UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Nia Japlani Tanda Tangan
NIM 14711132
Tanggal Ujian 20 Maret 2019
RSUD dr. Soediran MS
Rumah sakit
Wonogiri
Gelombang Periode Juli 2018

I. IDENTITAS
Nama : An. E
Alamat : Selogiri, Wonogiri
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Masuk Rumah Sakit : 18-03-2019
Nomer CM : 617XXX

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :
Keluar cairan dan darah pada telinga kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengeluhkan telinga sebelah kanan keluar cairan kuning kental dan
darah, keluhan keluar cairan di telinga kanan sudah dirasakan sejak 4 bulan yang
lalu (sejak bulan November), sedangkan keluhan keluar darah di telinga kanan
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu (bulan November), cairan yang keluar kuning
kental dan berbau, kadang disertai nyeri, kadang berdenging, dan pendengaran di
telinga kanan sedikit berkurang. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu hidung
kiri pasien kadang terasa nyeri. Pasien mengatakan sering mengorek telinga
menggunakan cutton bud, sebelumnya pasien tidak mengeluhkan adanya batuk,
pilek, hidung tersumbat, nyeri tenggorokan, nyeri kepala ataupun demam. Pasien
juga tidak memiliki riwayat berenang. Keluhan pasien belum pernah diobati
sebelumnya. Riwayat alergi pada pasien disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan serupa pada tahun 2013 dan tahun
2018 di telinga yang sama, sembuh ketika dibawa berobat ke dokter. Pasien
mengatakan pernah mengalami batuk pilek namun sembuh sendiri. Pasien memiliki
riwayat sinusitis 1 tahun yang lalu. Riwayat diabetes mellitus , hipertensi, asma,
dan pengobatan jangka lama pada pasien disangkal. Riwayat mondok juga
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Pasien mengatakan di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal.

RESUME ANAMNESA:
-Otalgia
-Otorhea
-Tinitus
-Deafness

III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik , gizi cukup, kesadaran compos mentis
Tanda Vital
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Tekanan Darah :110/73 mmHg
Suhu : 36,8 derajat celcius
STATUS LOKALIS
Telinga

A. Pemeriksaan Telinga Kanan

1. Pemeriksaan Telinga Luar (Kanan)
-Hiperemis (-)
-Edema (-)
-Sikatrik (-)
-Discharge mukopurulen (+)
-Nyeri tragus (-)
-Nyeri tekan retroaurikuler dan pre aurikuler (-)
2. Pemeriksaan Telinga Dalam (Telinga Kanan)
-CAE hiperemis (-), edem (-), furuncle (-), discharge mukopurulen (+)
-Membran timpani tampak hiperemis dan berdenyut
-Membran timpani tampak perforasi dibagian sentral sekitar 10%

B. Pemeriksaan Telinga Kiri

1. Pemeriksaan Telinga Luar (Kiri)
-Hiperemis (-)
 -Edema (-)
-Sikatrik (-)
-Discharge (-)
-Nyeri tragus (-)
-Nyeri tekan retroaurikuler dan pre aurikuler (-)
2. Pemeriksaan Telinga Dalam (Telinga Kanan)
-CAE hiperemis (-), edem (-), furuncle (-), discharge (-)
-Membran timpani intak
-Cone of light arah jam 7

Hidung

1. Pemeriksaan Hidung Luar

-Hiperemis (-)
-Edema (-)
-Deviasi (-)
-Nyeri tekan (-)
2. Pemeriksaan Cavum nasi dextra dan sinistra
-Discharge mukoid sedikit (+)/(+)
-septum deviasi sebelah kiri (+)/(-)
-Conca hiperemis (+)/(+)
 -Conca inferior edem (+)/(+) mengecil setelah diberi tampon adrenalin
1:20

Nasofaring Laring

Pada pemeriksaan Rhinoskopi Posterior tidak ditemukan kelainan. Conca superior,

conca media, meatus superior/media, dan muara tuba eustachius dalam batas
normal.

Tenggorok

Inspeksi :
-Mucosa buccal tidak terdapat stomatitis
-Pada lidah tidak terdapat bercak putih atau stomatitis
-Terdapat karies gigi dibagian kanan bawah pada molar 2 dan molar 3 dibagian
gigi kiri bawah
-Dinding faring tidak ada granulasi, tidak terdapat eksudat, dan tidak hiperemis
-Uvula terletak ditengah dan tidak deviasi
-Ukuran tonsil kanan dan kiri T1-T1, kripte tidak melebar, dan tidak terdapat
detritus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala : Rinne (-), Weber (Lateralisasi ke telinga yang sakit),
Swabach (Memanjang)
Audiometri :-
Nasal Swab :-
Kultur : Mengetahui pathogen yang menginfeksi
Laboratorium : Peningkatan leukosit (penyebab bakteri)
Tes Valsava : + di telinga kiri
Tes Toynbe : + di telinga kiri
Foto Rontgen : SPN 3 Posisi (untuk mengetahui adanya sinusitis)

IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding :
-Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Aktif Auricular Dextra
-Otitis Media Stadium Perforasi
-Deviasi Septum

V. TERAPI
-Antibiotik Topikal : Ofloxacin (Tarivid Otic) 3x4 tetes AD
-Antibiotik oral : Cefixime 2x100 mg selama 7 hari
-Dekongestan+Antihistamin : Pseudoefedrin HCL 60 mg dan Loratadine 5 mg
(Rhinos SR) 2x1 capsul selama 7 hari
-Kortikosteroid oral : Lameson 4 mg 3x1 tab selama 7 hari
-Cuci Telinga : Larutan H202 3% (Perhidrol) 3x3 tetes AD
VI. RENCANA TINDAKAN
-Observasi jika terdapat komplikasi atau berlanjut menjadi OMSK maligna rujuk
ke spesialis THT

VII. MASALAH
-Otalgia, otorhea, deafness, tinitus
-OMSK berulang
-Terdapat deviasi septum

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

-Telinga sebelah kanan jangan terkena air
-Jika mandi, telinga sebelah kanan ditutup menggunakan kapas padat atau earplug
-Telinga jangan dikorek-korek menggunakan cutton bud atau sejenisnya.
-Tidak boleh berenang untuk sementara, jika ingin berenang bisa menggunakan
earplug sebagai penutup telinga
-Obat harus dihabiskan dan kontrol seminggu lagi
-Jika keluhan semakin memburuk bisa kontrol lebih awal