Fisioterapia en la separación de la sínfisis púbica en mujeres embarazadas

Durante el embarazo el cuerpo de una mujer sufre una serie de transiciones que permiten
el desarrollo fetal y el parto. Uno de estos cambios es la ampliación del volumen pélvico,
lo que es posible gracias a la movilidad de las articulaciones pélvicas potenciada por la
acción de las hormonas progesterona, estrógenos y relaxina, responsables de fortalecer el
suministro de sangre de los tejidos blandos y la elasticidad de los ligamentos.
Fuerzas ejercidas en la pelvis

Así aumenta la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, y como resultado, la sínfisis

púbica es cada vez más móvil. En el período correcto del embarazo, esto ocurre a corto
plazo entre 36. y 38. semana de embarazo, cuando el niño comienza a trasladarse hacia
el canal de parto. Fisiológicamente esto permite la presión sobre el cuello del útero y la
provocación del parto.

Sin embargo, ocurre que la mujer embarazada tiene dolencias de la sínfisis púbica ya en
entre 20. y 26. semana de embarazo, cuando el cuerpo todavía no está listo debido a la
pequeña elasticidad de los ligamentos. En caso de este tipo de dolencia, el ginecólogo
debería excluir problemas relacionados con la patología del embarazo: diabetes,
polihidramnios, hipertrofia fetal, acortamiento cervical o contracción prematura. Si se
excluyen las patologías anteriores, una mujer embarazada puede someterse a un plan de
rehabilitación.

Estructuras que forman la pelvis

Para diagnosticar correctamente el dolor en el área de la sínfisis púbica, es importante

recordar qué estructuras forman la pelvis y qué posibilidades biomecánicas existen. El
hueso sacro está unido a los huesos pélvicos por dos simétricas y sinoviales articulaciones
sacro-ilíacas, donde las superficies del hueso sacro están cubiertas con cartílago hialino,
mientras que cada una de las superficies articulares del hueso ilíaco cadera está cubierta
con cartílago fibroso. Todo la articulación está rodeada por una cápsula de dos capas (la
parte externa - fibrosa sirve para evitar el exceso de movimiento, la parte interna - el
líquido sinovial es responsable de la nutrición e hidratación de la articulación). En la
estabilización pélvica influye la combinación de dos mecanismos de bloqueo: el pasivo -
estructural (gracias al que la parte central no cae por debajo de las partes colaterales) y
el activo – forzado (que requiere los gastos de energía necesarios para inducir el
rozamiento que limite el movimiento). Las articulaciones sacro-ilíacas como las
articulaciones planas se caracterizan por una movilidad grande, limitada por un fuerte
sistema muscular-ligamentoso-fascial [1, 2]. Para el aparato ligamentoso que estabiliza la
cápsula articulatoria pertenecen: los ligamentos sacro-ilíacos abdominales (más débiles,
más sensibles a la inestabilidad de la articulación sacro-ilíaca), el ligamento sacro-ilíaco
interóseo, el ligamento sacrotubular, el ligamento sacro-ilíaco dorsal largo. Los dos
últimos reaccionan fácilmente a los cambios en la posición del hueso sacro y la pelvis
debido a los puntos de origen. El ligamento sacrotubular se compone de tres hilos: lateral
(la tuberosidad isquiática – la espina ilíaca posterosuperior que se une con las fibras del
músculo piriforme), central (tuberosidades transversales S3-S5, la parte superior del coxis
– la tuberosidad isquiática) y superior (el ligamento interóseo del coxis – la espina
ilíacaposterosuperior). La contracción del músculo de nalga activa el ligamento. También
se une con el músculo multífido y origen aponeurótico del músculo bíceps femoral. Los
ligamentos largos tienen las siguientes orígenes: el pecten sacro lateral S3-S4, la espina
ilíaca posterosuperior, la aponeurosis de m. erector de la columna, m. multífido, el
ligamento sacrotubular) y los conectores con la fascia pectoral-lumbar. Los ligamentos
experimentan una relajación en el movimiento de la nutación del hueso sacro.

Además, la articulación sacro-lumbar estabiliza los ligamentos sacro-espinales, ilío-

lumbares y la fascia ilío-lumbar. Las conexiones sacrotubulares e intertubulares tienen la
naturaleza de la unión, que con el paso de tiempo se reduce a la osificación [1].

La sínfisis púbica está formada por los huesos púbicos unidos por el cartílago fibroso. Su
estructura consiste principalmente en colágeno tipo 1 que permite muy buena
amortiguación, sin embargo, no tiene propiedades elásticas y no es resistente a la
estiración. El conjunto se estabiliza adicionalmente por los ligamentos: púbico superior,
arcuato inferior, púbico posterior y púbico anterior. El ligamento púbico posterior es
bastante fino, pero unido al periostio se hace muy sensible al estiramiento, mientras que
el ligamento púbico anterior tiene una dirección diferente de las fibras, es bastante
grueso e unido al origen de músculos rectos abdominales y músculos aductores largos.
En las condiciones fisiológicas para la estabilización pélvica y del cuerpo entero
interactúan las tiras anatómicas de músculos: superficial posterior, funcional posterior,
funcional anterior y la tira del sistema lateral. Su tensión se ve afectada por el ajuste del
hueso sacro cruz y la pelvis. En el segundo trimestre del embarazo se puede observar un
aumento repentino en el peso del cuerpo embarazado y un cambio gradual del centro de
gravedad general hacia delante debido al crecimiento del útero. Esto implica una
profundización del movimiento de nutación del hueso sacro en relación con los huesos
ilíacos, seguido por el estiramiento de las tuberosidades isquiáticas y la sínfisis púbica y
el mayor bloqueo de las articulaciones sacro-ilíacas. Este ajuste del hueso sacro provoca
la debilidad de la tensión muscular del suelo pélvico; lo que es más, debido al crecimiento
del útero, los músculos de las tiras anatómica anteriores se estiran, lo que también
provoca la relajación de la conexión de la sínfisis púbica. Además, aumenta la tensión de
la tira anatómica superficial posterior y funcional posterior. Este proceso no tiene
consecuencias significativas para las mujeres que no tienen la anteversión excesiva de la
pelvis antes del embarazo. Las más expuestas son las mujeres que trabajan de pie, o que
se caracterizan por la construcción leptosomática, con mala estabilización profunda antes
del embarazo. Para este tipo de pacientes es importante asegurar el más temprano
equilibrio de fuerzas que afectan a las articulaciones de la cadera y mantener una postura
estable hasta el parto [2 - 7].
Separación de la sínfisis del pubis

A las mujeres embarazadas en el momento de la confirmación del embarazo se les

proporciona normalmente la atención gineco-obstétrica, aunque se sigue percibiendo
que no pueden someterse a los tratamientos manuales - masaje, terapia manual, ni
realizar ejercicios. Sin embargo, un gran número de mujeres embarazadas, debería ser
incluido en el cuidado de la fisioterapia para ayudarlas a pasar por una serie de cambios
que esperan a sus cuerpos. Hoy en día domina el estilo de vida sedentario, pero las
mujeres embarazadas a menudo realizan un trabajo de pie. Aquí se puede observar las
causas que contribuyen a los problemas con la configuración de las articulaciones de la
pelvis y la columna vertebral. Los datos de los estudios epidemiológicos demuestran que
en promedio el 50% de las embarazadas sufren problemas espinales y que el 20% de ellas
tiene los problemas pélvicos [8]. Fisiológicamente, la separación de la sínfisis púbica se
produce en las dos últimas semanas de embarazo, es un proceso que prepara el cuerpo
de una mujer embarazada para el parto y cuya regeneración se produce pocas semanas
después del parto. La tarea de la partera y el fisioterapeuta es preparar una mujer
embarazada para insertar al niño en el canal del parto y la prevención de las
complicaciones durante el parto. En esta situación serán útiles los ejercicios del suelo
pélvico (realizados en la posición de rodillas apoyándose en las manos o sentarse con
piernas cruzadas) y ejercicios de relajación, útiles para aprender a relajar los músculos,
ejercicios de respiración) [8, 9]. La situación cambia drásticamente cuando el problema
de la separación de la sínfisis púbica se reporta en el segundo trimestre del embarazo. Es
importante tomar medidas para desbloquear una o dos articulaciones ilíacas, incluyendo,
en primer lugar, el diagnóstico de la cresta de la cadera, la eliminación de la tensión
muscular en el área ilío-lumbar, el aflojamiento de los ligamentos sacro-ilíacos, la
reducción de la anteversión pélvica, el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico,
la estabilización, el kinesiotaping apropiado para cada unidad diagnosticada.

Diagnóstico
Durante la entrevista con la paciente, se debe recoger toda la información sobre el dolor
actual, así como las dolencias del embarazo. Además de los trastornos del segmento
lumbar, pélvicos y púbicos, los datos importantes son los que se relacionan con la
incontinencia urinaria, problemas cardiovasculares y respiratorios. Puede dar un valor
significativo el estudio del ángulo de inclinación de la curvatura espinal, especialmente el
ángulo de la inclinación pélvica: el ángulo de la línea que une la sínfisis púbica y las espinas
ilíacas posterosuperiores con la línea horizontal. Valores confusos que sugieren una
anteversión demasiado alta indican resultados que exceden 50°. El siguiente paso es
realizar pruebas para verificar el bloqueo de las articulaciones sacro-ilíacas.
 Síntoma de la movilidad de las articulaciones sacro-ilíacas - investigado en posición de
pie, movimiento – levantar alternativamente los miembros inferiores doblados en la
articulación de la rodilla - el terapeuta observa el movimiento de las espinas ilíacas
posterosuperiores. El resultado – falta de movimiento significa bloqueo en la articulación
sacro-ilíaca dada.
Fot. 1a y 1b

Prueba de Derbolowsky - modificado para no ejercer una presión abdominal demasiado

fuerte: la paciente está en la posición de espalda tumbada, apoyada en los antebrazos, el
terapeuta mantiene las articulaciones en el área del maléolo interno. Movimiento – pasar
a la posición sentada. Resultado de la prueba - la diferencia en la longitud de las
extremidades sugiere el bloqueo en la articulación sacro-ilíaca de la extremidad
aparentemente más larga.

Síntoma Piedallu puede ser dividido en dos etapas: en la posición sentada y de pie – para
verificar.
Fot. 2a
Fot. 2b

Fot. 2c

La primera parte de la prueba la paciente realiza sentando en una silla, los muslos
apoyados en la silla, los pies apoyados en el suelo. Movimiento - inclinación hacia delante.
El terapeuta observa el movimiento de las espinas ilíacas posterosuperiores. Resultado –
el adelantar por una de las espinas significa el bloqueo de la articulación del mismo lado.
La verificación se basa en repetir la prueba en posición de pie. Si los resultados en las tres
pruebas no son ambiguos, la verificación a través de la segunda parte de la prueba de Pie
de llu indicará si hay una disfunción sacro-ilíaca (más visible en la posición sentada) o al
revés (un síntoma de adelantado más visible en la posición de pie). En el primer caso hay
que dirigir las actuaciones a la transposición del hueso sacro y en el segundo, el hueso
ilíaco (foto 1A-B, foto 2A-C). Si los resultados de las pruebas anteriores son negativos, se
puede realizar una prueba de distracción. Ésta consiste en ejercer la presión sobre las
espinas ilíacas anterosuperiores causando el movimiento en las articulaciones sacro-
ilíacas. El dolor que aparece en el área sacro-ilíaca indica un trastorno en las
articulaciones (foto 3). En última instancia, es necesario realizar una palpación completa
para determinar el tipo y la naturaleza de la disfunción. En caso de las disfunciones de
articulaciones se pueden utilizar las técnicas articulatorias. Dichas técnicas implican
restablecer la movilidad de la articulación mediante reproducción de la dirección correcta
de movimiento. Tanto los tratamientos manuales como las movilizaciones y/o
manipulaciones representan procedimientos pasivos. Suponen la movilización para
restringir el movimiento, lo que es necesario para reconstruir el movimiento alterado,
teniendo en cuenta los sentimientos subjetivos de la paciente. Hay que concentrarse en
el movimiento de contranutación del hueso sacro y la movilización de la articulación
sacro-ilíaca dolorosa [5, 12-14] (foto 4-5). Los trastornos de los tejidos blandos pueden
reducirse mediante la relajación muscular postisométrica y la terapia fascial. Se trata
principalmente del músculo cuadrado lumbar y el músculo piriforme. Después de trabajar
con las articulaciones sacro-ilíacas y la regulación de la tensión muscular, se debe realizar
los ejercicios que afectan a los músculos del suelo pélvico y que ayudan a corregir la
anteversión pélvica [15 - 19].
Ejercicio 1.

 Posición inicial: espalda tumbada, miembros inferiores doblados en las

articulaciones de la cadera, rodillas, pies sobre la base del suelo
 Movimiento: tensión aislada del músculo pubocoxígeo junto con tensión
muscular transversal. Mantenimiento de 4 respiraciones tranquilas. Relajación
activa
 Posición final: posición inicial
 Número de repeticiones en la serie: 10
 Número de series: 2
 Objetivo del ejercicio: control de la presión muscular del suelo pélvico,
estabilización de la pelvis en posición neutra, aflojamiento de la articulación
sacroilíaca

Ejercicio 2. (foto 7)

 Posición inicial: espalda tumbada, miembros inferiores doblados en articulaciones

de cadera y rodilla, pies sobre el suelo
 Movimiento: levantar las caderas hasta el límite de la línea que une las rodillas y
los hombros. Mantenimiento de 4 respiraciones tranquilas. Relajación
 Posición final: posición inicial
 Número de repeticiones en la serie: 4
 Número de series: 2
 Objetivo del ejercicio: ejercicio ayuda a enseñar a controlar la posición de la pelvis
y fortalecer los músculos que la estabilizan
Fot. 7

Ejercicio 3. (foto 8)

 Posición inicial: de rodillas, apoyándose en los brazos, posición neutra de la pelvis

 Movimiento: tensión del músculo elevador del ano. Mantenimiento de 4
respiraciones tranquilas. Relajación
 Posición final: posición inicial
 Número de repeticiones en la serie: 10
 Número de series: 2
  Objetivo del ejercicio: mantener la posición de la pelvis, relajar las articulaciones
sacro-ilíacas

Fot. 8

Ejercicio 4. (foto 9A–C)

 Instrumento: pelota Thera Band

 Posición inicial: sentarse en la pelota apoyándose en la escalera, la barandilla o en
los muslos
  Movimiento: anteversión de la pelvis, vuelta a la posición inicial, mantenimiento
de 4 respiraciones tranquilas, retroversión de la pelvis, vuelta a la posición inicial
 Posición final: posición inicial
 Número de repeticiones en la serie: 20
 Número de series: 1
 Objetivo del ejercicio: aprender a controlar la posición de la pelvis, mantener la
posición neutra

Fot. 9a
Fot. 9b
Fot. 9c
Ejercicio 5. (foto 10A–C)

 Instrumento: cinta Thera Band 2,5 m

 Posición inicial: piernas a horcajadas, pies a la anchura de las caderas, en la cinta;
cinta cruzada a la altura de la sínfisis de pubis, sostenida en las manos. Miembros
superiores en enderezadores D2 (PNF)
 Movimiento: movimiento alternativo de los miembros superiores de acuerdo con
el modelo de flexión D2 (PNF) contra la resistencia de la cinta, con mantener en
el rango final de movimiento. Control de la posición pélvica
 Posición final: posición inicial
 Número de repeticiones en la serie: 10 por cada kilógramo
 Número de series: 1
 Objetivo del ejercicio: con la radiación de tensión viene la estimulación de las
estructuras de los músculos transversales y los músculos oblicuos abdominales y
el aflojamiento del músculo cuadrado lumbar y la tira superficial posterior
Fot. 10a
Fot. 10c

Ejercicio 6. (foto 11A–C)

 Instrumento: cinta Thera Band 2,5 m

 Posición inicial: piernas a horcajadas, pies a la anchura de las caderas, en la cinta;
cinta cruzada a la altura de la sínfisis de pubis, sostenida en las manos. Miembros
superiores en enderezadores D2 (PNF)
 Movimiento: movimiento simultáneo del miembro superior de acuerdo con el
modelo de flexión D2 (PNF) contra la resistencia de la cinta, con mantener en el
rango final de movimiento; si es posible, la paciente puede sentarse en cuclillas lo
que ayudará a mantener la posición apropiada de la pelvis
 Posición final: posición inicial
 Número de repeticiones en la serie: 5
 Número de series: 1
 Objetivo del ejercicio: con la radiación de tensión viene la estimulación de las
estructuras de los músculos transversales y los músculos oblicuos abdominales y
el aflojamiento del músculo cuadrado lumbar y la tira superficial posterior.
Además, la pelvis está se controlada
Fot. 11a
Fot. 11b
Fot. 11c
Ejercicio 7. (foto 12)

 Posición inicial: sentarse con piernas cruzadas

 Movimiento: respiración profunda con iniciar la trayectoria de las costillas
flotantes
 Número de repeticiones en la serie: 5
 Número de series: 1
 Objetivo del ejercicio: las piernas cruzadas ayudan a mantener la posición
correcta de la pelvis
Fot. 12

Kinesiotaping
Con el fin de mantener los efectos de la terapia vale la pena utilizar el tratamiento activo
de aplicación de vendas. Esto ayudará a mantener la tensión muscular adecuada, aliviar
las molestias de articulaciones sacroilíacas y, si es necesario, para mantener la sínfisis del
pubis. Apoyar los músculos abdominales:

el aumento de la tensión del músculo recto abdominal se puede obtener mediante la

aplicación de la venda en el punto inicial del músculo (pecten del pubis) hasta su inserción
(alrededor de la apófisis xifoides), y músculos oblicuos internos abdominales por la
aplicación de la venda alrededor del arco costal 7-12 hacia la espina ilíaca anterosuperior.
La actuación así apoya la función de los músculos posturales. Además, en el momento de
aparecer los dolores fuertes se puede apoyar el funcionamiento de la venda frontal
anatómica mediante la aplicación de las vendas para los aductores largo. El uso de
kinesiotaping en el dolor del segmento sacro-lumbar de la columna vertebral: mediante
técnicas de ligamento es posible fortalecer el efecto de la terapia manual adecuada que
restablece la movilidad apropiada y la estabilización apropiada de la conexión sacro-
lumbar y las articulaciones sacro-ilíacas. En caso del bloqueo de la articulación sacro-ilíaca
se utiliza la técnica de dos abánicos cruzados que mejora el flujo de la linfa y estabiliza la
articulación y ligamentos, minimizando los movimientos que causan dolor. Lo importante
es que se venda la articulación hipermóvil, comenzando el vendaje desde el lado de la
articulación bloqueada. Si no se trata de un bloqueo unilateral, se puede utilizar la técnica
del vendaje activo, aplicando la cinta justo por encima de la nalga, colocando los hilos
separados de la cinta hacia la inserción de los músculo cuadrado lumbar. A continuación,
poner la venda transversalmente, empezando del nivel L5-S1, colocando en los lados
hacia las espinas ilíacas anterosuperiores. Finalmente, en caso de la separación grande
de la sínfisis del pubis y las dolencias fuertes correspondientes, se puede aplicar las cintas
en el área del abdomen en dos maneras: con una venda empezando por la sínfisis del
pubis hacia las espinas ilíacas anterosuperiores o con dos vendas divididas en dos partes
(4 hilos) unidas cerca de las espinas ilíacas anterosuperiores, empezando por los
alrededores del pecten del pubis, en los intervalos de 1 cm [20–22].
Fot. 13
Fot. 14
Fot. 15
Fot. 16
Fot. 17
Fot. 18
Fot. 19
Resumen

La terapia en caso de separación de la sínfisis púbica debería ser dirigida a reducir o

eliminar las causas de las dolencias: la anteversión excesiva de la pelvis, la nutación
excesiva del hueso sacro, el bloqueo de una o ambas articulaciones sacro-ilíacas, los
problemas relacionados con el bloqueo de la fascia y la creación de los puntos de gatillo
y fortalecimiento de las tiras musculares responsables de mantener la postura adecuada.
El aumento progresivo de peso, el cambio de la proporción y cargas significa que el
cuerpo tiene que adaptarse a las nuevas formas de operar en un ritmo bastante rápido.
Si las disfunciones estuvieran presentes antes del embarazo, incluso no sintomáticas
debido a la compensación, es probable que este proceso cause reacción rápida a partir
de tiras anatómicas sobrecargadas. Vale la pena recordar que trabajando con una mujer
embarazada aún más que con cualquier otro paciente, uno debe ser sensible a sus
sentimientos subjetivos y participar activamente en la terapia. Si es posible, estaría bien
mantenerse en contacto con el médico de la embarazada. No se puede subestimar los
síntomas y las preocupaciones de la paciente, hay que trabajar con ella delicadamente y
cuidadosamente. La terapia manual debe ser precedida por una evaluación palpativa
cuidadosa, los ejercicios no pueden causar dolor, y el kinesiotaping, en cambio, puede ser
utilizado como el tratamiento adicional para los procedimientos descritos arriba.

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