JEFE DE TRABAJO:

DEPARTAMENTO:
UBICACIÓN DEL TRABAJO:
EQUIPOS Y HERREMIENTAS A UTILIZAR:
INIDICAR QUE SUSTANCIAS QUIMICAS SE VAN EMPLEAR:
TIPO DE ACTIVIDAD: RUTINARIA NO RUTINARIA
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
EVALUACION DE RIESGOS

C *P ns
 LISTA DE CONTROLES DE RIESGO SUGERIDOS
1.- EPP BASICO (CASCO, LENTES, CALZADO, GUANTES)
2.- UTILIZAR GUANTES INDICADOS (CALOR, DIELECTRICOS, SQP)
3.- USAR GOOGLES Y/O CARETA FACIAL
4.- CONTAR CON TAPONES AUDITIVOS U OREJERAS
5.- UTILIZAR MASCARILLA CORRECTA (POLVOS, QUIMICOS, ETC)
7.- UTILIZAR TRAJES CONTRA SUSTANCIAS QUIMICAS (NIVEL A, B, C, ETC)
8.- UTILIZAR TRAJES ALUMINIZADOS, BOMBEROS, ESCAFANDRAS O ARC FLASH
9.- CONTAR, CONSULTAR Y APLICAR HDS
10.- REALIZAR LIMPIEZA E INSPECCION DEL AREA PREVIA AL TRABAJO
11.- DELIMITAR LA ZONA DE TRABAJO POR LO MENOS 4 mts. ALREDEDOR
12.- IDENTIFICACION DE UNA RUTA DE SALIDA
13.- CONTAR CON HOMBRE AYUDA
14.- CONTAR CON UN SISTEMA DE COMUNICACIÓN
15.- VERIFICAR EL BUEN ESTADO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
16.- CONOCER PESO, FORMA Y ESTABILIDAD DE LOS MATERIALES
17.- USAR ESCALERA DE TIJERA
18.- CONTAR CON LAMPARAS O ILUMINACION ARTIFICIAL
19.- UTILIZAR VENTILACION FORZADA
20.- UTILIZAR CUERDAS PARA AMARRES DE EQUIPOS/DISPOSITIVOS
21.- CONTAR CON EXTINTOR DE CO2 O PQS EN UN RADIO MENOS A 7 mts.
22.- CONTAR CON SISTEMA RESPIRATORIO AUTONOMO
23.- CONTAR CON KIT DE EMERGENCIAS Y/O PRIMEROS AUXILIOS
24.- CONTEMPLAR DESCANSOS DURANTE LA ACTIVIDAD
25.- HIDRATARSE POR LO MENOS 1 HORA ANTES
26.- CHECAR PRESION ARTERIAL (MAX. 140/90, MIN. 90/60
27.- CONSULTAR AL MEDICO, ENTREGA DE EXAMENES MEDICOS CON APTITUD LABORAL
28.- COLOCAR BAÑOS MOVILES
29.- SOLICITAR DESCARGO Y COLOCAR EL BLOQUEO Y ETIQUETADO
30.- COLOCAR TIERRA TEMPORAL EN EQUIPOS Y/O INSTALACION
31.- CONSULTAR EL PROCEDIMIENTO, INSTRUCCIONES PREVIAS Y/O GAMAS DE MANTENIMIENTO
32.- LIMITAR FUENTES DE CALOR O MATERIALES COMBUSTIBLES INFLAMABLES A 11 mts ALREDEDOR
33.- USO DE ANDAMIO TUBULAR NO MAYOR A UNA SECCION
34.- SUSPENDER ACTIVIDADES EN CONDICIONES AMBIENTALES ADVERSAS
35.- AVISAR A CUARTO DE CONTROL Y PERSONAL DE LOS ALREDEDORES
36.- CONTAR CON KIT PARA DERRAMES, IMPROVISAR DIQUE DE CONTENCION, ETC.
37.- CONTAR CON MATERIAL ABSORBENTE
38.- CONTENEDORES PARA LA SEPARACION Y ACOPIO DE RESIDUOS
39.- SUPERVICION ADICIONAL
40.-COMUNICAR AL AREA DE SEGURIDAD SI EXCISTE URGENCIA POR TERMINAR EL TRABAJO
41.- ENTREGA DE DC-3 Y/O DIPLOMAS QUE EVIDENCIEN LA COMPETENCIA DEL PERSONAL
42.- APLICAR UN AST (ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO)
43.- REUNION PREVIA PARA CONCIENTIZAR AL PERSONAL (5 MIN. RIJ, CALISTENIA, ETC).
44.- ALERTAR AL SERVICIO DE AMBULANCIAS EN CASO DE UN TRABAJO PELIGROSO
45.- ADECUAR LA POSICION DE LOS EQUIPOS O UTILIZAR ACCESORIOS ERGONOMICOS
46.- APLICAR LVS:
OTROS:
 RESPONSABLE CIA:
CIA CONTRATISTA:
EQUIPO A INTERVENIR:

PLEAR:
No. PERSONAS:
DETERMINA

RIESGO DE ACTIVIDAD 1

2
AA.- CAIDAS, TROPEZONES, RESBALONES Y MALOS APOYOS EN EL SUELO
3
AB.- CAIDAS DESDE PLATAFORMAS, ESCALERAS PORTATILES, ETC.
AC.- CAIDAS DE MATERIALES, HERRAMIENTAS Y OBJETOS DE MANUTENCION
AD.- DERRUMBES
AE.- DESPLOMES
AF.- CHOQUES, ATROPELLO, CAIDAS O GOLPES POR ELEMENTOS MOVILES
AG.- ATRAPAMIENTO ENTRE OBJETOS Y CARGAS EN MOVIMIENTO
AH.- CORTES, PINCHAZOS, Y GOLPES CON HERRAMIENTAS, UTENSILIOS
AI.- PROYECCIONES DE OBJETOS, FRAGMENTOS, PARTICULAS O SUSTANCIAS
AJ.- CONTACTOS CON FLUIDOS, SUSTANCIAS U OBJETOS CALIENTES/FRIOS
AK.- CONTACTO O INGESTION DE SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS
AL.- DESCARGAS ELECTRICAS (ALTA, MEDIA Y BAJA TENCION)
AM.- SOBREESFUERZIS AL EMPUJAR, TIRAR Y/O CARGAR
AN.- EXPLOSIONES
AÑ.- ONDAS EXPANSIVAS
AO.- INCENDIOS
AP.- CONFINAMIENTO
AQ.- AGRECIONES POR ANIMALES E INSECTOS
AR.- EXPOSICION A ALTA PRESION
AS.- EXPOSICION PROLONGADA AL FRIO/CALOR
AT.- EXPOSICION A RUIDOS
AU.- EXPOSICION A VIBRACIONES MECANICAS
AV.- EXPOSICION A RADIACIONES IONIZANTES

AW.- EXPOSICION A RADIACIONES NO IONIZANTES

AX.- VENTILACION INSUFICIENTE O EXCESIVA

AY.- DEFICIENCIAS EN LA ILUMINACION

AZ.- EXPOSICION A ATMOSFERAS NOCIVAS, TOXICAS, ASFIXIANTES, ETC
BA.- EXPOSICION A AGENTES BIOLOGICOS
BB.- CARGA FISICA (ACTIVIDAD FISICA DESGASTANTE)
BC.- CARGA MENTAL, DE COMPORTAMIENTO HUMANO Y/O PSICOSOCIAL
BD.- ESTRÉS POR AGENTES FISICOS, CARGA DE TRABAJO, ACOSO,
DESCONOCIMIENTOS, ETC.
 BE.- FACTORES DE RIESGO ERGONOMICOS PROBABILIDAD DE ACUER
BF.- CONDICIONES AMBIENTALES ADVERSAS (LLUVIA, GRANIZO, VIENTO FUERTE,
ETC.) PROBABILIDAD
BG.- VERTIDO DE AGUA, QUIMICOS, ETC. AL SUELO Y/O CUERPOS DE AGUA ALTA (3)
BH.- EMISIONES DE GAS NATURAL, Sf6 U OTRO MEDIA (2)
BI.- DERRAMES DE ACEITES, SOLVENTES, PINTURAS U ALGUN OTRO QUIMICO BAJA (1)
BJ.- RUIDO FUERA DE PLANTA
BK.- GENERACION DE RESIDUOS PELIGROSOS, SOLIDOS URBANOS Y/O MANEJO
ESPECIAL
OTROS:

LISTA DE CONTROLES DE RIESGO SUGERIDOS

TES)
TRICOS, SQP)

S
IMICOS, ETC)
AS (NIVEL A, B, C, ETC)
ESCAFANDRAS O ARC FLASH

PREVIA AL TRABAJO
NOS 4 mts. ALREDEDOR

N
AS Y EQUIPOS
OS MATERIALES

TIFICIAL

OS/DISPOSITIVOS
RADIO MENOS A 7 mts.
OMO
EROS AUXILIOS
VIDAD

N. 90/60
NES MEDICOS CON APTITUD LABORAL

O Y ETIQUETADO
O INSTALACION
NES PREVIAS Y/O GAMAS DE MANTENIMIENTO
 OMBUSTIBLES INFLAMABLES A 11 mts ALREDEDOR
NA SECCION
MBIENTALES ADVERSAS
DE LOS ALREDEDORES
AR DIQUE DE CONTENCION, ETC.

PIO DE RESIDUOS

TE URGENCIA POR TERMINAR EL TRABAJO

NCIEN LA COMPETENCIA DEL PERSONAL
EL TRABAJO)
RSONAL (5 MIN. RIJ, CALISTENIA, ETC).
ASO DE UN TRABAJO PELIGROSO
ILIZAR ACCESORIOS ERGONOMICOS
 PROBABILIDAD
BAJA (1)
MEDIA (2)
ALTA (3)

DETERMINACION DE CONSECUENCIAS
LIGERAMENTE DAÑINAS: DAÑOS SUPERFICIALES QUE NO
REQUIEREN BAJA
DAÑINAS: DAÑOS QUE PRODUCEN BAJA TEMPORAL

MUY DAÑINAS: LESIONES MULTIPLES, FATALES Y/O

ENFERMEDADES QUE DAÑEN SEVERAMENTE LA VIDA
PROBABILIDAD DE ACUERDO A TIEMPO DE EXPOSICION AL RIESGOS

PROBABILIDAD TIEMPO
ALTA (3) > 4 HORAS
MEDIA (2) 2 A 4 HORAS
BAJA (1) < 2 HORAS
 EVALUACION Y SEVERIDAD DE RIESGOS
LIGERAMENTE DAÑINAS DAÑINAS MUY DAÑINAS
RIESGO ACEPTABLE (1) RIESGO TOLERABLE (2) RIESGO MODERADO (3)
RIESGO TOLERABLE (2) RIESGO MODERADO (4) RIESGO IMPORTANTE (6)
RIESGO MODERADO (3) RIESGO IMPORTANTE (6) RIESGO INTOLERABLE (9)
 en caso de aplicar una LVS (alturas, calor, espacios confinados, excavació
medidas de seguridad generales para traba
¿el personal muestra conocimiento de la actividad y esta
¿el personal muestra conocimiento en atencion de p
¿se cuenta con instrucciones de operación y emergencias, ya sean document

¿el personal muestra conocimiento de seguridad del procedimiento de seguridad para el

¿el personal a ejecutar el trabajo demuestra que sab

¿el contratista muestra las constancias de habilidades que ac
or, espacios confinados, excavación, sustancias quimicas peligrosas), indicar a continuacion, las medidas de seguridad generales
de seguridad generales para trabajos con riesgos especiales
onocimiento de la actividad y esta informado de los riesgos que implica
a conocimiento en atencion de primeros auxilios y uso de extintores?
emergencias, ya sean documentadas en un procedimiento o indicadas por el jefe de trabajo?

ocedimiento de seguridad para el trabajo con riesgos especiales correspondiente en el sitio para consulta?

tar el trabajo demuestra que sabe utilizar la herramienta y o equipo?

onstancias de habilidades que acrediten la competencia de los trabajadores?
e seguridad generales
no aplica cumple no cumple