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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA

FACULTAD DE CIENCIAS FÍSICAS Y FORMALES

ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA MECÁNICA, MECÁNICA


ELÉCTRICA Y MECATRÓNICA

INGENIERIA DE MANTENIMIENTO
SEMESTRE X
TRABAJO:
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
ALUMNO:
 LAZO ABRIL, LUIS JHONATHAN
 KEVIN, ROSAS

AREQUIPA – PERÚ
2019

1
INDICE

1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 5
1.1 Introducción a la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR). ............................................. 5
2. BASES TEORICAS PARA SU APLICACIÓN .................................................................................... 6
2.1 Antecedentes del ACR ......................................................................................................... 6
3. DÓNDE Y CUANDO SE DEBE APLICAR ACR ................................................................................ 7
4. BENEFICIOS GENERADOS POR EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ .......................................................... 7
5. IMPORTANCIA DEL ACR ............................................................................................................. 7
6. APLICACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ .................................................................................... 9
6.1 Definición del Problema ...................................................................................................... 9
6.2 Análisis del Problema ........................................................................................................ 10
6.3 Pasos para la Aplicación del ACR. ...................................................................................... 10
6.4 Recolectar Datos del Fallo (Preserve Failure Data): .......................................................... 10
6.5 Ordenar el Análisis (Order the Análisis): ........................................................................... 11
6.6 Analizar los Datos (Analyze the Data): .............................................................................. 11
6.7 (Communacate Findings and Recommendations): ........................................................... 12
6.8 En Vías de Asegurar el Éxito (Tracking to Ensure Success): .............................................. 12
6.9 Identificar Soluciones Efectivas ......................................................................................... 12
6.10 Implementar Soluciones ................................................................................................. 12
7. NIVELES DEL ACR ..................................................................................................................... 13
7.1. Raíces Físicas .................................................................................................................... 13
7.2. Raíces Humanas ............................................................................................................... 13
7.3. Raíces Latentes ................................................................................................................. 14
8. IMPACTO LUEGO DE LA APLICACIÓN DEL ACR ........................................................................ 14
8.1 Experiencias De La Industria ............................................................................................. 14
9. CONEXIÓN CON OTRAS TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO ....................................................... 16
10. METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ............................................................................. 19
11. DEFICIONES ........................................................................................................................... 19
11.1 Acción: ............................................................................................................................. 19
11.2 Activo:.............................................................................................................................. 19
11.3 Análisis Causa-Efecto:...................................................................................................... 20
11.4 Análisis Costo-Beneficio (AC-B): ...................................................................................... 20
11.5 Causa de Falla (Causa Raíz): ............................................................................................ 20
11.6 Causas Raíces Físicas: ...................................................................................................... 20
11.7 Causas Raíces Humanas: ................................................................................................. 21

2
11.8 Causa Raíces Latentes: .................................................................................................... 21
11.9 Confiabilidad: .................................................................................................................. 21
11.10 Confiabilidad Operacional: ............................................................................................ 21
11.11 Consecuencia: ............................................................................................................... 21
11.12 Consecuencia de una Falla: ........................................................................................... 22
11.13 Defecto: ......................................................................................................................... 22
11.14 Efecto de falla:............................................................................................................... 22
11.15 Falla: .............................................................................................................................. 22
11.16 Fallas Crónicas: .............................................................................................................. 22
11.17 Fallas Catastróficas: ....................................................................................................... 22
11.18 Falla funcional: .............................................................................................................. 22
11.19 Hipótesis: ....................................................................................................................... 22
11.20 Histograma: ................................................................................................................... 23
11.21 Impacto Económico:...................................................................................................... 23
11.22 Ítem: .............................................................................................................................. 23
11.23 Jerarquización: .............................................................................................................. 23
11.24 Lista Jerarquizada de Problemas: .................................................................................. 23
11.25 Metodología: ................................................................................................................. 23
11.26 Mecanismo de falla: ...................................................................................................... 23
11.27 Modo de falla: ............................................................................................................... 23
11.28 Probabilidad: ................................................................................................................. 24
11.29 Riesgo: ........................................................................................................................... 24
11.30 Tipificación de Fallas: .................................................................................................... 24
11.31 Valor Presente Neto (VPN): ........................................................................................... 25
12. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DE LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR). ......... 25
12.1 Conformación del Equipo Natural de trabajo. ................................................................ 27
12.2 Recopilación y Tratamiento de Datos. ............................................................................ 28
12.3 Jerarquización de problemas. ......................................................................................... 29
12.4 Definición del problema .................................................................................................. 30
12.5 Análisis Causa-Efecto....................................................................................................... 32
12.6 Planteamiento de soluciones. ......................................................................................... 37
12.7 Evaluación de soluciones. ............................................................................................... 38
12.8 Jerarquización de soluciones........................................................................................... 39
12.9 Seguimiento a la ejecución de soluciones....................................................................... 40
12.10 Registros. ....................................................................................................................... 41
13. EJEMPLOS: ............................................................................................................................. 41

3
Ejemplo 1:................................................................................................................................ 41
Ejemplo 2:................................................................................................................................ 45
14. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 46
15. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 47

4
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Introducción a la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR).

En muchos casos, se está tan ocupado solventando problemas que no nos ocupamos de

encontrar las causas de los mismos, por lo cual ellos seguirán ocurriendo y, nuevamente

se estará demasiado ocupado para resolverlos.

A través de los años y con el surgimiento de las nuevas tecnologías, los procesos

productivos pasaron de ser manuales a ser parciales y en algunos casos totalmente

automatizados, los equipos son cada vez más complejos y más complicados también los

sistemas productivos. Por la tanto, localizar el origen de un fallo se hará un proceso cada

vez más y más complejo.

Sin embargo, actualmente se cuenta con distintas herramientas que ayudan a resolver

algunos de los grandes problemas de la industria actual, como, por ejemplo, hallar las

causas reales por las cuales ocurre un fallo y atacarlas en lugar de conformarnos con atacar

sus síntomas.

En las próximas páginas se mostrará una herramienta llamada “Análisis de Causa Raíz”

que consta de unos pasos sistemáticos que ayudan a localizar las causas, orígenes o raíces

de los fallos que se estén estudiando y avanzar así hacia el mejoramiento de los procesos

productivos y de la confiabilidad de los equipos.

Conociendo los conceptos se podrá:

 Evaluar los resultados de las acciones recomendadas por el Análisis Causa

Raíz (ACR) con las metas y los objetivos de la empresa.

 Evaluar técnica y económicamente la factibilidad de la ejecución de las

acciones recomendadas en la Metodología.

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 Asesorar en la aplicación de la Metodología ACR en los Centros de Procesos

o instalaciones de PEP.

 Motivar y concientizar al personal para la ejecución de las actividades

recomendadas por el ACR, para mejorar la confiabilidad de sus procesos,

instalaciones, sistemas, equipos y ductos. (Amándola, ANÁLISIS DE

CAUSA RAÍZ, 2018)

2. BASES TEORICAS PARA SU APLICACIÓN

¿Qué es Análisis Causa Raíz?

Es una herramienta utilizada para identificar las causas que originan los fallos o

problemas, las cuáles al ser corregidas evitarán la ocurrencia de los mismos.

Es una técnica de identificación de causas fundamentales que conducen a fallos o fallos

recurrentes. Las causas identificadas son causas lógicas y su efecto relacionado, es

importante mencionar que es un análisis deductivo, el cuál identifica la relación causal

que conduce al sistema, equipo o componente a un fallo. Se utilizan una gran variedad de

técnicas y su selección depende del tipo de problema, disponibilidad de la data y

conocimiento de las técnicas: análisis causa-efecto, árbol de fallo, diagrama espina de

pescado, análisis de cambio, análisis de barreras y eventos y análisis de factores causales.

2.1 Antecedentes del ACR

Es una aplicación que se inició, en forma sistemática, desde los 70’s y se han producido

mejoras en el tiempo, la última versión es la utilización del ACR proactivo, que consiste

en identificar los fallos antes de que ocurran y tomar acción antes de que falle el equipo.

Sin embargo, no se han producido, ni se espera que se produzcan cambios sustanciales en

la forma de ejecutar la herramienta, aun cuando pueda sufrir ciertas variaciones por el

acoplamiento con otras metodologías de confiabilidad. (Amándola, bases teoricas, 2017)

6
3. DÓNDE Y CUANDO SE DEBE APLICAR ACR

 En forma proactiva para evitar fallos recurrentes de alto impacto en costes de

operación y mantenimiento.

 En forma reactiva para resolver problemas complejos que afectan la

organización.

 Equipos/sistemas con un alto coste de mantenimiento correctivo.

 Particularmente, si existe una data de fallos de equipos con alto impacto en

costes de mantenimiento o pérdidas de producción.

 Análisis de fallos repetitivos de equipos o procesos críticos.

 Análisis de errores humanos en el proceso de diseño y aplicación de

procedimientos y de supervisión. (Amándola, 2018)

4. BENEFICIOS GENERADOS POR EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

 Reducción del número de incidentes, fallos y desperdicios.

 Reducción de gastos y de la producción diferida, asociada a fallos.

 Mejoramiento de la confiabilidad, la seguridad y la protección ambiental.

 Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y productividad de los procesos.

5. IMPORTANCIA DEL ACR

Normalmente cuando ocurre un fallo, ésta es percibida porque genera ciertas

manifestaciones o fenómenos de fácil localización (síntomas), no así las causas de la

misma (causa raíz) que, mientras más complicado sea el sistema, mayor será la dificultad

de localizar el origen de dichas causas, pudiendo atacar las manifestaciones del fallo, pero

7
no su origen, lo que se traduce en potencialidad de ocurrencia de fallos que se harán

recurrentes. A continuación, se muestra un pequeño diagrama:

Ilustración 1: Diagrama de efectos de fallos Causa del fallo (generalmente no obvia). Síntomas (generalmente

atacados por pensar que ellos son las causas del fallo).

Se puede observar que, al no realizar un análisis exhaustivo del fallo y sus posibles causas,

se está perdiendo la oportunidad de aprovechar ésta como un paso para mejorar en la

relación coste-producción-confiabilidad.

Cuando la gente responsable de mantener sus sistemas y procesos funcionando se hallan

tan ocupados que no tienen tiempo para identificar las verdaderas causas de los

problemas, generalmente sólo "aplican presión sobre la herida" para seguir en

movimiento. Cuando se trata de un problema menor, se dice que se "pone una tirita". Ya

cuando se trata de un problema mayor, se dice que se está aplicando un "torniquete". En

una metáfora muy usada en inglés se dice que andamos tan ocupados extinguiendo fuegos

que no podemos buscar al "tipo de los cerillos”.

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Posponer la acción correctiva de la "Causa Raíz" es común. En la presión de la rutina

diaria, los gerentes e ingenieros se hallan con frecuencia imposibilitados de eliminar el

problema de fondo, de manera que puedan dedicarse a atender los síntomas, para que el

negocio se mantenga en marcha y se tenga el dinero para los sueldos. No tiene caso estar

lamentándose al respecto, es simplemente un hecho, a veces necesario para la salud o

supervivencia de la empresa. El segundo factor que contribuye a retardar la acción

respecto a los problemas de fondo, es que se tratan de problemas generalmente

"aceptables o tolerables". No tiene caso argumentar que no son aceptables, si no lo fueran,

no ocurrirían o serían mucho menos frecuentes.

Se hace necesario crear programas tales como el Análisis de Causa Raíz para ayudar a

recordar que tal vez el programa de mantenimiento preventivo que no se ejecuta está

asociado a la cantidad de fallo que presentan los equipos, esto a su vez conlleva a que la

situación se convierta en una cacería de brujas, cada quién buscando culpables y

evadiendo responsabilidades.

6. APLICACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

La aplicación del análisis de causa raíz consta de cuatro (4) etapas básicas:

 Definición del problema.

 Efectuar análisis del problema (ACR).

 Identificar soluciones efectivas.

 Implementar soluciones.

6.1 Definición del Problema

Esta etapa consiste en identificar cuál el problema o situación que se desea solucionar. A

partir de este punto se decide la aplicación o no de la herramienta ACR en búsqueda de

9
mejoras para el funcionamiento de los equipos o erradicar problemas complejos que

afectan la integridad de la planta y/o la competitividad del consorcio.

6.2 Análisis del Problema

Esta etapa consta de las fases preliminares y de desarrollo en pleno de la herramienta.

Generalmente, se comienza por un entrenamiento del personal que participará en el

análisis para luego aplicar la herramienta ACR en la solución del problema previamente

definido.

6.3 Pasos para la Aplicación del ACR.

El Reliability Center Inc. Desarrolló una metodología de cinco (5) pasos llamada

PROACTTM por sus siglas en inglés:

PReserving Failure Data.

Ordering the Analysis.

Analyzing the Data.

Commucating Findings and Recommendations.

Tracking to Ensure Success.

6.4 Recolectar Datos del Fallo (Preserve Failure Data):

Este paso consiste en reunir todos los datos relacionados con el fallo o el problema

estudiado. Se debe asegurar ser lo más objetivo posible y evitar suposiciones, puesto que

sólo se llegará a un resultado real contando con datos confiables.

La data debe ser recolectada, clasificada y analizada cuidadosamente sin obviar detalles.

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6.5 Ordenar el Análisis (Order the Análisis):

Se debe asegurar que el equipo destinado a realizar el análisis sea multidisciplinario,

conformado por representantes de cada departamento involucrado con el fin de descartar

y realizar un análisis de puntos de vista o de conclusiones pre-concebidas.

6.6 Analizar los Datos (Analyze the Data):

En este paso el equipo debe tomar cada pieza del rompecabezas y ponerla en su lugar,

para efectuar esto existen diversos métodos, sin embargo, aquí se usará el árbol de fallos

propuesto por el RCI (Reliability Center Inc.).

El árbol de fallos promueve un proceso de deducciones lógicas y disciplinadas que obliga

al equipo a trabajar en reversa desde el fallo hasta las causas.

Constantemente se desarrollan hipótesis de cómo un evento puede ser consecuencia de

otro precedente. Cuando todas las posibilidades han sido identificadas, se debe desarrollar

estrategias para verificar si, de hecho, estos eventos han ocurrido. Para esto es necesario

que la información (datos del fallo) haya sido cuidadosamente tratada. La única

herramienta de verificación que no se debe usar es el convencional sentido común o punto

de vista.

Para un mejor desarrollo del análisis de causa raíz, existen dos preguntas básicas que

deben ser realizadas repetidamente hasta que todas las raíces sean localizadas. Estas

preguntas básicas son: a) los ¿Cómo?; y b) los ¿Por qué?.

Los ¿Cómo? Están relacionados con la forma como puede ocurrir el fallo; los ¿Por qué?

Se relacionan con las causas por las cuáles ella ocurre.

11
6.7 (Communacate Findings and Recommendations):

Cuando el proceso de ACR está completado, las soluciones de los fallos parecen

aparentes. El próximopaso es presentar los hallazgos y recomendaciones en una forma

que motive a tomar acciones que corrijan el problema.

6.8 En Vías de Asegurar el Éxito (Tracking to Ensure Success):

En este punto se propone realizan los cambios e inversiones necesarias para evitar que el

fallo ocurra nuevamente por la misma causa, eliminando ésta y realizando un seguimiento

para detectar los beneficios obtenidos.

6.9 Identificar Soluciones Efectivas

Esta etapa está íntimamente ligada a los hallazgos y conclusiones obtenidas a lo largo de

la aplicación del ACR al problema estudiado, donde ya localizadas las causas de fondo

se identifican las correcciones que deben realizarse para asegurar la no ocurrencia del

fallo debido a la no presencia de la causa que la origina.

6.10 Implementar Soluciones

Cuando se realizan las correcciones y se recogen los frutos de la aplicación de la

metodología.

A continuación, se muestra un esquema de las etapas del ACR y el orden correcto de cada

una de ellas.

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Ilustración 2: Etapas del ACR.

7. NIVELES DEL ACR

Mediante la aplicación del ACR en las distintas industrias se han localizado causas

comunes de fallos como lo son concentraciones de esfuerzos, desalineaciones, metalurgia

inadecuada, falta de equipos de inspección, falta de adiestramiento del personal, etc, las

cuáles se agrupan en tres niveles del ACR.

7.1. Raíces Físicas

En este nivel se reúnen todas aquellas situaciones o manifestaciones de origen físico que

afectan directamente la continuidad operativa de los equipos o plantas, por ejemplo: flujo

mínimo por bloqueo de una tubería, malas conexiones, repuestos defectuosos, etc.

Generalmente en este nivel no se encontrará la causa raíz del fallo, sino un punto de

partida para localizarla.

7.2. Raíces Humanas

Aquí encontraremos todos aquellos errores cometidos por el factor humano y que inciden

directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo: instalación impropia, errores en diseño,

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no aplicar correctamente los procedimientos pertinentes, etc, esta es una de las categorías

en las que se podría encontrar la causa raíz de un fallo.

7.3. Raíces Latentes

Todos aquellos problemas que, aunque nunca hayan ocurrido, son factibles su ocurrencia.

Entre ellos: falta de procedimientos para arranque o puesta fuera de servicio, personal que

realice trabajos de reparación sin adiestramiento, diseño inadecuado, inapropiados

procedimientos de operación, entre otros.

8. IMPACTO LUEGO DE LA APLICACIÓN DEL ACR

Se han visto casos en los cuáles la realización del ACR en una planta constituye un punto

de partida para el mejoramiento del resto de las plantas y de toda la empresa, pues las

causas raíces de fallos catastróficas descubiertas en una planta, después de estudios se

han encontrado que, generalmente son las mismas causas de las otras plantas. Por

ejemplo: si se descubre que no se cuenta con procedimientos efectivos de torque en una

unidad “X”, posiblemente se presentará este mismo problema en otras unidades,

constituyendo la causa raíz localizada, quizás, un problema extendido en toda la empresa.

Esto permite que en el futuro no ocurra el mismo fallo en el área, unidad o planta estudiada

ni en ninguna otra, por tal motivo hay quienes llaman al ACR la herramienta para

“Aprender a Aprender”.

8.1 Experiencias De La Industria

Durante muchos años las empresas, incluso los más grandes consorcios a nivel mundial,

han arrastrado consigo graves problemas mecánicos recurrentes u ocasionales en equipos

de alto impacto para la producción y/o costes de mantenimiento. Otro factor que funciona

como agravante de este hecho lo constituye el miedo al cambio o a la implementación de

nuevas técnicas por parte de los directivos y luego de los niveles supervisorios y

artesanos, que empobrecen la amplia gama de oportunidades que se podrían alcanzar. Por
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lo tanto, fallos catastróficos seguían ocurriendo, procediendo luego a reparaciones

originando un comportamiento reactivo en cuanto a mantenimiento se refiere.

El aporte que ha brindado le técnica del Análisis Causa Raíz consiste en solventar y/o

prevenir los fallos catastróficos logrando reducciones sustanciales en costes totales de

mantenimiento, mejoras en los indicadores de producción y gestión de mantenimiento y

mayor valor agregado; por otro lado, reducción de fallos recurrentes traduciéndose en

mayor confiabilidad y disponibilidad mecánica de los equipos e instalaciones.

A continuación, se presentan tres ejemplos claves que muestran los beneficios que

obtienen las empresas al aplicar ACR.

 La Empresa ISPAT Inland Steel, presentó un problema catastrófico durante una

rutina de eliminación de escoria cuando un acople del soporte de lanza se rompió

y este cayó estrellándose en el piso. Durante la aplicación de ACR invirtieron €

30.000, y después de su aplicación estimaron un retorno de € 1.150.000 por no

ocurrir nuevamente este fallo (retorno aproximadamente 4000%).

 La Empresa EASTMAN, recibía muchas quejas por la presencia de un extraño

contaminante verde en elementos rodantes suministrados por este consorcio. Al

decidir hallar la Causa Raíz de esta contaminación, invirtieron € 2.700 y estimaron

un retorno de € 85.000 (aprox. 3.200%).

 La refinería LYONDEL-CITGO USA presentó muchos problemas en la unidad

de destilación en vacío (construida para el procesamiento de crudo proveniente de

la faja del Orinoco Venezuela), pues las dos bombas de succión del fondo de la

torre de vacío llegaron a presentar un tiempo medio entre fallos de ½ fallos/mes,

es decir, un (1) fallo cada dos (2) meses debido a expansión térmica y corrosividad

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del producto. En la aplicación de ACR se invirtió € 40.000 con un retorno

estimado de € 7.150.000 (aprox. 17.000%).

9. CONEXIÓN CON OTRAS TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO

El mantenimiento y la confiabilidad son áreas donde muchas compañías se juegan la

capacidad competitiva debido a los recursos dedicados al mantenimiento y al impacto de

la confiabilidad en su capacidad para generar beneficios. La búsqueda de niveles cada vez

más altos de desempeño ha abierto las puertas a la tecnología en esas áreas y a la conexión

de distintas técnicas o herramientas de mantenimiento para el aumento de la

confiabilidad: las decisiones que ayer se tomaban mediante una práctica profesional más

o menos razonada y actualizada, hoy se toman mediante el uso de sofisticadas

herramientas y de complejos sistemas de información.

El creciente mundo de la industria, los equipos cada vez más sofisticados y complejos y

la preocupación por mantener operaciones bajo un ambiente confiable, han generado que

muchas de las herramientas que conocemos se acoplen entre sí con el fin de obtener el

mayor provecho de ellas. Hoy en día, el Análisis Causa Raíz constituye una herramienta

muy versátil que sirve de apoyo a otras metodologías, generando un programa completo

para la detección, prevención y eliminación de fallos. En la figura se muestra la

integración de varias herramientas de mantenimiento en la cual el ACR ocupa un nivel

importante.

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Ilustración 3: Integración de herramientas de confiabilidad.

En los últimos años los estudios se han orientado hacia la búsqueda de metodologías

integrales o la integración de metodologías ya existentes para contar con un espectro más

amplio de apoyo a los planes de mejoramiento de la confiabilidad.

Igualmente, la última versión del ACR (ACR proactivo) tiene estrecha relación con la

técnica del mantenimiento proactivo ya que consiste en identificar los fallos antes de que

ocurran y tomar acción antes de que falle el equipo, previniéndose así fallos catastróficos,

y realizándose controles continuos u ocasionales debido al aporte brindado por las

prácticas descriptivas.

Algunos profesionales han hallado una forma de conexión entre el Mantenimiento

Productivo Total (TPM) y el Análisis Causa Raíz (ACR), debido a que anterior a los

principios de W. Eduard Deming de TPM las empresas se contentaban con explorar la

calidad del producto terminado en vez de la calidad del proceso, por lo que, de existir un

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defecto, el producto debía ser reprocesado con elevados costes para la organización. En

algunos casos de aplicación de ACR como el método de “prueba y error”, en el que

cuando ocurre un problema se va directo a la causa más obvia, en caso de que no sea esa

se experimenta con otra, aquí se estaría utilizando la perspectiva de la “calidad del

producto”, mientras que si se realiza un árbol lógico como el propuesto por el método

PROACTTM se permitiría representar gráficamente la relación entre causa y efecto,

asegurando llegar de una vez a la raíz del problema (criterio de “calidad del proceso”).

Por tanto, existen quienes aseguran que la práctica del ACR debería más bien considerarse

como un sistema disciplinado tipo TPM de ACR:

1. Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto para

aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona, otras no. Esto

equivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado tarde si hay un

error!

2. Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a

conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basándonos en

opiniones. Quizás usaron un proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado,

pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando

la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.

3. Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las

hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas, y luego

precisa también una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando

Calidad en el Proceso, en vez de basarnos en suposiciones y estar expuestos a la

ignorancia.

18
10. METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología de confiabilidad que emplea un

conjunto de técnicas o procesos, para identificar factores casuales de falla.

Es decir, el origen de un problema definido, relacionado con el personal, los procesos, las

tecnologías, y la organización, con el objetivo de identificar actividades o acciones

rentables que los eliminen. (Pemex, Sistema De Confiabilidad Operacional, s.f.)

11. DEFICIONES

Definiciones y términos de la Metodología de análisis Causa Raíz (ACR).

Antes de revisar la descripción de la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR), es

preciso conocer las definiciones de los términos de uso común.

11.1 Acción:

Con el enfoque de mantenimiento, es el efecto que causa un agente (físico, químico o

humano, entre otros) sobre algo, debido a la ejecución de actividades específicas. La

reparación de un equipo o componente, como consecuencia de una falla, es una acción

correctiva.

El análisis de fallas, es la asignación para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver

una causa identificada en la investigación de una falla o problema.

11.2 Activo:

Término contable para cualquier recurso que tiene un valor, un ciclo de vida y genera un

flujo de caja. Puede ser humano, físico y financiero intangible. Por ejemplo: el personal,

centros de trabajo, plantas y equipos, entre otros.

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11.3 Análisis Causa-Efecto:

Es una herramienta utilizada en la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR) para

ordenar gráficamente el análisis de manera secuencial. Parte del evento o problema

atraviesa los diferentes modos de falla e identifica la relación de causa y efectos hasta

llegar a las causas raíces del evento o problema.

11.4 Análisis Costo-Beneficio (AC-B):

Estima el beneficio económico de la realización de un cambio, modificación o reparación

mayor. El análisis compara el impacto total de una situación futura después del cambio

con la situación actual, además compara el beneficio con el costo del cambio. El resultado

está dado en el Valor Presente Neto (VPN).

11.5 Causa de Falla (Causa Raíz):

Las causas de las fallas pueden ser físicas, humanas u organizacionales. En general,

pueden ser derivadas de procesos de deterioro por razones físicas o químicas, defectos de

diseño, malas prácticas operacionales o de mantenimiento, baja calidad de materiales o

refacciones, u otras razones organizacionales, como presiones en los objetivos de

producción, cambios en el contexto Operacional, alta rotación del personal, falta de

difusión o inexistencia, así como de ejecución de trabajos por personal no certificado, que

conducen a la falla.

11.6 Causas Raíces Físicas:

En los Análisis Causa Raíz, se refiere al mecanismo de falla del componente. Su solución

resuelve las situaciones de falla. Ejemplos de causas raíces físicas son el material de le

empaquetadura inadecuado y el recubrimiento defectuoso que permite el deterioro por

corrosión externa.

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11.7 Causas Raíces Humanas:

En los Análisis de Causa Raíz, identifican las acciones humanas que provocan las causas

raíces físicas. Por ejemplo, la selección inadecuada de la empaquetadura, la instalación

de sellos de forma adecuada y la aplicación inapropiada del recubrimiento.

11.8 Causa Raíces Latentes:

En los Análisis de Causa Raíz, representan las manifestaciones de los procesos

organizacionales que explican la ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su

erradicación garantiza que la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se

basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones a nivel de

sistema.

11.9 Confiabilidad:

Es la probabilidad de funcionamiento libre de fallas de un equipo o sus componentes,

durante un tiempo definido bajo un contexto Operacional determinado.

11.10 Confiabilidad Operacional:

Es la capacidad de una activa (representado por sus procesos, tecnología y gente) para

cumplir sus funciones o el propósito que se espera de este, dentro de sus límites de diseño

y bajo un Contexto Operacional determinado.

11.11 Consecuencia:

Resultado de un evento. Puede existir una o más consecuencias de un evento, las cuales

sean expresadas cualitativa o cuantitativamente. Por ello, los modelos para el cálculo

deben considerar los impactos en seguridad, higiene, ambiente, producción, costos de

reparación e imagen de la empresa.

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11.12 Consecuencia de una Falla:

Se define en función a los aspectos que son de mayor importancia para el operador, como

el de seguridad, el ambiental y el económico.

11.13 Defecto:

Causa inmediata de una falla: desalineación, mal ajuste, fallas ocultas en sistemas de

seguridad, entre otros.

11.14 Efecto de falla:

Describe lo que ocurre cuando acontece cada modo de falla.

11.15 Falla:

Terminación de la habilidad de un ítem para ejecutar una función requerida.

11.16 Fallas Crónicas:

Son aquellas fallas que ocurren con frecuencia. En ocasiones llegan a ser aceptadas como

normales debido a que no se requiere mucho tiempo para ser corregidas, pero que a la

larga impactan en el estado de resultados.

11.17 Fallas Catastróficas:

Una falla que causa la pérdida total de un ítem y que puede generar daños al personal,

medio ambiente y a la instalación.

11.18 Falla funcional:

Es cuando el ítem no cumple con su función de acurdo al parámetro que el usuario

requiere.

11.19 Hipótesis:

Es una conjetura o suposición que se admite provisionalmente para ser verificada o

validada, y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en hecho.

22
11.20 Histograma:

Es un tipo de grafico que agrupa un conjunto de datos de una variable aleatoria, de manera

tal que puedan apreciarse. La forma en que están distribuidos los mismos, el grado de

dispersión y los valores con más alta probabilidad de ocurrencia.

11.21 Impacto Económico:

Representa el impacto financiero por incremento en costos de mantenimiento o pérdidas

de producción.

11.22 Ítem:

Término especifico usado para denotar cualquier equipo mantenible, incluyendo

sistemas, partes, materiales, subensambles, conjuntos, accesorios, etcétera.

11.23 Jerarquización:

Ordenamiento de tareas de acuerdo con su prioridad.

11.24 Lista Jerarquizada de Problemas:

Lista donde los problemas son ordenados según su impacto en términos de la exposición

del dinero para corregirlos y su factibilidad.

11.25 Metodología:

Conjunto de métodos y/o procedimientos estructurados que se siguen para lograr

determinados objetivos.

11.26 Mecanismo de falla:

Proceso físico, químico u otro que ha conducido un deterioro hasta llegar a la falla.

11.27 Modo de falla:

 Es la forma por la cual una falla es observada.

 Describe de forma general como ocurre y su impacto en la operación del equipo.

23
 Efecto por el cual una falla es observada en un ítem fallado.

 Hechos que pueden haber causado cada estado de falla.

11.28 Probabilidad:

Es una medida de la posibilidad de ocurrencia de un evento. La frecuencia de ocurrencia

de un evento es un indicador de probabilidad.

11.29 Riesgo:

Este término de naturaleza probabilística está definido como la “probabilidad de tener

una pérdida”. Comúnmente se expresa en unidades monetaria. Matemáticamente se

expresa como: R(t)= P(t) x C, donde R(t) es el riesgo en función del tiempo, Pf es la

probabilidad de ocurrencia de un evento en función del tiempo, y C sus consecuencias.

11.30 Tipificación de Fallas:

Las fallas o problemas se pueden tipificar por el tipo y el nivel de proceso que afectan en:

 Fallas en componentes/equipos/sistemas.

 Desviaciones operacionales/pérdida de eficiencia.

 Problemas administrativos/médicos/otros.

Y por la frecuencia con la cual afectan en:

 Fallas/eventos aislados de alto impacto (donde se tiende a poner mayor atención).

 Fallas crónicas o recurrentes (por donde normalmente se destruye más valor).

En este medio es importante destacar que:

 Las fallas crónicas tienen un impacto acumulado similar a las fallas de alto

impacto. Sin embargo, no se perciben tan fácilmente, ya que se consideran como

un comportamiento normal pero que, una vez acumulado, impacta en el estado de

resultados.

24
 Los eventos de alto impacto son causados por las mismas causas raíces que

producen las fallas crónicas. Al reducir las causas de estas fallas crónicas, se

reducirá la probabilidad de un evento mayor.

11.31 Valor Presente Neto (VPN):

El valor presente neto es la suma de los flujos de efectivo anuales descontados al valor

presente. El concepto de descontar dichos flujos se origina en que un peso es más valioso

hoy que mañana. Es decir, es la diferencia entre el valor presente de las entradas de flujo

de efectivo generadas por el proyecto y el importe de la inversión inicial.

12. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DE LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS

CAUSA RAÍZ (ACR).

A continuación, se muestran las etapas que se van a desarrollar durante la ejecución de

una Metodología de Análisis Causa Raíz en PEP para identificar las acciones y/o

recomendaciones que eliminen las causas que las fallas y que

ofrezcan rentabilidad.

A continuación, se muestra un ejemplo de cómo abordar un problema con la Metodología

del Análisis Causa Raíz.

25
Ilustración 4: Sistema de Seguimiento y Control

26
12.1 Conformación del Equipo Natural de trabajo.

Se conformará el Equipo Natural de Trabajo (ENT), para ello se debe seleccionar el

personal que formará parte del mismo siguiendo los criterios establecidos en la Guía para

la Conformación y Operación de los Equipos de Trabajo de Confiabilidad en Pemex

Exploración y Producción, Clave 202-64100-SIG-2.4- 501.

Un equipo natural de trabajo es un conjunto de personas de diversas funciones dentro dela

organización que trabajan juntas por un periodo de tiempo determinado, en un clima de

potenciación de energía, para analizar los problemas comunes de distintos departamentos,

apuntando al logro de un objetivo común.

Los miembros de un equipo natural de trabajo, no deben ser más de 10 personas, y deben

formarse típicamente como se observa en la figura 3 con uno o dos representantes por las

funciones disimiles.

Es una técnica utilizada para el enriquecimiento de trabajo. Estos equipos ejecutan

unidades completas de trabajo. Cada equipo se responsabiliza de un área completa y

tangible y se le dota de la autoridad necesaria para desarrollar su trabajo con autonomía.

Estos grupos pueden denominarse Grupos Autodirigidos.

En un enfoque tradicional, el concepto de trabajo en equipo comprende un sistema de

progresión de carrera que exige a cada nuevo gerente “producir su impacto individual y

significativo al negocio”. Gerentes rotando en ciclos cortos en diversos campos, creando

la necesidad de cambios de iniciativa para “dejar su huella”.

27
12.2 Recopilación y Tratamiento de Datos.

El análisis de un problema se inicia con la recopilación de datos de fallas de equipos y

sus respectivos impactos asociados (en seguridad, ambiente, producción y costos de

mantenimiento); con el objeto de jerarquizar las fallas mediante el empleo de histogramas

que permitan realizar un tratamiento a los datos. Los datos a recopilar se deberán plasmar

en la herramienta computacional disponible en la instalación. Los datos mínimos

requeridos son:

 Nombres de la instalación y equipo(s) asociado(s) a la falla.

 Descripción de la falla (Modo de falla).

 Fecha y hora que ocurrió la falla.

 Causas de la falla.

 Acciones correctivas ejecutadas.

 Costo de la reparación realizada.

 Tiempo fuera de servicio.

 Producción diferida.

 Impactos en la seguridad y en el ambiente.

Esta información se obtendrá de la revisión de:

 Diagrama de flujo de procesos y diagrama de tubería e instrumentos.

 Datos de frecuencia de fallas, producción diferida, impacto en seguridad /

ambiente y costos de mantenimiento (estimados).

 Manuales de equipos.

 Manuales de operación.

 Condiciones operacionales / tendencias.

 Planes de Mantenimiento.

28
 Información específica sobre las fallas: causas inmediatas, estudios previos, fotos,

análisis de falla, análisis de laboratorio, entre otros.

Todo lo anterior puede ser consultado en el documento de contexto operacional de la

instalación.

12.3 Jerarquización de problemas.

El proceso de jerarquización requerirá determinar el impacto por cada modo de falla. Para

calcularlo se suman los costos de reparación de cada falla y los costos de pérdida de

oportunidad por la producción diferida; también se puede calcular multiplicando la

frecuencia de fallas por la consecuencia de cada una de ellas.

Se debe generar una lista jerarquizada de los problemas por Riesgo (posible impacto,

compuesto por la suma de los aspectos de seguridad, ambiente, producción diferida y

costos de mantenimiento). La selección de los problemas los cuales se aplicará el ACR

debe basarse en el orden de la lista jerarquizada.

Se recomienda fijar un periodo para la frecuencia de fallas de cada familia y los riesgos

cuantificables se darán en dólares/año. Los no cuantificables, por ejemplo, la afectación

al ambiente, se emitirá en forma cuantitativa.

Con una Diagrama de Pareto se debe determinar los modos de falla que sumen 80% de

los impactos, en un periodo determinado, con el fin de enfocar los esfuerzos en estos.

Deben aproximar 20% del total de los modos de falla, es decir, resolviendo 20% de fallas,

se reducirá 80% del impacto.

En el caso de la ocurrencia de eventos o fallas de impacto, la gerencia establecerá su

prioridad dentro de la lista jerarquizada de problemas.

29
Ejemplo de estimación de riesgos para jerarquización de Problemas.

Las válvulas de admisión y descarga de los compresores reciprocantes sufren rotura, lo

cual resulta en el disparo de las maquinas. Se tarda 40 minutos en colocar el compresor

relevo.

Se producen un total de 144 fallas/año. Cada falla produce los siguientes impactos:

Producción: 900 dólares por MMPC x 5 MMPCD

Mantenimiento: 180 dólares mano de obra

Materiales: 120 dólares

Riesgo= 144 fallas/año x (125 + 180 + 120) dólares = 61,200 dólares/año + afectación al

ambiente por esquema de gas y potencialidad de accidentes por alta intervención de mano

de obra por fallas.

La condición de una tubería hace pensar a los expertos que ocurrirá una fuga de gas en

10 años, con una probabilidad de 50% de encontrar una fuente de ignición y que ocurra

una explosión. Se estima en 1,500,000 dólares el impacto.

Riesgo = (1/10) x (1/2) x 1,500,00

12.4 Definición del problema

El equipo de trabajo formalizado debe hacer una descripción breve, pero completa, del

problema en estudio. Se recomienda describir todas las formas en las cuales se ha

manifestado el problema como hechos reales, no como suposiciones de lo que pudiera

ocurrir. Si es necesario, se debe elaborar un esquema como un diagrama o con cualquier

apoyo grafico que permita al Equipo Natural de Trabajo (ETN) entender todos los

aspectos del mismo.

30
Con el fin de identificar los factores que pudieron haber intervenido en la producción del

problema definido, se recomienda realizar una sesión de lluvia de ideas por parte de

Equipo Natural de Trabajo (ETN) que va a realizar el ARC.

Definición del problema

Estas sesiones pueden incluir una serie de preguntas sencillas que ayudarán a recopilar la

información que el Equipo Natural de Trabajo está buscando, por ejemplo:

 ¿Cuál es el problema? (enunciado)

 ¿Cómo ocurrió el problema?

 ¿Dónde ocurrió el problema? Y ¿Dónde no ocurrió?

 ¿Qué condiciones se presentaron antes de que ocurrirá el problema?

 ¿Qué controles o protecciones pudieron prevenir que ocurriera el problema y no

lo hicieron?

 ¿Cuál es el impacto del problema en Seguridad, Ambiente, Producción y Costos

de Mantenimiento?

Se debe describir una breve historia del problema, indicando, de ser posible, el día que

iniciaron las operaciones, la fecha en que se detectó el problema o el día que se

incrementó, así como los eventos relevantes antes de esta fecha, como modificaciones al

sistema, mantenimientos realizados, cambios en métodos y/o procedimientos, así como

cambios de personal.

Ejemplo de definición del problema

Cuál es el problema:

Exceso humedad en Sistema Aire Instrumento.

31
Historia del Problema:

Fecha inicio operación: 1995, sin problemas.

Fechas relevantes y motivo: 1998: se instalan más plantas; 2000: se instala nuevo secador.

Fecha inicio u ocurrencia del problema: a partir de 1998 el problema se observa en 30%

y a partir de 2003 aumenta un 70%.

Donde ocurre u ocurrió (y dónde no):

Planta Oriental. No ocurre en el resto de las plantas.

Impacto estimado:

Población: sin impacto.

Seguridad: existe potencialidad de accidentes por fallas recurrentes de equipos.

Ambiente: si hay quema de gas por disparo de máquinas.

Producción: 7.5 millones de dólares/año.

Frecuencia: continuo.

12.5 Análisis Causa-Efecto.

El Análisis Causa Raíz en PEP se debe realizar mediante el método Causa- Efecto. Este

método se basa en el hecho de que un evento de falla siempre tiene una causa, y que está

a su vez tiene otra causa, convirtiéndose la primera en efecto de la segunda. Dicho de otra

manera, una causa siempre se convierte en efecto de otra causa, formándose de este modo

una cadena de causas y efectos, que puede continuar hasta llegar a la causa fundamental

del problema.

32
El siguiente es un ejemplo de cadena Causa-Efecto:

Ilustración 5: Ejemplo de Cadena de Causa Efecto

Como se ve en el árbol de fallas, un efecto puede llegar a tener más de una causa; de este

modo, el análisis se convierte en un árbol lógico de fallas.

El análisis Causa-Efecto consta de los siguientes elementos.

33
Ilustración 6: Elementos de Análisis Causa - Efecto

Enunciado del problema:

Es la caja inicial con la que comienza el análisis Causa- Efecto, representado por un

árbol de fallas.

Modos de falla: son hechos reales de cómo se manifiesta el evento; puede ser uno o más.

Para cada modo de falla, se debe asignar un peso porcentual que represente que tanto del

impacto total (Frecuencia x Consecuencias) del problema es causado por cada uno de

ellos.

34
Posibles Causa / Hipótesis: En el análisis Causa-Efecto se conectan con las cajas de los

modos de falla, representando entonces las causas de éstos.

Cada posible causa representa una hipótesis que debe ser validada por el equipo de

trabajo, convirtiéndose en hecho si queda confirmada.

Para verificar o validar cada hipótesis, existen diversos métodos, que varían dependiendo

de la naturaleza de la hipótesis y del modo de falla o síntoma de la falla de donde provenga

la hipótesis en estudio. Cada hipótesis debe ser analizada y puede valorarse mediante:

 Análisis de falla. Pueden ser pruebas en sitio, análisis físico-químico, de

materiales, entre otros.

 Verificación de datos estadísticos.

 Entrevistas con operadores y manteadores, así como expertos en la especialidad

en estudio.

 Prueba de campo.

Toda hipótesis debe ser analizada, ya sea para validar o rechazar; de lo contrario no es

recomendable continuar con el análisis. En el caso de las hipótesis rechazadas, éstas serán

tachadas, mas no borradas para permitir la trazabilidad del análisis.

35
Peso de los modos de falla y las causas: Estos pesos se obtendrán de la ponderación de

los impactos de los distintos modos de falla y causas comprobadas o, bien, pueden ser

asignadas por opinión de los expertos y deberá totalizar el 100%.

Causas Raíces Físicas: Son las causas que provocan directamente el disparo de los

equipos, están relacionadas con fallas de componentes físicos del equipo o sustancias,

como el lubricante, refrigerante o el combustible. Son los efectos de las causas raíces

humanas.

Causas Raíces Humanas: Son el origen de las causas raíces físicas. Son ocasionadas por

la intervención inapropiada del factor humano. Generalmente, se relacionan con:

descuido, olvido o equivocación, es decir, errores u omisiones.

36
Son los efectos de las causas raíces latentes.

Causas Raíces Latentes o de Sistema: Son el origen de las causas raíces humanas.

Tienen que ver directamente con el sistema organizacional o de administración. Se refiere

a la no utilización de procedimientos, falla de programas, entre otras, que de no ser

corregidos conducirán a la repetición del problema.

12.6 Planteamiento de soluciones.

Uno de los pasos más importantes, después de haberse realizado el Análisis Causa-Efecto,

es determinar las soluciones que resolverán el problema de forma sustentable, de tal

manera que éste no debe repetirse.

Se deberán plantear las acciones necesarias para corregir las causas raíces físicas que

provocan la falla; así como para corregir las causas latentes, que hacen que las personas

cometan errores y omisiones, así como la aparición de los problemas organizacionales.

Es importante enfocarse a corregir las causas latentes y no llevar acciones punitivas con

las personas. Esto quiere decir que las acciones deben estar encaminadas a corregir causas

físicas y causas latentes únicamente.

Para el registro de las soluciones, se utilizará un formato que contenga como mínimo las

causas físicas, humanas y latentes, las pérdidas que se ocasionan por estas causas, las

37
acciones correctivas propuestas, el costo de estas acciones, el tiempo de ejecución y el

responsable de llevarlas a cabo. El siguiente esquema es un ejemplo.

Ilustración 7: Ejemplo De Planteamiento De Soluciones

12.7 Evaluación de soluciones.

Con el objeto de determinar si las soluciones propuestas son convenientes, es necesario

realizar el Análisis Costo-Riesgo-Beneficio, que se refiere a comparar el costo de llevar

a cabo las acciones contra el riesgo de seguir perdiendo el costo de las consecuencias si

no se hace nada, considerando los beneficios al poner en marcha dichas acciones. Uno de

los métodos más simples es la evaluación económica mediante el cálculo o determinación

del Valor Presente Neto (VPN).

Si conocemos que la fórmula o ecuación para el cálculo del VPN es:

38
Donde:

VPN: Valor presente neto de los flujos de la caja.

C0: Monto de la inversión inicial (valor negativo).

Ci: Flujo de caja, que es positivo si es un ingreso y negativo si es un egreso.

r: tasa de descuento.

12.8 Jerarquización de soluciones.

Al considerar que se pueden obtener muchas soluciones de los problemas, será necesario

jerarquizarlas, tomando en cuenta la limitación de recursos para llevar a cabo los

proyectos.

Una forma práctica de jerarquizar las soluciones es determinar la “Eficiencia de la

Inversión” que se obtiene de dividir el VPN obtenido entre el costo de la solución. Es

recomendable otorgar prioridad a las soluciones con mayor índice de “Eficiencia de la

Inversión”.

Por ejemplo, si tenemos dos soluciones propuestas con VPN similar, pero una de ella

posee un costo de ejecución menor que la otra, es recomendable darle prioridad a la que

represente el menor desembolso, la cual tendrá la mayor “Eficiencia de la Inversión” entre

las dos.

Se deben jerarquizar las soluciones de mayor impacto y menor esfuerzo y menor esfuerzo

como prioritarias, según se muestra con las flechas del diagrama:

39
Las soluciones del diagrama anterior quedan priorizadas como muestra en la siguiente

tabla:

12.9 Seguimiento a la ejecución de soluciones.

Las soluciones que sean autorizadas para su ejecución y su avance deben ser reportados

periódicamente a la máxima autoridad de la instalación, mediante informes e indicadores

del Sistema de Control y Seguimiento a la implantación (SCSI) de SCO previamente

establecidos.

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 Capacitación en la Metodología de Análisis Causa Raíz.

 Formación de Asesor de la Metodología de Análisis Causa Raíz.

 Jerarquización de problemas.

 Análisis de Problemas / Estatus.

 Justificación de Soluciones.

 Ejecución de acciones de solución.

 Reuniones de seguimiento equipo guía.

Se dispondrá de un Plan de Solución de Problemas (PSP) para las regiones e instalaciones

de que disponga Pemex Exploración y Producción.

12.10 Registros.

Los registros y documentos resultantes de la aplicación de la metodología, deben

mantenerse en un expediente titulado “Análisis Causa Raíz” n un archivo electrónico y

conservado durante la vida útil de la ubicación técnica (equipos) o la instalación, de

manera que permita su consulta y revisión periódicamente o cuando sea requerido.

13. EJEMPLOS:

Ejemplo 1:

EJEMPLO DE ACR DE FALLA EN EL RODAMIENTO DE UNA BOMBA

Para poder notar que existe un fallo en un rodamiento, tuvo que hacerse evidente porque

se notó que la bomba dejó de suministrar un producto, entonces deberíamos comenzar el

árbol de fallos de la siguiente forma:

41
Ilustración 8: Fallo de rodamiento.

Luego deberemos recolectar los datos necesarios para el análisis de las posibles causas

del fallo en el rodamiento. Ya estando recolectada la data y conformado el equipo de

trabajo, se deberán formular hipótesis y con los datos recolectados y la experiencia del

grupo multidisciplinario para luego ir confirmando la posibilidad de que haya sido una o

otra causa según las hipótesis planteadas. En el ejemplo se establecen hipótesis como

erosión, corrosión, fatiga o sobrecarga, entonces para determinar cuál de ellas fue la

verdadera causa sencillamente se envía el rodamiento a un laboratorio metalúrgico,

supongamos que la respuesta fue fatiga, entonces el árbol de fallos continuará así en

retrospectiva.

42
Ilustración 9: Fallo de bomba.

Quizás al seguir adelante con la investigación se determine que la causa de la fatiga es

una alta vibración y para ésta a su vez se formulan hipótesis entre las cuales están

desbalanceo, desalineado o resonancia. Así que se la pide al mecánico que la alineó la

última vez que la alinee otra vez para observarlo como lo hace y se nota que no sabe

hacerlo.

Ahora cabría determinar por qué el mecánico no balancea bien la bomba y nuevamente

se desarrollan hipótesis que deberán ser probadas, entre las cuales estarían que no hay

procedimientos adecuados, que ha tenido un entrenamiento inadecuado o que las

herramientas que utiliza no son las idóneas para realizar ese trabajo. El árbol de fallos

continuará así.

43
Ilustración 10: Fallo de bomba.

Y así se seguiría investigando para determinar cuál de estas tres causas originó que el

mecánico no supiera balancear la bomba, así que, si existen las herramientas adecuadas y

se cuenta con los procedimientos para realizar esa tarea, ya sabríamos que la causa raíz

del problema fue falta de entrenamiento del mecánico.

44
Ejemplo 2:

FALLAS DE BOMBEO RECURRENTES – BOMBAS VERTICALES API A/B

 Cuál es el problema: Fallas de Bombeo Recurrentes Bombas Verticales API

A/B.

 Historia del problema: Fecha de inicio de operación: 1998 (sin filtro), se obstruía

frecuentemente con desechos sólidos del separador. 1999 instalados filtros en las

succiones de las bombas (recuperados de unos compresores). El problema se

cambió a los filtros.

 Donde ocurre u ocurrió (y donde no): fosa API Oriental, no ocurre en Planta

Norte.

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 Impacto

 Seguridad: alto potencial accidentes por emisión de gases.

 Ambiente: si, derrame

 Producción: no

 Costo de mantenimiento

 Limpieza:

2 bombas x 2 limpiezas x 52 semanas/año x (2 mecánicos x 4 hrs. + grúa) = 2 x 2

x 52 x (2 x 4 hr x 36 dólares/8hr + 300 dólares) = 216 x 336 = 69.000 dólares/año.

 Daño sellos mecánicos: 16.000 dólares/año.

 Total: 85.888 dólares/año.

 Frecuencia: 2 veces por semana ambas bombas.

14. CONCLUSIONES

 Como conclusiones tenemos que el “Análisis de Causa Raíz” que consta de unos

pasos sistemáticos que ayudan a localizar las causas, orígenes o raíces de los fallos

que se estén estudiando y avanzar así hacia el mejoramiento de los procesos

productivos y de la confiabilidad de los equipos.

 La metodología de confiabilidad es un conjunto de técnicas o procesos, para

identificar factores casuales de falla.

 Es decir, el origen de un problema definido, relacionado con el personal, los

procesos, las tecnologías, y la organización, con el objetivo de identificar

actividades o acciones rentables que los eliminen.

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15. BIBLIOGRAFÍA

Amándola, L. (26 de 06 de 2017). bases teoricas. Obtenido de


https://www.maquinariaspesadas.org/

Amándola, L. (26 de 06 de 2018). ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ. Obtenido de


https://www.maquinariaspesadas.org/

Amándola, L. (26 de 06 de 2018). DÓNDE Y CUANDO SE DEBE APLICAR ACR. Obtenido de


https://www.maquinariaspesadas.org/

Pemex. (s.f.). Sistema De Confiabilidad Operacional. Obtenido de Pemes - Aprendizaje Virtual:


Guia_SCO_Analisis_Causa_Raiz%20(1).pdf

47

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