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La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad y
mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos
sanitarios en nuestro país. Es así como, actualmente el sistema de salud se ha focalizado en
acciones muy específicas, con el fin de obtener un diagnostico y tratamiento más oportuno.
Para ello se realizan controles de los niveles de glucosa en sangre, la normalización de los
niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábito de fumar y el uso de aspirina
en quienes esté indicado. Este enfoque más integral y con metas terapéuticas más exigentes en
los diabéticos requiere, además de las medidas no farmacológicas antes mencionadas, adicionar
fármacos en la mayoría de los casos.
La Diabetes Mellitus constituye hoy en día una verdadera epidemia en el mundo. Las
cifras entregadas por la Organización Mundial de la Salud muestran que actualmente existen
157 millones de personas con diabetes y que esta cifra podría duplicarse en los próximos 10
años.
Por su parte, en Chile, la diabetes corresponde a la octava causa de muerte, con una tasa
creciente que el año 1998 alcanzó los 24 x 100.000 hab. Teniendo presente esta realidad, se
estimó necesario el diseño de programas destinados a dicha patología el que permitirá entregar
recomendaciones al equipo de salud, médicos generales, especialistas clínicos, profesionales de
colaboración médica y prestadores, con el fin de lograr que la persona con DM tipo 2 (DM2)
tenga un diagnóstico y tratamiento oportuno, válido y confiable de su enfermedad, de acuerdo al
conocimiento actual.
Finalmente, los principales objetivos del trabajo son conocer el “Programa de Manejo
de Diabetes” implementado por el Ministerio de Salud e identificar el rol y manejo del
profesional de Enfermería en programas ministeriales y procedimientos diagnósticos
relacionados.
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Diabetes Mellitus Tipo II
1.- Epidemiología
La prevalencia de esta enfermedad para el año 2003 fue de 4,2%, 4,8% en hombres y
3,8% en mujeres, la cual se eleva a 9,4% en el grupo de 45-64 y a 15,2% en los de 65 y más
años. Siendo en el estrato socioeconómico bajo mucho mayor la prevalencia de la DM. Uno de
los objetivos sanitarios de nuestro país para la década 2000 – 2010 era frenar el aumento de
mortalidad por esta enfermedad y poder mantener la tasa estandarizada por edad en 14 x
100.000 hab., pero de acuerdo a los últimos datos, ha aumentado esta cifra a 21,2 x 100.000
hab., lo que corresponde a 3.415 fallecimientos por diabetes.
También otro de los objetivos sanitarios para la década del 2000 – 2010 es reducir la
proporción de personas con discapacidad producto de la Diabetes Mellitus 2, donde la única
información que se puede obtener para evaluar este objetivo es el número de personas que se
encuentran en el programa de hemodiálisis, indicador trazador de nefropatía, principal indicador
microvascular de la DM (en nuestro país, para el 2004, 10.693 personas estaban en programa de
hemodiálisis crónica, 33% de ellas por causa de la DM, lo que representa una tasa de 685 x
1.000.000 hab.).
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Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):
Debido a que la DM2 es una enfermedad poco sintomática su diagnostico suele ser
tardío y en presencia de complicaciones crónicas. Este tipo de diabetes suele aumentar con
factores como la edad, obesidad, inactividad física y se asocia también con patologías de alto
riesgo cardiovascular como la HTA y la dislipidemia, por lo que es recomendado hacer pesquisa
en estos individuos. Se recomienda la detección rutinaria de DM2, intolerancia a la glucosa oral
o glicemia alterada en ayunas, en adultos asintomáticos.
Indicaciones:
1. Todo individuo mayor de 45 años. Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3
años.
2. Menores de 45 años con sobrepeso (IMC ≥25 IMC) con una o más de las siguientes
condiciones:
o Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos)
o Mujer con antecedente de recién nacido macrosómico (≥ 4 Kg) o historia de diabetes
gestacional.
o Hipertensos (≥140/90 mmHg)
o HDL ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
o Examen previo con intolerancia a la glucosa.
o Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans)
o Historia de enfermedad vascular.
En el caso de que la glicemia en ayunas es ≥100 y <126 mg/d, se debe realizar una segunda
prueba diagnostica. Si este segundo examen continúa dentro de los rangos descritos, se
diagnosticará una glicemia alterada en ayunas. Y si es ≥126 mg/dl, corresponde realizar una
prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). No existe evidencia que apoye la utilización de
hemoglobina glicosilada ni de insulinemia, por lo tanto no se debe realizar con fines
diagnósticos.
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multidisciplinario, la principal función de la enfermera será educar al paciente sobre los
aspectos básicos de su enfermedad y el autocuidado. La frecuencia o tipo de consulta estará en
función de las características y necesidades del paciente: complejidad del tratamiento, grado de
aceptación de la enfermedad, adherencia al tratamiento, etc. Al paciente se le indaga sobre su
historia clínica, se le realiza un examen físico general y segmentario, y se le realizan pruebas de
laboratorio, con el fin de complementar más la evaluación inicial.
2. Evaluación de la persona con DM2 e hipertensión arterial: El 30% de los pacientes con
DM2 sufre de hipertensión, esta cifra aumenta cuando se desarrolla nefropatía (a un 70%). La
hipertensión en presencia de esta enfermedad, es uno de los principales factores de riesgo en el
desarrollo de complicaciones macro y micro vasculares, incluyendo enfermedad coronaria y
accidente cerebrovascular, retinopatía, nefropatía, pie diabético y neuropatías. El manejo óptimo
y agresivo de la presión arterial (PA) se ha demostrado efectivo en reducir ambas
complicaciones diabéticas. Por lo tanto, se debe tomar la presión arterial en cada control
médico. Una presión arterial ≤ 130/80 mm Hg confiere mejor protección macro y microvascular
en las personas que padecen de DM2.
3. Evaluación renal de la persona con DM2: Un 20 a 30% tendrá daño renal al momento del
diagnóstico. La nefropatía diabética es en Chile la principal causa de enfermedad renal crónica
en pacientes que inician terapias de sustitución renal.
Detección y diagnóstico: En todo paciente con DM2 se debe buscar la presencia de albúmina en
orina y determinar la función renal, inicialmente al diagnóstico, y luego repetir la evaluación
anualmente.
Seguimiento de la persona con DM2 con más de un año desde la fecha del diagnóstico: Por
ser una enfermedad crónica, la persona requiere desde su diagnóstico, un seguimiento
permanente y controles periódicos, apoyándolo para lograr el mejor control de sus niveles de
glicemia, presión, arterial y de otros factores de riesgo asociados para prevenir o retardar la
incidencia de las complicaciones de la DM2.
Las metas propuestas anteriormente dependen de la condición del paciente, por lo que
en algunas situaciones es recomendable disminuir la exigencia de éstas. Entre la participación
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del equipo multidisciplinario, es aconsejable que la persona tenga una entrevista individual tanto
con la enfermera como con la nutricionista para reforzar el autocuidado en aspectos generales
de la enfermedad y el manejo de la dieta. Además el paciente debe tener acceso a un programa
estructurado de educación (en aquellas personas con más de 1 año de evolución) con el
propósito de mantenerlos motivados y activos en el cuidado de su enfermedad; realización de
exámenes de laboratorio para evaluar cumplimiento de metas y complicaciones de la DM2
(según la frecuencia indicada); procedimientos de diagnóstico para la detección de
complicaciones y debe también tener acceso a medicamentos según prescripción médica.
5.- Tratamientos
Plan de alimentación
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Enflaquecido 35 40 45-50
Gasto Energético según nivel de actividad física (Calorías/Kg de peso ideal)
Datos importantes:
• Las personas obesas (IMC ≥ 30), deben reducir 500 Kcals diarias sobre su
requerimiento. Evitar dietas < 1000 Kcal, por su poca adherencia y causantes de déficits
de nutrientes específicos a largo plazo. Aumentar consumo de vegetales, restringir
grasas saturadas y eliminar frituras. Si además son hipertensas y/o dislipidémicas, deben
reducir consumote colesterol y sodio.
• Personas con peso normal (IMC 18,5 -24,9) requieren una dieta normocalórica (ver
tabla). Si mantiene peso aceptable con la dieta normal, sólo debe modificar la
contribución de cada grupo de alimentos y no en su valor calórico total.
• Personas enflaquecidas (IMC < 18,5), sin antecedentes de desnutrición, la pérdida de
peso indica generalmente carencia de insulina o mal control metabólico con gran
pérdida calórica por glucosuria.
• El fraccionamiento de los carbohidratos en comidas y colaciones es deseable e
indispensable en los tratamientos con insulina o secretagogos de insulina. La actividad
física regular contribuye a mantener la baja de peso en el tiempo.
• Es aconsejable eliminar los azúcares simples (miel, azúcar) o disminuir a no más del
5% de las calorías.
• El uso moderado de edulcorantes no calóricos (aspartame, sacarina, acesulfame y
sucralosa), no representan riesgo para la salud y pueden ser usados en reemplazo del
azúcar.
• Edulcorantes como sorbitol y fructosa tienen un aporte calórico similar al de la
sacarosa, el que debe considerarse en el cálculo de los carbohidratos.
•
La distribución del aporte calórico será:
• 50-60 % hidratos de carbono. Suprimir carbohidratos refinados.
• 30% lípidos
• < 10% grasas saturadas.
• > 10% grasas monoinsaturadas (aceite de oliva, raps). El resto, poliinsaturados
(aceites de maíz, maravilla o pepa de uva).
• Colesterol < 300 mg diarios.
• 15-20% proteínas (no más de 1 gramo/Kg peso).
• Fibra, 25 g/1000 calorías.
Ejercicio y diabetes
Personas obesas
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Se deben incorporar a un programa integral similar al de los obesos no diabéticos
durante 4 meses, con énfasis en el tratamiento no farmacológico. Si se logra la meta se
debe reforzar y mantener este programa, además de seguir con controles de glicemia y
HbA 1c cada 4 meses.
Si el paciente no logra la meta (glicemia <110 mg/DL) requiere de terapia
farmacológica, en primera instancia se utiliza metformina (a menos que exista
contraindicación), con dosis inicial de 850 mg diarios, y controles de glicemia cada 2
meses, llegando hasta 2550 mg diarios, si es necesario. Algunas contraindicaciones de
la metformina son principalmente gastrointestinales (diarrea y sabor metálico). También
existe la posibilidad de acidosis láctica que tiene alta mortalidad, ocurre con mayor
frecuencia en pacientes con insuficiencia renal, por lo que es recomendable suspender
con niveles de creatinemia >1.5 mg/Dl.
Si no se logra la meta con metformina, se debe asociar una sulfonilurea, de preferencia
glibenclamida, en dosis progresiva desde 5 hasta 20 mg diarios, y controles cada 2
meses para ajustar. En caso de insuficiencia renal está contraindicada (especialmente
con clearence de creatinina de <30 ml/min).
Si persisten glicemias mayores de 130 mg/Dl. y HbA1c>8%, considerar insulina.
Indicación de insulinoterapia
Iniciar con insulina nocturna como en el caso de obesos, en dosis de 0.1 U/kg y ajuste
posterior. Si HbA1c persiste >8%, considerar insulina NPH predesayuno y reevaluar uso de
hipoglicemiantes orales, porque pueden ser suspendidos. Si con insulinoterapia no logran la
meta de glicemia y HbA1c referir a especialista.
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terapéuticas, considerando la glicemia en ayunas para efectuar los ajustes y se utilizará metas
intermedias de 130mg/Dl. inicialmente, con el fin de evitar hipoglicemias cuando se está
comenzando la terapia medicamentosa.
El programa educativo está dirigido a lograr las siguientes competencias en los pacientes:
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- Mantener el control de su enfermedad en ocasiones especial (Ej.: festividades, viajes,
días de enfermedad).
- Planificar el embarazo (mujeres en edad fértil).
- Hacer uso de redes de apoyo comunitario.
- Manejar estrategias para incrementar la habilidad de cambiar conductas, cumplir
objetivos del tratamiento y resolver conflictos diarios.
- Utilizar técnicas del manejo del estrés.
Según lo indicado en la guía clínica, podemos rescatar variadas funciones que debe
cumplir el profesional de en Enfermería respecto a esta patología. Se destaca el rol asistencial y
educacional, principalmente. Sin embargo, también existe un importante rol administrativo que
se debe desarrollar, especialmente en el sentido de poder trabajar en conjunto con los otros
profesionales y realizar las derivaciones necesarias, oportunamente.
o Asistencia:
o Educación:
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Conclusión
En general, consideramos que este programa, sumado a los demás implementados por el
MINSAL, constituyen una necesaria herramienta de trabajo, que debemos conocer y manejar,
ya que es un deber fundamental del profesional de Enfermería, estar al tanto de las
características, causas y manifestaciones de las principales enfermedades vigentes y
amenazantes de la actualidad.
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