1

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Nume, prenume: Vechiu Mihail
Vîrsta: 58 ani, 21.11.1960
Sex: masculin
Locul de munca: neangajat
Nationalitatea: moldovean
Domiciliul: r-nul Telenesti
Data si ora spitalizarii: 06.02.2019, 10:25
Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului
Unitatea medicala de trimitere:
Diagnosticul de internare: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului
Diagnosticul clinic
a) de bază: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat
si dereglarea functiei exocrine a pancreasului
b) complicaţii: nu prezinta
c) afecţiunile asociate: nu prezinta

II.ACUZELE BOLNAVULUI
 acuzele bolnavului:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonare postprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite
2. sindrom dolor
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de
caracter siciitor ce apar dupa alimentatie
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se considera bolnav cu probleme gastroenterologice de mai multi ani cind
a fost diagnosticat cu HVB. Pentru prima data cu acuzele sus numitea fost
internat in 2018 in SCR.
 2
Dupa tratament starea generala s-a ameliorat pina la o noua acutizare in
ianuarie 2019. Pacientul s-a adresat la medicul de familie din (ambulant) raion si
a primit tratament ambulator:Omeprazol, Pancreatin,Silimarin, Almagel-fara
ameliorare evidenta.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

 Date succinte biografice
S-a nascut in raionul Telenesti. Dezvoltarea fizică în copilărie a fost conform
particularităţilor constituţionale şi a corespuns grupului de vârstă. Condiţiile de
viaţă au fost satisfăcătoare, s-a alimentat, după spusele bolnavului fără carenţe
sau excese.
 Activitatea de muncă.
Nu sunt angajat in cimpul muncii.
 Antecedentele personale fiziologice
Este casatorit. Are 3 copii.
 Deprinderile nocive
Nu fumeaza. Consum moderat de alcool.
 Antecendentele personale patologice
Pacientul mentioneaza viroze respiratorii frecvente in copilarie.
HBV –forma oculta 4 ani in urma.
Gornartroza bilaterala deformanta 6 ani in urma.
 Anamneza alergologică
Alergie la alimente, substante odoroase sau medicamente nu prezinta.
 Anamneza de asigurare socială
Este asigurat medical, deţinând poliţa de asigurare, obligatorie de asistenţă
mediacală .
 Antecendente eredo-colaterale
Neagravate.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECTIA GENERALA
Starea generală a bolnavului: grava
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activa.
Tipul constituţional: normostenic
Conformaţia corpului: talia 182 cm
masa corporală 86 kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- roz-pala, curata. Elasticitate si umiditate scazuta. Pe abdomen si toracele
anterior se determina prezenta de picaturi de rubin. Escare, ulcere trofice, eruptii
cutanate, Herpes Zoster- nu prezinta
mucoase vizibile- roz-pale, curate. Umiditate pastrata
Părul: fara luciu, fragil
 3
Ungiile: obisnuite. Hasurari, stratificari, fragilitate-absente
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform, fara depuneri excesive.
Grosimea pliului cutanat in regiunea spatiului Traube 1,5cm.
Gradul de nutriţie normotrofic
Edeme nu prezinta
Ganglioni limfatici: nu se palpeaza
Capul: simetric proportional. Puncte dureroase palpator nu se depisteaza
Gîtul: simetric proportional. Deformaţii, pulsaţii patologice a arterelor carotide,
turgescenţa venelor – lipsesc.
Muschii: dezvoltaţii satisfăcător, tonusul obişnuit. Induraţii, atrofii locale, dureri
în timpul palpării – absente.
Oasele: dezvoltate obişnuit. Deformaţii, dureri la apăsare şi percuţie – absente.
Sistemul articular: în toate articulaţiile sunt pastrate volumul deplin de mişcării
active şi pasive.Crepitaţii , deformării, tumefiere palpator nu se determină.

2. APARATUL RESPIRATOR
Inspecţia
Nasul: aripile nazale nu participa in actul respirator. Fara secretii nazale
Vocea: obisnuita
Cutia toracică: normostenica
Tipul respiraţiei (abdominal). Ritmul, ritmice amplitudinea, normala
frecvenţa 18/min
Palpaţia
Simetria participării în actul de respiraţie a ambelor hemitoraci. ---simetric
Elasticitatea cutiei toracice. --- elastica
Evidenţierea locurilor dureroase. ---Nu se depisteaza
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice.--- egala
Percuţia
Percuţia comparativă:
Percuţia comparativă, bilateral pe regiuni simetrice anterioare, laterale şi
posterioare ale cutiei toracice - sunet clar pulmonar
Auscultaţia
Caracterul respraţiei: Caracterul respiraţiei fundamentale (de bază): murmur
vezicular.
Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu se ausculta

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecţia
Inspecţia regiunii precordiace: deformări ale toracelui (bombări etc.) în regiunea
precordială nu s-a depistat. Şocul apexian nu se evidenţiază vizual.
Palpaţia
Fara modificari patologice
Percuţia
Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară) –in limitele normei
 4
Auscultaţia
Zgomotele cardiace în toate focarele: mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar,
punctul Erbah - sonore, ritmice.
FCC = 78 b/min.

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor fara particularitati
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Fara particularitati
Inspecţia şi palparea venelor. Fara particularitati
Auscultaţia venelor gîtului. Fara particularitati
Tensiunea arterială. 120/80 mmHg bratul drept
125/80 mmHg bratul sting

4. APARATUL DIGESTIV
Inspecţie
Cavitatea bucală: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba uscata,
saburata.

Abdomenul: de volum obisnuit. Participa in actul de respiratie. Se determina

multiple picaturi de rubin.

Palpare
Palpare superficială:
Incordarea muşchilor abdominali nu s-au depistat.
Abdomenul este moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting. Prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muşchilor drepţi ai
abdomenului nu s-a depistat la palpaţia superficială.
Semne de iritare a peritoneului nu s-a evidenţiat. Semnul Blumberg negativ.
Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) nu s-
au determinat.

Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:

Colonul sigmoidian, cecum, ileonul (unghiul ileo - cecal), colonul transversal,
secţiunile ascendentă şi descendentă palpabile, de dimensiuni şi consistenţă
obişnuită. Suprafaţa, mobilitatea fără particularităţi. Sensaţia de durere sau
fenomenul de garguiment la momentul examinării nu s-a depistat.
Palparea curburii mari a stomacului, care preventiv a fost stabilită prin ausculto-
fricţie, nu s-a reusit. Palparea pilorului nu s-a reusit.
Percuţia
La percuţia abdomenului – sunet percutor timpanic.
Percuţia (ciocănirea) regiunii abdominale epigastrale: (semnul Mendel) – negativ.
Semne de prezenţă a lichidului intraabdominal absente.
Auscultaţia
Auscultativ s-a menţionat un peristaltism slab. Frotaţia peritonială lipseşte.
 5
FICATUL
Inspecţia:
Proeminenţă sau pulsaţie în hipocondriul drept nu s-a evidenţiat.

Percuţia:
limitele ficatului la rebordul costal, dimensiunile după Kurlov:
- pe linia medioclaviculară – 9 cm;
- pe linia mediană – 8 cm;
- pe linia rebordului costal stâng – 7 cm

Palpare:
Palparea ficatului nedureroasă, suprafaţa palpabilă a ficatului netedă şi marginea
rotungită. Marginea inferioara la nivelul arcului costal drept.

VEZICA BILIARĂ
Vezica biliară nu se palpează, semnul Curvuasier negativ.
Nu se depisteaza semne dureroase.

PANCREASUL
Nu se palpează. Se determina urmatoarele puncte dureroase: Gunergrit, Mayo-
Robson, zona Gubergrit- Skuliski.

5. SISTEMUL URINAR
Inspecţia
Tumefierea , hiperemia tegumentelor în regiunea lombară nu este prezentă.
Palpaţia
Palparea bimanuală a rinichilor n-a depistat elemente de nefroptoză.
Palparea regiunii suprapubice şi a tractului ureterelor fără particularităţi.
Percuţia
Manevra de tapotament (semnul Giordano) – negativa bilateral.
Auscultatie
Auscultatia arterelor renale fara particularitati. Pulsatii patologice nu s-au depistat

6. SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Inspectia
Tegumentele roz-pale, uscate. Modificări ale unghiilor (deformaţii, haşuraţii,
unghii fragile) - nu s-au vizualizat. Tumefieri la nivelul gâtului, în regiunile
axilare, subclaviculare şi inghinale (limfadenopatii) nu s-au evidenţiat.
Palpatia
Ganglionii limfatici nu sunt măriţi.
Splina: Palparea indoloră, consistenţă, formă, mobilitate obişnuită
Percutia
Senzaţie de durere la percuţia oaselor tubulare şi plate nu s-a depistat.
 6
Dimensiunile splinei: diametrul longitudional=7cm; diametrul transversal = 5
cm.
Auscultatie
La auscultaţia hipocondriului stâng frotaţia splenică nu s-a depistat.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Inspecţia
Ţesutul adipos subcutanat depus uniform, fara depuneri excesive.
Dezvoltarea fizică conform vârstei. Semne de acromegalie, faţa ’’în lună plină’’-
nu s-a depistat.
La inspecţia glandei tiroide - fără particularităţi.
Hiperpigmentaţii, depigmentaţii nu s-au depistat.
Palpaţia glandei tiroide:
Glanda tiroida nu se palpeaza.

VI. STAREA NEUROPSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştienţa este clară (bolnavul se orientează bine în timp şi spaţiu). Stări de

excitare a conştienţei (delir, halucinaţi) sau stări de blocare, inhibare a conştienţei
(obnubilaţie, comă, sopor, stupor) bolnavul sau apropiaţii sai n-au observat.
Dispoziţia bolnavului la momentul curaţiei este echilibrată. Apatie, iritabilitate,
tendinţă spre plans nu s-a menţionat.
Somnul este apreciat de bolnav ca un fenomen fiziologic instabil, imprevizibil,
fiind uneori cu probleme la adormire şi în majoritatea cazurilor superficial.
Dureri pe traectul trunchiurilor nervoase nu s-au depistat.
Convulsii: convulsii cronice, tremurici la momentul curaţiei nu se menţionează.
Mişcările în membre sunt coordonate, nedureroase.
Determinarea sensibilităţii: la momentul curaţiei sensibilitatea tactilă, dureroasă,
de temperatură este păstrată.
Vorbirea neafectată, articulată.

VII. DIAGNOSTIC CLINIC PREZUMTIV

Luind in consideratie:
 acuzele bolnavului:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonare postprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite
2. sindrom dolor
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de
caracter siciitor ce apar dupa alimentatie
 7
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru
 in baza datelor din istoricul vietii:
- Se considera bolnav cu probleme gastroenterologice de mai multi
ani cind a fost diagnosticat cu HVB. Pentru prima data cu acuzele sus numitea
fost internat in 2018 in SCR.
Dupa tratament starea generala s-a ameliorat pina la o noua acutizare in
ianuarie 2019. Pacientul s-a adresat la medicul de familie din (ambulant) raion si
a primit tratament ambulator:Omeprazol, Pancreatin,Silimarin, Almagel-fara
ameliorare evidenta.

 in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic:

- tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta
- prezenta picaturilor de rubin pe abdomen si toracele anterior
- limba uscata, saburata
- abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting
- prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona
Gubergrit- Skuliski.

Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul preliminar de:

Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului.

VIII. ANALIZELE DE LABORATOR SI INVESTIGATIILE

INSTRUMENTALE
- analiza generala de singe
- examenul biochimic
- analiza generala de urina
- aprecierea continutului enzimelor pancreatice in urina si fecale
- examenul coprologic
- examenul ultrasonografic al organelor cavitatii abdominale
- ECG

- analiza generala de singe (30.01.2019)

Hemoglobina- 120 g/l
Eritrocite- 4,0 * 10¹² /l
Indicele-
de culoare- 0,91
 8
Leucocite- 4,9 * 109 /l
Neseegmentate- 3%
Segmentate- 44 %
Euzinofile- 5%
Limfocite- 36 %
Monocite- 10 %
VSH- 8 mm/h
In norma

- examenul biochimic (30.01.2019)

Uree 4,0 mmol/l
Creatinina 0,08 mmol/l
Bilirubina totala 4,6 mmol/l
Bilirubina libera 4,6 mmol/l
ASAT 16 U/l
ALAT 16 U/l
Protrombina 88 %
Fibrinogen 2,2 g/l
Amilasa 184 U/l
Colesterol total 3,3 mmol/l
Trigliceride 1,66 mmol/l
Potasiu 4,5 mmol/l
Sodiu 138 mmol/l
Glucosa 4,1 mmol/l

- analiza generala de urina (30.01.2019)

Cantitatea 110,0 ml
Culoarea galben-pai
Densitatea 1020
Reactia neutra
Transparenta transparent
Proteine negativ
Epiteliu
Plat unice
Leucocite 1-2 in c/v

- aprecierea continutului enzimelor pancreatice in urina si fecale

Se indica cu scopul de a determina hiperamilazuria.

- examenul coprologic
Se indica cu scopul de a determina posibila steatoree, creatoree, amiloree
 9
- examenul ultrasonografic al organelor cavitatii abdominale (06.02.2019)
Ficatul: contur regulat. Parenchim omogen. Caile biliare nedilatate. Vezica biliara
de dimensiuni si forma obisnuita. Coledocul-nedilatat. Pancreasul – contur
regulat. Structura omogena cu ecogenitate usor sporita.

- ECG
Se indica cu scopul de diferentiere a unei dureri abdominale din patologia
ischemica cardiaca.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Semnul Pancreatita Ulcer gastric/duodenal Litiaza Pacientul

cronica cronic biliara/
colecistita
Durerea In regiunea Particularitatile durerii: In regiunea In regiunea
epigastrica ritmicitate/episodicitate hipocondrului epigastrica
si / drept si cu si
hipocondrul periodicitate iradiere pe hipocondrul
sting cu dreapta si in sting cu
intensificare sus, in spate, intensificare
dupa sub omoplat dupa
alimentatie. alimentatie.
Diarea + - - +
Palparea Puncte Incordarea muschilor Simptomele Puncte
abdomenului dureroase: abdominali in reagiunea Kehr, Ortner, dureroase:
Gunergrit, epigastrica Murphy - Gunergrit,
Mayo- pozitive Mayo-
Robson, Robson,
zona zona
Gubergrit- Gubergrit-
Skuliski. Skuliski.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV. ARGUMENTAREA ACESTUIA

Luind in consideratie:
 acuzele bolnavului:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonare postprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite

2. sindrom dolor
 10
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de
caracter siciitor ce apar dupa alimentatie
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru
 in baza datelor din istoricul vietii:
- Se considera bolnav cu probleme gastroenterologice de mai multi
ani cind a fost diagnosticat cu HVB. Pentru prima data cu acuzele sus numitea
fost internat in 2018 in SCR.
Dupa tratament starea generala s-a ameliorat pina la o noua acutizare in
ianuarie 2019. Pacientul s-a adresat la medicul de familie din (ambulant) raion si
a primit tratament ambulator:Omeprazol, Pancreatin,Silimarin, Almagel-fara
ameliorare evidenta.
 in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic:
- tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta
- prezenta petelor de rubin pe abdomen si toracele anterior
- limba uscata, saburata
- abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting
- prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona
Gubergrit- Skuliski.
 in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale
- examenul biochimic: cresterea amilazei
- ultrasonografia organelor cavitatii abdominale: hiperecogenitatea
parenchimului pancreatic

Stabilim diagnosticul clinic:

Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului.

XI. TRATAMENT
 Tratament nemedicamentos
- excluderea totala a consumului de alcool si cafea.
- alimentatia rationala, fractionata (4-5 ori/zi) – masa 5p dupa Pevzner.
Se evita mesele abundente si consumul abundent de lichide. Se limiteaza
consumul de lipide si cruditati.

 Tratament medicamentos
 11
- cuparea sindromului dolor abdominal
1. mebeverina – 200 mg – per os, 2/zi (dimineata si seara)
2. pantoprazol – 40 mg – per os, 1/zi
- ameliorarea insuficientei exocrine a pancreasului
1. pancreatina– 25000 – per os, 3/zi, zilnic (in timpul mesei)
2. domperidona – 10 mg – per os, 3/zi
 Tratament nemedicamentos
- excluderea totala a consumului de alcool si cafea.
- alimentatia rationala, fractionata (4-5 ori/zi) – masa 5p dupa Pevzner.
Se evita mesele abundente si consumul abundent de lichide. Se limiteaza
consumul de lipide si cruditati.
 Tratament medicamentos
- cuparea sindromului dolor abdominal
1. mebeverina – 200 mg – per os, 2/zi (dimineata si seara)
2. pantoprazol – 40 mg – per os, 1/zi
- ameliorarea insuficientei exocrine a pancreasului
1. pancreatina– 25000 – per os, 3/zi, zilnic (in timpul mesei)
2. domperidona – 10 mg – per os, 3/zi

RECOMANDARI
1. Respectarea tratamentului indicat
2. Consultatia periodica a gastrologului
4. Evidenta la medicul de familie

Prognostic:
Favorabil daca pacientul este compliant si respecta cu strictete regimul alimentar
si recomandarile medicului.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARAMCIE

 12
«NICOLAE TESTEMITANU»

CATEDRA: Gastroenterologie

Fisa de Observatie

Student: Adriana Gavrilta

gr. 1428, an. V, F. Medicina
Conducatorul grupei:Alexei Sofroni

Chisinau 2019