SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PENGAWAS TPS NO. ……* KELURAHAN/DESA BALAMOA

KECAMATAN PANGKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Ibnu A. Fuadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 22 Oktober 1992
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Balamoa, RT. 01/05 Kec. Pangkah Kab. Tegal
No. HP (WA) : 085-726-746-323
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Balamoa berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Pangkah Nomor…..tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum)
yaitu:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Surat Pernyataan Bermaterai
3. Formulir Daftar Isian Kelengkapan

Dibuat di : Balamoa
Pada tanggal : 19 Februari 2019

Pendaftar,

Muhammad Ibnu .A Fuadi)

* diisi dengan nomor TPS

** diisi sesuai dengan nama Desa
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA Balamoa*

1. Nama :Muhammad Ibnu .A Fuadi

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. No. Hp (WA)
8. Status Perkawinan
9. Riwayat Pendidikan
10. Pengalaman Pekerjaan
11. Pengalaman Organisasi
12. Penghargaan yang : ..........................................................................
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait dengan : ..........................................................................
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: Laki –Laki
: Tegal, 22 Oktober 1992 ( 26 Tahun )
: Guru
: Islam
: Balamoa, RT. 01/05 Kec. Pangkah Kab. Tegal
: 0857-2674-6323
: a. Belum
b. nama istri/suami *) .......................................
: a. MI Islamiyah Balamoa
b. MTs NU 01 Tarub
c. SMA N 1 Pangkah
d. UIN Walisongo Semarang
: a. ......................................................................
b. ......................................................................
: a. Himatif Walisongo Semarang
b. IMT Komisariat Walisongo Semarang

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/ Desa
Balamoa.

Balamoa, 19 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

Muhammad Ibnu .A Fuadi

 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Ibnu .A Fuadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 22 Oktober 1992
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Balamoa, RT. 01/ 05 Kec. Pangkah Kab. Tegal
No. HP (WA) : B0857-2674-6323
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan
hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
8) Bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja dalam wilayah Kecamatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Balamoa
Dibuat di : Balamoa
Pada tanggal : 19 Februari 20019
Pembuat Pernyataan,

Muhammad Ibnu .A Fuadi

 FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA BALAMOA
No. Pendaftaran * : ……/……/02/POKJA-PTPS/II/2019
Nama Pendaftar : Muhammad Ibnu .A Fuadi
Tempat & tgl
: Tegal, 22 Oktober 2019
Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Balamoa, RT 01 /05 Kec. Pangkah Kab. Tegal
Tgl Pendaftaran : 19 Februari 2019
No. HP (WA) : 0857-2674-6323
KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Tidak
Ada
ada
a Surat Pendaftaran V
b Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; V
c pas foto setengahbadan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
d Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh V
pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
e Daftar Riwayat Hidup V
f Surat keterangan sehat jasmani dari rumah sakit pemerintah V
termasuk puskesmas.
g Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat: V
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politiksekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman5
(lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) Surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama
masa keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.
PENDAFTAR PETUGAS PENERIMA PENDAFTARAN

(Muhammad Ibnu .A Fuadi) (.......................................)