CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DE BATERIA RIESGO PSICOSOCIAL

Yo _________________________________________________________ identificado con C.C. No.

______________ expedida en ______________________, en mi condición de trabajador de
__________________________________, manifiesto que me han explicado y he comprendido
satisfactoriamente la naturaleza y propósito del proceso de evaluación de Factores de Riesgo
Psicosocial.

Soy consciente que la gestión para la prevención de la exposición a factores de Riesgo

Psicosocial, corresponde a un conjunto de actividades a realizar en el ámbito del trabajo y tiene
como objetivo principal, contribuir en el diseño de estrategias para la prevención, intervención
y control de los Riesgos Psicosociales asociados con la presencia de enfermedades derivadas
del estrés, como se encuentra establecido en la resolución 2646 de 2008.

Además, me queda claro que la información resultante de este proceso se manejará con la
reserva establecida en la ley 1090 de 2006, el Código Internacional de Ética para los
Profesionales de la Salud Ocupacional, y demás normas de archivo vigentes. Que se me
respetará la buena fé, la confidencialidad, e intimidad de la información suministrada, lo mismo
que mi seguridad física y psicológica.

Finalmente, se me informa que el resultado del diagnóstico generará un plan de

recomendaciones e intervenciones a las que manifiesto mi compromiso de asistir de manera
activa, acorde a mi responsabilidad frente al cuidado y preservación de mi salud.

Por lo anterior, me comprometo a brindar información veraz, que garantice la calidad de los
datos recolectados, condición necesaria para proyectar los controles requeridos.

He leído y comprendido la información previa acerca del propósito del Programa y he tenido la
oportunidad de aclarar inquietudes al respecto.

En consecuencia, voluntariamente SI ____ NO ____ DOY MI CONSENTIMIENTO, para que se me

practiquen las pruebas psicotécnicas, instrumentos de medición de los factores de riesgo
psicosocial, encuestas de información socio demográfica, entrevistas y demás procedimientos y
técnicas que se encuentran enmarcados dentro de los lineamientos normativos que conforman
la Batería de Instrumentos para la evaluación de Factores de Riesgo Psicosocial.

Fecha: ___________________________________________

Nombre __________________________________________ Firma: ___________________________________________

No. de Cédula: ____________________________________

V: 01 F25/01/18