Espectroscopía por RM en el diagnóstico y tratamiento de los

tumores cerebrales
Dr. Salvador Camelio, Dr. José Vicente Vásconez. Centro Radiológico Medimag. Santiago de
Chile.

Las terapias actuales para el tratamiento de los tumores del SNC incluyen la máxima citoreducción
quirúrgica posible, radioterapia focal, radiocirugía o braquiterapia y quimioterapia. La RM con
medio de contraste es el método de elección para el diagnóstico y categorización del estadio
tumoral y el monitoreo posterapéutico de los tumores cerebrales. Aunque esta técnica es valiosa
para visualizar regiones donde la barrera hematoencefálica está rota hay circunstancias en que se
producen resultados ambiguos o confusos. Un ejemplo de esto es el desarrollo de una nueva masa
o un incremento en el realce el cual, aunque posiblemente indica progresión tumoral puede reflejar
una respuesta no neoplásica a la terapia. Aunque el diagnóstico diferencial de un nuevo foco de
reforzamiento con contraste no es crítico para tomar la decisión terapéutica hay muchos
investigadores que aseguran que el diagnóstico preciso en este punto es especialmente
importante. Esto incluye el manejo de pacientes asintomáticos con una lesión antigua o muy
pequeña que ha aumentado de diámetro y que requiere RM para evaluar la respuesta al
tratamiento actual o futuro.

La espectroscopía es una técnica no invasiva que permite estudiar algunos metabolitos en el

cerebro normal o tejido tumoral sin necesidad de biopsia. En este trabajo se revisan los principales
aspectos de la técnica, los principios bioquímicos y sus principales aplicaciones clínicas en tumores
del sistema nervioso central

TECNICA

El principio es la alteración del ambiente químico basado en la alineación y relajación de los

átomos dentro de un campo magnético principal. Después de que los núcleos de los átomos han
sido expuestos a un
campo magnético uniforme, que los ha alineado en un plano de coordenadas en el eje z, ellos
reciben un pulso de radiofrecuencia que los hace rotar del eje z al x. Cuando cesa el pulso el
núcleo regresa a su posición original en el eje z. El tiempo que tarda en retornar a esta posición es
gobernada por el tiempo de relajación. Las bobinas receptoras detectan las variaciones del voltaje
en muchos puntos durante este período. Esta variación de voltaje es llamada free induction decay
y es considerada una función de descenso exponencial (intensidad versus tiempo). La
transformación de Fourier permite llevar esta información a la frecuencia adecuada (frecuencia de
Larmor). Los parámetros que caracterizan cada pico incluyen la frecuencia de resonancia, su altura
y su ancho{1} . La posición del pico de cada metabolito dentro de la gráfica es dependiente del
entorno químico del núcleo y usualmente se expresa como partes por millón de variación con
respecto a la frecuencia principal de resonancia magnética del campo usado. Los artefactos
introducidos por las inhomogeneidades del campo magnético pueden resultar en distorsión del
ancho de la línea del pico perdiéndose la validez de la interpretación. Por lo tanto un campo
magnético homogéneo es indispensable para obtener un espectro válido. La calibración en la
región de interés de la resonancia del agua asegura la homogeneidad del campo. La medida del
agua suele estar en menos de 0.2 ppm. La localización espacial es asegurada por la aplicación de
gradientes estáticos o de pulso. Los métodos de localización comúnmente usados en una
espectoscopía clínica incluyen DRESS, PRESS (espectroscopía resuelta por bobina de superficie),
SPARS (espectroscopía resuelta espacial mente), y STEAM (método de estimulación de eco). En
nuestro centro usamos la secuencia PRESS la cual es menos sensible al movimiento. Con PRESS
se logra una señal de recuperación y una buena relación señal/ruido. PRESS requiere un TE alto,
así la señal de
la mayoría de los metabolitos en el cerebro decaen con excepción de Colina (CHO), Creatina
(CREA), n-acetil- aspartato (NAA) y lactato(I,2)

Debido a que la señal del agua es muy alta cuando se

 compara con otros metabolitos, esta necesita ser suprimida para la adecuada visualización de los
otros metabolitos. El método más frecuente para suprimir la señal del agua es CHESS (chemical
shift selective excitation). Esta técnica usa una serie de pulsos de 90 grados para reducir la señal
de agua por un factor de 1000 aproximadamente. La localización espacial es lograda por la
aplicación de gradientes estáticos o de pulso. El término vóxel se refiere al elemento de volumen
que está siendo estudiado. Este elemento tiene ancho largo y profundidad. En la espectroscopía
clínica la medida del vóxel generalmente varía entre 2 y 8 cm cúbicos, pero con la nueva
tecnología este puede reducirse a 1 cm cúbico. Voxels pequeños contienen pequeños volúmenes
de tejido y producen menor relación señal/ruido. Debido a esto el número promedio requerido para
obtener una buena señal necesita ser incrementado con voxels pequeños. Con vóxels de 8 cm,
aproximadamente 100 promedios de señal son requeridos para obtener un espectro adecuado. Los
espectros pueden ser obtenidos con TE tan largos como 136 o 272 mseg. Usando TE largos, la
señal de los demás metabolitos del cerebro se pierde a excepción de las de colina, creatina y NAA
y lactato. Los TE cortos permiten la identificación de otros metabolitos como mioinositol, glutamato,
glutamina y glicina. La espectroscopía por RM puede ser incorporada como parte de un examen de
rutina sin un sacrificio importante en lo que se refiere al tiempo (1,2.3).

Fig 1. Curva espectroscópica nonnal. TE 135 mseg. Picos de Colina (Cho) a 3,2 ppm, Creatina (Cr)
a 3,03 ppm y N- acetilaspartato (NAA) a 2 ppm.

METABOLlTOS, LOCALlZACION y SIGNIFICANCIA. (Fig 1)

N-ACETILASPARTATO (NAA): La presencia de NAA es atribuible al grupo n-acetilmetilo, que

resuena a 2.0 ppm. Este pico también contiene contribuciones de grupos N-acetilo menos
importantes(4) . El NAA es aceptado como un marcador neuronal, y como resultado su presencia y
concentración disminuye con las lesiones del cerebro. El rol exacto del NAA en el cerebro es
desconocido. El glutamato y el N-acetilo-aspartilo glutamato se localizan con el NAA en las
neuronas. La ruptura del N-acetilo-aspartilo-glutamato y la subsecuente degradación del NAA
liberan aspartato. Estos componentes son aminoácidos excitatorios que se incrementan en la
isquemia. La enfermedad de Canavan es la única enfermedad en la cual el NAA se incrementa en
forma aislada(1). En un examen normal el NAA es el espectro más alto y es considerado un
marcador de tejido neuronal y glial, por lo tanto, cualquier noxa sobre el parénquima cerebral
determinará una disminución del pico de este metabolito.

COLINA (CHO): El pico de CHO ocurre a 3.2 ppm. Esta curva contiene contribuciones de
glicerofosfocolina, fosfocolina y fosfatidilcolina y refleja el contenido total de colina del
cerebro(1,2,4). La colina es un contribuyente del metabolismo de los fosfolípidos de la membrana
celular y refleja el recambio de membrana, y este es un precursor de la acetilcolina y
fosfatidilcolina. El último componente es usado en la formación de membranas, es además un
neurotransmisor crítico emparentado con la memoria y conducta. La presencia de CHO
probablemente refleja el incremento de la síntesis de membrana y por lo tanto de multiplicación
celular.

CREATINA (CREA): El pico de creatina esta en 3.03 ppm. Contiene contribuciones de

creatinfosfato, creatina y en menor grado de ácido aminobutírico, lisina y glutatión . Un pico
adicional de CREA puede ser visto en en 3.94 ppm. Entonces el pico de CREA es referido muchas
veces como CREA total. Probablemente juega un rol en la mantención de los sistemas
dependientes de energía en la celulas cerebrales y sirven como reserva de fosfatos de alta energía
y como facilitador en el almacenamiento de adenosin trifosfato y adenosin difosfato. La CREA está
incrementada en estados de hipometabolismo y decrece en estados hipermetabólicos. En el
espectro normal, se localiza a la derecha de la CHO y es la tercera parte del pico de esta última.
Debido a que esta curva permanece estable inclusive en enfermedad se toma como valor de
control(1,2).

LACTATO: El pico de lactato tiene una configuración particular. Este consiste de dos curvas
distintas, que resuenan como un doblete y es causado por las interacciones de los campos dentro
 de protones adyacentes. Este doblete de lactato ocurre a 1.32 ppm. Un segundo pico de lactato
ocurre a 4.1 ppm. Debido a que este último pico de lactato está muy próximo al agua este
generalmente es suprimido. Normalmente, los niveles de lactato en el suero son bajos. La
presencia de lactato generalmente indica que la respiración oxidativa celular normal no se está
efectuando y que se está produciendo el catabolismo de los carbohidratos. El lactato juega un rol
como neuromodulador al poder alterar la neuroexcitabilidad de las neuronas(1,5).

MIOINOSITOL (MI): Se observa a 3,56 pp. Actúa como un "osmolito". Está relacionado a la
neurorecepción sensible a las hormonas y es un posible precursor del ácido glucorónico que
destoxifica los xenobióticos por conjugación. Una combinación de mioinositol elevado con aumento
de CHO y NAA se observa en gliomas de bajo grado. Pueden verse picos aumentados además en
relación a fenómenos de gliosis.

GLUTAMATO (GLU) y GLUTAMINA (GLN): Resuenan muy juntos entre 2,1 a 2,5 ppm. La
glutamina es un neurotransmisor excitatorio e interviene en la detoxificación y regulación de las
actividades neurotransmisoras. El GABA es un importante productor de glutamato.

ALANINA: Es un aminoácido de función desconocida. Su pico está entre 1,3 a 1,4 ppm. En la
misma zona de aparición del lactato.

LlPIDOS: Su pico se obtiene por la suma de grupos metilo, metileno y protones de vinilo de ácidos
grasos insaturados. Es característico de los tumores de alto grado y puede reflejar necrosis
tumoral. Los lípidos en el cerebro tienen tiempos de relajación muy cortos, no se observan con TE
cortos. La resonancia de los lípidos pueden ser el resultado de contaminación del vóxel por grasa
subcutánea. .

UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN DE TUMORES DEL SNC.

La utilidad consiste en discriminar exactamente qué es y qué no es tumor especialmente en casos

de infiltración difusa del parénquima sin un margen tumoral claro o pacientes en tratamiento con
nuevos patrones de reforzamiento tumoral. En cuanto al estudio primario de los tumores hay
ciertas características muy orientadoras a la estirpe histológica que pueden ayudar a la planeación
pre-tratamiento de manera muy específica. La espectroscopía por RM puede usarse para distinguir
una infección de un tumor porque los abscesos cerebrales tienen concentraciones excesivamente
bajas de CHO y un pico en alrededor de 0,9 ppm atribuible a aparición de aminoácidos como
producto final de la actividad proteolítica de polimorfonucleares (8,9) .

-:-

ASTROCITOMAS: Algunos autores sostienen que niveles altos de lactato se correlacionan con un
alto grado de malignidad y que se observa esto comúnmente en el glioblastoma multiforme. Lo
típico es encontrar una reducción en el NAA, una moderada reducción en la CREA y elevación en
la CHO. La reducción del NAA probablemente indica pérdida de los elementos neuronales que han
sido destruidos o sustituidos por células tumorales. En los astrocitomas, el NAA se reduce un 40 a
70% de lo normal en el cerebro(1,2,4,6) La educción de la CREA está probablemente relaciona a
un metabolismo alterado y la elevación de la Cho puede reflejar un incremento en la síntesis de
membrana y celularidad (ambas están presentes en los tumores). La elevación del lactato se
correlaciona con hipoxia en el tumor. La relación NAA/CREA se ha definido como un

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Fig.2 .Glioblastoma Multiforme. A. Extensa lesión temporooccipital izquierda que muestra
reforzamiento irregular con contraste e importante efecto de masa. B. Espectroscopia con Vóxel de
2 cm. Que mostró aumento del peak de CHO y disminución de CREA y NAA. Pequeño peak de
 lactato en 1.32 aproximadamente. Curva característica de . tumor de alto grado de malignidad.

Fig 3. Astrocitoma de bajo grado. A: La secuencia FLAIR muestra lesión infiltrativa neoplásica
frontal izquierda que en las secuencias con Gd (no mostradas) no reforzaba. B: Espectroscopia
con aumento del pico de Cho, y disminución del NAA sin picos de lactato o de lípidos.

indicador válido para sugerir el grado de malignidad, pues por lo general la CREA aunque muestra
un ligero aumento permanece en valores estables y el NAA disminuye de manera significativa en
los tumores de alto grado de malignidad y no así en los de bajo grado(6,7,10,11). El índice
CHO/CREA también sugiere el grado de malignidad observándose un pico alto en casos de alto
grado y menor en los de bajo grado, aunque no siempre es determinante ya que en áreas de
necrosis tumoral intensa el nivel de CHO se ve muy disminuido perdiendo su real valor
predictivo(10,11) . La presencia de lípidos y lactato sugieren un alto grado de malignidad, reflejan
hipoxia tumoral y necrosis, estos por lo general no se observan en neoplasias de bajo grado. Fig 2
y 3.

GLlOMATOSIS CEREBRI: En los casos de gliomatosis cerebri los cambios que se producen son
por lo general distintos a los que se observan en lesiones de bajo grado localizadas en un solo
lóbulo con mayor aumento de CHO y disminución de NAA en las lesiones localizadas, determinado
probablemente esto por la menor infiltración de las células gliales preservándose en mayor grado
la arquitectura neuroglial normal.

OLlGODENDROGLlOMA: Tienen espectroscopia similar a la de un astrocitoma de alto grado.

Aumento de CHO con aumento variable de MI. Esto puede reflejar la alta celularidad de estos
tumores y no necesariamente un peor pronóstico.

MENINGIOMAS: Aunque el diagnóstico de los meningiomas es casi seguro con la RM

convencional, la espectroscopía puede ser útil en los casos difíciles.

Debido a que los meningiomas son tumores extraaxiales ellos no contienen NAA.' La señal de
CHO está marcadamente incrementada particularmente en los meningiomas recidivantes. No hay
una clara explicación para el incremento de la alanina en los meningiomas. Los meningiomas
atípicos y malignos o aquellos que , invaden el parénquima, y pueden mostrar resonancia en el
sitio del NAA y la diferenciación con los astrocitomas puede ser muy difícil. Desafortunadamente
los meningiomas generalmente muestran un espectro que es indistinguible de los astrocitomas y
rara vez muestran pico de alanina. La presenCti deN:AA puede estar relacionada a un artefacto de
volumen parcial del cerebro adyacente incluido en el sitio de interés. Otras masas extraaxiales
como los schwannomas, muestran también incremento de lípidos, lactato y peak de CHO. (Fig 4)

METASTASIS: En adultos con múltiples lesiones en el cerebro, el diagnóstico diferencial primario

es el de metástasis. En la presencia de una lesión única Ia diferenciación entre una lesión primaria
o metastásica es a veces difícil. Desafortunadamente la espectroscoía por RM es algo inespecífica
en esta situación. Las metástasis comúnmente muestran marcada reducción del NAA' decremento
de la señal de CREA y aumento de CHO. Obviamente estos hallazgos son idénticos a los de los
astrocitomas. Algunas metástasis especialmente de cáncer de mama pueden contener lípidos. La
resonancia de lípidos puede estar presente también en los astrocitomas de alto grado y puede
estar causado por la presencia de necrosis. El estudio de la metástasis requiere de la utilización de
pequeños vóxel por su

Fig. 4. A. Secuencia T1 con contraste axial que mostró imagen sugerente de meningioma con
signo de cola dural, estable y sin variaciones en los controles sucesivos de los últimos tres años. B.
 La secuencia espectroscópica mostró relación normal de. NAA-CHO y CHO-CREA con un pico,
importante de MI en las 4 ppm, esto probablemente secundario a escasa actividad tumoral actual.

pequeño tamaño. La inclusión de tejido normal de los alrededores puede producir volumen parcial
y adicionalmente la inclusión del tejido subcutáneo puede
contaminar la espectroscopía con lípidos. Se han descrito niveles de NM significativamente
menores en
las metástasis en comparación a las neoplasias de estirpe glial, con un pico casi nulo de CREA,
probablemente por un metabolismo distinto y por su carácter expansivo más que infiltrante en las
células gliales. Aumento de CREA, aumento de CHa, con lípidos en los casos en que hay necrosis.
El margen lesional es definido por lo general sin anormalidad espectroscópica en el tejido
inmediatamente circundante (esta característica lo distingue de los gliomas).

RADIONECROSIS Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

La espectroscopía por RM también juega un rol en la monitorización de la respuesta de los

astrocitomas al tratamiento. La radionecrosis puede ser indistinguible de tumores residuales o
recurrentes por TC, RM convencional o TC por emisión de fotón simple ya que las áreas afectadas
pueden presentar edema y reforzamiento con el medio de contraste. Histológicamente el daño por
radioterapia está caracterizado por el alteración del endotelio vascular que resulta en isquemia y
necrosis. La espectroscopía muestra elevación en el lactato en pacientes que han recibido una
dosis de más de 40 Gy al cerebro. En algunos casos, la espectroscopía puede detectar la
recurrencia antes que la RM convencional muestre alcambios anormales. Los pacientes presentan
generalmente disminución de NAA, CHO y CREA Y un intenso pico entre 1.0 y 2.0 ppm(1,2,3.6).
Este pico de lípidos refleja necrosis tisular y está dado por la
presencia de ácidos grasos libres, lactato y amino ácidos. La elevación de lactato también denota
isquemia tisular o daño mitocondrial que también puede observarse en estos pacientes(12) .( Fig 5
Y 6)

Fig 5. Radionecrosis. Paciente con antecedentes de glioma operado e irradiado. A Lesión

hipercaptante en la zona operatoria. B Curva espectroscópica con pequeño pico de Cho, ausencia
de Crea y NAA, Y gran pico de lípidos entre 1 y 2ppm

Fig. 6. Glioma de tronco radioinducido. Paciente femenino de 12 años con Meduloblastoma

vermiano operado e irradiado 5 años antes. La secuencia T1 axial con gadolinio mostró lesión de
tronco con reforzamiento importante tras la inyección del Gd. La secuencia espectroscópica con TE
de 135 mseg. mostró leve aumento de la CHO y disminución importante del NAA con peak de
lactato. La relación NAA/Cho fue de 0,6 lo que es altamente sugerente de glioma de bajo grado,
más que de recidiva de meduloblastoma donde la relación debiera haber sido mucho menor,
fundamentalmente por pico muy aumentado de CHO

UTILIDAD EN EL PLANEAMIENTO DEL TRATAMIENTO.

El diagnóstico de muchas neoplasias de estirpe glial puede ser complicado debido a la tendencia
de estas lesiones a ser no homogéneas (errores de muestreo). Puede usarse para guiar la biopsia
estereotáxica, con muestreo de las zonas con CHO alta (alto rendimiento). En este punto es
importante el estudio de varias porciones tumorales idealmente con multivóxel y recordar que las
áreas de reforzamiento con contraste reflejan zonas de pérdida de la integridad de la barrera
hematoencefálica y no necesariamente alto grado de malignidad (6).
 CONCLUSiÓN

..

La espectroscopía con RM es una técnica relativamente nueva con utilidad clínica comprobada en
la diferenciación entre tumores y radionecrosis o lesiones no neoplásicas (p. ej. infecciosas) que no
ha mostrado un desarrollo uniforme debido a la escasa disponibilidad de software en los equipos
en uso en la actualidad y a la falta de experiencia en la interpretación de los gráficos e interpretar.
Lejos de constituirse en una especie de biopsia no invasiva permite un acercamiento muy sensible
al diagnóstico y es un complemento de utilidad en los estudios de resonancia convencional.