KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Alamat: JL. Tanah Grogot No. 1 Gunung Kelua Telp.: (0541) 738913-738915-78916 Fax: (0541) 738913-738916 Samarinda 75119

SURAT PERNYATAAN KETERLAMBATAN KHS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mayang Verina Sinuraya

NIM : 1701025118
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 5 Agustus 1999
Agama : Islam
Jurusan : Manajemen
Program Studi : S1 - Manajemen
Semester : IV (Empat) / Genap
Alamat : Jl. Pramuka, No. 29, RT. 31, Kel. Gunung Kelua,
Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Kalimantan Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan keterlambatan

pengambilan Kartu Hasil Studi (KHS).

Semester : 3 (Tiga)
Alasan Keterlambatan : Telat Mengambil

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya berjanji tidak akan mengulanginya lagi. Jika
saya mengulangi lagi, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Samarinda, 20 Januari 2018

Mengetahui,
Ketua Program Studi Manajemen, Mahasiswa,

Robiansyah, SE., M.Sc Mayang Verina Sinuraya

NIP. 19790323 200312 1 002 NIM. 1701025118