Republic of the Philippines)

Quezon City) S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako, si _________________, Filipino, asawa ni _____________, nasa

_____________taong gulang, nakatira sa #_____________________, Quezon
City, matapos manumpa nang naaayon sa batas ay malaya at kusang-loob na
nagsasalaysay na:

1.
2.
3. Ako ay gumagawa ng salaysay na ito upang patotohanan ang mga
nabanggit kong pangyayari.

Wala nang kasunod.

Sa katunayan ng lahat ng ito, ako ay lumalagda sa Quezon City, itong ika-__

araw ng Abril sa taong 2010.

_______________
Nagsasalaysay

LUMAGDA AT NANUMPA sa aking harapan ngayong ika-__ araw ng Abril

sa taong 2010, sa Quezon City.

Investigating Prosecutor