OFICINA DE ABOGADOS TOGA Y JUSTICIA:

LIC. VIRGILIO ANTONIO GARCIA ROSA.

Calle Restauración No. 83 edificio Luis Manuel Castellanos 3ra planta.
Santiago de los Caballeros Rep. Dom.
Tel. 809-247-4354, Cel. 809-707-5956.

DECLARACION JURADA DE UNIÓN LIBRE O UNIÓN CONSENSUAL:

Quienes suscriben, los señores: _______________________________ Y

______________________________ dominicanos, mayores de edad, de unión
libre, empleados privados, domiciliados y residentes en esta Ciudad
de_______________, portadores de la cédula de identidad y electoral NOS.
________________ Y ______________, quienes por medio del presente
documento me declaran libre voluntariamente, bajo la fe del juramento y en
presencia del señor(a), _______________________________ dominicano(a),
mayor de edad, soltero(a), portador(a) de la Cédula de Identidad y Electoral
No. _______________________, domiciliado y residente en esta Ciudad ,
Testigo requerido al efecto, libre de tachas y excepciones que establece la
Ley, a quien doy Fe conocer, me declaran los comparecientes lo siguiente:
Que ellos, o sea, _____________________________ Y
_________________________ tienen una relación marital (Concubinato) hace
____ ( ) años y que aun en la actualidad se encuentran unidos. Declaran
además los comparecientes que todo lo declarado anteriormente lo hacen de
buena fe, sin ningún tipo de presión física ni psicológica.

La presente declaración se efectúo fielmente apegada a la verdad y de la mejor

buena fe, encontrándose en plenas facultades físicas y mentales, para que tenga
validez al ser presentada por ante cualquier persona física o moral, Pública o
privada, tanto en mi país de origen, como en el exterior.

En la Ciudad de Santiago de los Caballeros, a los ( ) días del mes de

___ del año dos mil dieciocho (2018).

_______________________________ __________________________
DECLARANTE. DECLARANTE.

_____________________________
TESTIGO.

YO LICENCIADO, VIRGILIO ANTONIO GARCIA ROSA, Notario Público de los del

número para el municipio de Santiago con matricula No. 5895, con estudio profesional
abierto en el edificio Luis Manuel Castellanos, tercera planta, calle Restauración número
83 de esta ciudad de Santiago de los Caballeros, quien, CERTIFICÓ Y DOY FE: Que la
firma que aparece en el presente acto fue puesta libre y voluntariamente en mi presencia,
por los señores, __________________________ Y _______________________
(COMPARECIENTES) _____________________________ (TESTIGO), quienes
me manifestaron bajo la fe del juramento, que esa es la forma como ellos están
acostumbrado a firmar todos sus documentos, sean estos públicos o privados, por lo cual
debe dársele entera fe y crédito, en la Ciudad de Santiago de los Caballeros, a los
_____________ ( ) días del mes de ___________ del año dos mil dieciocho
(2018).

LIC.VIRGILIO ANTONIO GARCIA ROSA

NOTARIO PÚBLICO.