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Abstracto
El objetivo de este artículo es describir como la clasificación internacional de funcionamiento,
discapacidad y salud (CIF) de la organización mundial de la salud puede ser adaptada para
describir las consecuencias de los trastornos de la voz. En primer lugar, se describen los
trastornos de la voz bajo los cuatro componentes claves de la CIF: Funciones Corporales,
Estructuras Corporales, Actividades y Participación, y Factores Contextuales (Ambientales y
Personales). A continuación, se describen las herramientas de evaluación y tratamiento de los
trastornos de la voz utilizando el marco de la CIF.
Finalmente, se presenta un ejemplo de caso que ilustra cómo la CIF enmarca la rehabilitación
de un individuo con trastornos de la voz.
Existen trastornos de la voz '' cuando la calidad, tono, volumen, o la flexibilidad difiere de las
voces de otros de edad similar, sexo y grupo cultural '' (Pág. 6). Pueden clasificarse en causas
orgánicas (que también incluyen causas neurogénicas), causas funcionales o una combinación
de dos. Los trastornos de la voz son comunes y afectan al menos al 6% de la población general.
Algo alarmante, en algunas profesiones, como los profesores, las tasas de prevalencia pueden
aumentar significativamente de 11% a 21%. Aunque los trastornos de la voz no son peligrosos
para la vida, pueden tener impactos significativos en el funcionamiento del individuo.
Se ha reportado que el alcance del impacto es similar al encontrado en individuos con
condiciones de salud que amenazan la vida como el cáncer. El objetivo de este artículo es
describir los trastornos de la voz utilizando el marco de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y su Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF). El artículo
también discute cómo la CIF enmarca la gestión clínica de los trastornos de la voz.
Actividad se define como "la ejecución de una tarea o actividad por un individuo", y la participación se
define como la naturaleza y el alcance de la "participación de un individuo en una situación de vida" (p.10).
Actividades y Participación pueden expresarse negativamente como limitaciones de actividad y
restricciones de participación, respectivamente, para denotar discapacidades. Ma y Yiu4 aplicaron la
definición de la OMS de Actividades y Participación en los trastornos de la voz. Ellos definen las
limitaciones de la actividad vocal como las "restricciones impuestas a las actividades de voz", y las
restricciones de participación de la voz como "reducción o evitación de las actividades de voz por parte
de un individuo" (p.513). Las personas con impedimentos de voz pueden experimentar limitaciones en
diferentes actividades de voz tales como hablar (d330), tener conversaciones con otros (D350), llamar a
alguien por teléfono (Uso de dispositivos de telecomunicaciones, d3600), y socializar con amigos y colegas
(Socialización, d9205) profesionales de la voz cuya ocupación tiene altas exigencias vocales tales como
maestros y cantantes profesionales también pueden experimentar limitaciones en la realización de
actividades relacionadas con la ocupación de la voz. Ellos pueden considerar cambiar de trabajo porque
sus condiciones de voz no satisfacen las demandas vocales relacionadas con la ocupación (adquisición,
mantenimiento y terminación de un trabajo, d845; empleo remunerado, d850). La CIF propone que la
forma en que las personas experimentan los trastornos en el nivel de Actividades y Participación está
relacionada con las interacciones dinámicas entre los impedimentos y los Factores Contextuales. A lo largo
de esta línea, se ha documentado que los individuos disfónicos con parálisis del pliegue vocal (trastornos
vocales neurogénicos) experimentan mayores extensiones de limitaciones de la actividad vocal que
aquellos individuos disfónicos con trastornos funcionales de la voz asociados al fonotrauma.
Trastornos de la voz y factores contextuales
Factores Contextuales (parte 2 de la CIF) incluyen factores Ambientales y Factores Personales. Sirven
como influencias externas (Factores Ambientales) e influencias internas (Factores Personales) sobre el
funcionamiento y la discapacidad del individuo.
FACTORES AMBIENTALES
Los factores ambientales "constituyen el entorno físico, social y actitudinal en el cual las personas viven y
conducen su vida" (p.10). Un factor ambiental puede promover la comunicación (como facilitador) o
dificultar la comunicación (como una barrera). La comprensión de cómo los factores ambientales facilitan
o dificultan el funcionamiento de individuos disfónicos guía las direcciones terapéuticas sobre cómo se
deben modificar los ambientes para facilitar la participación en las tareas. La CIF proporciona una lista
completa de factores ambientales que se organizan en cinco capítulos. Algunos ejemplos que son
relevantes para los impedimentos de la voz incluyen los siguientes
Capítulo 3 (Apoyos y relaciones): ¿El maestro disfónico recibe apoyos del director de la escuela
para recibir permiso remunerado para el descanso de voz (Personas en posiciones de autoridad,
e330)?
Capítulo 4 (Actitudes): ¿Cómo ve la sociedad a los individuos con disfonía espasmódica (actitudes
sociales, e460)?
Capítulo 5 (Servicios, sistemas y políticas): ¿Existe alguna política de salud para la profesión
docente para prevenir el desarrollo de problemas de voz, tales como programas obligatorios de
atención preventiva de voz para profesores y entornos de enseñanza con buenas instalaciones de
aislamiento acústico, ¿Sistemas y políticas, e580)?
FACTORES PERSONALES
Una evaluación de la voz clínica eficaz debe documentar exhaustivamente los impactos de la
disfonía en el individuo. Las baterías tradicionales de evaluación de la voz se centran
principalmente en los impedimentos de las estructuras y funciones laríngeas, con poco énfasis
en los impactos funcionales sobre los individuos disfónicos y su calidad de vida. La CIF
proporciona un marco excelente para extender la evaluación de la voz desde un mero enfoque
de deterioro a un enfoque más holístico, tomando en consideración los cuatro componentes de
CIF: (1) Estructuras Corporales, (2) Funciones Corporales, (3) Actividades y Participación y (4)
Factores Contextuales (tanto ambientales como personales). Esta sección describe las
herramientas disponibles para evaluar cada componente. Los lectores pueden notar que aparte
de aplicar en la población con trastornos vocales, los procesos de evaluación también se usan
para evaluar las funciones del habla en los hablantes alaringeos (ver Eadie, 12).
DISCAPACIDADES VOCALES
La endoscopia y la estroboscopia son dos procesos clínicos comunes para examinar visualmente
cualquier anomalía estructural o patología de los pliegues vocales. Sin embargo, estos procesos
implican cierto grado de invasión que puede traer incomodidad al paciente. Otros procesos,
como la ultrasonografía (*ecografía), son relativamente no invasivos para evaluar las estructuras
corporales, pero son menos útiles que la endoscopia y la estroboscopia en el diagnóstico de los
trastornos de las estructuras corporales. Los impedimentos de la disfonía en las funciones
corporales son principalmente evaluados mediante la evaluación perceptivo-auditiva, que
comúnmente se considera como el patrón oro en la documentación de la gravedad del deterioro
de la voz. Los oyentes juzgan el tono (alto / bajo), la intensidad (alta / baja) y las cualidades
vocales (por ejemplo, aspereza y respiración). Sin embargo, la evaluación auditivo-perceptiva es
de naturaleza subjetiva y está influenciada por el sesgo del oyente. Por lo tanto, a menudo se
incluyen evaluaciones instrumentales objetivas incluyendo análisis de voz acústica, mediciones
aerodinámicas y mediciones fisiológicas (por ejemplo, electroglotografía, electromiografía) en la
batería de evaluación clínica para complementar la evaluación auditivo-perceptiva subjetiva. Los
trastornos de la voz de origen psicogénico pueden ser evaluados a través del historial de casos,
o remitidos a los psicólogos para la evaluación psicológica.
Con las evaluaciones del deterioro de las Funciones Corporales, se debe tener cuidado para asegurar que
el procedimiento de evaluación refleje el verdadero funcionamiento del plegamiento vocal. El uso de
expresiones simples, tales como prolongaciones sostenidas de las vocales o la lectura de una frase corta
en voz alta, no siempre reflejan las deficiencias en las funciones corporales. La evaluación de materiales
de discurso naturalistas como monólogos daría una evaluación más realista e la gravedad del deterioro
de la voz. Los médicos también pueden evaluar el funcionamiento vocal (por ejemplo, cualidades vocales)
bajo situaciones reales de comunicación (por ejemplo, en las aulas).
ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN
De manera similar a la evaluación, el tratamiento de los trastornos de la voz debe adoptar un enfoque
holístico dirigiendo cada uno de los cuatro componentes clave con un objetivo terapéutico. El
tratamiento para las deficiencias de la voz típicamente implica la introducción de terapia de voz
conservadora (no quirúrgica), que tiene como objetivo modificar los comportamientos vocales y
maximizar la eficiencia vocal. Se espera que la modificación de los comportamientos vocales reduzca la
lesión del pliegue vocal, con el potencial de mejorar las deficiencias estructurales de los pliegues
vocales. Los lectores son remitidos a Ramig y Verdolini y Pannbacker para detalles sobre los tipos de
diferentes técnicas facilitadoras vocales y la eficacia de los enfoques. Sin embargo, para las personas
que no responden bien a la terapia de voz conservadora, se pueden introducir intervenciones
quirúrgicas que se dirigen directamente al componente de estructuras corporales. Ejemplos son la
tiroplastia de medialización para pacientes con parálisis del pliegue vocal y la inyección de toxina
botulínica A (Botox) para pacientes con disfonía espasmódica.
EJEMPLO DE CASO
Mary es una maestra de secundaria de 36 años de edad, que enseña la educación física en la escuela. Se
le diagnosticó una disfonía hiperfuncional leve. La videoestroboscopía reveló nódulos vocales bilaterales
(estructuras corporales, *cuerdas o pliegues vocales, s3400). Su calidad de voz fue evaluada
perceptivamente con base en el habla *coloquial. Los resultados revelaron aspereza suave y dificultad
para respirar (funciones corporales; calidad de la voz, b3101). También expresó que solía ser una persona
extrovertida, pero ahora estaba preocupada e insegura (Funciones de temperamento y personalidad,
b126), y tenía altos niveles de estrés mental (funciones emocionales, b152) como resultado de sus
problemas de voz. Mary completó el Perfil de Actividad de Voz y Participación. Ella reportó severas
limitaciones al llevar a cabo actividades de enseñanza relacionadas con la voz tales como instruir a los
estudiantes en clases de educación física en un área abierta (Hablando, d330). También informó que ha
considerado cambiar de trabajo debido a los problemas de voz (Terminación de un trabajo, d8452). Ella
trató de evitar reunirse con amigos después del trabajo (socialización, d9205). La terapia de voz para Mary
apuntó a cada uno de los cuatro componentes de la CIF:
Funciones y Estructuras Corporales. Se introdujo la Terapia de voz de Resonancia Lassac-Madsen
(LMRVT) 11. El programa LMRVT tiene como objetivo una configuración laríngea, que tiende a
producir la salida de voz más potente utilizando la menor cantidad de esfuerzo pulmonar y
coincide también con tensiones de impacto de dobles vocales relativamente bajas. El objetivo del
LMRVT es una voz clara y con buen funcionamiento que se puede escuchar en la mayoría de los
ambientes, y que se produce fácilmente, con un mínimo riesgo de lesión a los pliegues vocales.
Limitaciones de actividad y participación. Las estrategias para mejorar las actividades de voz y la
participación fueron discutidas con María. Se le recomendó utilizar un sistema de amplificación
de voz para mejorar su desempeño vocal durante la enseñanza 26 Las estrategias compensatorias
que incluyeron acercarse a los estudiantes mientras enseñaba y usar gestos para transmitir el
mensaje también fueron introducidas.
Factores contextuales. Se animó a Mary a hablar con la directora de la escuela sobre sus
problemas de voz. Ella recibió apoyo positivo del director de la escuela, y se le permitió tomar una
semana de licencia pagada para descanso de voz. En casa, su esposo compartió las
responsabilidades con María, tales como supervisar las tareas y contar historias y leer a su hijo,
Jacob, para maximizar los descansos de voz para María. Además, Mary también fue referida a un
psicólogo para asesoramiento y para desarrollar estrategias para el estrés relacionado con el
trabajo.
María recibió ocho sesiones de LMRVT sobre una base semanal. Los resultados de la terapia fueron
positivos y alentadores. Se creyó que su personalidad saliente desempeñó un papel importante para los
resultados positivos de la terapia. La evaluación post terapia reveló disminución en el tamaño de los
nódulos vocales y mejoría significativa en la calidad vocal. También reportó menos limitaciones en la
realización de actividades de enseñanza.
CONCLUSIONES
Los trastornos de la voz no son peligrosos para la vida. Sin embargo, las disfunciones diarias encontradas
por un individuo con disfonía no deben ser subestimadas. La CIF proporciona un marco excelente y
completo para el manejo clínico de individuos con trastornos de la voz. La aplicación de la CIF en la
disfonía, en las evaluaciones y tratamientos es esencial para lograr el objetivo final de mejorar la calidad
de vida del individuo.