Model : KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a/NIP : SURYADI, SE/19600927 198303 1 014

2. Tempat/Tanggal Lahir : TARANTANG, 27 September 1960
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Kabid. Fasilitasi dan Pembiayaan
7. Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
8. Instansi/Dinas/Lembaga : Dinas Perindustrian Perdagangan koperasi dan UMKM
Kab. Kapuas
9. Masa Kerja golongan : 28 tahun 0 bulan masa kerja tambahan 0 tahun o bulan masa
kerja keseluruhan 33 tahun 0 bulan
10. Gaji Pokok Sekarang : Rp. 4.475.700,00
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Keruing Gang II No. 28 Kuala Kapuas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami Anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Lahir Kawin (AK,AT,AA)
1. YUKEMALIS 10-10-1965 07-07-1985 Ibu Rumah Tangga Istri
2. ANDRI WIRYAWAN, S.Pd 25-07-1986 16-04-2005 Swasta Anak
3. DESSY ALVAREZA 29-01-1992 18-01-2016 Peg.Honorer Anak
4. ELMA TRI YANAE 21-01-1998 - Mahasiswa Anak
5. CHIKA ANANDRA GRESIA 20-09-2007 - Pelajar Anak

Jumlah anak seluruhnya (4) orang, yang menjadi tanggungan yang masuk Daftar Gaji (2) orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut Dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

MENGETAHUI : Yang Menerangkan,

Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan
Koperasi Usaha Mikro Kecil Menengah
Kabupaten Kapuas

Drs. TERAS D. SUHIN SURYADI, SE

NIP. 19580515 198503 1 023 NIP. 19600927 198303 1 014

Catatan:*) Pilih salah Satu

AK=Anak Kandung AT=Anak Tiri AA=Anak Angkat