ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cut Nanda Fitri

Tempat dan Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 24 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Komp. Perumahan Bumi Permata Lamnyong
Blok A-5, Rumpet, Kec. Krueng Barona Jaya
Aceh Besar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, Prajurit

Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau

Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(Cut Nanda Fitri)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cut Nanda Fitri

Tempat/ Tgl. Lahir
Jabatan yang dilamar
Pendidikan/Jurusan
Alamat
: Lhokseumawe/ 24 Juni 1992
: Dokter Ahli Pertama
: Dokter Umum/ Profesi Dokter
: Komp. Perumahan Bumi Permata Lamnyong
Blok A-5, Rumpet, Kec. Krueng Barona Jaya
Aceh Besar

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Banda Aceh,
maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan permohonan pindah keluar
Pemerintah Kota Banda Aceh selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Banda Aceh.

Banda Aceh, 10 Januari 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Suami/Istri

Materai
Rp. 6.000,-

(.......................) ( Cut Nanda Fitri )

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis Kelamin

6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

Keterangan
9 d. Bentuk Muka
Badan

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/balok dan tinta warna hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri

Nama Sekolah/ STTB/IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan

No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tempat, Akte Tanggal

Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Nikah/Akte Menikah/Cerai Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir Cerai /Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orang Tua kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………, ………………………………………..

Yang membuat,

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.