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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Mal estado


Edad Aparente : 60 años

Signos destacados :
Palidez

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: María Agapito de Altamirano
b. Edad:49 años
c. Fecha de Nacimiento: 15/09/67
d. Sexo:F
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil:Casada
h. Grado de Instrucción: Primaria incompleta
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Caleta de Santa Rosa
k. Procedencia: Caleta de Santa Rosa
l. Fecha de Realización de la HC: 16/10/17
m. Fecha de Ingreso al H.: 07/10/17
n. Dirección: Av 9 de octubre #348
o. Persona Responsable: Wilder Altamirano Soraluz
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Cefalea, Astenia
b. Tiempo de Enfermedad:7 días
c. Forma de Inicio:Insidioso
d. Curso de la Enfermedad:Progresivo

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e. Signos y Síntomas Principales:Cefalea, Astenia, Pérdida de conciencia, tinitus

f. Relato Cronológico:
Paciente mujer con antecedente de LES diagnosticada hace 3 años presenta
7 días antes del ingreso presenta cefalea de moderada intensidad que fue
incrementando en intensidad hasta 1 d.a.i (10/10 EVA).
5 d.a.i se agrega Tinitus persistente concomitante y cansancio progresivo.
2 h.a.i aprox., familiar refiere que paciente presenta desvanecimiento con
pérdida de conciencia, dicho hecho aconteció en el baño de su casa.
Al momento del ingreso que fue por emergencia fue puesta en observación para
estabilizarla.

g. Funciones Biológicas
 Apetito:Normal
 Sed: Normal
 Sueño: Interrumpido
 Diuresis:Normal
 Deposiciones:Normal
 Variación Ponderal:

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores:
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: Material Noble
 Servicios: Agua, desagüe y luz eléctrica
 Crianza de Animales: Mascotas
 Vestimenta:Adecuada a la estación
 Alimentación: Variada
 Hábitos nocivos:Niega

OBSTÉTRICOS
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Parto ectópico domiciliario
PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Desconoce
 Enfermedades Eruptivas: Niega
 Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
 Alergia a Medicamentos: Desconoce
 Antecedentes de Enfermedades:
-LES (hace 3 años)
-Anemia Hemolítica Autoinmune
 Traumatismos:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Hospitalizaciones Previas: Por hernia inguinal
 Medicación Actual:
 Transfusiones:

III. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36,5
 Presión Arterial:90/60mmHg
 Frecuencia de Pulso:.97 lat/min
 Frecuencia Respiratoria: 18 Resp/min
 Sat.O2:-
 Peso:-
 Talla: -
 IMC: -

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General:Aparente Regular Estado General
 Tipo Constitucional:Picnico
 Estado de Nutrición:Aparente Regular Estado de Nutrición.
 Estado de Hidratación:Aparente Regular Estado De Hidratación
 Ventilación:Espontánea
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 Fascie: Paralisis Facial
 Estado de Conciencia:Lúcido
 Actitud: Sedestación
 Soporte:Equipo de Venoclisis en M.S.D.

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones
Uñas : Pálidas y amarillentas con onicolisis en la mano
derecha (3 , 4 y 5to dedo)
Folículo piloso : Buena implantación.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO


Aumentado en cantidad y con distribución mayor en abdomen y muslos, aumento
de grasa visceral.

e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabellode textura fina, de
buena implantación.

 Asimétrica, paresia de los músculos de la porción inferior de la hemicara


derecha, no lesiones,
Ojos
 No protrusión ocular, Estrabismo convergente
 Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: Normal
 Escleróticas: No ictéricas. No hemorragias.
 Conjuntivas:Palidez (I/III)
 Córnea: Sin alteraciones.
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Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.

Boca y garganta
 Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.

II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamaño, no nódulos, no soplos
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular

III. TÓRAX Y PULMONES.


Inspección : Tórax simétrico diámetro a predominio
transverso. Respiración espontanea, Rítmica de
amplitud normal.
Palpación : Vibraciones vocales conservadas.
Percusión : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultación : Murmullo vesicular normal en todos los sectores
de los pulmones.

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpación : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada

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Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan soplos

V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz umbilical
presente y no edema de pared.
Auscultación : RHA presentes
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras
presente.
Palpación : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpación superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpación profunda no masas.
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Negativos
Puntos Renouretereales :
Superiores : Derecho (-) izquierdo(-)
Medios : Derecho (-) izquierdo(-)

VII. APARATO LOCOMOTOR


Inspección : Paciente Sedestacion, sin desviación del
cuerpo, ni plejia de miembros
Palpación : Musculo con trofismo conservado
Movilidad Articular : Sin alteraciones.
Resto de Articulaciones : No dolorosas a la palpación, no signos de
flogosis, no tumefacción, no deformación.

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES


 Lenguaje: Conservado
 Memoria:Conservado
 Juicio y Razonamiento: Conservado
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 Praxia : Conservado

C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
 Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
 Coordinación axial: Disminuida
 Coordinación segmentaria: conservada
 Marcha: Atáxica
 ROT: conservado

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: Conservado
 Profunda: conservada.

E. SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes


F. -SIGNOS PIRAMIDALES: Babinski ausente,sincinesias y clonus (-), Hipertonía
muscular (-)
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimientos involuntariosausentes

H.- PARES CRANEALES:


 I Par: No evaluado.
 II Par: No evaluado
 III, IV y VI Pares:
 Reflejo Fotomotor: Presente (D) Arreactiva (I)
 V Par:
 Reflejo Corneal: Presente

 VII Par: No Evaluado.


 VIII Par: No evaluado

3. DIAGNÓSTICO
A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DESALUD
 Lupus eritematoso sistémico

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Criterios:
 Compromiso neurológico
 Compromiso articular (Sinovitis)
 Nefritis Lúpica
 Leucopenia <4000 mm3, Linfopenia <1000 mm3
 Coombs Directo (+++) sin Anemia hemolítica
 Compromiso renal: Proteinuria: 180 mg/24h
 Anticardiolipina IgM (+): 9,73
 Hipocomplementemia: C3: 0,18
 Anemia macrocítica
Criterios:
 Hb: 2,6 mg/Dl
 Hto. 8
 VCM: 110,6

 Cefalea

B. DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL
 Lupus inducido por fármacos
 Vasculitis : poliarteritis nodosa
 Artritis reumatoide

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