
2. Generalmente violento.
3. Actúa de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión
del traumatismo.
4. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones:
 Rodilla en semiflexión; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo
y con rotación externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en
la clásica "trancada" del jugador de fútbol.
 Rodilla en semiflexión, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación
interna.
 Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca
extensión de la articulación. Es el caso en que una persona que, encontrándose "en
cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie fijo contra el suelo y
generalmente con la pierna en una posición de valgo.
Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que
encontrándose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyándose en el pie
fijo contra el suelo.
 Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un

puntapié en el vacío.
En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en

sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresión

51
sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre
superficies articulares.
Anatomía patológica
Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable:

desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del
menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo
del menisco, separa una lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte
en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión
del cóndilo femoral.
En el menisco externo, la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel
del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. Se ve casi exclusivamente en el

menisco externo y corresponde a una alteración congénita, en que la porción central del
menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico.
Sintomatología
Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos.
Fase aguda
La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente:
 Antecedentes anamnéstico.
 Dolor intenso a veces desgarrante.
 Limitación funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión.
 Claudicación.
 Puede haber derrame articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe pensarse
en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular.
Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos; lo único que varía es la intensidad de los
síntomas.
Examen clínico
 Claudicación por dolor.

 Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.
 Dolor a la presión digital, sea en la interlínea interna o externa.

52
 No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la
articulación.
Radiografía
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos

óseos por tracción de ligamentos cruzados, cuerpos extraños intraarticulares (osteo-
cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.
Diagnóstico
En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se logra determinar que se trata de una
importante lesión de partes blandas; no resulta posible identificar con precisión una lesión
determinada ("rodilla traumática aguda").
Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión, destacando que
será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica.
 Reposo absoluto de la rodilla.

 Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una
excelente medida, que le puede permitir el caminar después de algunos días.
 Analgésicos.
 Calor local.
 Anti-inflamatorios.
 Punción articular según sea la magnitud del derrame.
 Ejercicios isométricos del cuádriceps.
 Control a 7 ó 10 días.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento

irreversible de la rodilla:
 Dolor intenso.
 Rodilla generalmente flectada.
 Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no
se logra desatascar la articulación.
 En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes
de una lesión meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como
el descrito.

53
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y
simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna,
abriendo el espacio articular correspondiente.
En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla.
Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedación.
Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.
Fase crónica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo
empieza a presentar, semanas o meses después, una serie de síntomas o signos de la más
variada naturaleza, que suelen hacer muy difícil su interpretación:
 Antecedente de la lesión de la rodilla.

 Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulación, lo identifica como molestias;
"sensación de que tengo algo en la rodilla".
 Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física, inseguridad en el uso
de la rodilla.
 Inestabilidad.
 Derrame ocasional.
 A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular.
 Ocasional chasquidos.
 Todos estos síntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de
continuas consultas.
 Síndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulación.
Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la
articulación, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaña a veces de un
claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y
facilidad.
Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es razonable plantearse el diagnóstico

de una ruptura meniscal.
Examen físico
En general da poca información: atrofia del músculo, derrame articular ocasional, dolor al
presionar la interlínea articular interna o externa.

54
Algunos signos semiológicos son:
1. Signo de Apley: paciente en decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando la

pierna al externo e interno, ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la
rodilla desde la pierna y pie.
Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco
lesionado.
2. Signo de Mc Murray: en decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°, rotación de la

pierna sobre la articulación hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la
rodilla. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado.
3. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y
hacia adelante cuando la articulación se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí; pueden ser equívocos tanto para
asegurar una lesión como para rechazarla.
Exámenes complementarios
Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se

logra bañar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados,
identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio
de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco está alterada.
Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica, tanto del
radiológico como del médico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es
elevada (80 - 90%).
Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la

experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. En un examen de reciente
adquisición y de elevado costo.
Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el
diagnóstico, así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc.
Dada la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el cirujano va preparado para
realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía
artroscópica) si la lesión es confirmada.
Diagnóstico diferencial

55
El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun con todos los elementos semiológicos
actuales, sigue constituyendo un problema de difícil resolución.
Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy
similares:
 Hoffitis crónica.
 Osteocondritis disecante.
 Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).
 Sinovitis crónica inespecífica.
 Disfunción subluxación patelofemoral.
 Lesiones ligamentosas.
 Artrosis degenerativa.
 Simulación y neurosis de renta.
 Tumores óseos epifisiarios.
 Otros.
Tratamiento
Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la meniscectomía.
Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:
 Persistencia del dolor.

 Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.
 Eventuales bloqueos en el momento más inesperado.
 Atrofia muscular del muslo.
 Generadora de artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectomía no está libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de
la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años.
Técnica
Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa; acentúa
el dolor post-operatorio, dilata la recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular,
etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual, la
artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada.
Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Son múltiples las ventajas:
 Permite una visualización global del interior de la articulación.

56
 Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento
meniscal lesionado, respetando el resto indemne.
 Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la
cápsula articular.
 Post-operatorio muy breve.
 Poco doloroso o asintomático.
 No requiere inmovilización con yeso.
 Rápida incorporación a las actividades habituales.
 Reincorporación a prácticas deportivas más precoz.
 Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.

57
EXAMEN DEL MODULO
Urgencias traumatológicas: Traumatología
1. Menciona los síndromes medulares.
2. ¿En qué consiste el manejo del paciente del lesionado medular?
3. ¿Cómo se clasifica el síndrome febril postoperatorio?
4. ¿Cuáles son aspectos específicos en el manejo del trauma de tórax?
5. ¿Qué importante es la utilidad de una tomografia axial computarizada de tórax?
6. ¿Qué tipos de lesiones se dan en las fracturas de los huesos?
7. ¿Cuál es la causa más frecuente del traumatismo abdominal?

Lesiones y síndromes traumáticos

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Lesiones y síndromes traumáticos

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UNIVERSIDAD NACIONAL

DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES DE CAPACITACIÓN PROFESIONAL

1. LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

1.4 Evaluación clínica

1.5 Síndromes medulares

1.6 Pruebas complementarias

1.7 Manejo del paciente lesionado medular

2. SÍNDROME FEBRIL POSTOPERATORIO

2.4 Clasificación según el tiempo de aparición

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3.1 Aspectos generales

3.2 Mecanismos de trauma

3.3 Fisiopatología del trauma de tórax

3.4 Manejo inicial

3.5 Manejos específicos en el trauma de tórax

3.6 Ayudas diagnosticas

3.7 lesiones específicas

4. FRACTURAS DE HUESOS LARGOS

4.3 Tratamiento general de las fracturas

4.4 Tipo de lesiones

5.2 Tipos de lesiones

6. LESIONES TRAUMÁTICAS EN RODILLA

6.1 Contusión de rodilla

6.2 Lesiones de los ligamentos de la rodilla

6.3 Rupturas meniscales

IDECAP | Urgencias traumatológicas: Traumatología

IDECAP | Urgencias traumatológicas: Traumatología

La médula presenta dos engrosamientos (C4-T1 y L2-S3) y termina formando un cono

La lesión medular, y especialmente la traumática, es una enfermedad en la que predomina

Se deben distinguir entre dos procesos:

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Lesión secundaria: posteriormente se producen cambios inflamatorios que producen

1.4 Evaluación clínica

 Anamnesis: recogida exhaustiva de datos incluidos hora del accidente, mecanismo de

 Exploración vertebral: se retirará el collarín y se realizará correcta inspección,

 Exploración neurológica: se explorará los pares craneales, la fuerza, sensibilidad, ROT,

IDECAP | Urgencias traumatológicas: Traumatología

1.5 Síndromes medulares

 Lesión medular completa: pérdida de fuerza y sensibilidad completa por debajo de la

 Lesión medular incompleta: presenta algún grado de fuerza o sensibilidad distal a la

- Síndrome medular central: se da en la médula cervical y produce mayor déficit

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- Síndrome medular posterior: perdida de propiocepción

- Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard): perdida ipsilateral de

1.6 Pruebas complementarias

Dentro de las exploraciones radiológicas sigue siendo de especial importancia la radiología

El TAC en el contexto de paciente politraumatizado es de especial utilidad para casos de

La RMN es de utilidad a la hora de evaluar lesiones ligamentosas y de partes blandas a la vez

Como en todo paciente politraumatizado se deben realizar analíticas completas incluyendo

1.7 Manejo del paciente lesionado medular

Manejo prehospitalario y hospitalario precoz

Manejo específico de lesión medular

El protocolo NASCIS III es el que se encuentra actualmente en vigor ( aunque la evidencia es

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Tratamiento antisecretores para la profilaxis de HDA.

Es recomendable no iniciar en las primeras horas tratamiento profiláctico tromboembólico y

La decisión de tratamiento quirúrgico dependerá de la estabilidad de las lesiones sufridas en

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Se presenta como consecuencia de la interacción en el endotelio del hipotálamo, de

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2.4 Clasificación según el tiempo de aparición

 Inmediata: De inicio en las primeras horas.