Formulir Isian Kualifikasi

CV.
SETARA BANGUN KONSTRUKSI

Alamat Kantor : Jalan Tani Makmur GG. Pemangkat III No. 88
PONTIANAK – KALIMANTAN BARAT -78113
Telp. 085350513355 / 085391787575
Email : cvsetarabangunkonstruksi@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SUSANA
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak : CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI

untuk
dan atas
nama
Alamat : JL. TANI MAKMUR GG. PEMANGKAT III NO. 88

PONTIANAK
Telepon/Fax : 085350513355/085391787575
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan yang saya miliki dan manajemen saya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
diberhentikan kegiatan usaha atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha yang saya
miliki tidak masuk dalam daftra hitam.
3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai peraturan yang berlaku dan dimasukkan pada Daftar Sanksi
Perusahaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tangggungjawab.
Pontianak, 16 Oktober 2017

CV. SETARA BANGUN
KONSTRUKSI
SUSANA
Direktur
CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI
Telp. 085350513355 / 085391787575
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGHADIRKAN PERSONIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUSANA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI
an atas nama
Alamat : Jl. Tani Makmur Gg. Pemangkat III No. 88 Pontinak
Telepon/Fax : 085350513355/085391787575
E-Mail : cvsetarabngunkonstruksi@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila Perusahan kami CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI diundang
pada pembuktian dokumen penawaran Pekerjaan BANTUAN
PEMBANGUNAN ASRAMA SISWA DAN GURU DI KABUPATEN
SAMBAS Tahun Anggaran 2017 yang diselenggarakan oleh Pokja
Pekerjaan Konstruksi Ditjend PDT ULP Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi, maka kami siap untuk menghadirkan
personil SITE MANAGER.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tangggung jawab.

CV. SETARA BANGUN
KONSTRUKSI
S U S A N A
Direktur
CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI
Telp. 085350513355 / 085391787575
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUSANA
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak : CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI

untuk
dan atas
nama
Alamat : JL. TANI MAKMUR GG. PEMANGKAT III NO. 88

PONTIANAK
Telepon/Fax : 085350513355/085391787575
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan

berdasarkan akta pendirian Nomor 533 Tanggal 19 Juli 2017 Notaris
Novi Syafitri, S.H di Pontianak, akta kuasa direktur Nomor 16 Tanggal
27 September 2017 Notaris Agung Sri Sadhono, SH di Pontianak;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1 CV. SETARA BANGUN

Nama Badan Usaha :
. KONSTRUKSI
2. Status : V Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : Jl. Tani Mamkmur Gg. Pemangkat III

N0. 88 Pontianak
No. Telepon : 085350513355/085391787575

3.
No. Fax : -
cvsetarabangunkonstruksi
E-Mail :
@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :

-
4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akta Pendirian Perusahaan

.
a. Nomor : 533
b. Tanggal : 19 Juli 2017
c. Nama Notaris : Novi Syafitri, S.H
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2 Akta Perubahan Terakhir
.
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha
1. Susana 6171014412770006 Direktur
D. Izin Usaha
I. Surat Ijin Usaha Jasa

Konstruksi (SIUJK) 1-6171-2-00498-000667
:
1. No. Surat Izin Usaha Jasa Tanggal 12 September 2017
Konstruksi
2. Masa berlaku izin usaha : s/d 12 September 2020
3. Instansi pemberi izin Dinas Penanaman Modal, Tenaga

:
usaha Kerja dan PTSP Kota Pontianak
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung, Bagunan Sipil
II. SERTIFIKASI BADAN

USAHA (SBU) 0-6171-06-174-1-14-010667 (Gedung)
:
1. No. Regestrasi 0-6171-07-174-1-14-010667 (Sipil )
5 September 2017 s/d 4 September

2. Masa berlaku izin usaha : 2020
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK Provinsi Kalimantan Barat
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung, Bagunan Sipil
III. TANDA DAFTAR

PERUSAHAAN (TDP)
1. Nomor : 14.03.3.46.08331
2. Masa berlaku izin usaha : 15 Agustus 2017 s/d 5 Agustus 2022
Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja

3. Instansi pemberi izin usaha : dan PTSP Kota Pontianak
4. Klasifikasi Usaha : Perdagangan Bahan Konstruksi Lainnya
IV.SURAT IJIN USAHA

PERDAGANGAN (SIUP)
1. Nomor : 503.3/1068/16435/R-I/DPMTK/2017
2. Masa berlaku izin usaha : 15 Agustus 2017 s/d -

5. Klasifikasi Usaha : Perdagangan Bahan Konstruksi

V. SURAT IJIN GANGGUAN
(SIG)
: 503/1853/DPMTK/R-I/S/2017
1. Nomor SIG Jasa Konstruksi

VI. SURAT IJIN

GANGGUAN (SIG)
: 503/1856/DPMTK/R-I/S/2017
1. Nomor SIG Perdagangan

3. Instansi pemberi izin usaha :
dan PTSP Kota Pontianak
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham/Komanditer
Persent
No. Nama No. Identitas Alamat
ase (%)
Jl. Pelabuhan Rakyat No.

1. Yunita 6171035506770009 100
70 Pontianak
2. Pajak
82.564.894.2-701.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
(NPWP)
b. :
Bukti Laporan Pajak -
Tahun Terakhir
Surat Pengukuhan
c. Pengusaha Kena : Nomor : S-549PKP/WPJ.13/KP.0103/2017
Pajak (SPPKP) Tanggal : 5 Oktober 2017
F. Data Personil
Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat
No Nama
lahir Pendidikan pekerjaan Kerja (tahun) keahlian /
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Bangunan
1. Edwin Eko Marthin, ST 01/03/1978 S1-Teknik Sipil Site Manager 14 2002
Gedung
Ahli Bangunan
2. Rully Noviardhi, ST 24/11/1982 S1-Teknik Sipil Pelaksana 8 2008
Gedung
Ahli Bangunan
3. Juli Kristiono, ST 18/7/1974 S1-Teknik Sipil Ass. Pelaksana 17 1999
Gedung
Teknik
4. Aris Kurniawan 31/5/1984 SMK Logistik 4 Bangunan 2012
Gedung
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Status
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi Kepemilika
No. Jumlah output pada Merk dan tipe
Perlengkapan pembuatan (%) Sekarang n/Dukunga
saat ini
n Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Molen Beton 1 Unit 0,3 M3 Hercules 2016 95 Pontianak Milik
2. Pompa Air 1 Unit 70 – 100 mm/det Robin 2016 95 Pontianak Milik
3. Genset 1 Unit 5 KVA Honda 2016 95 Pontianak Milik
Mitsubishi/Colt
Diesel FE Super Singkawa
4. Dump Truk 1 Unit 6 Ton 2017 95 Sewa
HDX HI : Gear ng
(4x2) M/T
5. Alat Bantu / Alat Tukang 3 Set - - 2016 95 Pontianak Milik
H. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkas Kontrak
Nama Sub Pembuat Komitmen Berdasarkan
an
Paket Bidang
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaa Pekerjaa
Pekerja Alamat/ No / BA Serah
n n Nama Nilai Kontrak
an Telepon Tanggal Terima
NIHIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
Perusahan masih dibawah 3 (tiga) Tahun Berdiri
Akte No. 533 Tgl. 19 Juli 2017
Notaris Novi Syafitri, S.H
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun
tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Ringkas Kontrak
Pembuat Komitmen Berdasarkan
an
Nama Paket Lokas
No. Lingkup
Pekerjaan i
Pekerjaa Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
n Telepon Tanggal Terima
NIHIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
Perusahan masih dibawah 3 (tiga) Tahun Berdiri
Akte No. 533 Tgl. 19 Juli 2017
Notaris Novi Syafitri, S.H
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
Bidang/Sub
No Nama Paket
Bidang Lokasi
. Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
NIHIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : FLB/SKDKB/561
Tanggal : 13/10/2017
Nama Bank : PT. BANK KALBAR CABANG FLAMBOYAN
Nilai : Rp. 119.992.800,00
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. SETARA BANGUN
KONSTRUKSI
SUSANA
Direktur

Formulir Isian Kualifikasi

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Isian Kualifikasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CV.

SETARA BANGUN KONSTRUKSI

Bertindak : CV. SETARA BANGUN KONSTRUKSI

Alamat : JL. TANI MAKMUR GG. PEMANGKAT III NO. 88

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tangggungjawab.

Pontianak, 16 Oktober 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tangggung jawab.

Pontianak, 16 Oktober 2017