Short Case

PTERYGIUM NASALIS GRADE II OD + PTERYGIUM NASALIS

GRADE III OS

Oleh:

Jesslyn Juanti, S.Ked

04054821820123

Pembimbing:
dr. H.A.K. Ansyori, SpM(K)M.Kes.MARS.Ph-d

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 STATUS PASIEN

1. IdentitasPasien
Nama : Ny. RDS
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl Sei Tawar lr. Pmd no 617, Palembang
Tanggal Pemeriksaan :14 Februari 2019

2. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Februari 2019)

a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal seperti ada selaput pada mata kanan dan kiri sejak ± 4
bulan sebelum berobat ke RSKMM

b. Riwayat PerjalananPenyakit
Sejak 4 bulan sebelum pasien datang ke rumah sakit, pasien mengeluh ada
yang mengganjal seperti terdapat selaput pada mata kanan dan kiri (ODS).
Keluhan mata merah (+) pada kedua mata, gatal (-), nyeri (-), berair (-), silau
(-), mual muntah (-), kotoran mata (-) di pagi hari. Riwayat pasien banyak
terpapar debu dan sinar matahari (+). Pasien belum berobat.
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada kedua mata
semakin meluas. Pada mata kanan selaput melewati bagian coklat mata dan
mata kiri sudah ditepi hitam mata. Keluhan kedua mata mengganjal semakin
terasa. Keluhan mata merah (+), gatal (-), nyeri (-), mata berair (-), kotoran
mata (-). Pasien kemudian berobat ke RSKMM Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Riwayat memakai kacamata (-)
  Riwayat trauma pada mata (-)
 Riwayat penggunaan obat (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. PemeriksaanFisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanandarah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensinapas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/30 ph 6/21 6/60

Tekanan p = N+0 p = N+0

intraokular

KBM Ortoforia
GBM 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tampak jaringan Tampak jaringan
fibrovaskular berbentuk fibrovaskular berbentuk
segitiga berjalan dari nasal segitiga berjalan dari nasal
 konjungtiva bulbi dengan konjungtiva bulbi dengan
puncak melewati pinggiran puncak >2mm melewati
limbus (<2mm memasuki limbus (>2mm) tetapi tidak
kornea) melebihi tepi pupil mata
Kornea Jernih Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm Cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

SegmenPosterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah (N), c/d 0,3, a/v 2:3 merah (N), c/d 0,3, a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. PemeriksaanPenunjang
 Pemeriksaan Slitlamp

5. Diagnosis banding
 Pterigium Nasalis Grade II OD + Pterigium Nasalin Grade III OS
 Pseudopterigium Okuli Dektra et Sinistra

6. Diagnosis Kerja
Pterigium Nasalis Grade II OD + Pterigium Nasalis Grade III OS

7. Tatalaksana
o Informed consent
o KIE
 Menjelaskan pada pasien mengenai natural history dari pterygium.
  Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari,
debu, atau iritan berlebihan pada mata dengan menggunakan kacamata
pelindung
 Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol apabila pterigium
berkembang progresif, menyebabkan iritasi berulang ataupun
mengganggu pengelihatan pasien
 Menyarankan pasien untuk melakukan koreksi tajam pengelihatannya
 Rujuk ke dokter spesialis mata untuk direncanakan operasi eksisi
o Farmakologi
o Artificial Tears (Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium
Chloride 4.4 mg/mL)) 4x1 gtt ODS

8. Prognosis
• Okuli Dektra et Sinistra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
o Quo ad sanationam : bonam
LAMPIRAN

Gambar 1. Oculi Dextra et Sinistra

Gambar 2. Oculi Dextra

Gambar 3. Oculi Sinistra

 ANALISIS MASALAH

Ny. RDS, 60 tahun, datang dengan keluhan utama rasa mengganjal dengan
munculnya selaput pada bagian putih kedua mata dekat hidung berbentuk segitiga menuju
hitam bola mata sejak ± 4 bulan yang lalu. Pasien memiliki keluhan mata merah. Pasien
tidak memiliki keluhan lain seperti mata berair, keluarnya kotoran mata, gatal, nyeri,
maupun silau. Pasien memiliki riwayat banyak terpapar debu dan sinar matahari. Pasien
belum berobat. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada kedua mata
semakin meluas. Pada mata kanan selaput melewati bagian coklat mata namun kurang
dari 2 mm dan pada mata kiri mendekati tepi hitam mata. Keluhan kedua mata
mengganjal semakin terasa. Pasien kemudian berobat ke RSKMM Palembang. Riwayat
keluhan yang sama dan penyakit pada mata sebelumnya disangkal. Riwayat trauma tidak
ada, riwayat memakai kacamata tidak ada, riwayat penggunaan obat tidak ada, riwayat
operasi pada mata tidak ada, riwayat alergi tidak ada, riwayat kencing manis tidak ada,
riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi. Dari
anamnesis, didapatkan bahwa terdapat perasaan mengganjal pada mata kanan dan kiri
dengan adanya selaput berbentuk segitiga yang bermula dari daerah hidung menuju hitam
bola mata sejak 4 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik oculi didapatkan VOD 6/30 ph
6/21 dan VOS 6/60 yang artinya terdapat terdapat kelainan refraksi pada kedua mata Ny.
RDS. Keluhan visus menurun pada pasien ini tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari
dan tidak berencana untuk menggunakan kacamata. Sementara untuk tekanan intraokuler
ODS pasien dalam batas normal. Pemeriksaan segmen anterior mata kanan, pada
konjungtiva bulbi ditemukan jaringan fibrovaskular berbentuk triangular dari bagian
nasal dengan puncak melewati limbus (<2 mm memasuki kornea). Pemeriksaan segmen
anterior mata kiri, pada konjungtiva bulbi ditemukan jaringan fibrovaskular berbentuk
triangular dari bagian nasal dengan ukuran >2mm melewati limbus tetapi tidak melebihi
tepi pupil mata. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan ini, maka diagnosis pterigium
nasalis okuli dekstra et sinistra dengan kelainan refraksi dapat dipertimbangkan. Pasien
ini didiagnosis banding dengan pseudopterigium okuli dektra et sinistra dan pinguekula
okuli dekstra et sinistra.
Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjugtiva yang bersifat
degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata
bagian nasal ataupun temporal konjugtiva yang meluas ke kornea berbentuk segitiga
dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Ptergium ini sendiri mudah
meradang dan bila terjadi iritasi akan berwarna merah yang dapat mengenai kedua mata.
Gambaran klinis ini sesuai dengan pemeriksaan yang didapatkan pada Ny. RDS.
Pseudopterygium merupakan perlengketan konjungtiva dengan kornea yang
cacat. Pseudopterigium ini sering ditemukan pada proses penyembuhan ulkus kornea,
sehingga konjungtiva menutupi kornea, sementara pada pasien ini tidak terdapat riwayat
adanya sakit pada kornea. Perbedaan pterigium dengan pinguekula, pinguekula ini berupa
benjolan pada konjungtiva bulbi yang biasanya berwarna putih kekuningan dan letaknya
di celah kelopak mata terutama di bagian nasal dan biasanya diakibatkan iritasi atau
kualitas higienitas air mata yang kurang. Pada pinguekula, benjolan hanya ada di batas
limbus dan konjungtiva.
Ny. RDS bekerja sehari-hari sebagai pedagang dan sering beaktivitas diluar
rumah, tanpa memakai kacamata pelindung sehingga sering terkena paparan sinar UV
dan debu. Hal ini mendukung diagnosis pterygium karena sering terpapar dengan sinar
UV serta iritan seperti debu yang merupakan salah satu faktor resiko dari pterygium.
Penatalaksanaan pada pasien diberikan edukasi berupa penjelasan kepada pasien
mengenai faktor resiko dari pterigium, rencana pengobatan bahwa pada pasien dapat
diberikan terapi farmakologi. Pasien juga diedukasi untuk menghindari paparan sinar
matahari, debu, atau iritan berlebihan pada mata dengan menggunakan kacamata
pelindung jika berada diluar lingkungan. Pasien juga disarankan untuk melakukan koreksi
tajam pengelihatan. Hal ini dimaksudkan untuk meminimalisir paparan UV sehingga
kemungkinan terjadinya progresivitas penyakit berkurang serta meminimalisir debu yang
dapat mengiritasi mata. Dijelaskan juga kepada pasien untuk kontrol apabila pterygium
berkembang progresif atau mengganggu pengelihatan pasien untuk dirujuk ke dokter
spesialis mata dan dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operatif.
Pada tatalaksana farmakologis, diberikan obat tetes mata Artificial tears (Cendo
Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium Chloride 4.4 mg/mL)) 4x1 tetes per hari
pada kedua mata. Pada pterygium, diberikan artificial tear sebagai lubrikasi karena pada
pterygium terjadi distribusi air mata yang tidak normal akibat terdapat selaput pada
konjungtiva bulbi. Hal ini juga dapat mencegah terjadinya dry eye syndrome pada kasus
ini.