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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Escola Paulista de Enfermagem

ELIZA GUCCIONE MOREIRA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NOS PACIENTES CRÍTICOS

ACOMETIDOS PELO DELIRIUM

SÃO PAULO
2010
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ELIZA GUCCIONE MOREIRA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NOS PACIENTES CRÍTICOS

ACOMETIDOS PELO DELIRIUM

Trabalho de Conclusão do Curso de

Especialização em Enfermagem em
Unidade de Terapia Intensiva da Escola
Paulista de Enfermagem da
Universidade Federal de São Paulo.
Orientador: Profª Satomi Samori

SÃO PAULO
2010
 3

SUMÁRIO

1. Introdução..................................................................................................04

2. Objetivo.....................................................................................................08

3. Metodologia...............................................................................................09

4. Resultados................................................................................................10

4.1 – Reconhecimento do delirium na UTI........................................11

4.2 – Cuidados com o paciente crítico em delirium..........................11

5. Discussão.................................................................................................13

6. Considerações Finais..............................................................................16

Referências Bibliográficas..............................................................................17
 4

1. INTRODUÇÃO

O DSM – IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 1 define o

delirium como “uma síndrome neuropsiquiatrica comum, caracterizada por uma

perturbação na consciência e por uma alteração na cognição, que se desenvolvem

em um curto período de tempo. É uma síndrome cerebral orgânica sem etiologia

específica”.

A fisiopatologia do delirium ainda não está bem esclarecida. Acredita-se que os

mecanismos fisiopatológicos estejam relacionados a um desequilíbrio entre os

neurotransmissores que controlam o humor, o comportamento e a função cognitiva.

Provavelmente esses neurotransmissores são: acetilcolina, serotonina, dopamina,

noradrenalina e GABA 2,3,4.

As manifestações clínicas têm início abrupto, variando de algumas horas até

poucos dias. O curso é flutuante ao longo das 24 horas, freqüentemente

acompanhado de alteração do ciclo sono-vigília1,5. O paciente em delirium

apresenta: alterações da consciência (oscilação do nível de consciência, sonolência)

e da atenção (capacidade reduzida para direcionar, focar, manter e mudar o foco de

atenção), comprometimento generalizado do funcionamento cognitivo

(desorientação tempo-espacial, agnosia, apraxia, memória recente prejudicada e

dificuldade de aprendizado), sintomas psicóticos (alucinações e/ou ilusões visuais e

auditivas), distúrbio do sono (sonolência diurna e agitação noturna), distúrbios

psicomotores (apatia, agitação, disartria, disfagia, tremor, ataxia, quedas e

3,4,6
convulsões) e transtornos emocionais (labilidade, apatia, depressão, ansiedade) .

O delirium pode ser dividido em: hiperativo (agitado, hiperalerta), hipoativo

(letárgico ou hipoalerta) ou a mistura de ambos 7.

 5

A incidência do delirium em pacientes críticos varia entre diversos estudos, e

pode estar presente em cerca de 11% a 87% dos pacientes internados em Unidade
8,9,10,11,12,13,14
de Terapia Intensiva . Além disso, o delirium tem sido associado ao

maior tempo de permanência do paciente na UTI e ao aumento da morbi-

mortalidade 3,15,16,17.

Um estudo revela que os pacientes críticos com delirium permanecem, em

média, um dia a mais na UTI e dois dias a mais hospitalizado quando comparado
15
com o paciente crítico não delirante . O índice de mortalidade também aumenta,

podendo chegar a 15% durante a estadia na UTI e a 41% nos três primeiros meses

após a alta dos cuidados intensivos 17.

Contudo, apenas 32% a 69% dos pacientes são corretamente diagnosticados e

8,18
tratados , fato que pode ser explicado pela pouca atenção que profissionais

atuantes na UTI dão para o delirium, pois os mesmos acreditam que o quadro é

conseqüência dos fármacos administrados ou uma psicose rotineira do paciente

crítico 11.

Atualmente, existem alguns instrumentos para identificação do delirium em

pacientes na UTI, no entanto, o que se mostrou mais eficaz e com maior facilidade

para aplicação foi o CAM-ICU. Este instrumento possui uma alta sensibilidade e

especificidade na detecção do delirium, para sua aplicação não é necessário

treinamento complexo e o tempo de avaliação é curto19,20. Mas devido à

instabilidade da síndrome, seu diagnóstico pode ser prejudicado 21, fazendo-se

necessário conhecer os fatores precipitantes e desencadeantes da doença para um

bom controle do quadro.

Os fatores precipitantes estão relacionados aos estímulos nocivos, lesões e/ou

fatores envolvidos na hospitalização que contribuem para o desenvolvimento do

 6

delirium. Já os fatores desencadeantes estão relacionados a uma condição clínica e

a vulnerabilidade basal do paciente 6. O delirium raramente é causado por um único

fator etiológico, ou seja, diversos fatores atuam na sintomatologia da síndrome7,22,23.

Assim, os principais fatores de risco para desenvolver delirium são: idade,

pluripatologia, polifarmácia, deterioração cognitiva prévia (demência), alterações

hidroeletrolítica, intervenção cirúrgica complexa, tratamento intensivos e de

urgência, antecedente de delirium, imobilização prolongada, privação auditiva e

visual, isolamento e alteração de ambiente. O uso de drenos, cateteres e tubos, a

ventilação mecânica, o uso de drogas psicoativas e o coma também apresentam

risco significativo para o desenvolvimento do delirium 17,24.

O tratamento e a prevenção devem centrar-se na minimização e/ou eliminação

dos fatores predisponentes e precipitantes, pois, a correção destes fatores

geralmente melhora o funcionamento cerebral 3,21. O tratamento do delirium pode ser

dividido em: farmacológico e não-farmacológico.

Embora não exista uma droga oficialmente indicada para o tratamento do

delirium, o uso de fármacos pode ser necessário para controle de comportamentos

agitados e agressivos, tendo como finalidade melhorar a função cognitiva e prevenir

possíveis danos a saúde do paciente crítico. A droga de escolha dos intensivistas,

na grande maioria, é o haloperidol, pois apresenta uma baixa prevalência de efeitos

adversos3,6,25,26.

As intervenções não-farmacológicas são recomendadas para todos os

pacientes com delirium, pois minimizam a severidade dos sintomas e reduzem a

incidência de complicações27,28. As intervenções são: observar sinais e sintomas de

hipóxia, atentar a hipervolemia (edema, retenção urinária, etc), interpretar exames

 7

laboratoriais e radiológicos, manter as medicações adequadas, realizar

procedimentos em técnicas assépticas, investigar história de infecções, estimular a

ingesta hídrica, monitorar exames hidroeletrolíticos, realizar o balanço hídrico,

observar e minimizar quadros de dores, evitar imobilização, realizar movimentos em

bloco para evitar dor, estimular a deambulação precoce, ficar atento a objetos

desconfortáveis (tração cutânea, pinos e outros objetos de correção), manipular

adequadamente os medicamentos, evitar luminosidade contínua e o uso

desnecessário da luz, reduzir o excesso de ruídos (televisão, rádio, monitores),

proporcionar um ambiente calmo e tranqüilo, orientar o paciente no tempo e no

espaço com o uso de relógios e calendários, permitir o uso de objetos pessoais

(óculos, prótese auditiva, travesseiro, cobertor, roupas, etc.), evitar o isolamento

social, evitar a troca constante da equipe de cuidados e do acompanhante 5,7,29,30.

Alguns autores recomendam instituir métodos de prevenção primária, através

de protocolos padronizados, para todos os pacientes internados em Unidade de

Terapia Intensiva27,30.

O enfermeiro, em virtude de seu trabalho contínuo junto ao paciente, é um dos

profissionais que mais vivência a ocorrência do delirium em sua prática diária. Por

isso, deve ser hábil para identificar os principais fatores de risco e proporcionar

intervenções adequadas para reduzir e tratar o delirium no paciente crítico 27.

Considerando-se que os profissionais de enfermagem estão na vanguarda dos

que são capazes de prestar cuidados holísticos ao paciente grave com delirium e a

importância das conseqüências da síndrome, pretende-se, neste estudo, identificar

os principais cuidados de enfermagem na prevenção e controle do delirium em

pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva.

 8

2. OBJETIVO

Identificar os principais cuidados de enfermagem na prevenção e controle do

delirium em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva.

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3. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão narrativa, cuja busca foi realizada nas bases

de dados MedLine, PubMed, CINAHL, Lilacs e Scielo. O período considerado

compreendeu de 1997 a 2010.

Nos bancos de dados MedLine, PubMed e CINAHL foram usados os seguintes

descritores: delirium, nursing e intensive care units. No Lilacs os descritores foram:

delírio, paciente crítico e cuidado. Para o banco de dados Scielo foram usados os

descritores: delirium, pacientes críticos e tratamento.

Para o desenvolvimento do trabalho foram lidos todos os resumos dos artigos

encontrados nas bases de dados descritas acima. Mediante a essa leitura, foram

incluso no estudo os artigos que abordassem: cuidados de enfermagem no delirium,

fatores desencadeantes, medidas de prevenção e controle e delirium na unidade de

terapia intensiva.

A realização deste estudo foi feita através da análise de cada artigo incluso no

trabalho, onde foram levantados os principais cuidados de enfermagem no controle

e prevenção do delirium em pacientes internados na UTI.

 10

4. RESULTADOS

Na base de dados da PubMed foram identificados 59 artigos, destes 7 foram

selecionados para o estudo; na MedLine foram encontradas 38 publicações, sendo

incluso 5 artigos, no entanto, estes artigos já haviam sido selecionados da PubMed.

Na base CINAHL foram encontrados 46 artigos, sendo selecionados 5 artigos.

Destes, três já haviam sido selecionados na PubMed, restando outros dois artigos

que foram inclusos na pesquisa. Na base de dados LILACS foi encontrado apenas

um estudo, o qual foi selecionado; na Scielo também foi encontrado um artigo, e o

mesmo foi incluso. Assim, o total de artigo analisados foi de 11 (Quadro 1).

Quadro 1 – Estudo sobre tratamento e prevenção do delirium em pacientes

críticos (2003 – 2009).

Periódico (referência) Quantidade Ano País Tipo de estudo

Critial care(31) 1 2009 EUA Coorte Prospectivo
Nursing in Critical Care (21) 1 2009 Inglaterra Revisão Narrativa
American Journal of Critical
1 2008 EUA Coorte Prospectivo
Care (32)
Intensive and Critical 2 2008 Austrália Coorte Prospectivo
Nursing (8,33) 2004 Austrália Coorte Prospectivo
Rev. de la Asociación
Mexicana de Medicina Critica y 1 2007 México Revisão Narrativa
(6)
Terapia Intensiva
Professioni Infermierictiche (28) 1 2006 Itália Coorte Prospectivo
Rev. Brasileira de Terapia
1 2006 Brasil Revisão Narrativa
Intensiva (3)
The Word of Critical Care
1 2004 Inglaterra Revisão Narrativa
Nursing (25)
Critical Care Nursing (26) 1 2003 EUA Revisão Narrativa
(27)
American Geriatrics Society 1 2001 EUA Coorte Prospectivo
 11

4.1 – Reconhecimento do delirium na UTI

O processo de identificação do delirium em pacientes graves por enfermeiros

intensivistas foi analisado por dois estudos. Um mostrou que somente 14% das UTI

holandesas avaliam a síndrome em sua rotina diária, porém, apenas metade desses

utiliza um protocolo de avaliação e tratamento validado. O outro estudo mostrou que

47% dos enfermeiros atuantes na UTI avaliam o delirium no paciente crítico, no

entanto, apenas 3% consideram essa avaliação importante. Em ambas as

pesquisas, ficam claras a falta de ensino e treinamento adequado para o

32,33
reconhecimento do delirium na Unidade de Terapia Intensiva .

Outro estudo observou que os profissionais da saúde acreditam que o delirium

é um comportamento comum da UTI, prejudicando o diagnóstico precoce e,

conseqüentemente, o tratamento adequado. Aumentando, assim, o índice de morbi-

mortalidade causado pela síndrome8.

4.2 – Cuidados com o paciente crítico em delirium

Todos os estudos mostram que o tratamento e a prevenção do delirium devem

ser baseados nos fatores precipitantes e desencadeantes. Não foram encontrados

relatos sobre uma droga especifica para o tratamento, mas alguns autores

descrevem o uso de haloperidol como intervenção farmacológica na forma hiperativa

do delirium, tendo como finalidade a prevenção de possíveis danos à saúde do

paciente3,25,26.

Os cuidados de enfermagem estão relacionados à prevenção e as intervenções

não-farmacológicas. Condutas relativamente simples como identificação e

 12

intervenção nos fatores de risco como prejuízo cognitivo, imobilidade, privação de

sono, déficit sensorial (visual e auditivo) podem reduzir em até 40% os casos de

delirium em pacientes graves e diminuir a duração do quadro 6,27,28. No entanto,

mesmo com um diagnóstico correto e intervenções adequadas, o aparecimento do

26
delirium pode inevitável em alguns pacientes na UTI .
 13

5. DISCUSSÃO

Atualmente, o delirium representa um sério problema de saúde, cujas

conseqüências em pacientes graves são muito significativas: aumento da estadia na

Unidade de Terapia Intensiva e aumento da morbi-mortalidade15,16,17.

Apesar de apresentar uma alta incidência em pacientes críticos, o delirium

ainda é pouco reconhecido pelos profissionais atuantes na UTI. Estudos mostram

que apenas 14% a 47% dos enfermeiros intensivistas avaliam a síndrome em sua

prática diária. Fato que pode ser explicado pela falta de clareza sobre a doença e

falta de treinamento para aplicação de instrumentos validados que identifiquem a

síndrome32,33.

O não reconhecimento e a pouca importância dada ao delirium é uma

conseqüência dos pensamentos inadequados dos profissionais da saúde, pois os

mesmo acreditam que o quadro é conseqüência dos fármacos administrados na UTI

ou uma psicose rotineira do paciente critico, prejudicando o diagnóstico, a prevenção

e o tratamento8,18,31.

O processo de identificação do delirium é baseado na observação cautelosa

das manifestações psíquicas e comportamentais e na análise dos fatores

precipitantes e predisponentes26. Em virtude de seu trabalho contínuo junto ao

paciente, o enfermeiro é capaz de perceber tais manifestações e avaliar os fatores

que podem desencadear a síndrome, assim, direcionar um plano de cuidado para o

mesmo27.

Estudos mostram que a prevenção é o método mais eficaz no controle do

delirium e deve ser realizado logo na chegada do paciente à Unidade de Terapia

Intensiva. Medidas como proporcionar um ambiente calmo e tranqüilo, orientar o

 14

paciente no tempo e espaço, evitar o isolamento social, evitar a troca constante da

equipe de cuidados e do acompanhante, permitir o uso de objetos pessoais, evitar

manipular o paciente durante o sono, evitar luminosidade constante e o uso

desnecessário da luz, reduzir o excesso de ruídos (televisão, rádio e monitores),

evitar imobilização prolongada, realizar movimentos em bloco para evitar a dor,

observar objetos desconfortáveis como tração cutânea, pinos, sondas e cateteres

auxiliam na prevenção da síndrome25,26,27.

O tratamento concentra-se na condição especifica que está causando o

delirium e pode ser dividido em farmacológico e não-farmacológico.

O tratamento farmacológico tem como objetivo a prevenção de possíveis danos

à saúde do paciente grave 3. Atualmente, nenhum medicamento foi aprovado pela

Food and Drug Adminstration para o tratamento da síndrome, no entanto, a maioria

dos intensivistas utilizam o haloperidol como tratamento farmacológico na forma

hiperativa do delirium3,25,26. Outro cuidado importante neste tipo de tratamento é

assegurar que nenhum dos medicamentos atuais do pacientes está associado à

síndrome, pois muitos medicamentos, tais como os benzodiazepínicos e narcóticos,

podem levar e/ou agravar o quadro 26.

As intervenções não-farmacológicas são recomendadas para todos com

pacientes com delirium, pois minimizam a severidade dos sintomas e reduzem a

incidência de complicações. Os principais cuidados neste tipo de tratamento são:

reorientação do paciente, estimulação cognitiva várias vezes por dia, manutenção

adequada do ciclo sono-vigília, retirada precoce de drenos, sondas e catereres e

6,25,26,28
manejo adequado da dor .
 15

O enfermeiro, por estar em contato direto com o paciente crítico, é capaz de

detectar, controlar e prevenir o delirium. Estudos mostram que o plano de cuidados

da enfermagem deve começar com a identificação de fatores de risco no momento

da admissão do paciente na UTI e avaliar freqüentemente o mesmo através de

instrumentos validados25,26. Tais cuidados, juntamente com as intervenções

adequadas, diminuem a incidência do delirium e abranda suas complicações28.

 16

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O delirium é uma condição clínica de alta incidência em pacientes críticos,

porém ainda pouco diagnosticada pelos intensivistas, o que se explica pela falta de

ensino e clareza sobre a síndrome.

A identificação dos fatores precipitantes e predisponentes do delirium é de

suma importância para traçar um plano de cuidado ao paciente crítico.

Alguns autores relatam que a prevenção é o método mais eficaz no controle do

delirium. No entanto, faltam estudos que mensure esses dados.

Através do presente estudo, pode se observar que o enfermeiro tem papel

fundamental na prevenção e controle do delirium, onde os cuidados de enfermagem

diminuem a incidência da síndrome e suas complicações (morbi-mortalidade) e

melhoram o quadro agudo do paciente.

 17

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