PADRÓN NOMINAL DE USUARIOS

NOMBRE DEL EMPADRONADOR: DNI

N° ASOCIADO DE ACUERDO AL PADRON: FECHA EMPADRONAMIENTO EN CAMPO: / /

CODIGO DE UBIGEO DEL CCPP DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CC.PP UBICACIÓN REFERENCIAL

SECTOR y/o ANEXO FECHA VERIFICACIÓN FECHA DE PAGO DE LA N° DE CUOTAS

VALOR DE LA CUOTA FAMILIAR
(De corresponder) LIBRO DE RECAUDOS ÚLTIMA CUOTA ATRAZADAS

PARENTESCO SEXO FECHA GRADO DE INSTRUCCIÓN

DNI NOMBRES APELLIDOS
(*) (**) NACIMIENTO (***)

Nota:
(*) Titular =1; Conyugue=2; Hijo(a)=3; Sobrino(a)=4; Suegro(a)=5; Hermano(a)=6; Cuñado(a)=7; Tio(a)=8; Primo(a)=9; Nieto(a)=10; Abuelo(a)=11; Ahijado(a)=12; Inquilino=13; Otro=14
Especifique________________________
(**) Hombre= H; Mujer= M
(***) Iletrada(o)= 1; Inicial= 2; Primaria incompleta=3; Primaria Completa=4; Secundaria Incompleta=5; Secundaria Completa=6; Superior Técnica Incompleta=7; Superior Técnica Completa=8; Superior
Universitaria Incompleta=9; Superior Universitaria Completa=10; Post Grado Incompleto=11; Post Grado Completo=12;

Nombre del entrevistado/a: N° DNI:

Firma del Entrevistado
Firma del empadronador: Institución Responsable: GR ( ) GL ( )