CUPRINS

I. MOTIVATIA LUCRARE.....................................................................................pag3

II. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR.................pag4

A. INIMA -Asezare

-Forma si dimensiuni
-Configuratia externa a inimii
-Structura inimii
-Vascularizatia inimii
-Inervatia inimii
-Proprietatile muschului cardiac
-Activitatea mecanica a inimii

B. ARBORELE CIRCULATOR

1. Arterele

2. Venele

3.Vasele limfatice

-CIRCULATIA SANGVINA SISTEMATICA

-CIRCULATIA PULMONARA
-CIRCULATIA LIMFATICA

C. REGLAREA ACTIVITATE CARDIOVASCULARE

1. Prin mecanisme intrinseci

2. Prin mecanisme extrinseci

IV. HEPERTENSIUNE ARTERIALA

1 .Definitie si clasificare

2.Etiopatogenie

3.Fiziopatologia hipertensiunii arteriale

1
 4.Anatomia patologica

5.Diagnosticul HTA si evaluare

6.Forme clinice si semipatologice

7.Evolutie si complicatii

8. Prognosticul

9.Tratamentul HTA:a.Tratament igieno-dietetic

b.Tratament medicamentos
c. Tratamentul urgentelor

hipertensive

10.Profilaxia hipertensiunii arteriale

V. PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATE

VI. CONCLUZII

VII. BIBLIOGRAFIE

2
MOTIVATIA LUCRARII

'Invatam pentru viata, nu pentru

scoala'

( SENECA )

Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant
trebuie sa invatam cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sa reactionam in caz de
imbolnavire.
Chiar daca ne conducem in viata dupa un motto ca acesta:
« E preferabil sa te epuizezi decat sa ruginesti »

( DAVID J. SCHAWARTZ - Puterea magica a gandului ), trebuie sa stim si ce riscuri

impune abordarea unui astfel stil de viata.

Am ales acest subiect pentru ca bolile cardio-vasculare ocupa unele dintre

primele locuri printre cauzele de mortalitate din tara noastra. Este stiut ca hipertensivii
reprezinta 10% din populatia generala. In populatia de peste 40 de ani, acestia cuprind 40%,
iar in populatia de 55-60 de ani numarul lor creste la 50-60%.

Cum stresul este un factor favorizant al instalarii HTA, iar astazi este foarte
crescut pentru intreaga populatie, am vrut ca abordand acest subiect sa invat cat mai multe
despre aceasta afectiune si despre importanta unei vieti echilibrate; mai ales sa le pot
transmite si celorlalti aceste informatii, in special celor predispusi sa faca HTA.

3
 Anatomia
Si
fiziologia
aparatului cardiovascular

Sistemul circulator este format din inima, vase sanguine si limfatice, care
alcatuiesc o unitate functionala coordonata si permanent adaptata nevoilor organimului .
Desi aparatul cardio-vascular reprezinta un tot unitar, el poate fiimpartit in :

o sistemul sanguin reprezentat prin:

-inima

-vase sanguine

o sistemul limfatic reprezentat de:

-vasele limfatice

-ganglioni limfatici

A). INIMA

Inima este considerata ca organ central al aparatului cardio-vascular, a carui

functionare asigura circulatia sangelui interstitial.

* Asezare : Inima se gaseste asezata in cutia toracica , in

partea inferioara a mediastinului anterior. Cea mai mare parte a ei este in

4
 partea stanga a
mediastinului si
ocupa patul inimii de pe
fata mediastinala a
plamanului stang.

*Forma si dimensiuni :
Are forma aproximativa
a unui con turtit

antero-posterior, marimea pumnului unui adult si

cantareste aproximativ 300 g.

* Configuratia externa a inimii : Inima prezinta : o fata anterioara, o

fata inferioara a margini, un varf si o baza.

* Structura inimii:
Inima este un organ cavitar si muscular, cu o structura caracteristica,
potrivita functiilor pe care le indeplineste. in structura ei, vom studia : cavitatile inimii si
perele inimii. Un perete longitudinal desparte inima in doua parti: inima dreapta si inima
stanga, iar un perete tranversal numit si septul antrio-ventricular, imparte fiecare din cele
doua parti in doua cavitati : o cavitate catre baza inimii, numita atriu si o cavitate catre
varful inimii numita ventricul.

Peretele longitudinal ce desparte atriile se numeste sept interatrial, iar

cel ce desparte ventriculele sept interventricular.

Fiecare atriu comunica cu ventriculul respectiv prin orificiile atrio-

ventriculare prevazute cu valve, care se deschid doar intr-un anumit sens, spre
ventriculele : -stang (bicuspida)
-si drept (tricuspida).
Histologic inima este alcatuita din trei straturi concentrice :
-pericard;
-miocard;

5
 -endocard.

Pericardul sau stratul extern este constituit dintr-o formatiune membranoasa,

care inveleste si baza vaselor mari care pornesc din inima. Este alcatuit din doua
foite : viscerala si parietala. intre acestea se gaseste cavitatea pericardica cu o lama
subtire de lichid, care favorizeaza alunecarea in timpul activitatii cardice.

Miocardul - muschiul inimii - este mai gros in ventricule (mai ales in cel
stang) decat in atrii si este constituit din fascicule de fibre musculare cardiace, orientate
circular in peretele atriilor, si din fibre oblic-spiralate in ventricule. Miocardul atrio-
ventricular este separat de cel ventricular prin inele fibroase atrio-ventriculare. Miocardul
atrial este neted pe fata interna, iar cel ventricular prezinta muschi papilari Y trabecule
carnoase de care se prind, prin condaji, valve atrio-ventriculare. in peretele inimii, in afara
celulelor miocardice, mai exista celule specializate in generarea si conducerea
impulsurilor de contractii - acestea constituie sistemul excito-conductor nodal ce
cuprinde: nodului sinoatrial, nodului atrioventricular, fasciculul HISS care se termina
prinreteaua PURKINJE in fibrele miocardului ventricular.

Endocardul - este constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrana

bazala ce se continua cu stratul subendotelial format din fibre colagene, fibre de
reticulina, fibre elastice, rare celule conjunctive si numeroase terminatii nervoase senzitive.

*Vascularizatia inimii

Irigarea inimii cu sange este asigurata, ca pentru oricare alt organ, prin artere
si vene.

Arterele inimii se numesc si artere coronare, respectiv artera coronara stanga si

artera coronara dreapta.

Artera coronara stanga se bifurca in artera interventriculara anterioara si artera

circumflexa.

Venele inimii sunt :

-venele coronare care sunt reprezentate prin : marea vena coronara , vena
interventricularaposterioara si mica vena cororiala;

6
-vene cardiace accesori, sunt cateva vene mici, care se deschid direct in atriul drept.

Vascularizatia inimii este completata prin numeroase vase limfatice si

ganglioni limfatici.

* Inervatia inimii
Inima are o inervatie extrinseca si o inervatie intrinseca. Inervatia extrinseca
a inimii este realizata prin fibre vegetative simpatice si parasimpatice formand plevul
cardiac. Fibrele simpatice promi din ganglionii para vertebrali cervicali si exercita
efecte stimulatoare asupramiocardului si vasodilitatoare coronariene. Fibrele
parasimpatice provin din nervii vagi, merzeaza predominant modului sinoatrial si
atrioventricular si au ca efect diminuarea activitatilor cordului.

Interventia intrinseca a inimii este reprezentata de

sistemul excitoconductor.

* Proprietatile muschiului cardiac

Miocardul care din punct de vedere structural este un muschi striat, are proprietati
comune cu muschi striati, dar si o serie de proprietati caracteristice.

-Ritmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se

contractiv succesiv, ca urmare a impulsurilor contractile de nodului sinoatrial.

-Conductibilitatea este proprietatea miocardului, in special a tesutului nodal, de a

conduce unde de a contractia de la nivelul nodulului sinoatrial in intreg cordul.

-Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a raspunde print-o contractie

la stimulii adecvati.

-Contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cand

este stimulat adecvat. Contractiile miocardului se numesc sistole, iar relaxarile
- diastole.

* Activitatea mecanica a inimii

Inima este un organ musculos, fapt pentru care activitatea ei
este caracterizata prin contractii si relaxari, care se succed cu regularitate. Contractia inimii
se numeste sistola, iar relaxarea, diastola. O sistola, impreuna cu diastola care ii urmeaza
formeaza o revolutia cardiaca sau un ciclu cardiac.

7
 Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala, care dureaza 0,1 secunde,
timp in care sangele este impins in ventricule. Dupa terminarea sistolei atriale, atriile intra
in diastola, diastola atriala, care dureaza pana la sistola atriala urmatoare, adica 0,7
secunde. In timpul diastolei atriale, presiunea in atrii scade foarte mult si sangele trece din
vene in atrii, umplandu-le din nou.
In momentul in care incepe diastola atriala, incepe si contractia ventriculelor,
adica sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde; sistola ventriculara dureaza deci
mai mult decat cea atriala. In timpul sistolei ventriculare, distingem o faza in care
presiunea sangelui din ventricule creste
pana egaleaza presiunea din artere; in a doua faza se deschid valvulele sigmoide si sangele
este impins in artere. Cand incepe sistola ventriculara, valvulele atrio-ventriculare se
inchid astfel ca sangele nu se poate intoarce in atrii. Dupa ce se termina sistola
ventriculara, incepe diastola ventriculara, care dureaza 0,5 secunde.
Daca urmarim revolutia cardiaca, constatam ca din 0,8 secunde, cat dureaza ,
inima, in totalitate, se gaseste in sistola 0,4 secunde si in diastola 0,4 secunde. Acest
regim in care activeaza inima ne explica de ce acesta poate functiona toata viata fara sa
oboseasca.

B. ARBORELE CIRCULATOR

Arborele circulator este constituit din vasele sanguine. Acestea sunt tuburile in
care este inchis si prin care circula sangele. in functie de structura si functiile pe care le au,
sunt trei feluri de vase sanguine: artere, capilare si vene.

1. A R TE R E L E
Arterele sunt vase sanguine prin care sangele circula de la inima la organe. Ele pornesc
din ventricule si ramificandu-se, se raspandesc la toate organele, unde se capilarizeaza.
Dupa dimensiuni, arterele se impart in trei categorii: mari, mijlocii si mici; cele mai mici
artere, care se continua cu capilare, se numesc arteriale. Arterele sunt vase cu asezare
variabila. Arterele mari sunt asezate, in general, profund pe cand arterele mai mici sunt
superficiale. In drumul ei, arteraformeaza ramuri, care poarta denumirea de colaterale iar
la capat formeaza ramuri terminale. Diferitele artere pot comunica intre ele prin ramuri,
care se unesc si formeaza anastomoze.

STRUCTURA ARTERELOR

8
 Peretele unei artere este alcatuit din trei paturi numite tunici.

a) Tunica interna sau intima este formata dintr-un strat subtire de celule
turtite, numit endotelin.

Sub endotelin se afla stratul subendotelial, alcatuit dintr-o retea de fibre elastice,
colagene si de reticulina, iar sub aceasta se afla o membrana groasa si elastica care poarta
denumirea de limita elastica interna. Ea permite trecerea plasmei sanguine si a globulelor
albe spre tesuturi.

b) Tunica mijlocie sau media este alcatuita din fibre elastice si fibre
musculare netede dispuse circular. Proportia acestor doua tesuturi depinde de
marimea arterei, deci de departarea de inima. Stratul de tesut elastic se subtiaza
pe masura ce ne deplasam de inima, iar stratul muscular se ingroasa cu cat ne

departam de inima. La periferia tunicii medii se afla o membra elastica, care o separa de
tunica externa, limitanta elastica externa.

c) Tunica externa sau adventicea este alcatuita din tesut conjunctiv elastic

si cateva elemente musculare. In tunica externa a vaselor mari si mijlocii se gasesc

atriole si capilare sanguine care au rolul se hraneasca peretele arterei.

In tunica mijlocie si tunica externa se gaseste si un mare numar de terminatii nervoase

vegetative. La nivelul capilarelor, tunica mijlocie si cea externa au disparut.

2.VENELE

Venele sunt vase sanguine care se formeaza prin confluenta capilarelor

sanguine si care se termina la inima, in atrii. Prin ele sangele circula de la periferie spre
inima.
Venele sunt mai numeroase decat arterele, raportul numeric dintre ele fiind de
aproximativ 2:1. In functie de dispozitia lor in organism, venele sunt: profunde si
superficiale. O alta caracteristica o formeaza marele numar de anastomoze, legaturi prin
ramuri colaterale. In functie de grosimea lor, venele se impart in trei categorii:
mari, mijlocii si mici. Cele mai subtiri ramuri ale venelor se numesc venule si
se formeaza prin unirea capilarelor.

9
 SRUCTURA VENELOR

Din punct de vedere structural, venele au peretele mai subtire si mai putin
rezistent decat arterele si, din acest motiv, in sectiunea trasversala, conturul venelor este
oval, turtit,in timp ce arterele au un contur circular, regulat.

Peretele unei vene este format din trei tunici:

a) Tunica interna sau endovena este formata dintr-un endotelin, care captuseste
lumenul venei si are aceiasi structura ca si endoteliul capilarelor, si dintr-un strat
conjunctiv elastic, asezat in jurul endoteliului, care contine fibre elastice, dispuse in
forma de retea.
Tunica interna formeaza in interiorul unor vene niste pliuri semilunare, numite
valvule venoase. Valvulele venoase se gasesc numai in venele in care sangele circula de
jos in sus. Si se numesc vene valvulare.Venele care nu au valvule poarta denumirea de
vene avalvulare.
b) Tunica mijlocie sau mezovena este mai subtire decat tunica mijlocie a arterelor
si are o structura variata.Ea este formata din tesut conjunctiv, in care sunt cuprinse si
fibre musculare.Tesutul conjunctiv contine fibre conjunctive si fibre elastice, cu dispozitie
si proportii foarte variate.

c) Tunica externa sau perivena este mai groasa decat tunica mijlocie si este
constituita tot din tesutul conjunctiv lax, in care se gasesc, pe langa fibre conjunctive si
elastice, si elemente musculare; de obicei , tesutul conjunctiv al mezovenei se gaseste in
continuarea tesutului conjunctiv al perivenei, fara o limita distincta.

Structura peretelui si in special structura tunicii mijlocii variaza cu diferitele

tipuri de vene : -vene fibroase, fibroelastice si vene musculoase.

Venele musculoase sunt vene mici, asezate departe de inima, cum sunt venele
membrelor.

3. VASELE LIMFATICE

Vasele limfatice se formeaza prin confluenta capilarelor dand nostin vaselor

limfatice mici,care, prin confluenta, formeaza vase limfatice mari, iar aceasta dau nastere,
la randul lor, la trunchiuri limfatice, care comunica cu sistemul vascular sanguin.

10
 Structural,vasele limfatice sunt asematoare cu venele, doar ca in general sunt mai
subtiri decat venele.

* CIRCULATIA SANGUINA SISTEMATICA

Circulatia sistematica asigura transportul sangelui de la inima spre organe si

teseturi prin sistemul arterial si capilar, iar reintoatcerea la inima, prin sistemul venos.
Circulatia sistematica incepe in ventriculul stang, de unde pleaca artera,
aorta, din care se desprind apoi toate arterele mari ->artere->arteriole-> capilare apoi prin
venele->vene->venele->atriul drept.

* CIRCULATIA PULMONARA

Circulatia pulmonara este cuplata in serie cu cea sistematica,sangele din

ventriculul drept fiind propulsat prin artera pulmonara spre plamani, unde are loc schimbul
de gaze, dupa care revine prin venele pulmonare in atriul stang.

* CIRCULATIA LIMFATICA

Circulatia limfatica este o cale derivata a marii circulatii, prin care reintra in vene o
parte din lichidele interstitiale. Similar circulatiei sangvine, circulatia limfatica are loc in
cadrul unui sistem vascular inchis, care incepe din tesuturi, prin capilare inchise, se
colecteaza apoi in vase din ce in ce mai mari, si, in final,

formeaza doua colectoare limfatice mari, care se desachid in venele subclavic

ulare.

C.REGLAREA ACTIVITATII

CARDIOVASCULARE

Reglarea activitatii inimii se face prin mecanisme intrinseci si extrinseci. 1.

Reglarea prin mecanisme intrinseci

O reglare a activitatii cardiace se observa si la inima scoasa din organism, lipsita

deci de influente nervoase si imorale.

11
 2.Reglarea prin mecanisme extrinseci

Reglarea activitatii cardiace se face in special pe cale reflexa si umorala:

a) Reglarea reflexa

Se stie ca inima este inervata de fibrele simpatice si

fibre parasimpatice.Fibrele simpatice sunt postganglionare si provin din
plexul cardiac.Fibrele parasimpatice provin din nervul vag si sunt fibre premergatoare.

Acesti nervi au actiune autogonista asupra inimii.Simpaticul

accelereaza contractiile cardiace si mareste intensitatea, pe cand
parasimpaticul(vagul) incetineste ritmul contractiilor cardiace si scade intensitatea lor.
Activitatea cardiaca este influentata si de activitatea scoartei cerebrale.
Este stiut ca starile emotionale pot provoca modificarea activitatii cardiace : frica, mania,
bucuria etc. pot determina o accelerare a contractiilor cardiace.

b) Reglarea umorala

Activitatea inimii este coordonata si pe calea umorala, adica prin actiunea

unor substante pe care le produc diferite organe si pe care sangele le aduce la
inima.Dintre aceste substante, cele mai importante sunt hormonii.De exemplu
adrenalina,hormonul medulosuprarenalei, provoaca o intensificare si o accelerare a
contractiilor cardiace (obisnuit cantitatea de adrenalina din sange este redusa). Aceeasi
actiune o are si tiroxina, de aceea in hiperteroidism se produce o accelerare a ritmului
cardiac. Acetilcolina, produs al sistemuluinervos parasimpatic, are o actiune inversa
adrenalinei. Si diferitele saruri care intra in compozitia plasmei au actiune asupra
activitatii cardiace. Importante din acest punct de vedere sunt sarurile de calciu, care
accelereaza ritmul cardic, si arurile de potasiu, care incetinesc ritmul cardic. Datorita
reglarii reflexe si reglarii umorale se produce o adaptare fina a travaliului cardiac la
nevoile organismului.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Definitie : hipertensiunea arteriala este un sindrom caracterizat prin cresterea

presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa OMS se considera
valori normale pentru presiunea maxima 140-160 mmHg, interpretate in raport cu
varsta, sexul si greutatea, iar pentru minima 90-95 mmHg.

Clasificare : in functie de etologie se deosebesc

12
 a) HTA esentiala in care nu se poate evidentia o cauza organica

b) HTA secundara sau simptomatica in care este dovedita cauza se

deosebesc hipertensiuni secundare : renale, endocrine, neurogene si
cardiovasculare.

HTA este una dintre cele mai raspandite boli.Presiunea arteriala poate creste fie
prin marirea debitului, fie prin cresterea rezistentei.Cele mai multe hipertensiuni au la baza
cresterea rezistentei periferice (hipertensiunea esentiala, renol.).

Initial,procesul este functional-vasoconstructie-apoi leziuni organice care

permanentizeaza hipertensiunea arteriala. in ceea ce priveste factorii care realizeaza
vasoconstructia arteriala, se acorda un rol important sistemului nervos central, sistemului
hipofizo-suprarenal si hiper reactivitatii vasculare.in evolutia hipertensiunii arteriale,dupa
mai multi ani de evolutie apoi leziuni organice de ateroscleroza, care agraveaza tulburarile.

a)HTA esentiala : prin care se intelege orice sindrom clinic hipertensiv, in care
valorile presiunii arteriale sunt crescute, in absenta unei cauze organice. Se mai
numeste si boala hipertensiva.Este cea mai frecventa, reprezentand 80-90 % din totalul
hipertensiunilor, si apare de obicei dupa 30 de ani, cu un maximum de frecventa intre 40 si
50 de ani. Incidenta este mai mare la femeie, dar formele mai grave apar la barbarti.
Menopauza si obezitatea sunt factori favorizanti, la fel viata incordata, stresanta si
ereditatea. Ereditatea ar juca un rol foarte important, afectiunea intalnindu-se in proportie
de 20-80% (dupa diferite statistici) in antecedentele familiale ale bonlavilor. Ceea ce se
transmite ar consta intr-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina
si noadrelina), care ar sta la baza vasoconstructiei arteriale. Se pare ca si alimentatia
bogata ar juca un rol.

b)HTA simptomatice:

o de cauza renala. Din aceste grupe fac parte:

-hipertensiunile reno-vasculare (anomalii congenitale ale vaselor renale

-stenoze, anevrisme- tromboze , embolii ), hipe.

-hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glamernlanefita acuta si cronica,

leziuni renale din diabet, pielonefitele etc).

In aparitia hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzima care ia

nastere in rinichiul ischemic (cu circulatie insuficienta ) si care se numeste renina.

13
Aceasta se transforma in sange intr-o substanta hipertensiva numita angiotensiva. E
importanta precizarea etiologiei renale deoarece unele forme sunt suspectibile de
interventie chirurgicala (hipertensiunea reno-vasculara, unele pielonefite);

-tratamentul se adreseaza atat bolii de baza, cat si hipertensiunii arteriale.

o de cauza endocrina . Din acelasi grup fac parte :

- feocromacitomul - o tumoare localizata in medulara glandei suprarenale,

caracterizata prin crize paroxistice de hipertensiuni datorate descarcarii in
circulatie de catecolamine( adrelina si noradrelina); tratamentul este chirurgical;

- hiperaldosteronismul primar ( adenom corticosuprarenal cu secretie exesiva de

aldosteron);

- sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se

caracterizeaza prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism si cresterea
eliminarii urmare a 17- cetosteroizilor ; tratamentul este chirurgical.

- hipertensiuni endocrine, mai apar in hiperticordism, in cursul sarcinii; in cursul

primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila, recidivand eventual cu
fiecare noua sarcina , alteori , graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala
preexistenta, de alta natura.

de cauza neurogena
in boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului care duc la o crestere
a presiunii intracraniene sau in caz de leziuni ale centrilor vasomotori se observa, uneori
si cresterea tensiunii arterile.
o de cauza cardiovasculara:
Bolile insotite de hipertensiune arteriala sunt:
- coartactia aortica

- blocul complet

- insuficienta aortica

- ateroscleroza.

Etiopatogenie: Majoritatea autorilor accepta astazi conceptia nervista,

potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena , legata de o anumita

14
structura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns la situatiile de stress :
durere, frica, suparare.Boala ar fi esential nervoasa, produsa de o tulburare in activitatea
centrilor nervosi superiori. Diferiti excitanti din sfera psihoemotionala( necazuri, griji ,
nesiguranta ), actionand pe fondul unei predispozitii ereditare, duc la aparitia unor focare
de excitatie permanenta la nivelul scoartei cerebrale, determinand secundar o vasculatie
arteriala. In lantul
patogenic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoartei - sistemul endocrin si
rinichiul.
Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii
sunt vasoconstructia arteriala si cresterea continutului peretelui arterial in apa
si sare.Mai tarziu apar leziuni organice si atersleza, care grabesc evolutia si intuneca
prognosticul prin complicatii.

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale

Pentru practica clinica si patologica, importanta este nu atat valoarea cifrica a

cresterii tensionale cat consecinta vasculara si hemodinamica a acestia.

Relatia dintre hipertensiune si patologia vasculara este binecunoscuta, imbracand

in mare urmatoarele aspecte :

- hipertensiunea arteriala , in afara faptului ca este un factor de risc pentru

aterosderoza, poate precipita si agrava evolutia acesteia ;

- hipertensiunea arteriala include modificari modificari arteriolare specifice -

arteridopatia hipertensiva.

Ultimul aspect retine atentia in mod deosebit atat prin mecanismele sale de
producere cat si prin consecintele asupra evolutiei hipertensiunii arteriale. Exista doua
forme distincte de arteridopatii hipertensive: arteriloscleroza si necroza fibrinoida a
mediei arteriolare .
Arterioloscreloza consta in ingrosarea si , ulterior , in hialinizarea arteriolelor ,
fenomenul parand sa debuteze subendotelial, cu prindere progresiva a mediei. In
patologeneza hialinului sunt implicate hiperproductia de colagen arteriar, degenerarea
membrelor bazale,exsudatia plasmatica cu depunere de fibrina si degenerescenta
musculaturii netede.Leziunile de arterioloscreloza sunt parcelare; intereseaza cu
precadere rinichiul si constituie substratul asanumitei nefroangioscrelozei benigne,

15
de invaluire in HTA esentiala. Sommerst constata ca leziunile de arterioloscreloza
evolueaza in mai multe stadii: spasm al celulelor musculare din media arteriolei aferente,
ingrosare a peretelui vascular datorita edemului, hipertrofie a celulelor musculare,
degenerescenta nialnia a peretelui arteriolar cu ingustarea lumenului vascular. Necroza
fibrinoida arteriolara constituie 'marca' morfologica a HTA maligne. Se caracterizeaza prin
rupturi ale fibrelor musculare netede din media arteriolara, exudatia plasmatica enorma in
peretele vascular, reactie inflamatorie exudativa si ploriferativa in adventice cu obliterare
sau stenozare consecutiva a numenului arteriolar. Arteriola capata un aspect bizar,
moniloform, avand zone dilatate care alterneaza cu altele stramtorate. Leziunile
afecteaza in masuradiferita rinichiul, pancreasul, suprarenalele, intestinul, creierul, cordul
si ficatul. La nivelul rinichiului, leziunile arteriale se sistematizeaza, fiind reprezentate
de endorterita proliferativa, arteriolita necrozanta glomerulita necrozanta.
Patogenia leziunilor arteriale este complexa si doar partial cunoscuta, mai ales in
ceea cepriveste secventialitatea evenimentelor mobide. Interventia mecanismului renina-
angiotensiva, hipersecretia de mineralcorticorzi si catecolamide, excesul de Na+,

constituie elementele patogenice principale care stau la baza vasculozei plasmatice, a

depunerii de fibrinoid in media arteriolara si a necrozelor arteriolare.

ANATOMIA PATOLOGICA

HTA entitate nosologica individualizata pe criterii fiziologice, nu are un

echivalent anatomic. In cursul evolutiei sale apar multiple aspecte morfologice, in
functie de stadiul bolii, de rapiditatea instalarii ei, de intensitatea tulburarilor functionale si
de gradul de interesare a diferitelor organe in procesul patologic.

Tendinta veche de a identifica hipertensiunea cu modificarile structurale a

facut dificila cunoasterea rolului jucat de arteriole vasculare organice in istoria
naturala a bolii. Intr-adevar HTA si degradarile morfologice nu sunt neaparat doua
aspecte diferite aleunuia si aceluiasi proces. Marimea tensiunii si gradul
arterioscrelozei nu sunt legate intre ele prin legaturi matematice, de cauza la efect.
Intre importanta leziunilor si gravitatea manifestarilor lor chimice, de asemenea, nu
exista o proportionalitate stricta. Multe dintre aspectele lezionale constatate nu au nimic
caracteristic intre ele si, mai mult chiar, cea mai mare parte dintre complicatiile bolii pot
fi corelate mai de graba cu procesele arteroscrelotice accentuate de hipertensiune, decat
cu insusi HTA. Multe alte leziuni, de asemenea, nu se deosebesc de degenerarile arteriale
legate de procesul de senescenta, indiferent de cifrele tensionale. Ingeneral, lipsesc
studii de mare anvergura, bazate pe criterii unitare, bine precizate, care sa caute sa

16
stabileasca o corelatie stricta , comparativa, intre tipul si gradul unor anumite leziuni, pe
de o parte, si grupa de varsta, sexul, cifra tensionala, vechimea si viteza evolutiei bolii, pe
de alta.
De aceea suntem mai mult sau mai putin siliti sa ne limitam la o expunera
catagrafica a tipurilor de leziuni intalnite in aceasta boala si sa facem numai presupuneri
care dintre modificarile degenerative ce alcatuiesc 'arterioscreloza' sunt legate de o
tensiune mare.
Termenul anatomic generic de 'arterioscreloza', cuprinzand totalitatea leziunilor
degenerative ale arterelor, nu inseamna nimic mai mult decat 'induratie a arterelor'.
Sub acest termen se cuprind trei grupe de leziuni:

1. Mediocalcoza -proces degenerativ care intereseaza media arterelor mijlocii,

interesant din punct de vedere anatomic, dar lipsit de
consecinte functionale si chimice semnificative.

2.Ateroscreloza -proces vascular obstructiv, datorita constituirii placilor

de arterom in inima arterelor musculoelastice de marime
mijlocie, cu necroze, hemoragii,fibroza si calcificare.

3. Arterioloscreloza -caracterizata prin hiperplazie endoteliala, cu

ingrosare si hialinizare a intimei si hipertrofia musculara
a arteriolelor.

Primele doua tipuri lezionale afecteaza arterele mari, artere cu un strat mijlociu
bogat in tesut elastic. Al treilea tip lezionar cuprinde arterele mici si arteriolele, elemente
bogate in tesut muscular, cu functiile esentiale in controlarea rezistentei.
Procesele patologice, care duc la degenerarea fibrelor periferice elastice din
media aortei si din media arterelor mari, cresc presiunea pulsului si duc la o hipertensiune
exclusiv sistolica. In parte, aceste procese sunt in functie de varsta.
Ridicarile atat ale presiunii sistolice, cat si celei diastolice sunt legate in primul rand de
modificarile, functionale sau structurale, din arterele mici, musculare.

DIAGNOSTICUL HTA SI EVALUARE

17
 HTA fiind o boala de frecventa crescuta in populatia generala, adevaratele
probleme pe care le pune sunt cele ale depistarii sale in masa si nu cele ale stabilirii
diagnosticului la nivel individual. De aceea populatia trebuie sa fie avizata si sa sprijine
efortul medico-sanitar de depistare activa a bolii. Sprijinul cel mai direct este
materializat prin prezentarea la actiunile de depistare a HTA pe de o parte, iar pe de alta
parte, prin efectuarea constiincioasa a examinarii medicale impuse cu diverse prilejuri
(angajari in munca, admitere in invatamantul superior, examene pentru permis de
conducere auto, e.t.c). In fond, problema centrala a diagnosticului individual al HTA
este legata de valoarea cifrei tensionale.

In felul acesta masurarea TA devine mijlocul esential de diagnostic.

Asistentei medicale, si in special celei care lucreaza in comunitati, ii revine un

rol insemnat in depistarea hipertensivilor prin prisma faptului ca ea este cea care
masoara TA, dar mai ales prin natura muncii sale care-i permite sa culeaga mai multe
informatii despre pacient si mediul sau. Sa nu uitam ca uneori valorile crescute, peste
limita, ale TA nu indica neaparat o hipertensiune arteriala ci se pot datora unor factori de
mediu. De aceea contextul in care se inregistreaza aceste valori este foarte inportant. De
asemenea AM trbuie sa stapaneasca foarte bine tehnica masurarii tensiunii arteriale stiut
fiind faptul ca masurarea incorecta duce la valori eronate.

Ce trebuie sa faca pacientul caruia la o examinare medicala i s-a gasit crescuta

TA? Raspunsul va trebui sa tina seama de cifra TA si varsta persoanei in cauza. Astfel,
pentru adulti, indiferent de varsta, descoperirea unei TAd egala sau mai mare de 100
mm/Hg trebuie sa fie urmata de prezentarea la medic pentru investigatiile de rutina si
prescrierea tratamentului.

Dupa descoperirea si confirmarea hipertensiunii arteriale este necesar sa se

efectueze pentru fiecare bolnav un bilant clinico-biologic in scopul individualizarii
diagnosticului si eventual al gasirii unei etiologii a hipertensiunii. Efortul diagnostic
va fi limitat la un minim concludent de date, in asa fel incat sa se poata evidentia:

-severitatea bolii

-gradul de afectare cardiovasculara

-coexistenta altor factori de risc pentru ateroscreloza

-un posibil factor etiologic

18
 -elemente orientative pentru prognostic si tratament

Hipertensivul este prin excelenta un bolnav ambulator, internarea sa in spital

nefiind indicata decat in cateva situatii si anume:

♦ Persoanele tinere (sub 40 de ani) cu HTA moderata sau severa;

♦ Persoanele cu TAs mai mare sau egala cu 240 mm/Hg si/sau TAd mai
mare sau egala cu 120 mm/Hg;

♦ Bolnavii la care se suspicioneaza clinic o forma de HTA secundara;

♦ Indivizii cu HTA rezistenta la tratament;

♦ Hipertensivii a caror HTA 'banala' isi modifica brusc cursul evolutiv

(efecte adverse majore ale medicatiei autihipertensive, instalarea rezistentei
la tratament, aparitia unor complicatii, e.t.c);

♦ Bolnavii la care HTA se asociaza cu alte afectiuni cronice (metabolice,

cardiovasculare, pulmonare, e.t.c.) care afecteaza prognosticul si
tratamentul.

Abordarea unui bolnav hipertensiv va incepe in mod obligator cu o anamneza

atenta, un examen clinic complet si o investigatie paraclinica de rutina, strict necesara.

a) ANAMNEZA
Asistenta medicala fiind prima care intra in contact cu pacientul (de cele mai
multe ori) trebuie sa conduca discutia astfel incat sa poata procura urmatoarele date:
debretul aproximativ sau sigur al HTA, simptomele de debut sau cele pentru care se
adreseaza medicului, sa orienteze si sa ierarhizeze investigatiile paraclinice pentru
stabilirea etiologica a HTA si a caracterului sau evolutiv, sa efectueze un bilant orientativ
privind riscul cardiovascular, bolileasociate si evetualele conditii de mediu favorizante
pentru cresterea valorilor TA. Anomneza bolnavului cu HTA este etapa initiala si
indispensabila stabilirii debutului hipertensiunii.
Interogatoriul precizeaza unele tulburari functionale comune tuturor formelor de
HTA si anume:
-cefalee -semnalata indeosebi dimineata inainte de sculare; are sediul cervico-occipital
sau se prezinta ca o hemicranie predominant preorbitara, alteori este pulsatila, insotita sau
precedata de tulburari vizuale sau digestive; bolnavii relateaza ca cefaleea este
favorizata de ingestia de alcool si de suprasolicitare intelectuala;

19
-vertij de durata variabila, asociat sau nu schimbarilor de pozitie ,
-tulburari de vedere ,
-vajaieli in urechi ,
-oboseala fizica si intelectuala,
-parestezii, pareze, disartrii trecatoare,
-palpitatii, precordialgii, dispnee de efort,
-anxietate, insomnii, iritabilitate,

-prezenta in antecedentele patologice personale a unor afectiuni nefrologice sau

urologice (albuminurie sau hematurii pasagere, infectii urinare, colici nefretice,

afectiuni renale diagnosticate, e.t.c.) traumatisme lombare, HTA pe timpul unei

sarcini,

-existenta antecedentelor heredocolaterale de HTA, de ateroscreloza si formele

clinice de manifestare a acestora,

-unele obiceiuri alimentare individuale si familiale (consum de sare, de dulciuri),

fumatul si consumul de alcool,

-profilul profesional, gradul de solicitare profesionala 'competitivitatea si

eficacitatea' sociala a bolnavului,

-existenta unor simptome care pot sugera o HTA secundara (crize sudorale

insotite de palpitatii, anxietate si paloare, astenie musculara, parestezii, mialgii,

paralizii intermitente, poliurie, e.t.c.),

-prezenta unor simptome ce sugereaza existenta unor complicatii vasculare

(eclipse cerebrale, claudicatie intermitenta, crize de angina pectorala) e.t.c.

b) PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR CLINICE

Colaborarea la examinarea clinica a bolnavului este una din sarcinile importante
ale asistentei. Ajutorul acurdat medicului si bolnavului in cursul examinarii clinice

20
degreveaza pe aceasta din urma de eforturi fizice, ii previne o serie de suferinte inutile,
contribuie la crearea unui climat favorabil intre bolnav si medic, face accesibila medicului
explorarea tuturor regninelor organismului, servindu-1 cu instumentarul necesar, toate
acestea intervenind pentru scurtareatimpului expunerii bolnavului in stare grava la
examinarile clinice este indispensabil in cazul bolnavilor in stare grava: astenici,
adinamici, somnolenti, inconstienti, imobilizati, e.t.c. si foarte utila in cazul tuturor
bolnavilor

Sarcinile asistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinic mecical

sunt urmatoarele:

-pregatirea psihica a bolnavului,

-adunarea, verificarea si pregatirea instrumentului necesar,

-dezbracarea si inbracarea bolnavului,
-aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinatorilor,
-asigurarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor naturale,
-deservirea medicului cu instrumente,
-ferirea bolnavului de traumatisme si raceala,
-asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului.
* Pregatirea psihica a bolnavului se incadreaza in munca de educatie si de
linistire pe care asistenta o duce cu bolnavul din momentul primirii lui in sectie.
Atitudinea ei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-1 ajuta; crearea
climatului favorabil, atitudine prieteneasca, constituie factorii importanti ai unei bune
pregatiri psihice. In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa
lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al

examinarilor, cautand sa se reduca la minimum durerile care eventual vor fi provocate

prin unele manopere simple, ca: examinarea unei articulatii inflamate, palparea unui
abdomen dureros, e.t.c. Bolnavul nu trebuie niciodata indus in eroare caci astfel va
pierde increderea in noi.

Daca insa cunoaste esenta si importanta examinarilor, prin increderea pe care i-am
insuflat-o, va suporta mult mai usor suferintele cauzate de diverse explorari, obtinand
cooperarea lui activa in reusita si operativitatea examinarilor.

Tinand seama de simtul pudorii, asistenta va izola patul bolnavului (in special la
prima examinare), despartind-ul cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linisteste pe
multi bolnavi.

21
 EXAMENUL CLINIC
Determinarea presiunii arteriale se face corect prin metoda ascultativa sau cea
electronica, masurand TA la ambele brate, in clinostatism si ortostatism, daca este posibil
dimineata, dupa repaus fizic si intelectual.
Examenul clinic incearca sa deceleze cauzele sau leziunile generatoare de HTA,
precum si stadiul evolutiv si rasunetul asupra intregului organism. Scaderea inportanta a
pulsului la arterele femurale sau abolirea sa evoca o stenoza a sistemului aortic care se
confirma la palparea arterelor intercostale pe toracele posterior, prin auscultatia inimii
(suflu sistolic paravertebral stang) si de radiografia toracelui (eroziuni costale). Stenoza
unei artere renale poate determina uneori un suflu perceptibil paraombilical si in
regiunea lombara. Palparea lojelor renale poate evidentia o tumoare renala sau
nefromegalie bilaterala, sugerand polichistoza renala. Tuseul rectal la barbat si cel vaginal
la femeie sunt asemenea necesare. Examenul clinic general poate pune in evidenta si
semnele unei afectiuni endocrine sau metabolice, susceptibile de a produce HTA
secundara (hipertiroidism, boala Cushing, acromegalie, manifestari cutanate ale unei
diateze gutoase sau dislipopreteinemii).
Aprecierea rasunetului visceral al HTA: cand bolnavul semnaleaza dispnee la
eforturi bine tolerate anterior, iar examenul obiectiv deceleaza un suflu sistolic si
cardiomegalie (confirmata radiologie, EKG, ecografie), se contureaza suprasolicitarea
cordului; semnalarea unei poliurii nocturne, recente, fara disurie, obliga la suspicionarea
renalizarii HTA. Deasemenea, scaderea capacitatii de lucru, eclipse cerebrale, un examen
de fund de ochi modificat (gradul II-III) sustin faptul ca HTA a produs afectarea vaselor
cerebrale.

c) RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE

PENTRU EXAMENELE PARACLINICE
Ingrijirea bolnavilor implica stabilirea diagnosticului precis intr-un timp cat
mai scurt posibil, pentru a se putea acorda ingrijirile si tratamentul adecvat. Un ajutor
pretios -de multe ori indispensabil- in aceasta munca-1 constituie probele de
laborator, care exprima in mod obiectiv modificarile

survenite in morfologia, functiunea si biochimia organismului si evidentiaza agentii

agresivi, factorii etiologici ai imbolnavirilor.

Utilitatea rezultatelor de laborator depind de cei doi factori de baza: recoltarea

corecta a produselor supuse analizelor si efectuarea analizelor propriu zise. Efectuarea
analizelor cade aproape exclusiv in sarcina personalului de laborator, majoritatea
recoltarilor insa, fac parte din sarcinile personalului care lucreaza nemijlocit la patul

22
bolnavului, din acest motiv, asistenta trebuie sa aiba cunostinte precise si manualitate
corespunzatoare.

Importanta examinarilor de laborator se concretizeaza in urmatoarele: -

imbogatesc simptomatologia bolilor cu numeroase elemente obiective, -confirma sau
infirma diagnosticul clinic,

-clarifica diagnosticul diferential fata de tablouri clinice similare si diferentiaza formele

clinice ale aceleasi imbolnaviri, -stabileste factorul etiologic in numeroase cazuri,

-informeaza asupra gravitatii cazului , reflecta obiectiv evolutia evolutia bolii si ajuta la
stabilirea prognosticului, -contribuie la aprecierea eficacitatiitratamentului, -prevesteste
instalarea unor complicatii, -confirma vindecarea clinica si etiologica a bolnavului,

-contribuie la profilarea bolilor infecto-contagioase, prin depistare precoce a surselor

de infectie, bolnavii si purtatorii de germeni.

EXAMENE PARACLINICE
In functie de caz, examenele complementare sunt indispensabile pentru a
aprecia rasunetul visceral al HTA si a descoperi etiologia.
In practica zilnica, unui bolnav hipertensiv i se efectueaza urmatoarele examene:
-dozarea potasiului sanguin si urinar,
-dozarea ureei si creatininei sanguine,
-examen citobacteriologic urinar,
-grup sanguin,
-testul Addis-Hamburger sau urocultura cantitativa,
-proteinurie pe 24 de ore (peste 0,1 Og arata afectare renala),
-dozarea glicemiei la 2 ore post prandial,
-dozarea colesterolului, trigliceridelor,
-dozarea acidului vanilmandelic si catevolamidelor,
-radiografia renala pe gol si/sau urografia LV.,
-radiografia cardiopulmonara,
-examen sumar de urina,
-urocultura,
-EKG
-examenul fundului de ochi

-HLG, VSH, hematocrit.

23
 Cand investigatiile de 'prima linie' nu au reusit un bilant satisfacator, se recurge
la ajutorul serviciilor specializate pentru arteriografie renala, dozarea activitatii plasmatice
renina-angiotensiva, dozarea aldosteronului, testul Howard, scintigrama renala, punctia
renala.

FORME CLINICE SI SIMPTOMATOLOGIE

Clasic se deosebesc:

Stadiul prehipertemsiv nu poate fi considerat ca un stadiu timpuriu al HTA

esentiale; se pot, totusi, afirma ca subiectii predispusi, indeosebi tinerii cu
valori intermediare ale TA (140/90-160/95) si la care un test presor la rece
(care este pozitiv cand, introducand mana in apa la 4°, valorile TA cresc cu
peste 40mmHg) s-a aratat in sens pozitiv, urmariti in timp, au trecut in faza
de hipertensiune permanenta.

Sunt cuprinsi in acest stadiu subiecti cu valori ocazional crescute ale TA,
normalizate ulterior fara o medicatie deosebita, precum si subiectii considerati
hipertensivi, dar ale caror valori s-au normalizat dupa 2-3 zile de spitalizare. La acesti
bolnavi, de obicei asimptomatici, examenul clinic este negativ. O parte din ei pot avea
tulburari neuro-vegetative, dovada unei labilitati nervoase cu tendinta la
hipersimpaticotonie.

Stadiul I de HTA izolata
depistati in acest stadiu, in
frecvent peste 160/95mmHg.
care, la cresterile tensionale,
alterari de gradul I ale F.O.
si pura. Peste 90% din subiectii hipertensivi sunt
care sunt prezente variatii tensionale, cu valori
Acest stadiu poate dura 10-15 ani, perioada in
se asociaza leziuni vasculare minore traduse prin

24
 Acest stadiu corespunde formei benigne, care evolueaza progresiv si se
caracterizeaza prin:
-semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase si rigide, puls bine batut; -semne
de fragilitate capilara; diverse manifestari hemoragice (epistaxis, metroragii, uneori
hematemeze, hemoragii retiniene etc);
-semne cerebrale: cefalee occipitala, de obicei dimineata, la trezire, ameteli, oboseala,
astenie, insomnie, tulburari de memorie si concentrare, modificare de caracter, frecvent
tulburari de vedere si tulburari trecatoare de constienta si de limbaj sunt cele mai
frecvente tulburari functionale, comune tuturor formelor de hipertensiune;

-furnicaturi la nivelul extremitatilor, ameteli, senzatia de 'deget mort';

-examenul inimii releva subiectiv palpitatii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee,
iar obiectiv, semne de marire a inimii stangi (hipertrofie si digitatie);

-radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi si probele functionale renale apreciaza

gradul de evolutivitate al HTA.

. Stadiul II de hipertrofie ventriculara stanga (HVS) este consecinta solicitarilor

mecanice exercitate de cresterea valorilor TA asupra patului vascular si
asupra pompei cardiace. Valorile TA sunt inspre 200/120mmHg.
Examenul clinic releva HVS, socul apexian este mai
puternic, zgomotul II este intarit la aorta. Examenul radiologie evidentiaza cord de
volum normal sau semne incipiente de HVS, cu arc inferior stang alungit: in OAS

ventricul stang proiectat usor pe coloana. Examenul EKG obiectiveaza senine de

HVS.

Hipertrofia vasculara sistematica se remarca prin artere cu calibru

marit, sinuoase, indurate, iar radiologie aorta apare, largita, derulata, butonul

aortic proeminent. Modificarile FO sunt avansate (grd. II). Functia renala se

mentine mult timp nealterata.

. Stadiul III de HTA complicata. In acest stadiu sunt prezente pe langa acuzele perioadelor
anterioare si semne si simptome noi, ca urmare a visceralizarii hipertensiunii si a

25
 afectarii organelor tinta. Complicatiile HTA au fost impartite arbitrar in complicatii
nespecifice si complicatii specifice.

Complicatiile nespecifice sunt, de fapt, consecinta procesului

arteroscrelotic ce se interconditioneaza cu HTA; apar stenozari aortice,

coronariene, cerebrale, periferice neinfluentate semnificativ de tratamentul

hipotensor.

Complicatiile specifice, cu predilectie pentru hipertensivii tineri,

sub 55 de ani. Ele pot fi stabilizate sub terapia hipotensoare eficace.

Complicatiile specifice sunt: HVS cu insuficienta ventriculara stanga

consecutiva, retinopatia hipertensiva (FO grd. III, IV), hemoraga cerebrala sau

cerebromeningiana, insuficienta renala prin nefro-angioscreloza.

. Stadiul IV de HTA maligna. Este forma cu evolutie accelerata si mortalitate ridicata. In

conturarea cadrului clinic, criteriul evolutiv este cel mai important. Daca la
examinari succesive, bolnavul cu HTA severa asociaza edem papilar si alterarea
rapida a functiei renale, ce delimiteaza forma maligna a HTA. HTA maligna este
boala adultului tanar, mai ales barbat. Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice,
biologice, histologice.

Criterii clinice: TA diastolica peste 120mmHg, encefalopatie,

retinopatie, semne de decompensare cardiaca rapida, eventual edem pulmonar

acut, durere abdominala simuland o colecisto-duodenita acuta.

Criterii biologice: cresterea ureei si creatininei, proteinurie,

hematurie microscopica, cilindurie, anemie hemolitica microangiopatica,

aldosteron sanguin si urinar crescut, cresterea activitatii reninei plasmatice.

Criterii histologice: arteriolita necrozanta (portiunea distala a

26
arterelor interlobulare prezinta necroza fibrinoida),

URGENTE HIPERTENSIVE
Corespund unor situatii cand cresterea rapida, acuta, a TA ameninta viata daca
nu este sanctionata urgent terapeutic. Criza hipertensiva poate aparea in 3 imprejurari:
encefalopatia hipertensiva; HTA maligna; puseuri tensionale cu exces de catecolamine
(feocromocitom, oprire brusca a unei terapii cu clonidina).

-encefalopatia hipertensiva are ca simptom caracteristic alterarea constientei, ajungand

in cateva ore la coma. Se intalneste la: femeia insarcinata cu toxemie

gavidica: copii si tineri cu glomerulonefita acuta: in cursul oricarei forme de

HTA primitiva sau secundara. Bolnavul se adreseaza medicului pentru cefalee

violenta, greturi, tulburari de vedere, variate semne neurologice. TA atinge valori

foarte mari.

-HTA maligna sau accelerata.

-Puseurile hipertensive cu exces de catecolamine.

* feocromocitom: paroxismele tensionale sunt insotite de cefalee accentuata,

transpiratii abundente, palpitatii, tulburari de glicoreglare decelabile prin
teste paraclinice. Confirmarea bolii se face pe dozarea urinara a acidului
vanilmandelic, metabolit al catecolaminelor.
* administrarea unor alimente bogate in tiramida sau amine
simpaticomimetice la un bolnav tratat.
* oprirea brusca a unui tratament cu clonidina, in doze foarte mari
(l,2mg/zi).

Tot ca urgenta trebuie considerata HTA complicata.

EVOLUTIE SI COMPLICATII

In forma benigna, cea mai obisnuita, boala dureaza ani sau chiar zeci de
ani. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea remisiuni importante. In
forma maligna, evolutia este foarte rapida, etapele bolii fiind parcurse in 1-3 ani.

27
 Indiferent de etiologie, fiecare forma de HTA in raport cu caracterul sau
evolutiv, poate fi benigna sau maligna si parcurge, in evolutia sa, cele 3 stadii din
clasificarea propusa de OMS.

In stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular

(insuficienta ventriculara stanga acuta si insuficienta cardiaca globala, infarct miocardic,
anevrism disecant); la nivelul circulatiei cerebrale (encefalopatie hipertensiva, tromboze
si hemoragii cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburari variate, de la alterari
functionale, pana la screloza cu insufienta renala).
Complicatiile depind de forma clinica benigna sau maligna. Astfel, in
hipertensiunea benigna complicatiile se datoreaza ateroscrelozei, cele mai frecvente fiind
tromboza cerebrala si infarctul miocardic. Aici se intalnesc frecvent encefalopatia
hipertensiva, hemoragia cerebrala, insuficienta cardiaca si insuficienta renala.

A. Complicatii cerebrale ale HTA

Aceste complicatii pot fi accidente vasculare minore sau majore. Cele
minore sunt consecinta ateroscrelozei cerebrale si impun un contol riguros al TA.
Acidentele majore se manifesta clasic prin hemoragie cerebrala, care se poate prezenta
sub doua aspecte: hemoragia cerebrala primitiva (cea mai frecventa forma clinica,
tradusa prin deficit neurologic, cefalee, varsaturi, tulburari de constienta) si hemoragia
meningiana sau meningo-cerebrala, asemanatoare clinic cu precedenta cu mai putine
evidente semne neurologice, daradaugandu-se contractura meningiana.

B. Complicatii cardiace ale HTA

Bolnavul cu HTA este amenintat de insufienta cardiaca si de riscurile
insuficientei coronariene. Exista o corelatie directa intre gradul HTA si rapiditatea,
intensitatea dezvoltarii cardiopatiei. Riscul crescut de infarct miocardic al
hipertensivilor este corelat cu TA diastolica la tineri si cu TA sistolica la varstnici.
Se considera ca inceput al cardiopatiei momentul cand se
schiteaza hipertrofia ventricului stang. Examenul radiologie arata o hipertrofie usoara
si electiva a cordului stang, mai bine observata in OAS.

Mai constante decat semnele radiologice sunt modificarile EKG care

evidentiaza hipertrofia ventricului stang. De asemenea, se mai pot remarca diverse grade
si forme de forme de bloc de ramura sau AV.

28
 Semnele clinice care preced instalarea insuficientei cardiace
sunt: tahicardia, puls altern, clangor aortic, galop mezo-sau telediastolic, tulburari
de ritm (extrasistole, fibulatie arteriala).

Semnele insuficientei cardiace sunt cunoscute si nu insistam decat asupra

unor amanunte:

-scena poate fi deschisa de o insufienta ventriculara stanga, instalata brusc;

-un hipertensiv aparent compensat poate deceda la prima criza de

edempulmonar acut;

-manifestarile dispneice paroxistice (astm cardiac, edem pulmonar acut)

anuntadeclansarea insuficientei cardiace congestive.

In aceasta perioada apar sufluri nedecelate anterior: de insuficienta mitrala

functionala, mai rar de insuficienta aortica. Valorile tensionale ridicate, adeseori, vor
scadea dupa instalarea insuficientei ventriculare stangi.

Examenul radiologie arata hipertrofia cordului (ventricul stang, atriu drept

si atriu stang, in final ventricul drept), precum si semne de staza pulmonara.
In evolutie, un procent apreciabil de hipertensivi vor deveni anginosi sau
vor face infarct de miocard.

C. Complicatiile renale ale HTA

Aprecierea functiei renale presupune efectuarea unor examene de rutina:
proteinuria pe 24 de ore, testul Addis sau Stansfeld-Webb, dozarea ureei si chiar
clearence-ul sub 40ml/min. arata deficit functional renal, proba de concentrare Volhard,
eliminarea renala a fenolsulfonftaleinei (normal 15% la 15 min. 55-70% la 70 min.).
Complicatia renala a HTA este insuficienta renala prin nefroangioscreloza.
HTA de cauza renala reprezinta 15% din totalul hipertensivilor si sunt
secundare. HTA renoparenchimatoasa apare la 60% din bolnavii cu pielonefrita cronica.
Se prezinta clinic cu semnele clasice ale pielonefritei: piurie, poliurie, sindrom cistitic,
sindrom biologic de infectie urinara (leucociturie, cilindrii leucocitari, uroculturi
pozitive), sindrom de tub distal (scadereacapacitatii de concentrare a urinei, filtrarea
ramane normala). Tardiv, apar semne de insufienta renala.
Boala polichistica renala este o afectiune bilaterala, cu caracter familial,
prezenta la tineri. Examenul clinic deceleaza: nefromegalie bilaterala (rinichi bobelati),
hematurie, dureri lombare. Urografia confirma diagnosticul: rinichi mari, colice alungite

29
cu aspect de panza de paianjen. Glomerulonefrita cronica prezinta HTA asociata cu
semne renale (albuminurie, hematurie, scaderea importanta a filtratului glomerular).

HTA reno-vasculara se banuieste la un bolnav sub 40 de ani, cu HTA fara

cauza aparenta, cu posibil debut dupa traumatism lombar:; prezinta un suflu abdominal,
epigastric sau in loja renala. Se deceleaza diverse anomalii urografice ale nefrogramei
izotopice, scintigramei renale, arteriografiei renale.

Alte cauze posibile ale HTA renale pot fi tuberculoza renala, aplaziile si
atrofiile renale unilaterale congenitale.Investigatii de specialitate precizeaza diagnosticul.

PROGNOSTICUL

-depinde de forna clinica benigna sau maligna, de ereditate, de nivlul tensiunii diastolice
si bazale, de varsta (tinerii fac forme mai grave), de respectarea tratamentului, de modul
de viata recomandat si, in sfarsit, de aparitiia complicatiilor.
Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala, fiind mai rezervat in
stadiul al doilea si mai ales in al treilea. Moartea se datoreaza indeosebi complicatiilor
cardiace, cerebrale si renale. Sub influenta tratamentului actual, prognosticul s-a
imbunatatit.

TRATAMENTUL HTA

Cine trebuie sa beneficieze de tratament antihipertensiv?

Teoretic raspunsul este usor de dat. Toti cei care au cifre tensionale
peste 160/95mmHg la mai multe examinari medicale este necesar sa fie incadrati in
programul terapeutic antihipertensiv.

Practic problema este mai dificila, deoarece nr. hipertensivilor (stabiliti

dupa aceste limite recomandate de OMS) este mare. In plus, majoritatea acestor bolnavi
sunt asimptomatici si, ca urmare, complianta lor la tratament este mica, de asemenea,
administrarea indefinita a unor droguri antihipertensive are efecte secundare nedorite, greu
acceptate de pacienti.

Cu toate acestea cei mai multi dintre autori sunt unanimi in a recomanda
tratament tuturor hipertensivilor fie sub forma regimului igieno-dietetic fie a celui
medicamentos. Argumentele in favoarea punctului de vedere respectiv sunt furnizate, pe
de o parte, de societatile de asigurari ale caror statistici arata ca HTA este o cauza

30
majora de crestere a morbiditatii si de scadere a longevitatii, iar pe de alta parte, de
rezultatele unor studii terapeuticecontrolate care demonstreaza ca scaderea sub tratament
a TA micsoreaza morbiditatea si mortalitatea la hipertensivi. Raportand intrebarea
pusa la inceput, se poate spune ca, indiferent de incadrarea intr-o clasificare sau alta,
toti hipertensivii trebuie tratati.

Daca atitudinea terapeutica fata de bolnavul hipertensiv cu TA>160/95mmHg

este relativ clara, nu acelasi lucru se intampla cu hipertensivii
la limita ('borderline hypertension' TA S 140-159, TAd 90-94mmHg). Orientarea
multor autori asupra tratamentului HTA la limita este eclectica, criteriile de luare in
tratament fiind arbitrare si variabile.
Un lucru reiese cu pregnanta din studiile privind longevitatea si anume ca speranta de
viata aacestor pacienti este mai mica decat a normotensivilor.
Consideram ca si aceasta categorie de bolnavi trebuie incadrata intr-un
program terapeutic. Oportunitatea lui va fi apreciata nu numai dupa cifra tensionala, ci si
in functie de alti factori: riscul genetic, varsta, unele obisnuinte alimentare, stressul psiho-
social, eventualele asociatii morbide (dislipidemii, hiperuricemie, obezitate, diabet,
nefropatie, diverse etc). Consumul de anticonceptionale orale, zona de resedinta
(prevalenta HTA este mai mare inunele regiuni decat in altele), etc.
Un individ tanar, hiperponderal, ce provine dintr-o familie de hipertensivi,
supus unui stress psihosocial intens, care evntual consuma si sare multa sau este
dislipidemic, are toate sansele ca in urmatorii ani din 'mic hipertensiv' sa devina un
'mare hipertensiv'. De aceea este intelept ca tratamentul sa inceape in acest stadiu al
bolii, in care si eficienta poate fimaxima. Tratamentul HTA la limita nu trebuie sa fie
numaidecat medicamentos. Adeseori corectarea obezitatii, regimul sarac in sodiu si
bogat in potasiu sau
practicarea sportului de agrement sunt suficiente pentru a realiza revenirea la normal a
TA.

Tratamentul HTA trebuie sa vizeze anumite obiective si in primulr rand

normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumite principii si
orientari:

-explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza de tratament
chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare); -tratamentul trebuie sa fie complex igienico-
dietetic, medicamentos etc; -tratamentul trebuie individualizat si stabilit in conditii de
ambulator, nu despital;

31
-drogurile hipotensive vor fi administrate la inceput in cantitati mai mici si marite
apoi progresiv, pana la normalizarea TA. Este bine ca drogurile hipotensive sa fie
asociate si la inceputul tratamentului asocierea sa cuprinda un hipotensiv cu un diuretic
tiazidic;

-trebuie tinut seama de ateroscreloza asociata, de aici (mai ales la

varstnici) decurgand prudenta, pentru a nu precipita accidentele vasculare
cerebrale, coronoriene si periferice (niciodata nu se va incepe cu doze mari, brutale); -
deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate ateroscrelozei, regimul si
tratamentul vor fi adaptate acesteia din urma. Se vor combate obezitatea, guta
diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc; -repausul nu trebuie sa fie absolut. Exercitiile
fizice, mersul pe jos si
gimnastica medicala, fac parte din tratament. Efortul fizic va fi dozat si adapta
t posibilitatilor bolnavului;

-sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare;

-dieta va fi saraca in colesterol si grasimi saturate;
-este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator cronarian, deoarece asociatia cardiopatie
ischemica
-HTA este foarte frecventa;
-nu orice HTA urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv.
Astfel in formele labile de grd. I, este suficient regimul dietetic, eventual tranchilizante si
sedative.

A. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
Tratamentul igienico-dietetic urmareste stabilirea regimului alimentar
(dieta si reglementarea activitatii fizice si intelectuale). Importanta acestui tratament
rezulta si din faptul ca multe boli se pot vindeca numai prin dieta si repaus (unele
enterocolite acute, unele nefrite etc), altele putandu-se mentine in stare de compensare
(afectiuni cardiace, hepatice, renale).
Dietetica sau alimentatia curativa se ocupa cu alimentatia omului bolnav.
Aceasta utilizata corect, limiteaza intrebuintarea medicamentelor, evitand astfel
obisnuinta organismului cu medicamentele.
Dar, dietetica joaca un rol important si in profilaxia episoadelor acute, a
complicatiilor si a decompensarilor (insuficienta cardiaca, HTA, diabet zaharat,
colecistite, boala ulceroasa etc). Regimul dietetic trebuie intotdeauna

individualizat, adaptat fazei de evolutie a bolii si cat mai variat, pentru a nu provoca
repulsie, deci necooperarea bolnavului.

32
 La stabilirea unui regim trebuie precizate alimentele permise, cantitatea si calitatea lor,
orarul si repartizarea meselor, durata aplicarii. Se recomanda, uneori foi de regim.
Periodic, bolnavultrebuie cantarit, pentru a aprecia succesul sau ineficienta metodei.

Rolul asistentei medicale in aplicarea tratamentului igieno-dietetic este foarte

important, ea contribuind la toate formele si fazele acestui tratament, urmarind respectarea
acestuia, apreciind rezultatele favorabile sau depistand tulburarile secundare.

Regimul alimentar in HTA

ALIMENTE PERMISE:
-supe: de zarzavat simple sau cu adaos fainos, bors de zarzavat sau cu cartofi,

supe de legume, supe de rosii, toate fara sare;

-fainoase: in cantitate limitata, gris, orez, fulgi de ovaz, fidea, toate fierte fara

sare

-oua incantitate redusa (1-2 pe saptamana), fara galbenus;

-carne in cantitate redusa, de3 ori pe saptamana, de vita, vitei, gaina, pui, slaba,

fiarta ca rasol, fripta, cu patrunjel, cartofi, morcovi, orez, perisoare fierte in aburi

sau apa, toate fara sare, peste slab (lin, salau, stiuca, crap, pastrav) fiert, rasol,

fript sau copt in pergament (in zilele cu carne nu se da peste si invers);

-grasimi crude, vegetale, ulei de porumb, floarea soarelui, margarina nesarata.

Totul se da crud la salate, cam 50g/zi.

-paine: alba sau intermediara, fara sare, veche de o zi sau prajita;

-legume si zarzavaturi: crude sau fierte, trecute prin sita, piureuri, strecurate,

chiftelute de zarzavat, cartofi copti, morcovi, dovlecei, fasole verde, mazare

verde, sfecla, salata verde, rosii, vinete, ardei grasi, varza cruda si murata, fara

33
sare, tote rase marunt si administrate ca salate, sau fierte ca soteuri sau budinci

de legume;

-lapte si branzeturi: lapte dulce, iaurt, lapte batut, branza de vaci, cas, urda

nesarata, lapte cu cafea;

-fructe sub orice forma: crude, coapte, piureuri, compoturi;

-dulciuri: preparate fara bicarbonat si sare, din aluat fiert, uscat, cu branza de

vaci, cu fructe sau gelatina de fructe, cu lapte, iaurt, peltea, salata de fructe, cu

miere si frisca, marmelada, pateuri, dulceata, zahar;

-bauturi: lapte simplu degresat, lapte batut sau iaurt, sucuri de fructe sau

zarzavaturi, ceaiuri de plante;

-condimente: sos de rosii, sosuri dietetice (fara grasime prajita) cu faina rumenita

pe uscat, cu zeama de zarzavat (seara in cantitate redusa), verdeturi tocate

(patrunjel, marar, telina, leustean, cimbru), zeama de lamaie si sare limitata.

ALIMENTE INTERZISE:

-lapte integral, branzeturi sarate si grase;

-carne grasa, viscere, vanat, peste gras sau sarat, conserve de peste sau carne,

afumaturi;

-oua in cantitate crescuta (mai ales galbenusuri), oua tari, omleta, jumari,

maioneza;

-grasimi animale in cantitate crescuta (unt, untura, frisca, smantana, seu,

slanina), grasimi prajite;

34
-paine cu sare si paine neagra;

-fainoase preparate cu sare si in cantitate mare;

-branzeturi: grase, sarate, fermentate;

-sosuri: cu grasimi prajite, cu zeama de carne, cu mustar sau maioneza;

-legume si zarzavaturi care contin mult sodiu (telina, spanac, varza acra,

muraturi);

-dulciuri preparate cu bicarbonat, cu unt si galbenus de ou, cu ciocolata sau

cacao:

-bauturi alcoolice, cafea, ceai tare, lichide in exces;

-condimente: sare mai mult decat este prescris, piper, ardei iute, boia de ardei,

hrean, mustar, ceapa, usturoi.

RECOMANDAM:

-viata ordonata, fara eforturi, fara fumat, fara stress, fara alcool;

-mese mici si fractionate, la ore regulate. Ultima masa cu 2 ore inainte de

culcare;

-intotdeauna se va combate obezitatea (cand exista).

REGIMUL DE VIATA

Consta in limitarea eforturilor fizice, cu lucru de 6-8 ore/zi, dupa caz, cu

respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Au o mare importanta mijloacele
psihoterapice, combaterea anxietatii si evitarea situatiilor confidentiale din mediul
de viata sau de munca. Vor fi cautate si Incurajate elementele de satisfactie din profesiunea
bolnavului, vor fi cultivate preocuparile care produc relaxarea (plimbari, lectura, muzica,
teatru).

35
 B. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Principii generale ale tratamentului medicamentos

Tratamentul HTA va fi permanent, chiar atunci cand cifrele tensionale s-au
normalizat. In aceasta situatie se va stabili prin tatonare doza minima eficienta, cu care
se va continua apoi tratamentul. Este obligatoriu ca atat regimul igieno-dietetic, cat si
medicatia antihipertensiva sa fie administrate in mod continuu. Renuntarea la un
tratament, odata cu normalizarea TA, duce la
cresterea cifrelor TA pana la valorile preterapeutice (in cateva luni) la peste 70% din
cazuri. Nu se va renunta la un medicament sau la o schema terapeutica decat dupa ce
acestea au fost administrate suficient timp, pentru a-si face proba eficacitatii sau
ineficacitatii lor. De obicei, timpul mediu de apreciere a eficacitatii unei scheme
terapeutice este de 4-6 saptamani (cu conditia ca medicamentele sa fie administrate in
doze eficiente).

In cazul aparitiei efectelor adverse la un medicament, se va micsora doza sau

acesta va fi inlocuit, dupa caz, cu un alt medicament, dar ne se va renunta la
continuitatea tratamentului. Nu se recomanda administrarea discontinua a unui
medicament antihipertensiv intrucat este ieficienta. hi cadrul continuitatii tratamentului in
functie de evolutia bolii, se va avea in vedere aplicarea lui treptata, eficienta
tratamentelor anterioare si eventualele efecte adverse ale unor scheme terapeutice.

In tratamentul HTA se vor intrebuinta cat mai putine medicamente. La

majoritatea bolnavilor, HTA este controlata cu 1-2 medicamente ce se aleg in functie de
profilul fiziopatologic al bolii, particularitatile clinico-evolutive, experienta personala a
medicului si disponibilitatea de medicamente. Aproape in toata lumea se prefera azi
diureticele tiazidice si p-blocantele, singure sau in asociatie. Inca de larga utilizare sunt
rezerpinicele si hidralazina. Folosirea asociatiilor de 3-4 sau mai multe antihipertensive
constituie o exceptie si este aplicabila la un numar restrans de bolnavi.

Posologia va fi respectata pentru fiecare medicament.

Bolnavii vor fi avizati de la inceput asupra efectelor secundare ale medicatiei

antihipertensive stabilite, iar pe parcursul observatiei medicale vor fi chestionati in acest
sens. Pe cat posibil se va face profilaxia lor (de ex. aport exogen de potasiu in cazul
salureticelor), iar odata aparute vor fi corectate imediat. Uneori efecte secundare minore
(obstructia nazala dupa rezerpinice, somnolenta, uscaciunea mucoaselor^dupa clonidina;
astenia fizica usoara dupasaluretice) deranjeaza mult pe bolnavi, determinandu-i adesea,
daca nu sunt avizati si pregatiti psihologic de medic (asistenta medicala), sa

36
abandoneze tratamentul, chiar cand acesta era eficient. La barbati se va evita administrarea
in perioada activitatii genitale de droguri antihipertensive care au ca efect
secundar tulburari de dinamica sexuala, pentru ca in mod sigur acestia isi
vor autointreprinde tratamentul.

CONDUITA TERAPEUTICA IN FUNCTIE DE TIPUL HTA

HTA usoara este unica forma unde apare intrebarea oportunitatii unei terapii
active. Unii autori recomanda supravegherea si prescrierea sedativelor.
Altii recomanda monoterapia cu un diuretic sau P-blocant.
HTA sistolica. La tineri este determinata de hipertonia
simpatica, recomandadu-se deci un P-blocant. La varstnici se datoreaza reducerii
compliantei arteriale si se recomanda droguri cu actiune directa asupra peretelui arterial.

HIDRALAZINA-P.O./I.V. ; NICERGOLINA

HTA moderata . Se recomanda (3-blocantele (HIDRALAZINA p.o/i.v.)

+diuretic (NICERGOLINA), iar in caz de esec, se asociaza si hidralazina sau metildopa.
Sau se administreaza asocierea: CLONIDINA p.o.+ ALFAMETTLDOPA p.o.+
DIURETIC.

HTA severa , definita printr-o diastolica peste 120mmHg, beneficiaza

de hipotensoare majore, saluretice, spironolactona, utilizata sistematic. Daca nu exista
unele complicatii, terapia HTA este mai nuantata.

In HTA cu insuficienta cardiaca se asociaza tonicardiace. Sunt de evitat P-

blocantele. Se folosesc saluretice (Nefrix p.o., Furosemid p.o./ i.v., Acid etacrinic) in
asociere cu Spironolactona p.o. cu vasodilatatoare. Se recomanda Hidralazina 50-
100mg/zi asociata cu derivati nitriti cu actiune prelungita (Isoket) 20-40mg x 3/zi seara sau
cu Prazosim p.o. l-2mg x 3/zi crescand progresiv pana la 10-20mg x 3/zi, fie Enalapril
p.o. in doza unica.
In HTA cu insuficienta coronariana si/sau ateroscreloza cerebrala se
recomanda saluretice in doze moderate, p-blocante, oc-metildopa, anticalcice (Adolat),
nitriti cu actiune prelungita (Isoket) si in angorul de decubit, nocturn, cataplasma cu
trinitrina -gel 15-30mg, aplicat pe torace seara la culcare. La cei cu suferinta cerebrala
vasculara se recomanda a se asocia Sadamin, Xantinol, Praxilen, Trental, Pentoxifilina,
Cosaldon. De evitat scaderea brusca a TA
In Hta cu insuficienta renala sunt de preferat droguri care nu scad fluxul
sanguin renal: Hidralazina, a-metildopa, Clonidina, Captopril. Se asociaza cu diuretic:

37
Furosemid, acid Etacrinic. Ca tactica terapeutica, se recomanda mentinerea controlului
terapeutic al HTA chiar daca apare o deteriorare a functiei renale, posibila la inceputul
tratamentului, dar pasagera. In formele severe sunt de utilizat inhibitorii sistemului
renino-angiotensiva.

HTA maligna. Ca tratament de atac se foloseste Diazoxid i.v. 5mg/Kg

corp, asociat cu Furosemid i.v. 80mg. Raspunsul apare in 2-3 ore. Caterapie de
intretinere se recomanda una din asocierile: -Hidralazina + Propanolol /p.o. -Hidralazina +
Propanolol + Diuretic /p.o. -Cloridina + Metildopa + Diuretic /p.o. -Minoxidil /p.o. -
Propanolol + Diuretic /p.o. -Captopril + Furosemid /p.o.

Avand in vedere riscul cardiac si suferinta renala, s-au propus tratamente

mai agresive: hemodializa periodica, nefrectomie bilaterala, simpatectomie supra- si
subdiafragmatica, suprarenalectomie partiala sau subtotala.

HTA la gravide. Uterul gravid pare sa produca renina

explicand hipertensiunea (valori peste 140/90mmHg) la unele femei gravide.
Se recomanda: spitalizarea, repaus la pat, ct-metildopa, Hidrozina, p-blocante.

HTA la varstnici raspunde favorabil la: Diuretic + triamteren, eventual

asociat cu Metildopa sau Clonidina.

TRATAMENTUL URGENTELOR HIPERTENSIVE

Crizele hipertensive survin ca o crestere brutala a valorilor TA la un bolnav cu

HTA permanenta, cunoscut si tratat sau ignorat pana la prima criza.

Ele reprezinta o urgenta terapeutica, punand in pericol functii vitale (cardiaca,

cerebrala, prin complicatiile imediat ce apar: insuficienta ventriculara stanga,
encefalopatie hipertensiva; functia renala -prin complicatiile tardive: nefroangioscreloza).
Spitalizarea este obligatorie. Ca principiu general, se impune reducerea urgenta a
valorilor TA si ulterior cercetarea cauzei posibile a paroxismului. Medicatia se
administreaza parenteral, i.m. sau i.v., pentru a obtine o coborare cat mai rapida a
valorilor TA. Se folosesc urmatoarele substante:

-FUROSEMID (LASIX) fiole 20mg i.v., repetate la nevoie la 8 ore;

-REZERPINA (RAUNERVIL) fiole de 2,5mg, se administreaza im sau i.v., repetate la

6-8 ore;

38
-DIZOXID, i.v., (rapid-bolus), 150-300mg repetate la 8-12 ore;

-NITROPRUSIAT DE SODIU in perfuzie continua l-2ug/ kg/ minute, bolnavul trebuie

monitorizat;

-DIHIDRALAZINA i.v. lent, actioneaza in 15-30 de minute;

-CLONIDINA (CATAPRESAN) i.m. in fiole de 0,150mg are actiune prelungita -

LABETALOL are o toleranta excelenta, nu produce talucardie reflexa, produce o scadere
treptata a TA, nu reduce semnificativ debitul cardiac. Doza este de l,5mg/ kg corp in
perfuzii scurte, se poate continua cu administrarea per os. Este terapia specifica a
puseurilor hipertensive din feocromocitom;

-CAPTOPRIL, ENALAPRIL administrate per os, actioneaza in 15-20minute. In caz de

esec se poate asocia un diuretic, obtinandu-se scaderea treptata a valorilor tensionale;

-NIFEDIPESfA, NICARDIPINA sublingual produc o buna si rapida vasodilatatie cu

scaderea TA. Se pot utiliza in crizele hipertensive de orice etiologie; -
se recomanda tratamentul anticonvulsivant cu sulfat de Mg 20% i.v. (Fenobarbi
tal), in caz de edem cerebral.

In urgentele hipertensive se incepe cu un diuretic puternic administrat i.v.

(Furosenid: 40-80mg), care produce o rapida deshidratare, cu diminuarea edemului
pulmonar si cerebral. In functie de cauza, se asociaza preparatul de electie:

-daca exista insuficienta pulmonara stanga se asociaza un vasodilatator tip

Nitroprusiatul de sodiu, Prazosin;

-daca exista o disectie de aorta, asociem a-blocante pentru a diminua viteza de

ejectie;

-daca exista hemoragie cerebrala vom evita drogurile ce produc o dilatatie

arteriolara (Diazoxid, Hidralazina).

Indicatiile si limitele posibilitatilor chirurgicale in terapia HTA Interventiile chirurgicale

isi gasesc aplicabilitate in formele de HTA secundara. Malformatiile aortice prezinta un

39
procent de 72% de normalizare a
TA postoperator. Tumorile suprarenale ce determina sindromul Cushing,

feocromocitom sau sindromul Conn sunt mai dificil de abordat chirurgical,

procentul de nominalizare a TA fiind mai scazut. Leziunile renale ce pot

beneficia de interventie chirurgicala sunt: aplazii-atrofii renale unilaterale,

tuberculoza renala, cancerul renal, urmarile unei plagi renale sau infarct renal,

stenozele arterelor renale. inaintea interventiei operatorii trebuie facut bilantul

functional la rinichiul indemn.

ORIENTARI:

-Diureticele sunt utilizate in majoritatea hipertensiunilor arteriale, indiferent de

stadiul si severitatea bolii.

-β-blocantele (Propanololul) sunt hipotensoare de baza.

-α-metildopa si Clonidina sunt hipotensoare care nu influenteaza negativ

circulatia renala. Sunt utilizate in mod obisnuit.

-Hidralazina a redevenit un hipotensor de baza, datorita asociatiei cu β -

blocantele, acestea din urma corectandu-i efectele secundare.

-In 50% dintre cazuri, diureticele ori β -blocantele normalizeaza valorile

tensionale. In celelalte 50% dintre cazuri actioneaza asocierile de hipotensoare cu

diuretice. Cea mai eficace si bine tolerata asociere este cea dinte un diuretic

tiazidic, un β -blocant si un vasodilatator (Hidralazina e.t.c), la care se poate adauga

un simpaticolitico central (α -metildopa sau Cloridina).

-Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un |3-

40
blocant.

-Hidralazina nu se administreaza decat asociata cu un p-blocant, iar

simpaticoliticele fara un diuretic.

PROFILAXIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Profilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea in vederea

unui comportament adecvat de viata, chiar orientarea profesionala a descendentilor din
parinti hipertensivi, a bolnavilor in stadiul prehipertensiv, deci a persoanelor susceptibile
de a face boala. Foarte important este si profilaxia complicatiilor, realizabila prin
asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme si judicioase. Asistenta
medicala trebuie sa constientizeze persoanele predispuse la hipertensiune arteriala de rolul
pe care-1 au ei insasi in prevenirea bolii, dar maiales prevenirea complicatiilor:

1. Este posibila profilaxia hipertensiunii arteriale?

Hipertensiunea arteriala este considerata ca o 'boala de reglare' in patogenia
careia sunt implicati factorii genetici si de mediu. Ponderea fiecaruia dintre ei difera de
la un tip etiologic la altul, de la un hipertensiv la alt hipertensiv. Faptul ca in etiologia
bolii sunt implicati factorii genetici, nu trebuie privit ca o fatalitate. Combaterea unor
componente etiopatogenice din mediul extern (consumul excesiv de NaCl, stresul
psihosocial, consumul cronic de medicamente prohipertensive e.t.c.) poate preveni
imbolnavirea sau atenua gravitatea bolii la un numar considerabil de oameni, inclusiv la
cei 'marcati' genetic. Asadar, profilaxia hipertensiunii arteriale nu mai constituie astazi
o himera, ci o posibilitate concreta, realizabila care nu necesita cheltuieli deosebite.
Ea trebuie sa fie multi factoriala, din cauza polietiologiei bolii.Profilaxia se va face la
nivel social, comunitar si numai in situatii concrete, speciale, la nivel individual.
Actiunea profilactica trebuie sa fie permanenta si sa inceapa inainte de nastere (sfat
genetic) sau cat mai de timpuriu posibil, in copilarie. Daca adultul normotensiv are
factori de risc pentru imbolnavire, profilaxia i se va aplica in tinerete.
Asistenta medicala comunitara fiind prima care intra in contact cu aceste
persoane va trebui sa explice si mai ales sa implementeze actiunile profilactice.In
societatea moderna, profilaxia hipertensiunii arteriale nu numai ca este posibila, dar
constituie chiar o necesitate. Vechiul aforism 'este mai usor sa previi decat sa tratezi' isi
gaseste aplicabilitatea perfecta aici.

41
 2.Cui i se adreseaza profilaxia?

Teoretic, masurile de profilaxie a bolii ar trebui sa poata fi aplicate intregii

populatii, lucru imposibil de realizat insa si inutil pentru ca nu toti oamenii fac
hipertensiune arteriala.
Practic, masurile de profilaxie trebuie sa se adreseze acelor
grupe populationale cu risc crescut de hipertensiune arteriala, fie datorita
tarelor ereditare, fie ca urmare a acumularii mai multor factori de mediu:
consum excesiv de sodiu, existenta stressanta, sedentarism, e.t.c.

o Celor cu incarcare ereditara

o Populatiei active, in general si tinerilor in special

o Adolescentilor si tinerilor care, desi normatensivi, au in mod constant

valori ale TA la limita superioara a normalului

o Celor care au avut hipertensiune arteriala episodica

o Supraponderalilor

o Celor cu tulburari de glicoreglare

o Sedentarilor

o Marilor consumatori de NaCl (peste lOg/zi)

o Indivizilor cu stress profesional important (controlori de trafic aerian,

personal din transporturi, furnalisti, cei expusi cronic la traume sonore,
e.t.c.)

o Celor cu factorii de risc pentru ateroscreloza (fumatori, dislipidemici,

hiperuricemici, e.t.c.)

Asistenta medicala din comunitate, cunoscand modul de viata al majoritatii

persoanelor din comunitatea respectiva poate recunoaste un potential hipertensiv si poate
incepe cat mai devreme profilaxia.

3. Cum se realizeaza profilaxia hipertensiunii arteriale?

42
 Hipertensiunea arteriala avand o prevalenta ridicata in populatia generala,
profilaxia trebuie conceputa la nivel comunitar, ca parte integrata a programului
complex de combatere si prevenire a bolilor cronice si degenerative.

Specialistii in sanatate publica, epidemiologii, internistii, radiologii ocupa locul

central in coordonarea si aplicarea masurilor de profilaxie initiale. Un loc cu totul
particular, in cadrul programului de prevenire al HTA, tebuie sa-1 ocupe asistenta medicala
comunitare alaturi de medicul de medicina generala. Prin natura preocuparilor sale
curative si profilactice, asistenta medicala vine in contact direct cu populatia sanatoasa
sau bolnava, cunoaste ca nimeni altaconditiile medico-sociale ale acesteia, putand astfel
sa desfasoare o munca de profilaxie adecvata si eficienta. Asistenta medicala de medicina
generala din colectivitati (armata, scoli, intreprinderi industriale, e.t.c.) dispune de
cadrul organizatoric propice pentru realizarea profilaxiei bolii, putand aplica
atat masurile profilactice generale, cat si pe cele particulare, locale, legate
de microclimatul social, fizic sau profesional din colectivitatea data.
Profilaxia bolii incepe cu depistarea in sanul populatiei generale a persoanelor
cu risc crescut de a face boala,lucru care se realizeaza prin examenul de screening medical
incidental. Masurile profilactice privesc regimul de viata, orientarea si igiena
profesionala, e.t.c.
a)Regimul de viata:
Viata activa, care imbina activitatea intelectuala cu cea fizica, practicarea
educatiei fizice si a sportului, a turismului si a altor mijloace de destindere in aer liber
sunt deprinderi care trebuie invatate si aplicate inca din copilarie. Alimentatia va fi
rationala, echilibrata calitativ si cantitativ. Se va
combate cu tenacitate obiceiul de a consuma sare in exces. Fumatul va fi combatut
inca din scoala.
b)Orientarea profesionala si pregatirea psihologica pentru combaterea

eventualului handicap psihosocial

Pe cat posibil, persosnele cu risc crescut de a face hipertensiune arteriala vor

fi sfatuite sa nu-si aleaga profesiuni cu stress profesional mare. Vor evita, de asemenea,
profesiunile care predispun la sedentarism si obezitate. Deoarece acest lucru ar putea
determina unele complexe de inferioritate, mai ales la adolescentii si tinerii, pregatirea
psihologica pentru combaterea unui eventual handicap psihosocial va fi facuta cu multa
abilitate. Antrenamentul psihologic are un dublu scop:
-Avizeaza omul sanatos asupra eventuale boli la care este predispus, fapt care nu trebuie
privit ca o fatalitate. Aplicand cu seriozitate masurile profilactice individul poate
evita/atenua boala.

43
-Il pregateste totodata, fara a-i induce psihologia de infirm, sa limiteze cat mai mult
posibil (prin educatie) efectul daunator asupra sanatatii al stressului psihosocial la
care in mod inevitabil este supus omul in societatea contemporana.

c) Sfatul genetic
Aceasta constituie un alt element care incepe sa devina un mijloc eficace de
profilaxie pentru multe boli cu componenta etiopatogenica ereditara, acelasi lucru se
asteapta in prezent si pentru hipertensiunea arteriala, odata cu elucidarea ponderii
factorului genetic in producerea sa.
d) Supravegherea medicala activa
Prin sistemul de dispensarizare (valabil mai ales in colectivitati) a tuturor celor supusi
profilaxiei este si ea o actiune ce trebuie desfasurata cu seriozitate si competenta.

Cunoasterea mai completa a epidemiologiei bolii, aprofundarea etiopatogeniei

si geneticii hipertensiunii arteriale va conduce la continua ameliorare a masurilor
profilactice.

PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATE

CAZUL 1.

NUME SI PRENUME: I.F. SEX: FEMININ

DATA NASTERII: 1945, 03-04 (58 de ani)

DATA INTRARII: 2006-01, 835

DATA EXTERNARII: 2006-001-23

DIAGNOSTIC LA INTRARE : HTA ST. II, C.I.C., ANGOR DE EFFORT.

MOTIVELE INTERNARII:

Pacienta se interneaza pentru cefalee fronto-occipitala cu caracter pulsatil, aparuta in

iunie 1999, insotita de ameteli, tinitus, dureri oculare,greturi, varsaturi si TA max 220/1

44
lOmmHg. Uneori se insoteste si de palpitatii aparute brusc, cu ritm neregulat, care dispar
progresiv, insa de cele mai multe ori apar fara corelatii cu cefaleea si o trezesc noaptea din
somn. Cefaleea s-a intensificat in ultimele doua saptamani, fapt care a necesitat internarea
la Spitalul de Urgenta cu TA =200/lOOmmHg, unde a urmat tratamentul cu Captopul (250
mg) 4cp/zi, Diltiazem ½ cp/zi.

Pacienta este cunoscuta de mai multi ani cu C.I.C.D.(diagnosticata in 1996), urmand

tratamentul intermitent cu Aspirina, Nitropector, Propranolol(40mg).

ANTECEDENTE MEDICALE SI CHIRURGICALE :

- Menarha 14 ani, Menopauza 50 de ani; N=3, A=6,

- Spondiloza cervicala,

- Colecistectomie 1992,

- Apendicectomie,

- Diabet zaharat echilibrat prin regim alimentar in 1984.

ISTORICUL BOLII:

Pacienta in varsta de 58 de ani, cunoscuta de mai multi ani cu B.C.I., Angor de efort
(in tratament cu Aspirina, Nitropector, Propranolol 40mg) si HTA (val. Max 220/110
mmHg) tratata cu Captopril (100 mg), Nifedipin (30 mg), se interneaza pentru cefalee
occipitala si frontala pulsatila, ameteli.

Obiectiv, se constata pacienta cu stare generala buna, afebrila; TA= 200/110 mmHg,
AV= 80 batai/min., regulat, cracmere la mobilizarea articulatiilor mari. In rest examen
obiectiv normal.

45
 INVESTIGATII SI ANALIZE DE LABORATOR
CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

BIOCHIMIE 13-09-2005 Valori Normale

46
 75-110mg/dl
19-43 mg/dl
0,8-1,5 mg/dl
137-145mmol/l
98-107mmol/l
3,5-5mmol/l
160-240 mg/dl
70-175mg/dl
3,5-8,5 mg/dl
17-59 U/L UROCULTURA 14-09-2005
21-72 U/L
- rare epitelii, relativ frecvente leucocite;
313-618 U/L
frecvent oxalat de Ca
55-170 U/L
0-13 U/L - Enterococ > 100.000/ml
37-125 U/L
8-78 U/L
0,2-1,3 mg/dl
0-1,1 mg/dl
0-0,4 mg/dl
49-181 μg/dl
- Glucoza 105mg/dl

- Ureea 47,6 mg/dl

- Creatinina 0,7 mg/dl
-Na+ 148mmol/l
-Cl+ 102mmol/l
-K+ 3,9mmol/l
- Colesterol 221 mg/dl
- Trigliceride 145mg/dl
- Acid uric 5,3mg/dl
-AST 20U/L
-ALT 31U/L
-LDH 416 U/L
-CK 45 U/L
-CK-MB 2 U/L
- Fosfataza alcalina 60 U/L
-GGT 34 U/L
- Bilirubina tot. 0,6 mg/dl
- bilirubina nec. 0,1 mg/dl
- Bilirubina dir. 0,5 mg/dl
-Fier 142 μg/dl
-VSH 18/40
-WBC 6,9xl03μ/L
-RBC 4,25xl06μ/L
-HS 12,9 g/dl
-HCT 41,5% 47
-PLT 320xl03 μ/L
 ANTIBIOGRAMA
Amoxicilin AM-S

Amoxicilin/Clavulanic AM-S

Ciproflexacin

Cotrimazol

Gentamicin

Imipenem

Penicilin

Vancomocin

EXAMEN URINA 14-09-2005

-pH 5

- Leucocite 100/1

- Glucide normal

- Urobilinogen normal

- Proteine neglijabil

RX.PULMONAR14-09-2005

Transparenta pulmonara normala.

Cord cu diametrul longitudinal crescut.

Bombarea arcului mijlociu.

ECO-CORD 14-09-2005

Contractii normale VS; valve de aspect normal; AS = 3,5 cm; VD = 3,2 cm; SIV 0,8;VS =
4,7 cm; PP = 0,8.

ECO-ABDOMINAL 14-09-2005

48
 Ficat LS= 6 cm; LD = 14 cm.

Vena porta in lim. 1 cm; CPB = 0,7 cm.

Pancreas omogen bine delimitat de dimensiuni normale. Splina,

rinichi de dimensiuni si ecostructura normale.

CONSULT PSIHIATRIC 15-09-2005

Tulburare anxioasa medie cu amgorafobie.
CONSULT ORL 23-09-2005
Dop cerumen bilateral. H2O2- revine pentru spalatura si
andiograma.

PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU

H.T.A. (1)

NEVOIA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTIILE EVALUAR

SURSE DE
ASISTENTEI E
FUNDAMENTAL PROPRII DELEGATE
DIFICULTATE
A
1.Nevoia de a -Palpitatii -HTA stadiul II Pacienta sa Va asigura un Administreaza Pacienta are
respira si a avea o -C.I.C. mediu ambiant o
buna circulatie aparute brusc, prezinte cai medicatia
bine aerisit si stare buna
cu ritm respiratorii daca este cazul, prescrisa: cu:

neregulat permeabile; o va umezi aerul dintomicardiace, AR=18resp/

incapere. min
-Hiper respiratie si o hipotensoare,
Invata pacienta AV=72/min
tensiune circulatie sa: e.t.c.
TA=120/60-
200/lOOmmHg adecvate -aiba alimentatie
bogata in 170/30mmH
g
fructe,
zarzavaturi;

-reduca grasimile
si NaCl din

alimentatie.

49
 Urmareste efectul

medicamentelor,

Masoara si
noteaza in foaia

de observatie TA,
pulsul si

respiratiile.
2. DE A SE -Anorexie -Greturi Pacienta sa -Ajuta pacienta in Aplica Pacienta
-Varsaturi timpul este
HIDRATA SI A SE aiba o stare tratementul
varsaturilor si o echilibrata
ALIMENTA de bine, tara incurajeaza; medicamentos
hidroelectro
greturi si -Aseaza pacienta prescris: litic si
in pozitie
varsaturi; sa antiemetice, nutritional.
sezanda,
fie echilibrata semisezanda sau vitamine,
in
hidroelectro - saruri minerale
decubit, dorsal cu
litic si capul intr-o

nutritional. parte;

-Dupa incetarea
varsaturilor,

rehidrateaza
pacienta treptat,

cu cantitati mici
de lichide

reci, oferite cu
lingurita;

-Constientizeaza
pacienta

asupra

50
 importantei
regimului

alimentar
3.DE A SE -Dificultate in pasiva a artic. Pacienta sa Invata pacienta Pacienta
MISCA care este prezinta
efectuarea mari ale aiba tonusul
SI A AVEA 0 pozitia adecvata cracmere,
miscarilor membrelor; muscular si si cum sa noduli
BUNA POSTURA
-noduli forta efectueze exercitii Heberden,
musculare halus
Heberden; musculara
active. valgus
-halus valgus pastrata. Sa stang.

stang; aiba o pozitie

-ameteli adecvata.
4.DE ADORMI SI -Somn perturbat Pacienta sa Invata pacienta
Administreaza Pacienta are
A SE ODIHNI -Neliniste sa practice un
beneficieze de tratamentul
tehnici de somn
-Cefalee fronto-
un nr. de ore relaxare, exercitii medicamentos linistit. Inca
occipitala
de somn respiratorii prescris mai prezinta
minute, inainte o
-Ameteli
corespunzator
de culcare. stare de
-Tinitus
cantitativ si Identifica nivelul anxietate.
-Palpitatii
calitativ. si cauza anxietatii
la pacientii

cu insomnie.
5.DE A Pacienta Invata Pacienta
MENTINETEMPERATU sapastreze pacienta sa- esteafebrilaT=36,5°
RACORPULUI LIMITELE temperaturacor siorganizeze C
NORMALE pului in limite activitatea,re
normale. gimul
alimentar,gar
deroba, s a , i
n functie de
temperatura
mediului am

51
 biant.

6.DEAFICURAT,DEA-SI Pacienta sa-si0 invata Pacienta prezinta

PROTEJATEGUMENTE poata mentine masurile tegumente simucoase
LE SIMUCOASELE tegumentele deigiena curatesi
si mucoaselecucorporalacor normalcolorate.
rate si umede.espunzatoare
, cu mult tact
si
diplomatie.
7 DE A EVITA Pacienta Supraveghea Nu au
PERICOLELE sabeneficieze za daca locaccidente.
de un mediu sunt respecta
sigur, fara te normele
pericol de igiena,
deaccidente. salubritate,
dezinfectie,
dezinsectie,
deratizare si
circuitelefun
ctionale.
8.DE A - - Pacienta sa Da Administre Pacienta si-arecapatat
COMUNICA usoara do foloseascamij posibilitatea aza pedeplin
hipoac p loacele pacientei sa- medicatiare acuitateaauditiva.
uzie cer decomunicar si exprime comandata:
um e adecvate nevoile, H2O2
en starii sale. sentimentele,
bil ideile si
ate dorintele
ral sale. -va
insoti
pacienta la
cabinetul
ORL pentru
spalatura
auriculara,
-va evita sa
vorbeasca
in soapta si
se va asigura
ca pacienta a
inteles ce I s-
acomunicat.

52
9 IDE A Pacienta sa- Determina Pacientaactioneaza
ACTIONACONFORMPR si recapeteincr pacienta sa- conformconvingeril
OPRIILOR CONVIN ederea insine si exprime orsale.
GERI SIVALORI si sa aibe propriilecon
o stare de vingeri si
bine fizic si valori.Planif
psihic. ica
impreuna
cupacienta
activitatireli
gioase.
10.DE A Pacienta sa Exploreaza Pacientaefectueaz
SE RECREA aibe o stare gusturilepaci aactivitatirecreati
buna entei pentru ve.
dedispozitie. activitati recr
eative si
asigura condi
tiile necesare.
11.DEA INVATACUM Pacienta Sustine Pacienta estefoarte
SA-SIPASTREZE saacumulezesuf motivarea interesatasa afle cit
SANATATEA. icientecunostint pacientei fata mai multe desprecum
e legate de de sa-sipastrezesanatatea.
modul de a-si cunostitele
pastra care
sanatatea. urmeaza sa
le
dobindesca.
Prezintamate
rile
subiecteinter
esante
,attractive
,cu mijloace
si procedee
adecvate
nivelului
de cultura si
gradului de
intelegere a
pacientei

CAZUL II
NUME SI PRENUME: M.I.

53
SEX: FEMININ

DATA NASTERII: 1922.02.11

DOMICILIU: BUCURESTI,Str. BABA NOVAC, nT. 6, bl.T2, se D, et

4, ap. 80.

OCUPATIA: PENSIONARA

DATA INTERNARII: 2006.01.01:2140

DATA EXTERNARII:2006.01.11

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: HTA Puseu 200/110 mmHg; Epistaxis tamponat stang;

Tulburare depresiva mixta.

MOTIVELE INTERNARII: Epistaxis

ANTECEDENTE PERSONALE: -Menarha 11 ani, Menopauza 60 ani; S=2,N=2 -Colecistectomie
1974
ISTORICUL BOLII: Bolnava hipertensiva de aproximativ 2 ani (val. Max. 220/90 mmHg) prezinta
epistaxisuri repetate, ultimul pe data de 01.10.1999 pentru care se prezinta la clinica
ORL Coltea. Pe data de 24.09.2002 pacienta prezinta brusc ameteli, parestezii la nivelul
buzelor, parestezii si impotenta functionala la nivelul membrului inferior stang, simptome
care se remit dupa aproximativ lh. A urmat tratament cu STUGERON 3 cp / zi.
Obiectiv se canstata pacienta cu stare generala relativ buna, afebrila; TA= 140/80 mmHg, AV=78/min.
Ritmic; torace cu diametru anteroposterior crescut, hipersensibil.

54
INVESTIGATII SI ANALIZE DE LABORATOR
CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

BIOCHIMIE 04.10.2005 VALORI NORMALE

55
75-110mg/dl
19-43 mg/dl
0,8-1,5 mg/dl
137-145mmol/l
98-107mmol/l
3,5-5mmol/l
160-240 mg/dl
70-175mg/dl
3,5-8,5 mg/dl
17-59 U/L
21-72 U/L
313-618 U/L
55-170 U/L
0-13 U/L
8-78 U/L
0,2-1,3 mg/dl
0-1,1 mg/dl
0-0,4 mg/dl
49-181 ug/dl

56
 HEMOGRAMA 04.10.2005

Leucocite 7,7,xlO3 u/L

Hematii 4,45xlO6 u/L

Hemoglobina 12,5 g/dl

Hematocrit 41,3%

Trombocite 263x 103 u/L

SUMAR DE URINA 5.10.2005

-Densitatea 1015

-pH 5

- Leucocite 100/ u/L

- Proteine neglijabil

- Glucoza 1000 mg/dl

- Urobilinogen normal

- Eritrocite neglijabil

RX. PULMONAR 3.10.2005

Transparenta pulmonara normala.
Cord cu diametrul longitudinal crescut.
EXAMEN NEUROLOGIC 5.10.2005
Clinic normal.

ECO-CORD 5.10.2005

AO la inel = 3, cu deschidere 1,5 cm fara gradient sistolic semnificativ.

As = 3,5 cm

57
VD = 3,3CM

Siv = 1,2

Vs = 4,7 CM

Contractii normale Vs.

PLAN DE INGRJIRE A BOLNAVULUI CU H.T.A. (2)

NEVOIA PROBLEMA SURSE DE INTERVENTIILE ASISTENTEI

FUNDAMENTALA DIFICULTATE OBIECTIVE PROPRII DELEGATE

Va asigur un
mediu
ambiant bine
aerisit si
daca este cazul, va
umezi
aerul din incapere.
1.NEVOIA DE A RESPIRA SI -puseu de -boala Pacienta sa Invata pacienta: sa Administreaza
aiba
A AVEA O BUNA tensiune hipertensiva prezinte cai alimentatie bogata medicatia
in
BUNA CCIRCULATIECIRCULATIE 200/1 lOmmHg respiratorii fructe, prescrisa:
zarzavaturi; sa
CIRCULATIE permeabile; o reduca grasimile sitonicardiace,
NaCl
respiratie si o din alimentatie. diuretice,
circulatie Urmareste efectul antiaritmice,
adecvate. medicamentelor. hipotensoare
Masoara si etc.
noteaza in
foaia de observatie
TA,
pulsul si
respiratiile
Calculeaza
cantitatea de
lichide ingerate si
perfuzate si pe cea
eliminata.
2.De A Elimina Epistaxis Puseu Pacienta sa Corecteaza
hipertensiv dezechilibrul

58
 200/1 prezinte hidric, prin
lOmmHg hidratarea sau
mictiuni reducerea
aportului de
fiziologice si un lichide si
electroliti.
tranzit Aseaza pacienta in
intestinal decubrt dorsal si o
normal. sfatuieste sa
comprime
nara pe unde s-a
produs
sangerarea timp de
S min
3.DE ADORMI SI -neliniste, Tulburare Pacienta sa Va incerca sa-i Administreaza
usoara insufle
A SE ODIHNI agitatie. depresiva beneficieze de increderea in tratament
mixta. echipa
un nr. de ore medicala ce o medicamentos
ingrijeste,
de somn Ii va explica cu prescris.
tact si
corespunzator intelegere orice
tehnica
calitativ si medicala la care
va fi
cantitativ. supusa
Invata persoana
sa-si
4.De a comunica Pacienta putin Tulburare Pacienta sa Da posibilitatea
comunicativa depresiva pacientei sa-si
foloseasca exprime nevoile,
sentimentele,
mijloacele de ideile si dorintele
sale.
comunicare

adecvate starii

sale.
CAZ III
NUME SI PRENUME: R.S.

SEX: FEMININ
DATA NASTERII: 25.05.1945

59
VARSTA: 58 de ani
DATA INTERNARII: 30.03.2006
DATA EXTERNARII: 10.04.2006
DIAGNOSTIC LA HTA Puseu 190/100 mm
INTERNARE:
MOTIVELE - cefalee occipitala,
INTERNARII: - ameteli
- palpitatii

ISTORICUL BOLII:

Pacienta in varsta de 58 de ani se cunoaste cu HTA de aproximativ 5 ani,diagnosticata

cu ocazia unei interventii chirurgicale pentru o ruptura de perineu. A urmat tratament cu
Brynerdine (nu precizeaza cat) si valorile TA au fost mentinute perioade lungi in limite
normale. In urma cu aproximativ 1 luna cu ocazia unei infectii de cai aeriene superioare
pacienta acuza cefalee, ameteli, palpitatii; motiv pentru care a chemat salvarea. Medicul de
pe ambulanta i-a recomandat Enalapril 10 mg/zi si Furosemid 1 cp. La 2-3 zile. Pacienta a
urmat cu intermitente acest tratament. De mentionat ca in ultima luna pacienta afirma ca
a scazut in greutate aproximativ 10 kg. Tot de aproximativ 1 luna pacienta relateaza despre
aparitia unor dureri precordiale cu durata de mai multe ore insotite de parestezii in
membrul inferior stang, durerea avand caracter de aparare si aparand si la efort cat si la
repaus. In urma cu aproximativ o saptamana solicita control la medicul de familie pentru
aceeasi simptomatologie care recomanda continuarea tratamentului si consult de specialitate.
Tratamentul indicat in ambulator: Enalapril 10 mg/zi; Aspirina ½ cp./zi.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

- ruptura de perineu operata in urma cu 5 ani;

- fractura glezna in urma cu 20 ani;

- alergie la Ampicilina.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- menarha 12 ani; S=4; AV=0

- menopauza 49 ani

60
EXAMENE PARACLINICE

BIOCHIMIE 30.03.2005

Glucoza 97mg/dl
Ureea 42,9 mg/dl
Creatinina l,lmg/dl
Na+ 150mmol/l
Cl+ 107mmol/l
K+ 4,2mmol/l
Colesterol 271 mg/dl
Trigliceride 102mg/dl
Acid uric 5,9mg/dl
AST 23U/L
ALT 24U/L
LDH 405 U/L
Bilirubina tot. 0,9 mg/dl
bilirubinanec. 0,7 mg/dl
Bilirubina dir. 0,2 mg/dl

HEMOGRAMA 30.03.200
WBC 7,2xlOJ
RBC 4,09
Hb 12,7
HCT 39,6%
PLT 237
VSH 30/62
SUMAR DE URINA 31.03.
2005
Densitatea 1009
Ph acid
Albumina, glucoza absente
Urobilinogen normal

61
VALORI NORMALE 75-110mg/dl 19-43 mg/dl 0,8-1,5 mg/dl 137-145mmol/l 98-
107mmol/l 3,5-5mmol/l160-240 mg/dl 70-175mg/dl 3,5-8,5 mg/dl

17-59 U/L

21-72 U/L

313-618 U/L 0,2-1,3 mg/dl

0-1,1 mg/dl

0-0,4 mg/dl

62
 PLAN DE INGRUIRE A BOLNAVULUI CU H.T.A. (3)

NEVOIA PROBLEMA SURSE DE OBIECTIVE INTERVENTIILE AUTONOME EVALUARE

FUNDAM- DIFICULTA-TE
ENTALA Proprii Delegate
Ide a respira Puseu de HTA Boala Pacienta sa Invata pacienta:
Hipertensiva prezinte Administreaz Valorile ta se
Si a avea 190- -sa aiba alimentatie a
o a Cai respiratorii Incadreaza in limitt
Loommhg Bogata in fructe, Medicatia
Buna Permeabile, o Normale.
buna Zarzavaturi, Prescrisa.
Circulatie, 140/120-80mmhg
Respiratie si -sa reduca grasimile
si
Ocirculatie
adecvata. Nacl din
alimentatie.
2. De a se Pacienta sa fie Constientizeaza Pacienta este
Alimenta si pacienta
a se Echilibrata Echilibrata
alimenta Asupra importantei
Hidroelectrolitic si Hidroelectrolitic si
Regimului
Nutritional. alimentar in Nutritional.

Recastigarea
sanatatii.
3.De a Pacienta sa Sfatuieste pacienta Pacienta are tranzi
elimina prezinte sa Intestinal normal.

Mictiuni Desfasoare
fiziologice activitate

Si tranzit intestinal Fizica atit cit ii

permite
Normal.
Starea sa.

63
4.De a se -cefelee Puseu de hta Pacienta sa aiba Planifica un Administreaza Pacienta nu mai
misca 190-l00mm/hg program de
Occipitala, Tonusul muscular Medicatia Prezinta simptome
Si a avea o Exercitii si de mers,
-ameteli, Adecvat activitatii in Prescrisa. Descrise initial.
Buna postura
-parestezii ale Depuse si sa aiba oFunctie de
capacitatea
Membrului Postura adecvata.
Pacientei. Foloseste
Superior stang
Utilajele auxiliare si
de

Confort, pentru

Mentinerea pozitiei

Anatomice.

CONCLUZII

Chiar daca HTA este in maljoritatea cazurilor o afectiune cronica nu trebuie

privita ca un handicap.
Bolnavii de HTA trebuie sa inteleaga ca viata le mai poate oferi multe
lucruri frumoase, pot duce o viata aproximativ normala alaturi cu cei dragi, trebuie doar
sa urmeze tratamentul medicamentos prescris si in special cel igienico-dietetic. Sprijinul
familiei si al asistentei comunitare sunt foarte importante mai ales in ceea ce priveste
acceptarea de catre pacient a afectiunii sale si de a-1 face sa constientizeze de dorinta lui
de a invinge boala sa depinde cel mai mult reusita tratamentului.

Un domn spunea intr-o carte:

'Mi-am plans de mila pentru ca purtam niste pantofi vechi si rupti pana mi-
a iesit in cale un om fara picioare.'

(DAVED J. SCHWARTZ: 'Putere a magica a gandului')

64
 Sa nu consideram HTA (mai ales formele cronice) ca pe o fatalitate. Poate
destinul ne-a scos in cale acest obstacol pentru a invata sa apreciem mai bine valoare a
vietii.

Asistentei medicale ii revine acest rol: de a reda speranta oamenilor in

viata.

BIBLIOGRAFIE

1.'MEDICINA GENERELA'
-SUB REDACTIA LUI MARIN VOICULESCU-VOLUMUL I-

2 'TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE'

-EUGEN TURCU. CEZAR MACARCE. DAN DOMINIC IONESCU-

3 'MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII'-CORNELIU BORUNDEL-

4 'TEHNICA INRIJIRII BOLNAVULUI' -CAROL MOZES-

5 'GHID DE NURSING' -LUCRETIA TITIRCA-

6 'PRINCIPII FUNDAMANTALE ALE VIRGINIEI HENDERSON'

7 'ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI'-I. C. VOICULESCU.; I C PETRICU-

8 'CE TREBUIE SA STIE BOLNAVUL HIPERTENSIV?'-C. MACARIE-

9 'HIPERTENSIUNEA ARTERIALA' -GH. GALEA-

65
10 TRATAMENTUL BOLILOR CARDIOVASCULARE'-T. TEODORESCU-

66