ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 72 th
No. Reg. :

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

Ds : Toksin dan metabolisme Perfusi jaringan
Do : masuk aliran darah serebral tidak efektif
- K/U : Lemah
GCS : 4,3,3 Zat toksik terhadap otak
Kesadaran delirium
- Kulit tampak pucat
- CRT >3 detik Perfusi jaringan serebral
- HB : 5,8 g/dL tidak efektif
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 62 x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,0 oC

Ds : aerob Ketidakefektifan Pola

- Do : K/U : Lemah Nafas
GCS : 4,3,3
Kesadaran delirium akumulasi cairan pada
- Penggunaan otot bantu rongga abdomen
pernafasan (+)
- Dispnea
- Retraksi dinding dada menekan diafragma
(+)
- RR : 26x/menit
ketidakefektifan pola
nafas
Ds : hipertensi vena porta Resiko Perdarahan
Do :
- K/U : Lemah
GCS : 4,3,3 varises esofagus
Kesadaran delirium
- Warna cairan lambung
merah resiko perdarahan
- Feses berwarna
kehitaman
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif 7-1-
berhubungan dengan toksin dan 2019
metabolisme masuk aliran darah.

2. Ketidakefektifan pola nafas 7-1-

berhubungan dengan kelelahan otot 2019
pernafasan.

3. Resiko perdarahan berhubungan 7-1-

dengan varises esofagus. 2019
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 07-01-2019 Perfusi jaringan serebral tidak efektif
berhubungan dengan toksin dan
metabolisme masuk aliran darah.

2. 07-01-2019 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan kelelahan otot pernafasan.

3. 07-01-2019 Resiko perdarahan berhubungan dengan

varises esofagus
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

NO HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KEP KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Senin, Perfusi Setelah 1. Monitoring status 1. Untuk
07-01- jaringan dilakukan neurologi setiap 2 mengetahui
2019 serebral tindakan jam: tingkat perkembangan
tidak efektif keperawatan kesadaran, pupil, kondisi klien.
berhubungan selama 3x24 refleks, 2. Untuk
dengan jam diharapkan kemampuan menentukan
toksin dan perfusi jaringan motorik, nyeri intervensi
metabolisme serebral kepala, kaku selanjutnya
masuk aliran membaik kuduk. 3. Untuk
darah. dengan 2. Monitor temperatur menghindari
Kriteria hasil: dan tanda-tanda stimulus
Menunjukkan vital. peningkatan
fungsi sensori, 3. Kurangi aktifitas TIK.
motorik, cranial yang dapat 4. Untuk
yang utuh : menimbulkan mencegah
tingkat peningkatan TIK, resiko
kesadaran batasi mengedan, peningkatan
membaik. muntah menahan TIK berlebih
nafas. 5. Untuk
4. Berikan istirahat mencegah
yang cukup dan terjadinya resiko
kurangi stimulus peningkatan
lingkungan. TIK.
5. Tinggikan posisi 6. Untuk
kepala 30-45o membantu
pertahankan kepala memperbaiki
pada posisi netral, kondisi secara
hindari fleksi leher. farmakologi.
6. Kolaborasi dalam
pemberian diuretik,
osmotic, steroid,
antibiotik.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
2. Senin, Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara 1. Untuk
07-01- pola nafas tindakan nafas, catat area mengetahui
2019 berhubungan keperawatan yang ventilasi perkembangan
dengan selama 3x24 jam menurun atau status
kelelahan otot diharapkan pola tidak adanya kesehatan
pernafasan. nafas membaik suara nafas klien dan
dengan buatan. mencegah
Kriteria hasil: 2. Catat pergerakkan komplikasi
 Penggunaan dada, catat lanjutan.
otot bantu ketidaksimetrisan, 2. Mengetahui
pernafasan penggunaan otot- perkembangan
berkurang. otot bantu nafas, kondisi klien.
 Menunjukkan dan retraksi pada 3. Saturasi yang
jalan nafas dinding dada. turun
yang paten : 3. Kolaborasi menunjukkan
frekuensi pemberian kadar O2
pernafasan oksigen dan dalam darah
dalam batas monitor SPO2 berkurang.
normal ( 16- sesuai dengan
20 x/menit). protokol.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

NO HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KEP KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
3. Senin, Resiko Setelah 1. Mengamati 1. Untuk
07-01- perdarahan dilakukan adanya darah mengetahui/mengidentifikasi
2019 berhubungan tindakan dalam cairan keparahan perdarahan dapat
dengan keperawatan tubuh, feses, menentukan intervensi
varises selama 3x24 urin, selanjutnya.
esofagus. jam diharapkan lambung. 2. Untuk mengidentifikasi
perdarahan 2. Pantau adanya perdarahan
tidak terjadi hitung darah 3. Untuk membersihkan
dengan lengkap dan lambung dari perdarahan.
Kriteria hasil: leukosit. 4. Mempertahankan nafas
 Tidak ada 3. Lakukan dalam pemenuhan kebutuhan
hematuria bilas oksigen.
 Tidak ada lambung 5. Mencatat adanya perdarahan
distensi dengan berlebih.
abdomen NaCl.
 Hemoglobin 4. Pertahankan
dan jalan nafas
hematokrit paten.
dalam batas 5. Dokumentasi
normal jumlah
Hb : 11,4- warna dan
15,1 eliminasi
HCT : 38-42 feses.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

TGL NO DX
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM KEP
7/1/19
Dinas
sore
17.00 2 1. Memberikan terapi oksigen 1. Klien terpasang O2 NRBM
sesuai kebutuhan klien. 13lpm.
1 2. Melakukan pemeriksaan 2. GCS 4,3,3 Kesadaran
tingkat kesadaran. delirium.
1 3. Melakukan pemeriksaan 3. TD:100/60, N: 62, RR: 26, S:
tanda-tanda vital. 36.
1 4. Membatasi pergerakkan 4. Klien terfiksasi pada kedua
klien. kaki dan tangan.
1, 2 5. Mengatur posisi pasien 5. Posisi pasien semifowler
1 6. Memberikan injeksi 6. Per IV
ceftriaxone 1 ampul
2 7. Mengauskultasi suara nafas, 7. Px diperiksa
bunyi paru
2 8. Mencatat pergerakkan dada 8. Retraksi dinding dada (+),
dan penggunaan otot penggunaan otot pernafasan
pernafasan. (+)
3 9. Mengobservasi cairan 9. Cairan berwarna merah
lambung dari NGT
3 10. Mendokumentasi warna feses 10. Feses berwarna kehitaman
3 11. Memonitor hasil 11. Hb 9,0 g/dL
laboratorium

Dinas
Pagi
8/1/19
2 1. Mempertahankan pemberian 1. Pasien terpasang 02 NRBM
oksigen 13 lpm
1,2,3 2. Melakukan pemeriksaan 2. TD=100/70, N=70, S=36,0,
tanda-tanda vital RR=22
1,2 3. Mempertahankan posisi klien 3. Posisi klien semifowler
3 4. Mendokumentasi warna feses 4. Warna feses kehitaman
3 5. Melakukan bilas lambung 5. Pasien dilakukan kumbah
dengan NaCl kambung
1,2,3 6. Mengobservasi tingkat 6. GCS 4,3,3 kesadaran
kesadaran klien delirium
 3 7. Memonitor urine dan 7. Urine 400cc
membuang urine klien
2 8. Mempertahankan jalan nafas 8. Pasien terpasang NRBM

Dinas
pagi
9/1/19
3 1. Melakukan tindakan bilas 1. Kumbah lambung dengan
lambung NaCl
2. Mengganti pampers dan 2. Warna feses kehitaman
mengobservasi warna feses
3. Melakukan pemeriksaan 3. TD=100/70, N=68, S=35,9,
TTV RR=25
4. Mempertahankan posisi klien 4. Pasien diberikan posisi
semifowler
5. Memberikan terapi O2 5. Pasien terpasang O2 NRBM
13lpm
6. Mengobservasi tingkat 6. GCS 4,3,3 Kesadaran
kesadaran klien delirium
7. Mengobservasi warna fese 7. Warna feses hitam bilas
lambung merah
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 72 th
No. Reg. :

NO DX TANGGAL 07/01/2019 TANGGAL 08/01/2019 TANGGAL 09/01/2019

KEP

1. S:- S :- S :-

O: O: O:
- px tampak gelisah - px gelisah - px gelisah
- KU lemah, GCS berkurang - KU lemah, GCS
433, Kes. Delirium - KU lemah, GCS 433, Kes.
- TTV 433, Kes. Delirium
TD 110/70 mmHg Delirium - TTV
N 70 x/menit - TTV TD 100/70
RR 25x/menit TD 120/70 mmHg
S 36,0oC mmHg N 80 x/menit
- CRT>3 detik N 68 x/menit RR 22x/menit
RR 22x/menit S 36,0oC
A : masalah belum teratasi S 36,0oC - CRT>3 detik
- CRT>3 detik
P : lanjutkan intervensi - HB 5,8

A : masalah belum A : masalah belum

teratasi teratasi

P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi

2. S:- S:- S:-

O: O: O:
- Retraksi dinding - Retraksi dinding - Retraksi dinding
dada dan dada dan dada dan
penggunaan otot penggunaan otot penggunaan otot
bantu bantu bantu
pernafasan(+) pernafasan(+) pernafasan(+)
- SPO2 85% - SPO2 88% - SPO2 90%
- RR 25x/menit - RR 22x/menit - RR 22x/menit

A : masalah belum teratasi A : masalah teratasi A : masalah teratasi

sebagian sebagian
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
3 S:- S:- S:-
O: O: O:
- Warna feses - Warna feses - Warna feses
kehitaman kehitaman kehitaman
- Hasil lab Warna cairan Warna cairan
HB 9,0 lambung merah lambung merah
Leukosit 8,75 (darah) (darah)
Eritrosit 3,48 - Cairan lambung - Cairan lambung
Trombosit 242 1x24 jam 300cc 1x24 jam 350cc

A : masalah belum teratasi A : masalah belum A : masalah belum

teratasi teratasi
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi