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I. ECTOSCOPÍA
Signos destacados :
Palidez
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: María Agapito de Altamirano
b. Edad:49 años
c. Fecha de Nacimiento: 15/09/67
d. Sexo:F
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil:Casada
h. Grado de Instrucción: Primaria incompleta
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Caleta de Santa Rosa
k. Procedencia: Caleta de Santa Rosa
l. Fecha de Realización de la HC: 16/10/17
m. Fecha de Ingreso al H.: 07/10/17
n. Dirección: Av 9 de octubre #348
o. Persona Responsable: Wilder Altamirano Soraluz
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Cefalea, Astenia
b. Tiempo de Enfermedad:7 días
c. Forma de Inicio:Insidioso
d. Curso de la Enfermedad:Progresivo
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e. Signos y Síntomas Principales:Cefalea, Astenia, Pérdida de conciencia, tinitus
f. Relato Cronológico:
Paciente mujer con antecedente de LES diagnosticada hace 3 años presenta
7 días antes del ingreso presenta cefalea de moderada intensidad que fue
incrementando en intensidad hasta 1 d.a.i (10/10 EVA).
5 d.a.i se agrega Tinitus persistente concomitante y cansancio progresivo.
2 h.a.i aprox., familiar refiere que paciente presenta desvanecimiento con
pérdida de conciencia, dicho hecho aconteció en el baño de su casa.
Al momento del ingreso que fue por emergencia fue puesta en observación para
estabilizarla.
g. Funciones Biológicas
Apetito:Normal
Sed: Normal
Sueño: Interrumpido
Diuresis:Normal
Deposiciones:Normal
Variación Ponderal:
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias Anteriores:
Aspecto socioeconómico:
Ocupaciones: Ama de casa
Vivienda: Material Noble
Servicios: Agua, desagüe y luz eléctrica
Crianza de Animales: Mascotas
Vestimenta:Adecuada a la estación
Alimentación: Variada
Hábitos nocivos:Niega
OBSTÉTRICOS
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Parto ectópico domiciliario
PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones: Desconoce
Enfermedades Eruptivas: Niega
Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Desconoce
Antecedentes de Enfermedades:
-LES (hace 3 años)
-Anemia Hemolítica Autoinmune
Traumatismos:
Intervenciones quirúrgicas:
Hospitalizaciones Previas: Por hernia inguinal
Medicación Actual:
Transfusiones:
b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General:Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional:Picnico
Estado de Nutrición:Aparente Regular Estado de Nutrición.
Estado de Hidratación:Aparente Regular Estado De Hidratación
Ventilación:Espontánea
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Fascie: Paralisis Facial
Estado de Conciencia:Lúcido
Actitud: Sedestación
Soporte:Equipo de Venoclisis en M.S.D.
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones
Uñas : Pálidas y amarillentas con onicolisis en la mano
derecha (3 , 4 y 5to dedo)
Folículo piloso : Buena implantación.
e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabellode textura fina, de
buena implantación.
Boca y garganta
Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.
II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamaño, no nódulos, no soplos
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular
IV. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpación : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada
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Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan soplos
V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz umbilical
presente y no edema de pared.
Auscultación : RHA presentes
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras
presente.
Palpación : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpación superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpación profunda no masas.
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Negativos
Puntos Renouretereales :
Superiores : Derecho (-) izquierdo(-)
Medios : Derecho (-) izquierdo(-)
VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido
C. FUNCIÓN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
Coordinación axial: Disminuida
Coordinación segmentaria: conservada
Marcha: Atáxica
ROT: conservado
D. FUNCION SENSITIVA
Superficial: Conservado
Profunda: conservada.
3. DIAGNÓSTICO
A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DESALUD
Lupus eritematoso sistémico
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Criterios:
Compromiso neurológico
Compromiso articular (Sinovitis)
Nefritis Lúpica
Leucopenia <4000 mm3, Linfopenia <1000 mm3
Coombs Directo (+++) sin Anemia hemolítica
Compromiso renal: Proteinuria: 180 mg/24h
Anticardiolipina IgM (+): 9,73
Hipocomplementemia: C3: 0,18
Anemia macrocítica
Criterios:
Hb: 2,6 mg/Dl
Hto. 8
VCM: 110,6
Cefalea
B. DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL
Lupus inducido por fármacos
Vasculitis : poliarteritis nodosa
Artritis reumatoide