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Resumen
Abstract
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
1
Médico psiquiatra. Magíster en Psicofarmacología. Profesor de Psiquiatría, Universidad Na-
cional de Colombia.
2
Médico psiquiatra. Psiquiatra de la Fundación Valle del Lili Cali. Profesor de la Facultad de
Medicina Universidad Santiago de Cali. Candidato a Maestría en Epidemiología de la Univer-
sidad del Valle.
diseases, its course and treatment, and 30% y el 60% de los pacientes hos-
mainly they can interact with other medi- pitalizados por enfermedad médico-
cines used by patients. For those reasons
it is of utmost importance that the con-
quirúrgica tienen un trastorno
sulting psychiatrist has a very good know- mental (2).
ledge in dual diagnoses and in Las patologías médico-quirúrgi-
pharmacological actions of psychotropic cas de los pacientes que son atendi-
drugs, and also on more frequently pre-
dos por el psiquiatra de enlace en el
scribed drugs in most of the services in
general hospitals. This article provides a hospital general pueden comprome-
brief overview about using psychotropic ter los procesos de absorción, distri-
drugs in medical/surgical patients. It in- bución, metabolismo o eliminación
cludes topics such as psychotropic drugs de fármacos. Además, los psicofár-
and hepatic and renal diseases, psycho-
macos que prescriben, como parte
tropic drugs in the peri-operative period,
risk of drug-drug interactions including de las intervenciones terapéuticas,
“natural” and alternative medicines. Fi- eventualmente pueden contribuir a
nally, we suggest some basic guidelines generar dificultades en la caracte-
for rational use of psychotropic drugs in
rización y diagnóstico de la enfer-
consultation-liaison Psychiatry.
medad médico-quirúrgica (patología
Key words: Psychosomatic medicine, psy- de base), su curso y tratamiento;
chotropic drugs, drug interactions. pero, sobre todo, pueden interactuar
con los medicamentos que reciben
Introducción para su patología de base (3). No es
infrecuente que muchos de estos
El psiquiatra de enlace puede pacientes estén recibiendo tres o
enfrentarse a varias situaciones más medicamentos. Esta “polifar-
clínicas, como las complicaciones macia” aumenta el riesgo de inte-
psiquiátricas derivadas de condicio- racciones, que elevan, a su vez, la
nes médicas o de sus tratamientos, posibilidad de desencadenar reac-
manifestaciones neurosiquiátricas ciones adversas y complicaciones
de condiciones médicas, manifesta- (4-5).
ciones médicas de trastornos Por estas razones es importante
neurosiquiátricos, reacciones psico- que el psiquiatra de enlace, además
lógicas a condiciones médicas y sus de las habilidades y destrezas propias
tratamientos y coexistencia de en- de su especialidad, conozca y se fa-
fermedad médico-quirúrgica y enfer- miliarice con los ambientes médico
medad mental (1). y quirúrgicos de los hospitales gene-
Se calcula que más de la mitad rales y tenga un conocimiento am-
de los pacientes hospitalizados ma- plio de lo que son los diagnósticos
nifiesta algún tipo de síndrome neu- duales y de las características far-
ropsiquiátrico asociado a su macológicas de los psicofármacos
enfermedad médica y que entre el que más utiliza corrientemente, así
como de los fármacos más utilizados te para dar una visión general de
en los servicios de hospitalización del los aspectos farmacológicos más re-
hospital general. Este último aspec- levantes de los psicofármacos y su
to está consignado en los objetivos importancia en el manejo de los pa-
propuestos por la Academia de Medi- cientes que trata el psiquiatra de
cina Psicosomática, para la forma- enlace.
ción los residentes de psiquiatría en Antes de entrar en temas parti-
el área de psiquiatría de enlace: culares, es importante recordar al-
… entender las indicaciones de gunos conceptos básicos en farma-
una variedad de tratamientos cología. La farmacocinética es el
somáticos en pacientes con pato- análisis cuantitativo de los procesos
logías médicas y quirúrgicas. En- de absorción, distribución, metabo-
tender el uso de los psicofármacos lismo y eliminación de los fármacos,
y la terapia electroconvulsiva en los los cuales determinan el tiempo de
pacientes médicos y quirúrgicos, acción de un medicamento. La far-
evaluar los efectos fisiológicos, macodinamia tiene que ver con el
contraindicaciones, interacciones mecanismo de acción de los medi-
con otros medicamentos y lo rela- camentos y la intensidad de ésta. La
cionado con la dosis. (6) absorción de los medicamentos ge-
A pesar de que en los últimos neralmente es un proceso pasivo
años se han venido realizando es- que ocurre especialmente en el in-
tudios sobre comportamiento de los testino delgado y está influenciado
psicofármacos en pacientes en con- por las características en el sitio de
diciones “no ideales”, por ejemplo, absorción (área disponible para la
aquellos que cursan con otras pato- absorción, pH del medio, integridad
logías y que toman varios medica- y funcionamiento de la mucosa y flu-
mentos de manera simultánea, jo sanguíneo local).
todavía no tenemos suficiente infor-
mación sobre el comportamiento Enfermedad médico-quirúrgica y
farmacocinético y farmacodinámico acción de los psicofármacos
de los psicofármacos en estos pa-
cientes, que son los que atiende fun- El uso adecuado de psicofárma-
damentalmente el psiquiatra de cos en pacientes con enfermedades
enlace. Además, las guías de mane- médicas y quirúrgicas requiere que
jo para patologías, como la ansiedad el psiquiatra de enlace conozca
y la depresión, en este tipo de pa- cómo las patologías que éstos pre-
cientes están basadas en gran me- sentan pueden alterar la farmaco-
dida en consensos de opinión (7). cinética y la farmacodinamia de
Este artículo intenta recoger estos medicamentos, y a su vez
parte de esta información existen- cómo ellos pueden afectar el curso
Puntos asignados
Parámetros clínicos y bioquímicos
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Bilirrubina (mg/dL) </= 2,0 2,0-3,0 >3,0
Albúmina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Tiempo de protrombina.
Evaluada por uno de los siguientes
parámetros: <4,0 4,0-6,0 >6,0
• Segundos sobre el control <1,7 1,7-2,3 >2,3
• International Normaliced Ratio
(INR)
Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
Además, dentro del grupo que reci- en sitios separados pero interrela-
bía antidepresivos, el 24% tomaba cionados biológicamente. Aunque la
ocho o más medicamentos, mien- interacción entre fármacos, en ge-
tras que en el grupo que no recibía neral, se asocia con disminución de
antidepresivos sólo un 6% tomaba la eficacia o aumento de los efectos
ocho o más medicamentos. Cuan- adversos, en algunos casos su efec-
do el grupo estuvo constituido por to puede ser benéfico. Por ejemplo,
los pacientes mayores de 60 años, el uso concomitante de haloperidol
estas proporciones fueron 13% y y una benzodiacepina en el caso de
38%, respectivamente (14). un paciente con marcada agitación.
El tema de la interacción de Con frecuencia encontramos
medicamentos es una de las áreas en los textos y en páginas de
de la farmacología que ha recibido internet descripciones detalladas
bastante atención en los últimos de la interacción de los medica-
años, debido al impacto que puede mentos como consecuencia de la
tener en el aumento del riesgo de inhibición o inducción del sistema
presentar efectos adversos, de cos- de enzimas del CYP450, al punto
tos de hospitalización, entre otros. que llevan en ocasiones al clínico
Un ejemplo que muestra la reper- a sentirse “maniatado” para hacer
cusión que tienen las interaccio- una prescripción cuando el pacien-
nes de los medicamentos es que ha te recibe otros medicamentos. Sin
sido una de las causas del retiro de embargo, vale la pena recordar que
varios medicamentos del mercado el hecho de que los medicamentos
en los últimos años. que estamos prescribiendo sean
Las interacciones entre los me- metabolizados por el sistema
dicamentos pueden ser de tipo enzimático del CYP450 no signifi-
farmacocinético o farmacodinámico. ca que las interacciones que allí
Las del primer tipo son aquellas en puedan producirse sean relevan-
las que la concentración de uno o tes desde el punto de vista clínico.
más medicamentos puede ser alte- Por ello es necesario considerar
rado por otro, porque afecta la absor- varios factores cuando se está eva-
ción, la distribución, el metabolismo luando la relevancia de esas inte-
o su excreción. Las interacciones racciones: factores relacionados
farmacodinámicas producen cam- con los medicamentos, como po-
bios en los efectos farmacológicos tencia y concentración del induc-
como resultado de la coadministra- tor y el inhibidor, cantidad del
ción de dos o más medicamentos que sustrato que es metabolizado a tra-
realizan una acción directa sinér- vés del sistema enzimático afec-
gica, aditiva o antagonista en un si- tado o presencia de metabolitos
tio común del receptor, o indirecta activos y tóxicos, y factores rela-
Continuación
Psicofármaco Medicamentos Efecto
Inhibidores de la proteasa, Aumenta cantidades de
macrolidos, ketoconazol clozapina
Clozapina
Aumento del riesgo de
Carbamacepina*
mielosupresión
Aumentan concentración
Inhibidores de angiotensina plasmática de
antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos
Clonidina* Hipertensión grave
tricíclicos
Aumento de la actividad de
Warfarina la warfarina. Riesgo de
sangrado
Aumento del efecto de
Betabloqueadores bloque betaadrenérgico y
ISRS toxicidad cardiaca
Meperidena,
Síndrome serotoninérgico
dextrometrofano
Fluoxetina Furosemida Riesgo de hiponatriemia
Fluvoxamina,
Aumento de la actividad de
fluoxetina,
Warfarina la warfarina. Riesgo de
sertralina,
sangrado con paroxetina
paroxetina
Venlafaxina Meperidena,
Síndrome serotoninérgico
dextrometorfano
Triptanos, dextrometorfano Síndrome serotoninérgico
Mirtazapina Aumentan concentraciones
Eritromicina, ketoconazol
de mirtazapina
* Evitar esta combinación
por vía oral. Sin embargo, en los ser- hacer una prescripción en un pa-
vicios médicos y quirúrgicos de los ciente médico-quirúrgico del hos-
hospitales generales nos encontra- pital general. Por ello, antes de
mos pacientes que tienen dificultad realizarla, sería recomendable for-
para tomar los medicamentos por mular las siguientes preguntas:
esta vía o tienen problemas para su 1. ¿Es posible tratar el trastorno
absorción por alteraciones en el tubo mental que tiene el paciente, y
digestivo, como sucede con alguna que motivó la interconsulta, con-
frecuencia en los pacientes con cán- trolando su patología de base o
cer. Por ello es necesario buscar vías ajustando la medicación que ac-
alternas de administración, y aun- tualmente recibe para el trata-
que sólo existen reportes de casos o miento del la condición que
series pequeñas que plantean estas motivó sus hospitalización?
alternativas, en la Tabla 3 se mues- 2. ¿Es posible tratar la dificultad por
tra un resumen de estas probables la que atraviesa el paciente con
vías y el tipo de fármacos en que una intervención psicoterapéu-
pueden ser usadas en estos casos tica?
(27-28). Si el psiquiatra de enlace deci-
de que es necesario realizar una
Criterios para el manejo de intervención farmacológica, es im-
psicofármacos en pacientes con portante tener en mente las siguien-
enfermedades médicas o tes consideraciones para hacer un
quirúrgicas manejo racional de los psicofárma-
cos (29-32):
Para concluir se hacen algunas 1. ¿Qué medicamentos está to-
sugerencias y se proponen algunas mando actualmente el pacien-
pautas generales que pueden ser te y si ellos pueden tener una
útiles cuando el psiquiatra de en- interacción significativa con
lace considera que es necesario los que se van a prescribir?
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Correspondencia
Luis Eduardo Jaramillo
Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina, of. 202
Bogotá, Colombia
Correo electrónico: lejaramillo@etb.net.co
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http:www.Mhc.com/Cytochromes
http://vm.cfsan.fda.gov/~lrd/fdinter.html
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http://www.drugdigest.org/dd/Interaction/ChooseDrugs/1,4109,00.html