PRESENTASI KASUS

MALARIA VIVAX

Disusun oleh:

dr. Putu Ayu Puspitasari

Supervisor:

dr. Bonita Baso

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RS. TK. II. MOH RIDWAN MEURAKSA

2019
I. IDENTITAS
• Nama : Tn. F
• Tgl. Lahir / Umur : 28 Februari 1986 / 32 tahun
• Jenis kelamin : Laki - Laki
• Agama : Islam
• Status : Sudah menikah
• Ket. Penjamin : BPJS TNI Kelas 1
• No RM : 292551
• Tanggal masuk RS : 16 Februari 2019
• DPJP : dr. Ade Netra, Sp.Pd

II. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: Sabtu, 16 Februari 2019 Jam: 20.30 WIB
Tempat: IGD RS MRM

Keluhan Utama: Demam Naik Turun 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan: menggigil, pegal – pegal seluruh tubuh, pasien baru pulang dari daerah
endemis malaria di halmahera seminggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan Demam Naik turun 5 hari SMRS. Keluhan juga disertai badan
terasa pegal seluruh tubuh terutama di punggung dan menggigil dari 5 hari SMRS. Pasien
sudah minum obat panadol biru tapi tidak ada perubahan. Pasien mengaku baru pulang dari
daerah endemis malaria di halmahera dan tidak minum obat profilaksis. Sebelum dari IGD
RS MRM pasien sudah dari Rs Kesdam Cijantung dan sudah dilakukan pemeriksaan
laboratorium (Malaria Rapid Test, Darah Rutin), lalu pasien dirujuk ke RS MRM karena
ruangan disana penuh.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat asma, hipertensi, dan Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus, sakit paru-paru dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial:
- Pasien belum menikah dan tidak merokok.

Riwayat Alergi:
- Disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 16 Februari 2018 pada pukul 16.40 WIB di IGD RS TK II Moh
Ridwan Meuraksa

Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37.7C
SpO2 : 98%
Berat badan : 73 kg
Tinggi badan : 171 cm
BMI : 22.1 kg/m2

Status Generalis

Kepala :
- Normocephal

Mata :
- Konjungtiva: anemis (-/-)
- Sklera: ikterik (-/-)
- Refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+

Mulut :
- Bibir: lembab, tidak tampak pucat, tidak tampak cyanosis
- Lidah: tongue hygine baik
 - Uvula: sulit dinilai
- Tonsil: T1/T1, hiperemis (1)
- Faring: tidak hiperemis

Leher :
- Nyeri tekan (-)
- Kelenjar Tiroid: tidak teraba benjolan
- Kelenjar Limfe: tidak teraba benjolan

Thoraks :
- Inspeksi : simetris saat pergerakan statis dan dinamis, tidak tampak sela iga
yang melebar maupun menyempit
- Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), vokal fremitus normal
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup pada jantung
- Auskultasi : Paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi : Datar, bekas operasi(-), ptekiae (-)
- Auskultasi : Bising usus (+)
- Palpasi : Datar, supel, nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas :
- Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), ptekiae (-)
- Kulit: turgor baik, ikterus (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 16 Februari 2019, Jam 18:53 di IGD

V. RESUME

Laki – laki usia 32 tahun datang dengan keluhan Demam Naik turun 5 hari SMRS.
Keluhan juga disertai badan terasa pegal seluruh tubuh terutama di punggung dan
menggigil dari 5 hari SMRS. Pasien sudah minum obat panadol biru tapi tidak ada
perubahan. Pasien mengaku baru pulang dari daerah endemis malaria di halmahera dan tidak
minum obat profilaksis. Sebelum dari IGD RS MRM pasien sudah dari Rs Kesdam Cijantung
dan sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium (Malaria Rapid Test, Darah Rutin) dan
hasilnya malaria vivax

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

- Malaria Vivax

VII. TATALAKSA AWAL

• IVFD RL 500cc/8 jam

• Inj. Cefotaxim 2x1 g IV

• Tab. DHP 1 x 4tab selama 3 hari

• Tab. Primaquin 1 x 1 tab selama 14 hari

• Tab paracetamol 3 x 500mg

VIII. FOLLOW UP
Tanggal 18 februari 2019

Tanggal 19 februari 2019

IX. TERAPI PULANG

• Cefixime 2 x 200mg

• Paracetamol 3 x 500mg

• Sucralfat syr 3 x 15 cc

• Primaquin 1 x 1

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam