Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Farmacologie şi farmacologie clinică

Şef de catedră: V. Ghicavîi, mc AŞM, profesor universitar

Conducătorul grupei: __________________________

Lucrare instructiv-didactică
(microcuraţia pacienţilor)

Student: __________________, gr___________

Facultatea _____________________________

Chişinău, 2016
 SCHEMA LUCRĂRII INSTRUCTIV-DIDACTICE
(MICROCURAŢIA PACIENŢILOR)
1. Prenumele şi numele, vârsta, profesia bolnavului
Chetraru Elena, 65 ani, pensionară (a lucrat ca muncitoare la fabrica Ionel)
2. Diagnosticul de bază (complicaţiile, bolile asociate)
Bronhopneumonie comunitară lobul inferior pe dreapta, evoluţie medie.
Bronhopneumopatie obstructivă cronică în acutizare, gravitate medie.
Insuficienţă respiratorie gradul II.
Cardiopatie mixtă (hipertensivă, ischemică). Hipertensiune arterială esenţială gr. III, risc
foarte înalt. Angină pectorală de efort, clasa funcţională II. Diabet zaharat tip 2,
subcompensat.
Insuficienţă cardiacă congestivă cronică, subcompensată, clasa funcţională III după NYHA.
3. Tabloul clinic şi evoluţia maladiei (durata, simptomele)
Se consideră bolnavă de 5 zile, când după o suprarăceală au apărut frisoane cu febră 38,5 (a
cedat după administrarea 1 comprimat paracetamol), dar care a crescut din nou până la 39,3 peste 2
ore. Spre seară a survenit tusea seacă, iritantă, care nu ameliora starea. Noaptea tusea a devenit sub
formă de accese până la vomă. Folosirea de infuzie de ceai cu lămâie ameliora pe un timp scurt tusea. A
doua zi a făcut chemarea medicului de familie, care i-a recomandat paracetamol în caz de febră (până la
4 prize pe zi), ambroxol 30 mg de 3 ori/zi, ceftriaxon câte 1,0 i/m odată/zi şi continuarea măsurilor
non-farmacologice. Febra a dispărut la a 3-a zi, tusea uscată se ameliora parţial la folosirea infuziilor
din plante. În a 3-a zi a început cu dificultate să se elimine cantităţi mici de de spută (10-20 ml) după un
efort considerabil cu senzaţie de frigere retrosternală. La finele zilei a 4-a a apărut din nou febra, iniţial
37,8, care s-a majorat până la 39,5 noaptea. Tusea a devenit muco-purulentă în cantitate de 20-30 ml. A
survenit dispneea iniţial de tip inspirator, apoi mixtă cu o senzaţie de insuficienţă de aer. În aceste
condiţii a solicitat echipa de urgenţă care a decis internarea pacientei în clinica municipală.
De BPOC se consideră bolnavă de 10 ani, în rezultatul activităţii profesionale şi a condiţiilor
nocive (infecţii respiratorii relativ frecvente care le suporta pe picioare mai feecvent) din care cauză a
renunţat la activitatea ulterioară.
Cifre majorate ale TA pentru prima dată a semnalat după vârsta de 40 ani, dar cărora nu le-a
atras atenţie. La vârsta de 45 ani la serviciu pentru prima dată s-au constatat cifre ale TA de 170/100
mm Hg, după care la recomandarea medicului de sector a urmat tratament antihipertensiv, dar nu
sistematic.
La vârsta de 59 ani, la un control de rigoare, s-au depistat cifre majorate ale glucozei.
Concomitent practic în aceeaşi perioadă a observat dezvoltarea dispneei la un efort fizic moderat.
După consultarea medicilor s-a confirmat diagnosticul de DZ tip 2, evoluţie uşoară. Angină pectorală
de efort CF I.
4. Tratamentul precedent (enumeraţi în ordine cronologică preparatele utilizate de pacient,
eficacitatea lor şi reacţiile adverse)
Pentru BPOC tratament urma doar în cazul acutizărilor, cauzate de infecţiile respiratorii acute, cu
administrarea de mucaltină, bromhexină, antipiretice (acid acetilsalicilic, metamizol, paracetamol),
aminofilină. La vârsta de 60 ani, datorită agravării stării cu dispnee preponderent inspiratorie, medicul
de familie i-a recomandat salbutamol câte 1-2 doze.
Tratament antihipertensiv a urmat relativ sistematic de la 45 ani. Iniţial i s-a prescris raunatină,
care s-a dovedit efectiv pe un timp scurt (circa 6 luni), după care medicul i-a recomandat adelfan care
i-a permis să controleze relativ TA timp de 4-5 ani. Ulterior salturile tensionale au devenit mai
frecvente din care cauză medicul i-a prescris clonidina (câte 1 comprimat dimineaţa şi seara). A urmat
administrarea preparatului circa 1 lună (se afla în concediu), dar suportabilitatea preparatului lăsa de
dorit (semne de somnolenţă, slăbiciune, bradicardie şi chiar o stare de confuzie). Odată cu plecarea la
serviciu administrarea clonidinei a devenit imposibilă. Medicul de familie i-a recomandat enalapril
câte 5 mg seara. După trecerea la enalapril starea s-a ameliorat peste 3-4 săptămâni, când salturile
tensionale erau foarte rare (în caz de un stres emoţional). Starea a fost satisfăcătoare pe parcurs a circa
4 ani, când regimul de dozare nu îi asigura un control bun al TA din care considerente medicul i-a
recomandat să administreze câte 5 mg de 2 ori/zi.
După depistarea DZ bolnavei i s-a recomndat dieta şi metformina câte 500 mg de 2 ori/zi, ce ia
permis să menţină nivelul glucozei în limitele normei.
Odată cu instalarea AP de efort, medicul i-a recomandat să aibă cu sine şi la domiciliu
nitroglicerină cu folosirea la necesitate a câte ½ comprimat sublingual. La vârsta de 64 ani datorită
disconfortului în regiunea precordială şi reducerea toleranţei la efort fizic medicul i-a prescris isosorbid
dinitrat câte 10 mg dimineaţa.
5. Datele examenului clinic (enumeraţi modificările depistate după organe şi sisteme, datele
paraclinice, de laborator şi instrumentale, recomandările medicilor consultanţi)
Se descriu doar datele subiective, obiective, de laborator, instrumentale, pe sisteme etc. ce vor servi
drept repere pentru argumentarea eficacităţii şi/sau inofensivităţii tratamentului.
6. Analiza tratamentului. După lista de indicaţii în baza proprietăţilor farmacocinetice,
farmacodinamice, indicaţiilor, contraindicaţiilor, regimului de dozare, reacţiilor adverse, interacţiunilor
medicamentoase, argumentaţi prescrierea preparatelor la pacientul concret, eficacitatea şi
inofensivitatea administrării medicamentelor, asociaţiile posibile ţinând cont de vârsta pacientului,
gravitatea maladiei, starea funcţională a organelor de importanţă vitală, reactivitatea organismului,
graviditate, lactaţie etc.
LISTA de INDICAŢII
1. Cefazolină 1,0 de 3 ori/zi i/m
2. Ciprofloxacină 0,5 de 2 ori pe zi intern
3. Ambroxol 30 mg de 3 ori/zi
4. Sol.Eufilină 2,4% 5 ml i/v în 10 ml soluţie isotonă NaCl
5. Dexametazonă 12 mg i/v prin perfuzie în 250 ml solţie isotonă timp de 5 zile
6. Enalapril 10 mg de 2 ori/zi
7. Cardichet 10 mg de 2 ori/zi
8. Spironolactonă 50 mg dimineaţa
9. Metformina 850 mg de 2 ori/zi
CEFAZOLINA cefalosporină de I generaţie ce include în spectrul de acţiune cocii gram+ şi gram -,
bacilii gram+ şi gram – (preponderent grupa intestinală). Actualmente prezintă interes ca preparat cu
eficacitate preponderentă faţă de flora gram+, cea gram- devenind rezistentă. Reieşind din faptul că
pacienta face bronhopneumonie pentru prima dată şi anterior nu a urmat tratament antibacterian
selectarea cefazolinei ca preparat de primă intenţie (terapie empirică) poate fi argumentată reieşind din
considerentele că cel mai frecvent agent patogen al bronhopneumoniilor comunitare este Str.
pneumoniae. Prioritatea cefazolinei poate fi considerată şi acţiunea bactericidă asupra microbilor în
faza de multiplicare prin inhibarea sintezei peretelui celular, efect esenţial la pacientă posibil prin faptul
că are loc multiplicarea intensă a microbilor, judecând după evoluţia pneumoniei.
Administrarea parenterală este raţională pentru a asigura o concentraţie rapidă şi maximă în
focarul infecţios (preparatul penetrează bine în ţesutul pulmonar, mucoasa şi secretul bronşic). E
necesar de menţionat că cefazolina se va distribui în sânge şi spaţiul interstiţial, de fapt unde şi se află
pneumococii. Regimul de dozare este adecvat prin faptul că T0,5 este de 1,8 ore ce permite
administrarea de 3-4 ori/zi. Reieşind din vărsta pacientei şi maladiile concomitente (HTA, DZ), ce
reflectă starea funcţională a rinichilor utilizarea de 3 ori/zi este argumentată. Deoarece calea renală este
principală în eliminarea cefazolinei. În lista de indicaţii posibil ar fi necesar de specificat că
administrarea să se facă la fiecare 8 ore, cu corecţiile ulterioare la studiul funcţiilor rinichilor. Aceasta
este necesar de respectat din considerentele că cefalosporinele, ca şi majoritatea beta-lactaminelor, sunt
antibiotice eficacitatea cărora este determinată de respectarea strictă a intervalului de administrare (din
punct de vedere farmacodinamic sunt dependente de timpul menţinerii concentraţiei la valorile de 2-4
ori peste CMI).
Eficacitatea preparatului s-a constatat la a 3-a zi de administrare prin normalizarea temperaturii,
simptomelor de intoxicaţie, reducerea semnificativă a dispneei, datelor obiective din pulmoni
(micşorarea ralurilor umede, dispariţia matităţii sunetului percutor, revenirea practic la respiraţia
veziculară), diminuarea leucocitozei şi VSH.
CIPROFLOXACINA o fluorchinolonă de I generaţie cu un spectru relativ larg, dar cu o
influenţă mai importantă asupra florei gram- şi agenţilor atipici ai bronhopneumoniilor (Chlamidia,
Legionella, Mycoplasma), localizaţi intracelular, dar cu un efect mai slab (după CMI) asupra florei
gram+, inclusiv Str. pneumoniae. Asocierea preparatului la cefazolină este recomandată de protocoalele
clinice şi o consider argumentată prin faptul că pacienta suferă şi de BPOC, în cazul acutizării căreiea
se poate asocia infecţia bacteriană, preponderent gram-. Concomitent, s-a constatat că pacienta la
domiciliu recurge la folosirea condiţionerului în caz de temperaturi ridicate ale mediului (constată
salturi tensionale), fapt ce ne sugerează că în etiologia infecţiilei respiratorii pot avea un rol şi agenţii
atipici. Astfel, din punct de vedere al spectrului de acţiune această asociere permite de a acoperi
spectrul posibil de agenţi patogeni, în cazul când nu avem determinat agentul patogen şi sensibilitatea
lui.
Asocierea dintre cefazolină şi ciprofloxacină, din punctul de vedere al mecanismului de acţiune
şi efectului antibacterian, se poate considera argumentată deoarece cefazolina exercită un efect
bactericid asupra m/o în faza de multiplicare, iar ciprofloxacina – efect bactericid asupra m/o în faza de
multiplicare şi repaus.
Calea de administrare este adecvată, deoarece ciprofloxacina asigură o biodisponibilitate înaltă
la administrarea internă. Regimul de dozare este adecvat reieşind din T0,5. Preparatul penetrează bine
în pulmoni (concentraţii de 5-8 ori mai mari ca în ser), inclusiv intracelular datorită Vd mare, unde sunt
localizaţi agenţii atipici. Cuplarea cu proteinele este puţin importantă (nu prezintă pericol de
interacţiuni la acest nivel). Ciprofloxacina se elimină preponderent prin rinichi sub formă neschimbată,
ce necesită a monitoriza funcţia renală şi la necesitate a efectua corecţia regimului de dozare (reieşind
şi din probabilitatea efectelor adverse, deşi rare, asupra rinichilor – cristalurie, hematurie, nefrită
interstiţială).
AMBROXOL un mucolitic cu influenţă preponderentă asupra vâscozităţii şi adeziunii sputei
prin stimularea activităţii celulelor seroase, celulelor Klarc, lizoozmilor cu eliberarea hidrolazelor ce
scindează compuşii proteici, mucopolizaharidele mucusului cu ameliorarea transportului muco-ciliar. În
acest caz volumul sputei creşte mai puţin considerabil, dar se ameliorează proprietăţile reologice ale
sputei, fapt constatat şi la pacientă când eliminarea sputei a crescut până la 60-80 ml, care se elimina cu
mult mai uşor. Acest efect al preparatului s-a manifestat pe deplin în condiţiile clinicii, deoarece efectul
manifest stabil se dezvoltă peste 2-3 zile, timp în care pacienta a iniţiat utilizarea ambroxolului în
ambulator.
EUFILINA (aminofilina) un bronholitic metilxantinic efectul datorat antagonismului cu
receptorii adenozinici şi, parţial şi discutabil, prin blocada neselectivă a fosfodiesterazelor preponderent
de tip III şi IV, cu o specificitate mai mare faţă de musculatura nedetă a bronhiilor. În eficacitatea
clinică poate fi importantă şi capacitatea de a stimula transportul mucociliar, creşterea lucrului
diafragmului cu diminuarea senzaţiei de sufocare şi creşterea toleranţei la efortul fizic, precum şi
manifestarea unui efect antiinflamator la nivelul mucoasei bronşice.
Calea parenterală poate fi argumentată prin atingerea unei concentraţi stabile mai rapide cu
ameliorarea simptomelor clinice (bronhoobstrucţie confirmată prin dispneea de tip mixt, prelungirea
expirului, eliminarea dificilă a sputei). Administrarea internă a aminofilinei ar fi necesitat o perioadă de
3 zile pentru a obţine o concentraţie stabilă şi respectiv un efect clinic satisfăcător cu condiţia că nivelul
în sânge va fi în limitele terapeutice (10-15 mkg/ml). Dar reieşind din faptul că dozarea aminofilinei se
începe cu doze mici treptat crescând la 3 zile cu monitorizarea strictă a efectelor clinice şi reacţiilor
adevrse, acest regim puţin probabil că ar fi fost atins în condiţiile de clinică (durata spitalizării 7-10
zile). Doza a dministrată de aminofilină este sub cea terapeutică (6-8 mg/kg) administrată în doza de
atac cu continuarea prin doza de întreţinere (0,2-0,7 mkg/kg/min).
DEXAMETAZONA un glucocorticoid sistemic cu potenţă mare şi durată lungă de acţiune.
Manifestă acţiune antiinflamatoare şi antialergică prin antagonizarea efectelor mediatorilor inflamaţiei
şi alergiei (a metaboliţilor acidului arahidonic –PG, şi, îndeosebi a leucotrienelor, lipoxinelor
responsabile de procesul inflamator cronic), ameliorează transportul muco-ciliar, amplifică efetele
preparatelor bronhodilatatoare.
Regimul de dozare reiese din starea pacientei şi maladiile concomitente. În acest caz se folosesc
doze relativ mari (echivalente cu 100-120 mg prednisolon), care sunt responsabile de un şir de efecte
clinice (ameliorarea bronhoobstricţiei, stabilizarea permeabilităţi barierei hematoalveolare etc.) cauzate
de mecanismele non-genomice ale glucocorticoizilor (acţiunea asupra membranelor celulare cu
stabilizarea permeabilităţii ei şi declanşarea unor efecte intracelulare prin formarea mesagerilor
secundari). Aceste efecte se dezvoltă rapid în câteva zeci de secunde – minute, din care considerente
sunt preferate în situaţiile clinice grave. În acest aspect, dexametazona are cel mai puternic efect non-
genomic (de 5 ori mai activ ca prednisolonul, 8 ori ca betametazona, 1,5 ori ca metilprednisolonul).
Eficacitatea clinică s-a manifestat deja peste 2 zile cu stabilizarea stării la a 5 zi.
În aczul administrării dexametazonei în acest regim de dozare este necesară monitorizarea TA
(acţiunea hipertensivă permisivă), reieşind din faptul că pacienta face HTA gr.III, precum şi nivelul
glucozei (datorită efectului antiinsulinic). Nivelul glucozei a fost determinat iniţial şi la externare.
7. Observaţia zilnică a dinamiei efectelor preparatelor prescrise după evoluţia stării generale,
datele subiective, obiective, paraclinice, instrumentale. Aprecierea eficacităţii tratamentului, iar
în caz de necesitate, efectuarea corecţiilor necesare.
Este necesar de a descrie evoluţia zilnică a maladiilor cu reflectarea acuzelor , datelor obiective, de
laborator, instrumentale ce confirmă eficacitatea şi/sau demonstrează reacţiile adverse.
8. Concluzia (propuneţi planul d-voastră de investigaţii şi tratament, argumentând elecţia celor
mai eficiente şi inofensive medicamente, dozelor şi regimului de dozare, căilor de administrare
şi asocierilor posibile) sau confirmaţi cele prescrise de medicul curant.
Ex.: La pacienta respectivă tratamentul ales a fost în mare parte adecvat, respectând principiile
etiologice, patogenetice şi simptomatice. Consider că ar fi necesar de revăzut raţionalitatea prescrierii
aminofilinei, şi, îndeosebi, regimul de dozare, precum şi monitorizarea reacţiilor adverse, deoarece
metilxantinele sunt preparate cu diapazon terapeutic mic. În conformitate cu recomandările ghidurilor
internaţionale este obligator monitorizarea concentraţiei aminofilinei în sânge, procedură inaccesibilă.
Referitor la prescrierea isosorbidului dinitrat de 2 ori, dar dimineaţa şi seara, ar fi necesar de
corectat şi recomandat pacientei a adminstra la un interval de 6 ore în timpul zilei cu o perioadă de 10-
12 ore fără nitraţi (pe noapte), deoarece pacienta prezintă acuzele în timpul zilei la efectuarea efortului
fizic.
9. Selectarea medicamentului P în baza criteriilor (eficacitate, inofensivitate, accesibilitate
şi cost) pentru formularul personal.
Pentru selectarea P medicamentului se poate propune să se efectueze câteva variante:
1. selectarea glucocorticoizilor, metilxantinelor, beta-adrenomimeticelor, M-colinoblocantelor ca
bronhodilatatoare;
2. selectarea bromhexinei, ambroxolului, acetilcisteinei ca mucolitice;
3. selectarea nitraţilor, beta-adrenoblocantelor şi blocantelor canalelor calciului ca antianginoase;
4. selectarea IEC, beta-adrenoblocantelor, blocantelor canalelor calciului şi diureticelor ca
asntihipertensive.
În toate cazurile în afară de construirea tabelei cu punctele şi coeficienţii criteriilor de selectare e
necesar separat pentru fiecare criteriu la fiecare grupă sau preparat de argumentat în ce bază s-a acordat
punctajul respectiv.