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Tontura e Vertigem
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Tontura é uma das principais razões de consulta médica, seja
ambulatorial ou em unidades de emergência. Trata-se de uma queixa
inespecífica, pois o paciente utiliza esta queixa para se referir a
sintomas muito diversos. Desta forma, quando um paciente
apresenta-se ao médico referindo Tontura, este deve ser capaz de
diferenciar os sintomas e tentar caracterizá-los em um dos grupos a
seguir, o que será fundamental para elaborar o diagnóstico
diferencial.

Lipotímia ou pré-síncope: o mecanismo da pré-sincope é a

diminuição do fluxo cerebral. O paciente costuma referir mal-estar de
difícil caracterização, evoluindo com escurecimento visual, sensação
de fraqueza, sudorese e palidez. Se houver redução mais intensa no
fluxo cerebral pode haver síncope, com perda súbita e breve da
consciência. Causas comuns de pré-síncope e síncope são:

ü hipotensão postural por desidratação, sangramento, diuréticos e

anti-hipertensivos;

ü causas cardíacas como doenças valvares (por exemplo, estenose

aórtica) e arritmias cardíacas;

ü reflexo vasovagal, comumente precipitado por dor, algumas

situações específicas (por exemplo, punção venosa, sangue) ou
quando o paciente fica em pé sem se movimentar por tempo
prolongado(por exemplo, fila de banco).

Vertigem: sensação de movimento quando este não está

ocorrendo. Esta pode ser dividida em dois tipos:

ü rotatória: sensação de movimento giratório do meio em relação ao

indivíduo ou deste em relação ao meio;

ü oscilatória: sensação de desequilíbrio, dificuldade para ficar em pé,

com movimentos multidirecionais, como se estivesse em um barco no
oceano.

As causas mais comuns de Vertigem dividem-se entre as causas

periféricas, em que há acometimento do sistema vestibular periférico,
e as causas centrais, com acometimento neurológico.

desequilíbrio: muitas vezes, o paciente relata Tontura para se

referir a uma sensação de desequilíbrio e dificuldade de ficar em pé,
sem Vertigem ou pré-sincope associada. Causa comum de
desequilíbrio são múltiplos déficits sensoriais (por exemplo, perda de
audição, visão e diminuição da propriocepção) em pacientes idosos.
Outras causas são doença de Parkinson e acidente vascular cerebral
acometendo território vértebro-basilar, principalmente o cerebelo.

Tontura inespecífica: muitas vezes é difícil caracterizar os

sintomas do paciente em alguma das síndromes citadas acima. Ao ser
questionado, o paciente não sabe definir o que sente, ou refere
sintomas como “sensação de cabeça vazia”, “mal-estar dentro da
cabeça”, que não apontam para um diagnóstico. Freqüentemente,
esse tipo de Tontura está associado a quadros psiquiátricos como
depressão e ansiedade, que devem ser pesquisados ativamente nesses
casos.

Neste capítulo teremos com principal enfoque a Vertigem, sem

se esquecer das demais quando ocorrer sobreposições de queixas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Etiologia

Diversas doenças podem levar a queixas de Vertigem, sendo as

causas mais comuns a Vertigem posicional paroxística benigna
(VPPB), a vertigem fóbica, a neurite vestibular e a doença de Ménière.
Na tabela 1, são descritas as principais etiologias das vertigens, que
podem ser divididas em causas periféricas, centrais ou de origem
sistêmica.

Tabela 1: Principais etiologias das vertigens

VPPB

neurite vestibular

Periféricas Vertigem pós-trauma

doença de Ménière

Toxidade por drogas

 Doenças vasculares

Tumores do ângulo pontocerebelar

Centrais
Lesões em fossa posterior

Epilepsia

Enxaqueca
Drogas

Sistêmicas vertigem fóbica

Distúrbios metabólicos

Miscelânia

Fisiopatologia

O sistema vestibular é o responsável por manter o equilíbrio e

a orientação do corpo em relação ao espaço. Ele pode ser dividido em
duas partes: uma periférica (labirinto vestibular e nervo vestibular) e
outra central (núcleos vestibulares, núcleos de integração vestíbulo-
oculares na ponte e mesencéfalo, vestíbulo-cerebelo, tálamo e córtex
sensitivo vestibular na região têmporo-parietal).

O labirinto vestibular com seus canais semicirculares, sáculo e

utrículo, leva informações sobre a posição e movimento do corpo
através do nervo vestibular para os núcleos vestibulares. A partir
destes saem comunicações para:

núcleos óculo-motores (III, IV e VI), que irão de forma rápida

corrigir o foco da visão dependendo da movimentação cefálica;

vestíbulo-cerebelo (flóculo e nódulo), que irão integrar

informações vindas do tronco cerebral e medula espinal para ajudar a
coordenar as mudanças adaptativas do equilíbrio corporal;

tratos vestíbulo-espinais lateral e medial, que irão orientar o

tônus muscular cervical e do tronco;

tálamo e córtex, que irão levar a consciência de tais sensações.

Em condições normais, estímulos contínuos e iguais são

disparados de ambos os labirintos vestibulares, mudando sua
intensidade dependendo dos movimentos corporais.

Alteração em qualquer um dos componentes dessas vias leva a

um desbalanço nesse sistema, preponderando os estímulos de um
lado sobre o outro, ocasionando a sensação de movimento
característica da Vertigem.

Com esse desbalanço ocorre não somente a sensação de

movimento, mas também podem ser observados desvios cervicais e
de tronco assim com desvio ocular lento (horizontal ou vertical) com
uma correção rápida, o que caracteriza o nistagmo.

Casos raros de descargas epilépticas com origem em regiões

têmporo-parietais podem levar a crises vertiginosas com nistagmo.

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica
 Na maioria das vezes, o paciente, ao procurar auxílio médico
com queixa de Tontura, não consegue caracterizar sem ajuda seu
sintoma. Desta forma, algumas perguntas podem ajudar na
diferenciação dos sintomas:

A sua Tontura refere-se a uma sensação de rodopio, rotação

(sugere Vertigem), ou a uma sensação de desmaio (sugere pré-
sincope)?

Tem sintomas associados como escurecimento visual, sudorese

fria e náuseas (sugere pré-síncope)?

Tem sensação de estar balançando como se estivesse em um

barco (sugere Vertigem oscilatória)?

Se for caracterizado que a queixa clínica de Tontura do

paciente deve-se a Vertigem (sensação de movimento) e não a outras
causas, o médico deve tentar detalhar o máximo possível as
características desta, procurando montar desde já sua hipótese
diagnóstica que será corroborada por exame físico e exames
complementares. Os seguintes dados devem ser investigados com
maior atenção nos pacientes com Vertigem.

Início:

ü o início abrupto dos sintomas deve levar a suspeita de etiologia

vascular, seja esta central (acidente vascular encefálico em cerebelo)
ou periferia (isquemia de labirinto), esta última normalmente
acompanhada de perda da audição;
ü evolução de minutos a horas com muita intensidade de sintomas
associados como náuseas e vômitos leva a suspeita de neurite
vestibular;

ü curso mais arrastado, com perda auditiva e poucas alterações no

exame neurológico, sugere tumores como neurinoma do VIII nervo e
meningioma.

Idade do paciente:

ü idosos: maior predisposição a queixas de tonturas, que podem ser

devido desde a etiologias mais simples como polifarmárcia até causas
graves como acidente vascular cerebral (AVC);

ü jovens: maior freqüência de causas agudas como neurite vestibular,

assim com Enxaqueca.

Tempo e situações desencadeantes:

ü os sintomas são contínuos? Em que situações ocorrem? Episódios

paroxísticos desencadeados por movimentação cervical levam a
suspeita de VPPB. Já Vertigem desencadeada por esforço ou som
muito alto, sugere deiscência do canal semicircular anterior (raro).

Sintomas associados:

ü presença de náuseas e vômitos? As etiologias periféricas costumam

vir acompanhadas de náuseas, vômitos e presença de nistagmo que
têm intensidade proporcional à Tontura. Por sua vez, pacientes com
acometimento de sistema nervoso central (SNC) tendem a ter uma
desproporção nessa apresentação. Referem bastante Tontura na
ausência de náuseas ou vômitos ou nistagmo exuberante;

ü zumbido e perda auditiva associados a Vertigem sugerem causas

acometendo sistema vestibular periférico. Se estiverem associados a
um quadro paroxístico levam a suspeita de doença de Ménière. Se
zumbido e perda auditiva contínuos, suspeita-se de lesões em VIII
nervo;

ü se houver outros sintomas neurológicos associados como diplopia,

alteração na voz, alterações de sensibilidade e déficit de força a
suspeita será de doença em SNC acometendo tronco encefálico e
cerebelo;

ü existe associação de dor semelhante à Enxaqueca? Lembrar que

Vertigem migranosa pode acontecer mesmo que os episódios
vertiginosos não venham acompanhados de dor;

ü sintomas ansiosos são comuns em pacientes com Vertigem, porém

a persistência de queixas de Vertigem ocorrendo em situações de
estresse e ansiedade com exame físico normal sugere vertigem fóbica.

História patológica pregressa:

ü antecedentes de hipertensão arterial, fibrilação atrial, insuficiência

cardíaca ou vascular aumentam a possibilidade de evento cérebro-
vascular;

ü arritmias podem predispor a hipofluxo cerebral;

ü neurofibromatose tem correlação com neurinomas;

ü história recente de infecção de vias aéreas superiores predispõe a
neurite vestibular ou labirintite.

Medicações:

ü anti-hipertensivos e diuréticos podem levar a hipotensão

ortostática decorrendo em queixa de Tontura do tipo pré-síncope.
Aminnoglicosídios estão relacionados com ototoxidade e podem
comprometer o sistema vestibular periférico. Os anti-convulsivantes
podem levar a queixas de Vertigem tanto na intoxicação como na
introdução rápida da medicação.

EXAME FÍSICO

Exame Físico Geral

No exame físico geral devem-se observar atentamente a

freqüência cardíaca do paciente bem como sua pressão arterial
deitado e em pé a procura de sinais de hipotensão ortostática ou
arritmias cardíacas, que explicariam Tontura do tipo pré-síncope.

Exame Neurológico

Nível de consciência: pacientes com distúrbios metabólicos

como hiper ou hipoglicemia, assim como com lesões estruturais em
tronco cerebral e tálamo, podem apresentar quadros de confusão
mental e sonolência.

Equilíbrio estático: com o paciente em ortostase com os pés

distanciados 5 a 10 cm e os olhos fechados, observamos a ocorrência
de tendência a queda para um dos lados, assim como para frente ou
para trás. Nos casos de vestibulopatia periférica, o lado preferencial
para queda muda conforme a direção cefálica, tendendo sempre a cair
para o lado doente. Nos casos de doenças cerebelares, a tendência de
queda persiste para o mesmo lado, independentemente da posição
cefálica. Devido à intensidade dos sintomas vertiginosos e à abasia e à
astasia, essa investigação pode estar prejudicada na fase aguda.

Força muscular: ocorrência de déficits motores assim como

assimetria de reflexos sugerem acometimento do SNC.

Sensibilidade: déficits sensitivos em todo um hemicorpo

sugerem lesão em SNC; alterações de sensibilidade em dermátonos
de V nervo podem ocorrer em Tumores do ângulo pontocerebelar.

Coordenação: alterações de tônus assim como dismetria,

disdiadocinesia e rechaço sugerem acometimento do cerebelo ou de
suas vias.

Motricidade ocular extrínseca (MOE): esta parte do exame

neurológico é a mais importante nos pacientes com queixa de
Vertigem. Na posição primária do olhar, deve-se observar a
ocorrência de desvios oculares, sugerindo paresia de musculatura
ocular assim como a presença de nistagmo. nistagmo unidirecional na
posição primária do olhar que piora ao olhar para o lado da fase
rápida e diminuiu com o olhar para a lado da fase lenta (lei de
Alexander) sugere acometimento periférico (tabela 2). Em seguida,
deve-se examinar a MOE nas 9 posições do olhar, o seguimento e as
sacadas na pesquisa de alterações como paresias de III, IV e VI,
sugerindo acometimento de múltiplos nervos cranianos, e de
seguimento sacádico e alterações de sacadas, que sugerem
acometimento cerebelar quando alteradas. Nistagmos que aparecem
evocados pelo olhar, com mudança de sentido dependendo deste,
sugerem acometimento central. A inibição do nistagmo com a fixação
do olhar, assim como seu aumento com a supressão deste, sugere
acometimento periférico. Lesões centrais não apresentam variação de
nistagmo com fixação. A inibição da fixação pode ser conseguida com
o uso de óculos de Frenzel, ou, de modo mais prático, ao se realizar
exame de fundo de olho, solicitar ao paciente para ocluir o olho não
examinado, observando então o aumento na intensidade do
nistagmo. Veremos o nistagmo através do oftalmoscópio para o lado
contrário do real.

Reflexo vestíbulo-ocular (RVO): a pesquisa do Reflexo

vestíbulo-ocular é de muita ajuda na avaliação de Tontura, pois sua
alteração em um dos lados indica, na grande maioria das vezes,
acometimento do sistema vestibular periférico em pacientes com
Vertigem rotatória isolada. A pesquisa do RVO é feita com o paciente
sentado de frente para o examinador. Orienta-se o paciente a fixar o
olhar na altura dos olhos do examinador, enquanto este executa
manobra de rotações rápidas, para cada lado, até cerca de 30 graus,
retornando à linha média após cada incursão. Em uma resposta
normal, o paciente mantém o olhar fixo no ponto orientado do início
ao final da rotação da cabeça. Quando esse reflexo está alterado, o
paciente desvia os olhos junto com o movimento da cabeça,
corrigindo para a posição inicial após o término do movimento.

Outros nervos cranianos: a presença de alterações em outros

pares cranianos pode indicar a presença de doenças que acometem as
meninges como infecções, doenças inflamatórias e sistêmicas.

Manobras especiais:

ü a manobra de Dix-Hallpike positiva é característica da Vertigem

paroxística posicional benigna. Ela consiste em deixar o paciente
sentado, fazer uma rotação cefálica de 45° para um dos lados e então
deitar o paciente de costas rapidamente, deixando sua cabeça
suspensa e altura abaixo da maca (figura 1). Após uma latência de 2
a 5 segundos, o paciente deve referir sintomas de Vertigem com
náuseas, sendo observada a presença de nistagmo horizonto-rotatório
com fase rápida para baixo, com duração de alguns segundos e
recuperação expontânea. A manobra deve ser realizada
bilateralmente em casos de suspeita de VPPB e verificado qual dos
dois lados é acometido com maior intensidade;

ü Se o paciente refere seus sintomas durante tosse ou com barulho,

pode-se solicitar para que ele realize alguma manobra de valsalva e
observar a ocorrência dos sintomas de Vertigem assim como
nistagmo (sinal de Mirro), que é sugestiva de deiscência do canal
semicircular superior.
Figura 1: manobra de Dix-Hallpike. A. A cabeça é rodada
45º para o lado que se quer examinar. B. O paciente é
rapidamente colocado em decúbito dorsal, mantendo a
posição da cabeça em relação ao tronco.

Em resumo, mediante história e exame físico e neurológico

completo o médico deverá estar apto a diferenciar casos de Vertigem
sugestivos de acometimento periférico de casos de Vertigem
sugestivos de doenças acometendo o SNC, o que tem grande
implicação prognóstica e terapêutica. A tabela 2 resume os
principais achados de exame sugestivos de causas periféricas e
centrais.

Tabela 2: Diferenciação entre causas centrais e periféricas

de Vertigem
Característica Vertigem Vertigem central
periférica
Horizontal ou
horizonto- Puramente vertical
rotatório, inibido (muito sugestivo de
pela fixação do doença
olhar em um neurológica),
objeto. Não muda horizontal ou
a direção ao olhar rotatório, não
nistagmo para cada um dos inibido pela fixação
lados, mas tende a do olhar. Pode
aumentar a mudar de direção
intensidade ao com mudança do
olhar para o lado olhar
oposto da lesão
Diminui
Sem influência
intensidade
Presente
Latência Ausente
(segundos)
Menor que 1
nistagmo Duração Pode persistir
minuto
após
manobra Fatigabilidade
de Dix- (diminui
Hallpike conforme a Presente Ausente
manobra é
repetida)
Reprodutibilidade Mais consistente Pode variar
Alterado em casos
Reflexo vestíbulo-ocular Alterado
raros
Outras alterações no exame
neurológico (déficits motores,
alterações em pares cranianos, Ausentes Presentes
dismetria)

Podem estar
zumbido e perda auditiva Raros
presentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 As causas de Vertigem são diversas. Para um melhor estudo,
comentaremos as etiologias mais freqüentes segundo classificação
anatômica entre causas periféricas, centrais e sistêmicas.

Etiologias Periféricas

VPPB

É a maior causa de Vertigem. Caracteriza-se por episódios

breves (segundos a minutos) de Vertigem rotatória, podendo estar
associado com náuseas e vômitos, desencadeados por movimentação
cefálica ou do corpo (olhar para cima, se virar na cama). Apresenta
latência para início dos sintomas de poucos segundos. Pode ser
precedida por história de trauma ou infecções em vias área superior.
Os sintomas são piores pela manhã e melhoram no decorrer do dia.
Não há sintomas se não existir movimento. O exame neurológico é
normal, exceto por alterações características na manobra de Dix-
Hallpike. Pode haver melhora espontânea, porém a realização de
manobras corretivas aumenta a possibilidade de melhora.

Neurite Vestibular

Caracterizada por início agudo (minutos a horas) de Vertigem

rotatória, freqüentemente associada com náuseas e vômitos, com
pioras nas primeiras 24 horas e melhora no decorrer dos dias. Pode
ocorrer associação com diminuição da acuidade auditiva (labirintite).
Os sintomas pioram com a movimentação cefálica, porém não são
desencadeados por posição específica. No exame neurológico pode
ser observado nistagmo com as características de acometimento
periférico (tabela 2). A etiologia mais provável é viral, podendo
ocorrer associado a doenças como mononucleose, parotidite e
sarampo. Existe espessamento do VIII nervo com captação de
contraste em ressonância magnética. O quadro normalmente é
autolimitado, podendo existir recorrência.

Vertigem Pós-trauma

Normalmente iniciada imediatamente após traumatismo

cranioencefálico, podendo se iniciar decorridos dias a semanas. Suas
características clínicas são variadas, principalmente devido às
possibilidades fisiopatológicas, que incluem hemorragia no labirinto
com posterior desenvolvimento de labirintite serosa; cupulolitíase,
semelhante a VPPB idiopática; trauma do nervo vestibular; e
hemorragia pontina. Apresenta resolução espontânea na maioria dos
casos.

Doença de Ménière

Caracteriza-se por ataques recorrentes de Vertigem grave

associada a vômitos, zumbido, perda auditiva transitória e sensação
de plenitude auricular com pico de minutos e melhora espontânea em
horas, podendo persistir uma sensação de desequilíbrio por dias.
Episódios mais graves podem levar a quedas, sem perda de
consciência. O provável mecanismo patológico é o aumento do
líquido endolinfálico e da pressão nos canais semicirculares. A
maioria dos casos é idiopática, podendo ocorrer secundária a
infecções bacterianas, virais e sífilis.
Toxidade por Drogas

A classe de medicação mais conhecida por causar toxidade

vestibular é a dos aminoglicosídeos, principalmente estreptomicina e
gentamicina. Esse dano é persistente. O paciente refere uma
dificuldade progressiva na firmeza ao caminhar, com sensação de
desequilíbrio, havendo piora com a diminuição da aferência visual.

Etiologias Centrais

Doenças Vasculares

A diferenciação entre um quadro vertiginoso periférico e um

AVC nem sempre é tão fácil. Aproximadamente 10% dos AVCs
acometendo o cerebelo podem se apresentar como síndrome
vestibular pura, e se avaliarmos somente os que acometem o
território da artéria cerebelar póstero-inferior, esse número sobe para
20%. Pacientes com AVC nesse território têm possibilidade de evoluir
com complicações agudas como hidrocefalia, além de maior risco de
novos eventos vasculares, o que indica sua investigação e profilaxia
secundária. A ausência de alterações no RVO ajuda a diferenciar entre
AVC e causas periféricas para a Vertigem. Raramente o paciente pode
se apresentar com síndrome vestibular junto com alteração auditiva
devido à oclusão na artéria auditiva interna, mais relacionada com
doenças como sífilis, poliarterite nodosa, e lúpus eritematoso
sistêmico, porém este pode ser um dos primeiros sinais de AVC em
território de artéria cerebelar ântero-inferior.
 Apesar de ser possível a ocorrência de síndromes vertiginosas
isoladas ou com perda auditiva como sintoma de insuficiência
vascular posterior, conforme discutido, a maioria dos pacientes com
AVC em território posterior vai apresentar outros sintomas que
ajudarão no diagnóstico topográfico. Esses sintomas são: disartria,
diplopia, hipoestesia, hemiparesia, alteração pupilar, ataxia
apendicular ou axial e alteração no nível de consciência.

Tumores do Ângulo Pontocerebelar

Raramente se apresentam como causa isolada de Vertigem,

que pode estar presente em 20% destes pacientes associada a outros
sintomas. A maioria desses tumores deriva das células de Shwann e
tem crescimento no canal auditivo interno, o que leva a sintomas de
hipoacusia e zumbido. Devido à proximidade com outras estruturas,
pode ocorrer hipoestesias em território de trigêmio e paralisia facial.

Lesões em Fossa Posterior

Lesões comprometendo estruturas da fossa posterior como

tumores intrínsecos do tronco encefálico e cerebelo, metástases,
lesões desmielinizantes, assim como granulomas infecciosos podem
levar a queixas de Vertigem, porém raramente como sintoma isolado.
Normalmente, esses pacientes apresentam outros sintomas
associados e no seu exame neurológico são observadas alterações em
outros sistemas fora o vestibular com características centrais do
nistagmo.
Epilepsia

Crises epilépticas, principalmente as de origem temporal, são

causas raras de Tontura ou Vertigem. A história clínica normalmente
revela perda de consciência e ou automatismo.

Enxaqueca

A associação entre Enxaqueca e Vertigem é mais que ao acaso.

Diversos autores já relataram uma correlação estatística de
Enxaqueca com VPPB e doença de Ménière. Alguns dizem que a
Vertigem migranosa seria a segunda etiologia mais freqüente de
Vertigem, perdendo apenas para VPPB. Essa síndrome seria
caracterizada por ao menos dois ataques de Vertigem associados, com
pelo menos um dos seguintes: Enxaqueca, cefaléia, fotofobia,
fonofobia ou aura de Enxaqueca, em pacientes com migrania
definida. Pode ser encontrado em até metade dos pacientes nistagmo
de características centrais durante a crise que pode durar de minutos
a dias. Essa entidade parece ser distinta da Enxaqueca vértebro-
basilar, porém ainda não está contemplada na classificação
internacional de cefaléias.

Sistêmicas

Drogas

Diversas medicações podem dar sensação de desequilíbrio e

Tontura. Entre as classes mais comuns encontramos os
anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoina), os anti-hipertensivos
(causando hipotensão ortostática), analgésicos, ansiolíticos,
antidepressivos e as drogas dopaminérgicas. Esses sintomas
usualmente aparecem com o início do tratamento ou com aumento de
dose. Em pacientes idosos, devido à polifarmácia, esses sintomas
podem ser mais freqüentes. A diminuição ou retirada da medicação
melhora os sintomas.

Vertigem Fóbica

Episódios de Vertigem na maioria das vezes oscilatória, com

duração de segundos a minutos, tanto em ortostase como em marcha,
relacionada muitas vezes com ambientes estressantes como altura,
rua, escadas, multidões. Os pacientes podem apresentar um quadro
prévio de vestibulopatia periférica ou central precedendo o início da
fobia. A presença de sintomas ansiosos é outro achado comum. O
exame neurológico e os de imagem são normais mesmo durante os
episódios.

Distúrbios Metabólicos

Diversos distúrbios metabólicos podem levar a queixas de

Tontura, como alterações glicêmicas agudas (hiper ou hipoglicemia)
ou crônicas (polineuropatias), hipotireoidismo (anticorpos
tireoidianos levando a neuropatia do VIII) e déficit de vitamina B12.

Miscelânia

Doenças que levam a um déficit de aferência sensitiva como as

polineuropatias ou mononeurites múltiplas confluentes, assim com
alterações visuais importantes podem levar a queixas de Vertigem.

A tabela 3 resume os principais diagnósticos diferenciais das

vertigens com as características clínicas sugestivas de cada causa.

Tabela 3: Diagnóstico diferencial e características clínicas

das vertigens

Causas História clínica Exame neurológico

Periféricas
Vertigem desencadeada por
movimentação com
manobra de Dix-Hallpike
VPPB latência e curta duração,
positiva
sem queixas no repouso,
piora pela manhã.
Vertigem rotatória, com
Provas vestibulares
náuseas, vômitos, piora
alteradas, nistagmo
neurite com o movimento,
horizontal em direção
vestibular ocorrendo também em
oposta ao lado
repouso, duração de horas
acometido, RVO alterado
dias
Características semelhantes
ao item anterior, com perda Sinais vestibulares e
Labirintite perda auditiva
auditiva e instalação mais
lenta
Episódios de Vertigem
recorrentes, associados
doença de com perda auditiva nistagmo horizonto-
Ménière flutuante, sensação de rotatório na fase aguda
plenitude auricular e
zumbido
Início imediatamente após
Vertigem pós- Exame normal ou
o trauma, com
trauma características de VPPB
características variáveis
Centrais
Outros déficits
neurológicos como
paresia ocular, nistagmo
Início súbito, queixas focais central, déficits motores
AVC
na maioria dos casos ou sensitivos, alterações
em pares cranianos,
dismetria e RVO normal
na maioria dos casos
Raramente levam a
sintomas isolados, mais
Tumores ângulo Hipoacusia, zumbido,
comum levarem a sensação
pontocerebelar parestesias em face
de desequilíbrio com
evolução lenta
Quadro clínico variável,
geralmente com Tontura
Outras alterações que
Lesões em fossa sustentada ou progressiva,
sugiram acometimento
posterior dependente da localização
central
da lesão, raramente com
Vertigem isolada
Episódios recorrentes de
Vertigem associados com
Enxaqueca ou um dos
Pode ocorrer nistagmo
seguintes: fotofobia,
Vertigem com características
fonofobia, aura ou cefaléia
migranosa centrais em até metade
em pacientes com
dos pacientes
Enxaqueca. No primeiro
episódio, descartar outras
etilogias
Exame neurológico
normal entre as crises,
pode ser observado
Episódios de Vertigem
nistagmo nos episódios.
rotatória com zumbido de
Ao eletroencefalograma
Epilepsia duração de alguns
podem ser observadas
segundos a minutos,
descargas originadas do
recorrente
sulco intraparietal e parte
posterior do temporal
superior
Sistêmicas
Vertigem oscilatória em
 situações de estresse físico
ou emocional, geralmente Sem alterações em exame
vertigem fóbica
ocorrendo na presença de neurológico
outros e raramente quando
paciente sozinho, associada
com sintomas ansiosos
Queixas de desequilíbrio,
Distúrbios Déficit sensitivo
muitas vezes associado com
metabólicos periférico, visual
déficit aferente

EXAMES COMPLEMENTARES
A investigação com exames complementares é baseada nos
dados da anamnese e exame físico.

Se existe suspeita de hipotensão ortostática, pré-sincope ou

síncope, uma investigação para eventos cardiovasculares é
obrigatória, podendo ser incluído nesta eletrocardiograma, Holter, tilt
test, e ecocardiograma, dependendo de cada caso.

Na suspeita de alterações metabólicas deve-se ser realizado um

rastreamento com hemograma, dosagem de vitamina B12, função
tireoidiana, glicemia, sódio, potássio, magnésio, cálcio, função renal e
hepática. Em casos selecionados, a medição da velocidade de
hemossedimentação e pesquisa de colagenoses deve ser realizada.

Nos casos de vestibulopatia periférica, o acompanhamento

com otorrinolaringologista é proveitoso, devendo ser avaliada em
cada caso a necessidade de realização de audiometria (confirmar ou
excluir déficits auditivos) ou eletronistagmografia. No caso de
suspeita de fístulas ou deiscência de canal semicircular, a realização
de tomografia de osso temporal é mandatória.

A realização de imagens de encéfalo é mandatória nos casos de

suspeita de vestibulopatia central. A ressonância magnética é
superior à tomografia por ter melhor resolução para doenças da fossa
posterior, assim como por mostrar alterações isquêmicas mais
precocemente. Na tabela 4 temos as indicações para a realização de
imagem do SNC em casos agudos, de preferência ressonância
magnética.

Tabela 4: Necessidade de imagem de encéfalo em pacientes

com Vertigem no PS

Mandatório se um ou mais Sem necessidade se todos

presentes
Vertigem isolada de início súbito
(segundos) persistente
Vertigem aguda com RVO
preservado
Vertigem aguda com cefaléia nova,
principalmente occipital
Vertigem aguda com qualquer sinal
neurológico central, incluindo ataxia
de tronco
Vertigem aguda com déficit
auditivo, sem história típica de
Ménière
presentes
Início subagudo de Vertigem
(minutos a horas)
Sem outra queixa neurológica,
incluindo cefaléia ou déficit auditivo
Sem outra alteração neurológica
Sinais compatíveis com
vestibulopatia periférica aguda,
incluindo alteração em ROV
Vertigem aguda com déficit auditivo
e história típica de Ménière

TRATAMENTO
Assim como a investigação complementar, o tratamento
depende da etiologia para o quadro vertiginoso.

Para o tratamento da VPPB, a manobra de reposicionamento

de otólitos de Epley (figura 2) é indicada, com melhora de mais de
90% dos pacientes. O lado acometido na manobra de Dix-Hallpike
deve dar início à manobra, que pode ser repetida em casa pelo
paciente durante a semana seguinte (por exemplo, 3 vezes ao dia até
melhorar).

Figura 2: Manobra de Epley (original). Estão representados

o labirinto comprometido (esquerdo), na perspectiva do
examinador, assim como o movimento do cálculo através
do canal semicircular. A e B. A cabeça do paciente é rodada
45° para o lado comprometido e em seguida ele é
rapidamente deitado. Mantém-se a rotação da cabeça que
fica estendida, mais baixa que o tronco. C e D. A cabeça e o
tronco são rodados em duas etapas de 90°. E. Lentamente, o
paciente é colocado sentado.
 Os pacientes com vertigem fóbica apresentam uma boa
resposta tanto a ansiolíticos, se sintomas presentes em situações
específicas, quanto a antidepressivos inibidores de recaptação de
serotonina. Na doença de Ménière, o uso de betaistina (até 48
mg/dia) mostrou-se eficaz. Pacientes com Vertigem migranosa
beneficiam-se de profilaxia para Enxaqueca.

No tratamento sintomático da fase aguda de crises

vertiginosas, podem ser usados o dimenidrato, a prometazina e
medicações ansiolíticas como diazepam 10 mg ou clonazepam 1 a 2
mg, assim como a metoclopramida para controle das náuseas.
Flunarizina e cinarizina também são úteis durante os primeiros dias
se os sintomas, principalmente as náuseas, forem muito intensos,
mas o uso dessas medicações por tempo prolongado deve ser
desencorajado por dificultar a reabilitação labiríntica.
 O uso de corticóides mostrou-se benéfico na fase aguda da
neurite vestibular, sem evidência de melhora com associação de
antiviral. A dose utilizada no estudo (11) foi de 100 mg de
prednisolona em dose única cedo nos dias 1 a 3, 80 mg nos dias 4 a 6,
60 mg nos dias 7 a 9, 40 mg nos dias 10 a 12, 20 mg nos dias 13 a 15,
10 mg nos dias 16 a 18, passando a 10 mg em dias alternados por 4
dias e suspendendo em seguida.

As manobras de reabilitação vestibular são muito importantes

na readaptação após o dano ao sistema vestibular. Geralmente
orientadas por fisioterapeutas, consistem em estimular o lado
acometido seja por estimulação elétrica vestibular ou manobras
vestibulares. Como exemplo destas temos:

paciente deitado ou sentado fixa um alvo à frente e então

movimenta sua cabeça para a direita e para a esquerda sem tirar o
olhar do alvo;

fixa dois alvos à sua frente e então muda o olhar de um alvo para
o outro e depois faz a mesma mudança, porém dessa vez girando a
cabeça;

paciente estende seu dedo e fixa nele o olhar, em seguida passa a

fazer movimentos nos planos horizontais e verticais, mantendo o
olhar fixo no alvo.

Essas manobras devem ser feitas por períodos de 20 minutos duas

a três vezes ao dia, sempre orientadas no início por um profissional
de saúde qualificado.
TÓPICOS IMPORTANTES E
RECOMENDAÇÕES
Tontura é uma queixa inespecífica que precisa ser mais bem
caracterizada para se elaborar o diagnóstico diferencial. Os principais
sintomas a que se referem os pacientes com Tontura são pré-síncope,
Vertigem e desequilíbrio. Muitas vezes, no entanto, os sintomas são
inespecíficos e de difícil caracterização.

As principais doenças que causam Vertigem são a Vertigem

posicional paroxística benigna (VPPB), a vertigem fóbica, a neurite
vestibular e a doença de Ménière.

O sistema vestibular pode ser dividido em duas partes: uma

periférica (labirinto vestibular e nervo vestibular) e outra central
(núcleos vestibulares, núcleos de integração vestíbulo-oculares na
ponte e mesencéfalo, vestíbulo-cerebelo, tálamo e córtex sensitivo
vestibular na região têmporo-parietal).

Episódios de Vertigem paroxísticos com curta duração

desencadeados por movimentação da cabeça levam a suspeita de
Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

Vertigem intensa associada a náuseas e vômitos com instalação

de minutos a horas sugere neurite vestibular.

Episódios recorrentes de Vertigem associados a zumbido e perda

auditiva levam a suspeita de doença de Ménière.

Início abrupto dos sintomas e outros sintomas neurológicos

associados à Vertigem são sugestivos de doença cérebro-vascular,
especialmente se os sintomas apresentarem-se em doente idoso e
com fatores de risco cardiovascular.

Um exame neurológico completo é necessário na avaliação de

um paciente com Vertigem. Mesmo que não se identifique
exatamente qual a doença do paciente, deve-se procurar diferenciar
vertigens com características de origem central das de origem
periférica, pois as primeiras são muito mais graves.

Alteração no RVO sugere acometimento do sistema vestibular

periférico.

A manobra de Dix-Hallpike positiva é sugestiva de VPPB.

Vertigem migranosa caracteriza-se por episódios recorrentes de

Vertigem associados à Enxaqueca ou um dos seguintes: fotofobia,
fonofobia, aura ou cefaléia em pacientes com Enxaqueca prévia. No
primeiro episódio, descartar outras etilogias.

Diversas medicações podem dar sensação de desequilíbrio e

Tontura. Deve-se estar atento a esse diagnóstico diferencial,
especialmente em pacientes idosos que, devido à polifarmácia,
apresentam esses sintomas com maior freqüência.

vertigem fóbica costuma ser precipitada por ambientes

estressantes e é comum a associação com sintomas ansiosos. Muitos
pacientes têm quadro prévio de vestibulopatia periférica ou central
precedendo o início da fobia. O exame neurológico e os de imagem
são normais mesmo durante os episódios.

A realização do exame de imagem é mandatória nos casos de

suspeita de vestibulopatia central. A ressonância magnética, embora
menos disponível, é superior à tomografia por ter melhor resolução
para doenças da fossa posterior, assim como por mostrar alterações
isquêmicas mais precocemente.
 No tratamento sintomático da fase aguda de crises vertiginosas,
podem ser usados dimenidrato, prometazina, medicações ansiolíticas
(por exemplo, diazepam ou clonazepam), Flunarizina, cinarizina e
metoclopramida para controle das náuseas.

A manobra de reposicionamento de otólitos de Epley é efetiva

para o tratamento da VPPB, com melhora de mais de 90% dos
pacientes.

O uso de corticosteróides é benéfico no tratamento da fase aguda

de neurite vestibular.

ALGORITMO

Algoritmo 1: Avaliação do paciente com Tontura

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