Palangka Raya, Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan
Pindah Tempat Tugas
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kalimantan Tengah
Di -
Palangka Raya

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : EVRI YANTY,S.Pd
NIP : 19850505 201001 2 025
Pangkat / Gol. : Penata /IIIc
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Biologi
Alamat : Jl. Seth Adji Palangka Raya No.106 Kec.Pahandut Palangka Raya

Dengan ini mengajukan Permohonan pindah tempat tugas kepada Bapak dari SMA Negeri 1 Kahayan
Tengah Kabupaten Pulang Pisau, ke SMA Negeri 4 Palangka Raya Kota Palangka Raya Provinsi
Kalimantan Tengah dengan alasan karena Orangtua sudah lanjut usia dan sering sakit – sakitan, juga
karena saya ingin berobat dengan kondisi saya yang harus control ke Dokter spesialis Bedah
dikarenakan Tumor Payudara.(Data terlampir)
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini turut saya lampirkan :
1.Photo copy SK CPNS
2.Photo copy SK PNS
3.Photo copy SK Pangkat Terakhir
4.Photo copy Karpeg
5.Photo copy DP3 dua ( 2 ) tahun Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan agar dapat dikabulkan, atas segala
perhatian Bapak, saya ucapkan banyak terimakasih.
Hormat saya
Pemohon

Materai 6000

EVRI YANTY,S.Pd
NIP. 19850505 201001 2 025
 Bintuhan,
Nomor : Istimewa / 2013
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan
Pindah Tempat Tugas
Kepada Yth,
Bapak Gubernur Bengkulu
Cq. Kepala BKPP Provinsi Bengkulu
Di -
Bengkulu
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : IZHAR MONADI
NIP : 197204122003121005
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Staf Puskesmas Silih Nara UPT Dinas Kesehatan Kab. Aceh tengah Prov. Aceh
Alamat : Desa Kuyun Kecamatan Celala Kabupaten Aceh tengah Provinsi Aceh
Dengan ini mengajukan Permohonan pindah tempat tugas kepada Bapak dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh tengah, Provinsi Aceh ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu dengan alasan karena
Orangtua sudah lanjut usia dan sering sakit – sakitan, juga karena saya ingin mengabdikan diri di
daerah tempat kelahiran saya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :
1.Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu
2.Rekomendasi dari Bupati Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu
3.Photo copy SK CPN
4.Photo copy SK PN
5.Photo copy SK Pangkat Terakhir
6.Photo copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
7.Photo copy Karpeg
8.Photo copy DP3 dua ( 2 ) tahun Terakhir
9.Photo copy NIP Baru
10.Daftar Riwayat Hidup
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan agar dapat dikabulkan, atas segala
perhatian Bapak, saya ucapkan banyak terimakasih.
Hormat saya
Pemohon

Materai 6000

IZHAR MONADI
NIP. 19720412 200312 1 005