ESCUELA DE POSTGRADO

SECCION: SEGUNDA ESPECIALIDAD

MENCION: ENFERMERIA EN CENTRO QUIRÚRGICO

TRABAJO ACADÉMICO

CASO CLÍNICO:

“APENDICECTOMIA”

ALUMNO : DE LA CRUZ JANAMPA, Amanda Constantina

CÓDIGO : 2014239622

Lima – Perú
2018

1
AGRADECIMIENTO

A la Universidad Alas Peruanas filial Ayacucho por

haberme dado la oportunidad de continuar mis estudios de

Educación Superior en la modalidad de Segunda

Especialidad, así consolidar mis conocimientos que

repercutiran en las atenciones que brinde a los usuarios.

Gracias a los docentes por su entereza y vocación de

enseñar.

A mis familiares, en especial a mis padres, por su

paciencia, dedicación, motivacion y aliento constante.

2
 INDICE

Tema Página

Agradecimiento 2

Indice 3

Introducción 5

I. Marco Teórico 7

1.1. Antecedentes 7

1.2. Bases Teóricas 9

1.3. Apendicitis Aguda 9

Anatomía 9

Epidemiología 9

Etiopatogenía 10

Bacteriología 12

Manifestaciones clínicas 12

Exámenes auxiliares 14

Diagnóstico 15

Escala de Alvarado 15

Tratamiento 16

1.4. Apendicectomia 16

Apendicectomía abierta 16

Apendicectomía laparoscopica 16

1.5. Proceso de Atencion de Enfermería 17

Ejecución 17

Evaluación 18

II. Caso Clínico 19

3
2.1. Situación Problemática 19

Anamnesis 19

Motivo de ingreso 19

Examen clínico 20

Exámenes auxiliares 20

Datos de cirugia 20

2.2. Datos de hospitalización 21

Tratamiento y plan 21

2.3. Valoración de datos según dominios 22

2.4. Plan de cuidados 24

Conclusiones 30

Recomendaciones 31

Referencias bibliográficas 32

Anexos 34

4
 INTRODUCCION

Las enfermedades del conducto gastrointestinal representan hoy en día uno de los

padecimientos más relevantes en la actualidad, en contraste la apendicitis aguda continúa

siendo la afección quirúrgica cuyo diagnóstico se plantea más frecuente en los servicios de

urgencia de un hospital y ocupa una buena parte de las intervenciones practicadas. Según

las estadísticas mundiales, es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico, pues más

del 50% corresponden a apendicitis aguda, y es responsable de las 2/3 partes de las

laparotomías practicadas.1

La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes que han afectado, desde

siempre, al ser humano y es la causa más común de abdomen agudo, que requiere

tratamiento quirúrgico de urgencia.

La apendicectomia es el remover quirúrgicamente el apéndice. La operación se hace para

remover el apéndice infectado. Cuando el apéndice está inflamado e infectado, condición

llamada apendicitis, puede reventarse y derramar bacterias y excreta dentro del abdomen,

contaminándolo, condición conocida como peritonitis, siendo una de las complicaciones

que requiere de tratamiento quirúrgico de emergencia debido al peligro de muerte en los

pacientes.

El presente trabajo esta basado en el estudio de caso clínico de un paciente que ingresa al

Hospital Regional Ayacucho para una apendicectomia por apendicitis aguda complicada.

Se inicia con el abordaje de los antecedentes relacionados con la patología, seguido de lo

referente al caso clínico en sí y finalmente la aplicación del proceso de atencion de

enfermería PAE con la metodologia de taxonomía NANDA, NIC, NOC.

Se establece como objetivo principal el de constituir una estructura que pueda cubrir e

individualizar las necesidades del paciente y su entorno, identificando las necesidades

reales y potenciales del paciente, familia y comunidad, estableciendo planes de cuidados

5
didacticos, individuales, familiares o comunitarios, de esta manera actuar para cubrir y

resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

6
 I.- MARCO TEORICO

1.1.- ANTECEDENTES

La apendicectomía es la operación de urgencia que se practica con más frecuencia en la

actualidad en los servicios de salud implementados para este fin.

En este panorama Bustos N, en un estudio de corte transversal en el servicio de urgencias

y hospitalización de la ciudad de Manizales (Colombia) en 2015, realizo un trabajo de

investigación con una población de 292 pacientes con diagnóstico presuntivo de apendicitis

aguda en edad pediátrica, los resultados son: “el diagnóstico clínico más frecuente fue

apendicitis aguda en un 92,1%, según diagnóstico patológico la tipología de apendicitis

aguda más frecuente es la necrotizante en un 62,8%. Hubo consumo de antibióticos previos

en un 61,3%. La frecuencia de apendicitis aguda fue mayor en el género masculino en el

56,5%. La edad promedio de presentación fue de 10,34±3,6 años. El síntoma más frecuente

en un 89% es el dolor en cuadrante inferior derecho, seguido de signo de Blumberg en el

88,4%, y dolor umbilical 86%. Se observa que el método imagenológico más utilizado es

la radiografía realizado en un 58,3%, el procedimiento quirúrgico más frecuente es la

apendicectomía abierta en un 98,3%, y laparoscópica en 2,4%. En un 89,6% se emplearon

antibióticos posteriormente a la cirugía”.2

Robleto, José A, en un estudio descriptivo de corte transversal realizado en Nicaragua en

2014, señala que: “Los principales hallazgos clínicos de los casos en estudio fueron dolor

abdominal, vómitos, náuseas, signos de McBurney, de rebote, signos de Rovsing, fiebre,

taquicardia, leucocitosis y neutrofilia. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica.

Los principales procedimientos quirúrgicos realizados fueron apendicectomía,

lavado/drenaje, y laparotomía exploratoria. Los principales hallazgos transquirúgico

fueron: apéndice retrocecal 96%, cirugía sucia/contaminada 100.0%, apéndice gangrenosa

56.0% y perforada 44.0%. El 11.2% tenía adherencias. El factor relacionado con la

7
apendicitis aguda perforada fué la tardanza en la búsqueda de atención. La mayoría de

pacientes fueron operados oportunamente. La frecuencia de complicaciones fué de 14.4%,

predominando la sepsis de la herida y seromas. Todos los pacientes fueron dados de alta

vivos y el 56% que acudieron a consulta externa tuvieron una cicatrización satisfactoria de

la herida”.3

La situación respecto a las intervenciones quirúrgicas con procedimiento de

apendicectomia, en el Perú no dista mucho de lo señalado anteriormente, al respecto

Morales, E, y otros en un trabajo de investigación, Huancavelica 2015, respecto a la

relación entre la edad, tiempo de evolución y el recuento leucocitario con el desarrollo de

apendicitis aguda complicada, llega a los siguientes resultados: “La edad de 40 a más está

relacionada 80% con la apendicitis aguda complicada (p<0,005), con un OR de 9,3. El

tiempo de evolución de 48 horas a más, está relacionado un 85% con la apendicitis aguda

complicada (p<0,001), con un OR de 54,6. El recuento leucocitario mayor de 10,000 está

relacionado un 60% con la apendicitis aguda complicada (p<0,05), con un OR de 7,9.

Concluyendo que la edad, el tiempo de evolución y el recuento leucocitario están

relacionados con la apendicitis aguda complicada, siendo el tiempo de evolución de 48

horas a más el que presentó una relación más estrecha con dicha patología”.4

Nicho C, realizó un estudio de tipo descriptivo en el Hospital Hipolito Unanue - Perú

durante el Período Enero- Julio 2015, llegando a la conclusión: “El 64.3 % de los pacientes

cuenta con un sobrepeso en diferentes niveles lo cual es preocupante y esto se puede

mencionar como un factor de riesgo que incide en la presencia de presentar infección de

sitio operatorio en una cirugía. Asimismo que la obesidad y la diabetes mellitus son

enfermedades que se asocian a la presencia de infección de sitio operatorio. También que

la prolongación de las horas de evolución de un cuadro de apendicitis en más de 25 horas

tiene una relación con la presencia de infección de sitio operatorio y la evolución de heridas

8
contaminadas y sucias lo cual es evidente en nuestros resultados. Asimismo que en el 2.9%

de los casos el tiempo de prolongación de la cirugía fue hasta 30 minutos. El 70.3% de los

casos fue entre los 31 a 60 minutos. El 26.8% de los casos fue de más de 60 minutos. Esto

también tiene relación con la prolongación de la evolución de la apendicitis aguda y el tipo

de herida en este caso contaminada y sucia para la aparición de infección de sitio

operatorio”.5

1.2. BASES TEORICAS

La variedad de intervenciones que pueden realizarse sobre los órganos contenidos en la

cavidad abdominal es tan amplia que existen numerosas formas diferentes de acceder a ellos.

Una apendicectomía es la extirpación quirúrgica del apéndice en una condición

inflamatoria del apéndice. El apéndice es una pequeña bolsa en forma de tubo unida al

intestino grueso. Se encuentra en el lado inferior derecho del abdomen.

1.3. APENDICITIS AGUDA6

La apendicitis aguda es una enfermedad inflamatoria infecciosa del apéndice cecal, que,

como su nombre lo indica, es un apéndice que tiene la parte inicial del intestino grueso,

denominada ciego. Al ser una inflamación aguda, el dolor es de rápido inicio.

ANATOMIA

El apéndice es un órgano hueco pequeño adherido al intestino grueso ubicado en la parte

inferior derecha del abdomen. Igual que las amígdalas (anginas) y las adenoides, contiene

una gran cantidad de glándulas linfáticas. Su principal función es ayudar al sistema

inmunológico a crear las defensas del organismo, sin embargo, puede ser extirpado a

temprana edad sin efectos adversos.

EPIDEMIOLOGÍA6

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la

apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años. En

9
este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de

dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países.

Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es frecuente en

preescolares y escolares. También existe un factor genético, la tasa de apendicectomía es

aproximadamente del 12% en hombres y del 25% en mujeres. En la población en general

las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año

y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970. En el

mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo,

sobretodo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. A

pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se

diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminución en la

tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.

ETIOPATOGENIA7

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos

linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores,

etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion bacteriana que va a

desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones

clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán

fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente,

de allí que se consideren los siguientes estadíos:

Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y

agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una

obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un

10
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto

macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis

congestiva o catarral.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida

siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz

y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la

serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con

exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de

la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia

la cavidad libre.

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión

del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las

bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.

La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con

microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con

un olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada.

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde

antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente

purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.Toda

esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso

inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que

producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON

11
APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar

al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal,

subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

BACTERIOLOGÍA7

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que

normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el

Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones

normales es uno de los menos frecuentes. Le sigue en importancia una bacteria Gram

negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas

se ven con menos frecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles.

En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los

anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo. La

presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos

dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis,

que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones

infecciosas tipo abscesos postoperatorios.

MANIFESTACIONES CLINICAS7

SINTOMAS

El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de

localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la

localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el

evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos

dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas

12
aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área

umbilical en el dermatoma décimo.

El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la

formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal

aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto

conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad

mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable y que hace

que el paciente adopte una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar

movimientos que acentúen el dolor.

SIGNOS

Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente

sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial

refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación

apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies

peritonítica).

Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando

los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de

semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el

proceso avanza.

Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura

asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.

Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o

complicados se encuentra temperatura elevada.

13
EXAMENES AUXILIARES7

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000

a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima

de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos

dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite

el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirúrgica.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas.

El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias,

aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el

apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion

urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.

El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clínico.

Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de pie podría darnos

algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o

un fecalito calcificado que sería una evidencia de apendicitis, pero esto último sólo es visto

en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de líquido

peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres

como diagnóstico.

Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumonía.

La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografia se le

considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en

excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis mesentérica, ileítis regional,

urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico,

como embarazo ectópico, quistes de ovario, etc.

14
DIAGNÓSTICO

La exploración física se basa en la palpación abdominal. Comienza como un dolor

localizado en región epigástrica, para luego localizarse en fosa ilíaca derecha, en el punto

medio entre el ombligo y la espina ilíaca antero superior o Punto de McBurney (si el

apéndice inflamado entra en contacto con el peritoneo parietal). El paciente puede presentar

nauseas, vómitos, taquicardia, anorexia y fiebre. El tacto rectal puede servir para orientar

el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que

el paciente tenga apendicitis.

ESCALA DE ALVARADO6

La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace

hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de

puntuación denominada la Escala de Alvarado:

Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto

Anorexia 1 punto

Náusea y vómitos 1 punto

Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos

Dolor de rebote a la palpación 1 punto

Fiebre 1 punto

Leucocitosis 2 puntos

Neutrófilos inmaduros 1 punto

Puntaje total 10 puntos

Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando

el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la

probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendicectomía.

Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto
15
de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se

acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. El tacto rectal puede servir para orientar

el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que

el paciente tenga apendicitis.

TRATAMIENTO

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y

quirúrgico en este caso se conoce como apendicectomia pudiendo ser esta abierta

convencional o laparoscopica.

1.4. APENDICECTOMIA

El apéndice es una pequeña estructura que se encuentra en la base del colon y tiene el

aspecto de un tallo o lombriz. Cuando el apéndice se inflama o se infecta (apendicitis), es

necesario extirparlo mediante un procedimiento quirúrgico denominado apendicectomía.

Las apendicectomías son una de las operaciones que se realizan con mayor frecuencia;

aproximadamente 1 de cada 2000 personas necesita someterse a una apendicectomía

durante su vida.8

TIPOS DE APENDICECTOMÍA8

Apendicectomía Abierta: Es la operación tradicional para la apendicitis, requiere que se

realice una incisión (un corte) de tamaño mediano en la parte inferior derecha del abdomen.

El apéndice se extirpa a través de esta incisión después de que se separa quirúrgicamente

de la base del colon. Por lo general, una apendicectomía abierta requiere el uso de anestesia

regional raquidea, pero en algunos casos es posible realizarla con anestesia general.

Apendicectomía Laparoscópica: Se realiza usando algunas incisiones pequeñas (a

menudo, de menos de una pulgada de largo) y la asistencia de cámaras de televisión que

permiten al cirujano ver el apéndice y los otros órganos internos. En la mayoría de los

casos, esta técnica se usa para apendicitis temprana y su tiempo de recuperación es en

16
general más breve que el de una apendicectomía abierta. Si el apéndice se perfora (revienta)

o si hay tejido de cicatrices de operaciones anteriores, es posible que no se pueda realizar

una laparoscopía y que sea necesario realizar una apendicectomía abierta. La

apendicectomía laparoscópica requiere anestesia general para la operación.

1.5. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Como herramienta metodológica, el PAE es utilizado por el profesional de enfermería en

los diferentes niveles de atención, como caso particular, en el Hospital Regional de

Ayacucho, se aplica en todos los pacientes hospitalizados.

Lara M, concluye que: “El PAE es un método científico y organizado, un conjunto de

acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en los modelos y

teorías realiza con orden específico, con el fin de asegurar atención de salud de integral y

de calidad”9 luego señala que “el proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el

paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas

específicamente a él y no sólo a su enfermedad, aplicando el método científico en la

práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva

enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le

da a la enfermería la categoría de ciencia”.9

EJECUCIÓN

Teniendo en cuenta las consideraciones sobre el uso de la taxonomía de diagnósticos

enfermeros, de la NANDA10, se identificó y priorizó los dominios y sus clases, relacionados

al paciente caso, con Apendicitis Aguda para apendicectomia.

DOMINIO 12 CONFORT

Clase 1: Confort físico. 00132: Dolor agudo R/C con traumatismo de los tejidos secundario

a intervención quirúrgica E/P gestos de dolor.

 1400 Manejo del dolor.

17
 2210 Administración de analgésicos.

 3440 Cuidados del sitio de incisión.

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 1: Infección. 00004: Riesgo de infección R/C pérdida de continuidad de piel y

tejidos secundario a intervencion quirúrgica.

 6540 Control de infecciones.

 6550 Protección contra las infecciones.

 3440 Cuidados del sitio de incisión.

 1103 Curación de la herida: por primera intención.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuesta de Afrontamiento. 00146: Ansiedad R/C Cambios en el estado de salud

E/P miedo de concecuencias inespecíficas. Preocupación creciente.

 5820 Disminución de la ansiedad

 2300 Administracion de medicacion

 5880 Tecnicas de relajacion

EVALUACION

 Primer Diagnóstico

Paciente no evidencia señales de dolor. Se logra control del dolor.

 Segundo Diagnóstico

Se logra disminuir el riesgo de infección con las intervenciones de enfermería.

 Tercer Diagnóstico.

El paciente tranquilo, no experimenta signos de ansiedad.

18
 II. CASO CLÍNICO

2.1. SITUACIÓN PROBLEMATICA

Paciente adulto de 40 años de edad, referido del Hospital de Huanta, Ayacucho, ingresa al

servicio de emergencia del Hospital Regional de Ayacucho, el día 02 de abril de 2018, es

traído por familiares y personal de salud, por tener dolor abdominal vago, tipo cólico hace

cuatro días, el dolor se migra a la fosa iliaca derecha, acompañado de naúseas, vómitos en

tres oportunidades.

ANAMNESIS

a. NOMBRES Y APELLIDOS: FERNANDEZ CURO, Roberto.

b. HISTORIA CLÍNICA: 681850

c. SEXO: Masculino.

d. EDAD: 40 Años.

e. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Completa.

f. OCUPACIÓN: Agricultor.

g. PROCEDENCIA: Huanta

h. RELIGIÓN: Católico

i. ESTADO CIVIL: Casado.

j. DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

Apendicitis aguda complicada

MOTIVO DE INGRESO

Tiempo de enfermedad : 04 días.

Forma de inicio : Insidioso.

Curso : Progresivo.

Signos y síntomas principales: vómitos, dolor abdominal a la palpacion, cefalea, sensacion

febril.

19
Plan de trabajo: Hospitalización, exámenes auxiliares, exámenes pre quirúrgicos,

apendicectomia.

EXAMEN CLINICO

PA: 120/70 mmHg, FC: 110x´, FR: 20 x´, T°: 36.4 °C, Peso: 65 kg.

Piel: Llenado capilar < 2”.

TCSC: de disminuida distribución y volumen

Linfáticos: No adenopatías.

Tórax y pulmones: MV pasa aire bien en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.

RCR regulares.

Abdomen: blando doloroso a la palpacion, Blumberg (+), MCBurney (+) Psoas (+)

Genito urinario: SNA

Glasgow: 15 / 15.

Neurológico: LOTEP.

EXAMENES AUXILIARES

Laboratorio: Hemoglobina 14.4gr%, Hematocrito 43.8% Plaquetas 204,000.x mm3, Grupo

sanguíneo “O” Factor Rh (positivo). Leucocitos 10,920xmm3, eosinófilos 0 %,

segmentados 78 %, linfocitos 06 %, monocitos 06 %. Tiempo de coagulación 6 min,

Tiempo de sangría 2 min. Glucosa 141 mg/dl. Urea 22 mg/dl. Creatinina 0.92 mg/dl. BUN

10.3 mg/dl.

DATOS DE CIRUGÍA

Paciente ingresa a sala de operaciones a las 05:55 am, el día 02 de abril de 2018, para

Apendicectomia por apendicitis aguda.

Tipo de Anestesia: Raquidea

Posición quirúrgica: De cubito dorsal.

Tiempo operatorio: 01 h 10 minutos.

20
Procedimiento: LPE apendicectomia + DML + LC + DPRX2

2.2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

Paciente Post operado inmediato ingresa al servicio de Cirugía, cama N° 274 - C,

procedente de Sala de Operaciones, el día 02/04/2018, a horas 07:30 am. Con catéter

venoso central, vía endovenosa periférica permeable en MSI, 2 drenes laminares, sonda

nasogástrica, Con indicación de fluido terapia antibiótico terapia EV. Monitoreo de FV y

vigilancia de drenajes.

FV de ingreso a cirugia: PA: 110/70 mmHg, FC: 98x´, FR: 20 x´, T°: 36.8 °C

DIAGNOSTICO MEDICO

- PO Inmediato apendicectomia complicada.

TRATAMIENTO Y PLAN

 Dieta (NPO) + SNG gravedad

 Dextrosa 5% 1000cc + Nacl 20% 1 amp + 2 kalium EV / 45gts x´ I –II- III

 Ceftriaxona 2 gr EV / 24 hrs

 Metronidazol 500mg EV /8hrs

 Ketoprofeno 100mg EV /8hrs

 Ranitidina 50mg EV / 8hrs

 Metoclopramida 10mg EV / 8hrs

 Alprazolam 0.5mg VO / 24 hrs

 CFV – OSA + BHE

 Curacion de herida

 Ambulacion

 Movimiento del dren

21
2.3. VALORACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promoción de la salud

Clase 2: Gestión manejo de la salud.

Paciente cumple con tratamiento indicado, en horario y dosis indicada

DOMINIO 2: Nutrición.

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos

y producir energía.

Clase 1: Ingestión.

Paciente no presenta vomitos

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: Sistema gastrointestinal: Expulsión y excreción de productos de desecho del

intestino.

Paciente con deposiciones positivo, flatos.

DOMINIO 4: Actividad/reposo

Clase 2: Actividad/ejercicio.

Limitación para actividades domésticas.

DOMINIO 5: Percepción/cognición

Clase 3: sensación – percepción.

No manifiesta

DOMINIO 6: Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto.

Paciente siente que ha cambiado su modo de vida.

DOMINIO 7: Rol/relaciones

Clase 3: Desempeño de rol.

DOMINIO 8: Sexualidad

22
Paciente no manifiesta.

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta de Afrontamiento.

Cambio en su rutina diaria / ansioso

DOMINIO 10: Principios vitales

Clase 2: Creencias.

Paciente profesa la religión católica.

DOMINIO 11: Seguridad/protección

Clase 1: Infección.

Paciente presenta riesgo de infección

DOMINIO 12: Confort. Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.

Clase 1: Confort físico.

Paciente manifiesta dolor moderado

DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo

No manifiesta.

23
2.4. PLAN DE CUIDADOS DIDÁCTICO

DIAGNOSTICO META INTERVENCIONES EVALUACION

DE DE ENFERMERIA NOC
ENFERMERIA NIC
1400 Manejo del

dolor. Disminución de
Dominio 12.
El paciente
- Realizar una dolor:
Confort
expresará
valoración exhaustiva - EVA: 0/10.
Clase 1.
disminución
del dolor localización, - Disminución de
Confort físico
de su dolor, según
características, la frecuencia y
Diagnóstico:
escala visual
duración, frecuencia, duración de los
00132 Dolor
análoga (EVA)
intensidad y factores episodios del dolor.
agudo R/C con
durante su
desencadenantes. - No presenta
traumatismo de
hospitalización
2210 Administración expresiones faciales
los tejidos
de analgésicos. de dolor.
secundario a
- Controlar los signos
intervención
vitales antes y después
quirúrgica E/P
de la administración de
gestos de dolor.
los analgésicos.

- Administrar el

analgésico prescrito a

la hora adecuada.

- Evaluar la eficacia

del analgésico a

intervalos regulares

24
 después de cada

administración.

- Registrar la respuesta
al analgésico y
cualquier efecto
adverso.
Dominio: 11 El paciente 6540 Control de No presentó signos de

Seguridad y no presentará infecciones. infección localizados

protección signos de - Controlar o sistémicos

Clase: 1 infección periódicamente los (Enrojecimiento,

Infección durante su signos vitales tumefacción, fiebre,

Código: hospitalización especialmente la malestar).

Diagnóstico: Temperatura.

Riesgo de - Lavado de manos

infección R/C antes y después de

pérdida de cada actividad

continuidad de realizada con el

piel y tejidos paciente.

secundario a - Administrar terapia

intervención de antibióticos, según

quirúrgica. indicación médica.

6550 Protección

contra las

infecciones.

- Valorar si hay signos

y síntomas asociados

25
 con infección local o

sistémica

(Enrojecimiento,

tumefacción,

sensibilidad, fiebre,

malestar).

3440 - Cuidados del

sitio de incisión

- Observar si hay

signos y síntomas de

infección en la

incisión.

- Limpiar la zona que

rodea la incisión con

una solución

antiséptica apropiada

1103 - Curación de la

herida: por primera

intención.

-Valorar proceso de

curación de la herida

quirúrgica.

Dominio 9:
El paciente 5820 Disminución de
Afrontamiento/ la ansiedad
evidenciará

26
tolerancia al signos de - Administrar El paciente tranquilo,

estrés tranquilidad y medicamentos no experimenta signos

Clase 2: reduccion del que reduzcan la de ansiedad.

Respuesta de nivel de ansiedad ansiedad, si están

Afrontamiento. durante su prescritos

Código: estancia. - Crear un

Diagnóstico ambiente que

facilite la
Ansiedad R/C
confianza,
Cambios en el
descanso durante
estado de salud
su estancia.
E/P miedo de
- Ayudar al
concecuencias
paciente a
inespecíficas.
identificar las
Preocupación
situaciones que
creciente.
precipitan la

ansiedad.

- Determinar la

capacidad de

toma de

decisiones del

paciente.

5880 Técnicas de
relajación

27
 - Sentarse y

hablar con el

paciente.

- Administrar

medicamentos

ansiolíticos

según

precipción

médica.

2300 administración
de medicación

- Observer los

efectos

terapéuticos de

la medicación

en el paciente.

- Intruir al

paciente y

familia acerca

de las acciones

y efectos

adeversos

esperados de la

medicación.

28
- Vigilar los

signos vitales y

los valores de

laboratorio

antes de la

administración

de los

medicamentos,

si lo require el

caso.

29
 CONCLUSIONES

La intervención educativa sobre autocuidado en el periodo pre-quirúrgico al parecer

contribuye a incrementar los niveles de conocimientos y práctica del autocuidado en

pacientes sometidos a una apendicectomía abierta en el periodo postoperatorio, lo que

favorece a la pronta recuperacion de los pacientes, contribuyendo a disminuir los costos de

estancia hospitalaria y mejora del ámbito familiar.

La aplicación del método científico en la práctica asistencial, permite al personal de

enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática este método

conocido como Proceso de Atención Enfermería (PAE) es un sistema de planificación en

la ejecución de los cuidados de enfermería.

La utilizacion de planes de atención dinamicos e individualizados con la metodologia que

plantea la NANDA permiten al profesional de enfermeria abordar a los pacientes con base

cientifica, por lo que su uso debe ser menester en todos los establecimientos de salud segun

los niveles de atencion.

La especializacion del profesional de enfermería, permite a la institucion de salud mejorar

en la asistencia a los pacientes, lo que favorece a su recuperacion y satisfacción.

El resultado de la cirugía varía de acuerdo con la evolución de la enfermedad misma, como

también sucede con el curso y la duración del período de recuperación.

La mayor parte de las personas sometidas a la apendicectomia se recuperan de la intervención en

un plazo corto de tiempo. Por lo general los pacientes reciben entre analgésicos, antibióticos,

antieméticos, soporte hidro electrolítico, la vigilancia de las dietas que favorecen su

recuperación de las funciones digestivas y metabólicas.

30
 RECOMENDACIONES

Se sugiere a los profesionales de enfermería continuar con los estudios de caso de

patologías frecuentes de su establecimiento, utilizando el Proceso de Atención de

Enfermería basado en la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

Los trabajos académicos tipo Estudio de Caso deben de tener mayor divulgación, de tal

manera que se contribuya al manejo científico y didáctico de pacientes sometidos a

intervención quirúrgica, así beneficiar al personal de salud, familia y comunidad.

Todo profesional de enfermería debería tomar como referencia la metodologia NANDA y

aplicar el PAE en todo paciente quirúrgico, lo que va a fortalecer la atención de calidad,

oportuna y segura en los pacientes, minimizará los riesgos, lo que favorece a la

recuperación y rehabilitación adecuada y asi mismo enfatiza en el cuidado enfermero como

método científico.

31
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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http://www.sosenfermero.com/publicaciones-de-salud/infectologia/apendicitis-definicion-

diagnostico-complicaciones-y-tratamiento/

7. Wong, P. Moron, p. Espino, C.Arevalo, J. Villaseca, R. Cirugia General. Apendicitis

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15 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.academia.edu/10577985/

PROCESO_DE_ATENCION_DE_ENFERMERIA_PAE

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Enfermería (NIC). 6° edición. España: Elsevier; 2014. 634 p.

12. Moorhead S, Jhonson M, Mas M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería

(NOC). 5° edición. España: Elsevier; 2014. 736 p.

33
ANEXOS

34
FOTOGRAFIA N° 01 Hoja de referencia institucional del paciente caso. (foto propia del autor)

35
FOTOGRAFIA N° 02 Hoja de historia de emergencia del paciente caso. (foto propia del autor)

36
FOTOGRAFIA N° 03 Hoja de pedido de riesgo quirurgico del paciente caso. (foto propia del autor)

FOTOGRAFIA N° 04 Hoja resultados de laboratorio del paciente caso. (foto propia del autor)

37
FOTOGRAFIA N° 05 Hoja de record de anestesia del paciente caso. (foto propia del autor)

38
FOTOGRAFIA N° 06 Trans operatorio del paciente caso. (foto propia del autor)

FOTOGRAFIA N° 07 Vista del apendice durante el trans operatorio. (foto propia del autor)

39