CAPÍTULO 28

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Marcelo G. Cetkovich-Bakmas
Introducción
El tratamiento farmacológico de los trastornos mentales ha sufrido una verdadera revolución en las últimas décadas, gracias a los enormes avances
realizados en el campo de la psicofarmacología, los cuales han permitido diseñar fármacos más efectivos y con menos efectos colaterales. Esto es de
vital importancia debido al hecho que, salvo en contadas excepciones, los cuadros psiquiátricos deberán reci bir tratamiento por lapsos muy
prolongados. Patologías como las psicosis esquizofrénicas, los trastornos afectivos y gran parte de los trastornos por ansiedad se caracterizan por su
elevada prevalencia y morbimortalidad, con lo que la adhesión al tratamiento es de fundamental importancia. Para que dicha adhesión sea ade cuada,
el trabajo psicoterapéutico y psicoeducativo es clave; existen estudios muy recientes que dan cuenta de qué forma la psicoeducación modifica
patrones neurobiológicos responsables de la codificación de la información.
Con un objeto didáctico se dividirá este Capítulo en cuatro secciones:
1. Fármacos antipsicóticos.
2. Fármacos antidepresivos.
3. Estabilizantes del humor.
4. Fármacos ansiolíticos.
No obstante, debe tenerse en cuenta que esta clasificación es sólo a los fines de ordenar la información y que cada grupo de fármacos no tiene su uso
restringido a la patología que le da nombre, sino que es muy frecuente que se utilicen en otras condiciones (ejemplo: uso de antipsicóticos en
trastornos afectivos).

1. Fármacos antipsicóticos
Los primeros fármacos antipsicóticos fueron denominados "neurolépticos" por producir un síndrome caracterizado por quietud emocional,
enlentecimiento psicomotor e indiferencia afectiva. Los fármacos más modernos se caracterizan por no producir tal síndrome. Por esta razón se los
denomina "atípleos" o de "segunda generación".
En el Cuadro 1 podemos ver una lista de los antipsicóticos según sus características químicas. Los fármacos antipsicóticos, si bien presentan
diferencias entre cada uno de ellos, poseen en común el hecho de tener como mecanismo de acción su capacidad de bloquear los receptores
dopaminérgicos postsinápticos, mecanismo que es el responsable del efecto antipsicótico cuando el bloqueo se produce en los circuitos mesolímbico
y mesocortical. Pero su afinidad por los receptores dopaminérgicos en otros circuitos produce los eventos adversos más comunes: síntomas
extrapiramidales al bloquear la vía nigroestriada y elevación de la prolactina al bloquear la vía túberoinfundibular de la hipófisis.
Cuadro 1. Fármacos antipsicóticos
1) Fenotiazinas
a. Alifáticas: Clorpromazina Levomepromazina
b. Piperidínicas: Tioridazina Pipotiazina (Depot)
c. Piperazínicas Trifluoperazina Perfenazina Rufenazina
2) Tioxantenos
a. Alifáticos: Clorpotixeno
b. Piperazínicos: Tiotixeno Zuclopentixol
3) Butirofenonas o Feniibutilpiperidinas Haloperidol BromperidolDroperidol
4) Difenilbutilpiperídinas Pimozida Fluspirileno Penfluridol Domperidona
5) Dibenzodiazepinas: Clozapina
6) Dibenzotiazepinas: Clotiapina Quetiapina
7) Dibenzotiepinas: Zotepina
8) Dibenzooxazepinas: Loxapina
9) Tienobenzodiazepinas: Olanzapina
10) Benzamidas Amisulprida Sulpirida Metoclopramida
11) Benzisoxazoles: Risperidona
12) Benzotiazoilpiperazinas: Ziprasidona
13) Indoles: Molindona
14) Alcaloides de la Rawolfia: Reserpina
15) Quinolinonas: Aripiprazole
La capacidad de los antipsicóticos de bloquear los receptores dopaminérgicos fue el origen de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia. La
participació de una hiperactividad dopaminérgica en los procesos psicóticos ha sido en reiteradas oportunidades confirmada. No obstante, no debe
reducirse la fisiopatología de estos trastornos al mencionado mecanismo.
La hiperactividad dopaminérgica sería la consecuencia de la interacción de una serie compleja de mecanismos neurobiológicos debidos a una
combinación de factores genéticos y ambientales que modifican el desarrollo cerebral y, desde allí, el adecuado balance de los circuitos encefálicos.
A partir de la introducción de la clozapina, el primer antipsicótico de los denominados atípicos, comenzó a estudiarse cuál era la razón por la cual
este fármaco no producía los típicos efectos extrapiramidales (EEP) y de elevación de la prolactina. Allí se descubrió que el mismo, además de tener
efectos sobre los receptores dopaminérgicos, tenía afinidad por receptores serotoninérgicos. Esta acción sería responsable de la disminución de los
efectos extrapiramidales y la mejoría de los síntomas denominados negativos.
A continuación reseñaremos los diversos efectos farmacológicos y el mecanismo de acción que los produce {efecto farmacológico: el resultado
visible de la acción del fármaco en el individuo, ejemplo: efecto antihipertensivo de las tiazidas. Mecanismo de acción: el resultado de la interacción
entre el fármaco y la célula, por ejemplo: acción betabloqueante de los broncodilatadores).
1. Acción antipsicótica y neuroléptica:
a. Antagonismo dopaminérgico: bloqueo de receptores D2, D3 y D4 (en menor medida DI y D5).
b. Antagonismo serotoninérgico: bloqueo de receptores 5-HT2.
c. Antagonismo histaminérgico: bloqueo de receptores H1.
d. Antagonismo adrenérgico: bloqueo de receptores alfa.
e. Antagonismo colinérgico: bloqueo de receptores muscarínicos M1 y M2.
f. Efectos a nivel de los neuropéptidos neurotensina, beta endorfina y metencefalina.
2. Acciones neuroendócrinas:
a. Aumento de la liberación de prolactina.
b. Reducción de la secreción de FSH y LH y GH.
 c. Inhibición de la secreción de GH.
3. Acciones farmacológicas a nivel del tronco encefálico:
a. Actividad Antiemética por efecto sobre la zona quimiorreceptora gatillo.
b. Depresión respiratoria y del centro vasomotor (dosis altas por vía parenteral).
4. Efectos a nivel neurovegetativo:
a. Bloqueo periférico de receptores dopaminérgicos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos y serotoninérgicos.
5. Otras acciones neuropsico fármaco lógicas
a. Inhibición de las reacciones de atención y vigilia.
b. Inhibición de las respuestas condicionadas de evitación y escape.
c. Reducción de ondas rápidas cerebrales (alfa y beta), aumento de las ondas lenta (delta).
d. Disminución del umbral convulsivante.

1.1 Efectos adversos inducidos por los antipsicóticos

Los efectos colaterales más frecuentemente reportados con estos fármacos, particularmente los neurolépticos, son aquellos de tipo motor. El Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) los clasifica en:
1. Distonías agudas-, son contracturas musculares sostenidas que involucran músculos de la línea media del cuerpo produciendo las conocidas
crisis oculógiras (por la contractura tónica de la musculatura ocular extrínseca que produce la desviación de la mirada hacia arriba), trismus
(contractura del masetero), tortícolis, opistótonos (contractura de los músculos de la corredera para vertebral), etc. Se deben al bloqueo
dopaminérgico a nivel del cuerpo estriado. Suelen ser de aparición precoz en el tratamien to y su pronóstico es favorable. El tratamiento es a base
de la administración de antiparkinsonianos anticolincrgicos como el bipcrideno (2 a 4 mg por vía oral o parenteral) o trihexifenidilo (5 a 15 mg
por vía oral). También pueden utilizarse benzodiacepinas o antihistamínicos. Ocurren en los primeros días del tratamiento y afectarían a un 10 %
de los pacientes tratados.
2. Acatisia aguda: se trata de un estado de inquietud psicomotora muy molesto, acompañado de sensación de ansiedad y disforia. Debe ser
adecuadamente diferenciado de la ansiedad propia de los cuadros psicóticos. La imposibilidad de mantenerse quieto (sentado o en el mismo
lugar) es característica. El mecanismo involucraría disfunción alfa adrenergica, por lo que se postula el uso de beta bloqueantes para su
tratamiento.
3. Parkinsonismo: este efecto colateral, que afectaría a cerca de un 15 % de los pacientes tratados, se caracteriza por un cuadro parkinsoniano
típico con rigidez muscular en flexión, temblor y bradicinesia o lentitud en los movi mientos. Además se acompaña de reflejo glabelar positivo
(falta de parpadeo al percutir el entrecejo), sialorrea (aumento de la secreción salivar) y ataxia. Ceden al tratamiento con anticolinérgicos
(biperideno, trihexifenidilo) o amantadina. En algunos pacientes el tratamiento anticolinérgico puede retirarse luego de algunas semanas; en otros
es necesario mantenerlo.
4. Discinesia tardía: este efecto colateral, que puede ser severo, afectaría de 10 a 20 % de los pacientes tratados. Se caracteriza por aparecer luego
de un período mayor a los seis meses de tratamiento en forma espontánea o coincidiendo con una reducción en la dosis del antipsicótico. Se
caracteriza por movimientos coreoatetósicos que involucran los músculos de la cabeza (principalmente orofaciales), las extremidades y el tronco.
Típicamente desparece durante el sueño. En los músculos faciales produce un típico movimiento de masticación o "chupeteo" permanente. Son
factores de riesgo para desarrollar disquinesia tardía: el tiempo de exposición a los antipsicóticos, la edad (más frecuente en niños y ancianos), el
antecedente de lesiones cerebrales, la patología de base de tipo afectivo y el uso indiscriminado de anticolinérgicos. El tratamiento es difícil, con
una alta tasa de fracasos terapéu ticos. Se sugiere la reducción de las dosis, el reemplazo de los neurolépticos por antipsicóticos de segunda
generación como la clozapina y se ha postulado el uso de valproato y vitamina E. Lo ideal es prevenirlo evitando las dosis altas de antipsicóticos
en niños y ancianos, el uso concomitante de anticolinérgicos antiparkinsonianos en tanto sea posible y el uso de la dosis mínima eficaz de
antipscióticos.
Los antipsicóticos atípicos como grupo tienen una franca menor incidencia de producción de efectos colaterales de tipo extrapiramidal, pero aún
pueden producirlo. Algunos de ellos han demostrado eficacia para tratar la disquinesia tardía, como la clozapina. La risperidona es un fármaco que en
dosis mayores a los 6 miligramos ve aumentado su riesgo de inducir EEP.
1.2 Síndrome neuroléptico maligno
Es éste un temido efecto colateral de los antipsicóticos. Su frecuencia es baja, afectando alrededor de 1 cada 10.000 pacientes tratados. Consiste en la
aparición de un cuadro progresivo de fiebre y taquicardia, junto con síntomas motores como rigidez y discinesia, además de mutismo y agitación. Por
su semejanza con la catatonía letal de Stauder, algunas escuelas consideran que el síndrome neuroléptico maligno es una catatonía inducida por
fármacos. Un cuadro semejante se observa con algunos anestésicos generales. El SNM es un cuadro grave con una mortalidad que puede alcanzar un
30 % según las estadísticas. Tal vez no pueda prevenirse debido a que es una respuesta idiosincrásica a los antipsicóticos, pero sí puede detectarse
precozmente si se toma como norma efectuar una curva térmica en todo paciente que inicia tratamiento con antipsicóticos. En el caso de detectar un
ascenso, el antipsicótico debe ser inmediatamente interrumpido.
Una vez que el cuadro de estado ha comenzado y luego del traslado a unidad de cuidados intensivos se iniciarán medidas de soporte (hidratación,
control de hidroelectrolítos, CPK, hemograma y hcpatograma). El tratamiento consiste en la administración de agonistas dopaminérgicos como la
bromocritpina o dantrolene. Una vez que el cuadro cede, deberá evitarse el uso de fármacos de la misma familia. El síndrome neuroléptico maligno
es mucho menos frecuente con antipsicóticos de segunda generación, pero es indicado mantener el seguimiento y el control dado que hay reportes
positivos.
1.3 Otros efectos colaterales de los antipsicóticos
1.3.1 Cardiovasculares
Se ha reportado que algunos antipsicóticos tienen la capacidad de prolongar el intervalo QT, que sería la expresión de un trastorno de la
repolarización. Es éste un evento adverso potcncialmente grave, cuya mayor complicación es el síndrome de "torsión de puntas", una arritmia severa.
De todos los antipsicóticos, el que tiene mayor potencia a este nivel es la tioridazina. Como medida de precaución en pacientes tratados con
antipsicóticos debe efectuarse un electrocardiograma con medición específica del intervalo QTc (corregido), que no debe exceder los 0.44
milisegundos, sobre todo si el paciente tiene otros factores de riesgo (edad avanzada, polimedicados, clínicamente enfermos, con sobredosis). Todos
los fármacos sustrato del citocromo P450 3-A-4 aumentan el riesgo de prolongación del QT.
1.3.2 Efectos neuroendocrinos y metabólicos
Hiperprolactinemia. El bloqueo de la neurotransmisión dopaminérgica a nivel de la vía túbcro-infundibular es responsable de la elevación de la
prolactina. Esto se traduce en amenorrea-galactorrea en las mujeres y ginecomastia y disfunción eréctil y eyaculatoria en los hombres. En ambos
sexos se produce disminución del deseo sexual y anorgasmia. Los fármacos neurolcpticos suelen ser más potentes para producir este efecto, sobre
todo las benzamidas (sulipirda, amisulprida). Los antipsicóticos atípleos tienen mucho menos incidencia de hiperprolactinemia, exceptuando la
risperidona. Se ha observado que una indagación activa permite detectar mayor incidencia de disfunciones sexuales en los pacientes tratados con
antipsicóticos. Además de los mencionados se destaca la eyaculación retrógrada por efecto anticolinérgico y el priapismo.
Síndrome metnbólico. En los últimos años se ha tomado conciencia de que algunos fármacos, sobre todo algunos de los más modernos, debido a su
efecto orexígeno favorecen un aumento de peso que puede ser muy marcado en algunos casos. Más allá de la cuestión estética, este aumento de peso
incrementa en forma muy significativa el riesgo de padecimiento del denominado síndrome metabólico: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
resistencia insulínica.
Esto hace que el riesgo de padecer trastornos cardiovasculares e hipertensión arterial aumente en forma muy significativa. Si a eso sumamos la gran
tendencia al tabaquismo y la vida sedentaria de los pacientes con psicosis, el riesgo total aumenta muy considerablemente. Además, existen algunos
reportes que indican que los pacientes esquizofrénicos tienen mayor riesgo de padecer hipertensión arterial, trastornos cardiovasculares y diabetes en
forma independiente del tabaquismo y la vida sedentaria. Por tal razón, es menester asumir una actitud activa en el con trol del estado metabólico de
los pacientes bajo tratamiento con antipsicóticos.
1.3.3 Efectos cutáneos
Los fármacos como la clorpromazina pueden producir reacciones dérmicas iniciales de tipo erupciones máculo-papulosas, en general autolimitadas.
Además se observa un aumento de la fotosensibilidad, por lo que debe inducirse el uso de protectores solares. En pacientes bajo tratamiento crónico
con este fármaco se puede observar una coloración azul-grisácea (color "acerado") en zonas expuestas a la luz solar. Además se ha visto la
pigmentación de las lentes oculares en uso crónico y a dosis elevadas. Con la tioridazina se ha observado un efecto de pigmentación retiniana
irreversible, con dosis mayores a 800 mg/d.
1.3.4 Otros efectos colaterales
Se han descrito ictericias colostáticas en el uso de la clorpromazina, hipotensión postural con todos aquellos fármacos con potente efecto adrenérgico
(clorpromazina, tioridazina, levomepromazina). También se ha descrito la posibilidad de tromboemolismos venosos con los neurolépticos. Por el
bloqueo de los receptores colinérgicos puede producirse constipación y enlentecimiento en la motilidad gastrointestinal, trastornos miccionales,
retención urinaria, boca seca y aumento de la presión infraocular.
1.4 Antipsicóticos atípicos
Los fármacos antipsicóticos atípicos se caracterizan por:
• Eficacia en síntomas positivos de la esquizofrenia.
• Eficacia en síntomas negativos.
• Baja o nula incidencia de efectos extrapiramidales y discinesia tardía.
• Baja o nula incidencia de hiperpro.lactinemia.
Algunos agregan a esta lista la capacidad de tener un perfil de eficacia en síntomas cognitivos mejor que los neurolépticos, pero es éste un fenómeno
en estudio.
El mecanismo por el cual este grupo de medicamentos se comporta de esta manera desde el punto de vista clínico es complejo. Por un lado, la
afinidad por los receptores dopaminérgicos sería menor a la de los neurolépticos. Se sabe que cuando estos fármacos "saturan" los receptores DA del
cuerpo estriado en un 80 %, se producen los efectos extrapiramidales, y por encima del 70 % el ascenso de la prolactina.
Mediante técnicas de tomografía por emisión de positrones se ha demostrado que fármacos atípicos como la clozapina, la olanzapina, la ziprasidona
y la quetiapina tienen la capacidad de saturar no mucho más de un 60 % de los receptores DA del cuerpo estriado. Por otro lado, estos fármacos se
caracterizan por una alta afinidad por los receptores 5-HT2. Esta afinidad, entre otras consecuencias, pro duce una liberación del efecto inhibitorio
que la serotonina tiene sobre la actividad dopaminérgica del cuerpo estriado, lo que se traduce en una "liberación parcial" del efecto del bloqueo
dopaminérgico. De esta forma persiste el efecto antipsicótico sin efecto motor. Por otro lado, el bloqueo 5-HT2 tiene un efecto sobre los síntomas
negativos y afectivos de la enfermedad.
1.4.1 Clozapina
Es éste el primer antipsicótico que mostró características de "atipicidad" de la historia. Su farmacodinamia es compleja; involucra los ya
mencionados efectos diferenciales sobre los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos, pero además incorpora afinidad por otros receptores. Alta
afinidad por el R D4, de la cual se piensa que es responsable de su perfil clínico de eficacia. Además, tiene afinidad por receptores 5-HT 2, 5-HT3, 5-
HT6 y 5-HT7. Además tiene afinidad por receptores muscarínicos y glutamatérgicos. Es un fármaco que por su eficacia ha sido postulado para el uso
en esquizofrenias resistentes al tratamiento.
Dentro de sus efectos adversos debe destacarse la capacidad de producir, en un bajo porcentaje de la población, cuadros de agranulocitosis. Este
cuadro afectaría a cerca del 1 % de los pacientes tratados y se considera un fenómeno de idiosincrasia. Por esta razón la clozapina sólo puede ser
administrada bajo un estricto programa de monitoreo sanguíneo (semanal al principio y luego mensual) con el objeto de detec tar en forma incipiente
los cuadros de reducción del recuento de granulocitos y tomar las medidas adecuadas. En general el cuadro revierte con la suspensión de la dosis.
1.4.2 Olanzapina
Se caracteriza por su marcada eficacia antipsicótica acompañada de un efecto sedativo. Por tal razón se recomienda precaución en su uso en
pacientes con alteraciones de conciencia. Es un fármaco muy efectivo para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia y
de gran utilidad para el tratamiento de la manía aguda. Su principal efecto colateral es el aumento de peso, que puede inducir el ya mencionado
síndrome metabólico.
1.4.3 Risperidona
Este fármaco está disponible para su administración oral y, además, es el primer antipsicótico atípico disponible en preparaciones intramusculares de
depósito. Sus efectos colaterales más frecuentes son la somnolencia diurna, la posibilidad de producir efectos extrapiramidales sobre todo en dosis
por encima a los 6 miligramos diarios y ascenso de la prolactina.
1.4.4 Quetiapina
Es un fármaco muy efectivo para el tratamiento de los síntomas de la esquizo frenia, con acciones a nivel afectivo también. Además se postula su uso
en otras patologías, como los síntomas psicóticos asociados a la enfermedad de Alzheimer y al Parkinson. Sus principales efectos colaterales son la
sedación y somnolencia (por tal razón debe titularse en forma progresiva), náuseas, hipotensión postural, agitación y efectos extrapiramidales menos
frecuentemente.
1.4.5 Ziprasidona
Antipsicótico atípico con un perfil farmacodinámico particular, en el cual además de los efectos propios del grupo, se agrega una leve potencia para
inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo que le confiere cierta actividad antidepresiva. Eficaz como antipsicótico tanto en síntomas
negativos como positivos, se presenta en forma oral e inyectable para el tratamiento de las psicosis agudas. Sus principales efectos colaterales son la
sedación, sobre todo en dosis altas, ansiedad agitación sobre todo al inicio. Tiene la ventaja de ser el atípico con menores efectos a nivel de
sobrepeso. En forma dosis dependiente, puede producir una leve prolongación del intervalo QTc, aunque esto no sería significativo.
1.4.6 Aripiprazol
Es éste un fármaco antipsicótico de reciente aparición que tiene un mecanismo de acción diferente a todos los demás: se trata de un agonista parcial
del receptor dopaminérgico (tiene alta afinidad por el receptor, pero su actividad intrínseca es menor). Además, tiene la capacidad de bloquear
receptores 5-HT2A y es un agonista parcial del receptor 5-HT1A, lo que podría traducirse en efectos antidepresi vos y de mejoría de síntomas
negativos.
2. Fármacos Antidepresivos
Bajo este nombre se agrupan una serie de fármacos cuyo efecto terapéutico principal es el de producir mejoría del estado de ánimo depresivo, lo que
los diferencia de los estimulantes del SNC y los euforizantes (Cuadro 2). Por tal razón, mientras tienen marcados efectos en las personas con
depresión, tienen pocos o ninguno en las personas no deprimidas.
cuadro 2. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
1. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)
a) No selectivos no reversibles: Fenelzina, Iproniazida, Isocarboxazida, Tranilcipromina.
b) Selectivos reversibles: Clorgilina, Harmalina
c) Selectivos reversibles (MAO-B): Solegilina, Pargilina
d) Selectivos reversibles (MAO-B; RIMA): Moclobemida, Brofaromina, Pirlindol, Blefoxatona, Tolaxatona, Cimoxatona.
2. Tricíclicos
a) Aminas terciarias: Imipramina Amitriptilina Clorimipramina Doxepina Trimeprimina Amoxapina
b) Aminas secundarias Dosipramina Nortriptilina Protriptilina
3. Tetracíclicos: Mianserina Mirtazapina Maprotilina
4. Inhibidores selectivos de la recapación de serotonina (ISRS) Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram
5. Inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina Nefazodona Trazodona
6. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina Atomoxetina Reboxetina
7. Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (duales) Venlafaxina Milnacipran Duloxetina Sibutramina
8.Inhibidores de la recaptación de dopamina-noradrenalina Bupropión .
El estudio del mecanismo de acción de los antidepresivos fue un motor fundamental para el desarrollo de las diferentes teorías neurobiológicas de los
trastornos afectivos. La primera respuesta que proveyeron es muy sencilla: si un fármaco tiene la capacidad de mejorar el estado de ánimo depresivo,
dado que el fármaco sólo puede influir en variables biológicas, entonces la depresión —tal y como sospecha ban muchos psiquiatras— es una
enfermedad que involucra factores biológicos.
Avanzando la farmacología, las primeras teorías fueron de índole cuantitativa y presinápticas: la depresión se explicaba por un déficit de
monoaminas (noradrenalina, seroronina) y los antidepresivos (los tricíclicos en ese momento), en virtud de su capacidad de inhibir la recaptación del
neurotransmisor una vez liberado, favorecían que permaneciera más tiempo en la hendidura sináptica, lo que generaba una mayor "estimulación" de
los receptores. Un fenómeno análogo producían los inhibidores de la monoamino-oxidasa que, al disminuir el catabolismo del neurotransmisor,
también aumentaban su concentración en la hendidura. Esto se apoya en los estudios de depleción, en los cuales dietas pobres en precursores de las
mo-noami-nas producen reaparición de síntomas depresivos en sujetos tratados exitosamente.
Pero este modelo no explicaba una característica del efecto antidepresivo, cual es la denominada latencia de respuesta: todo antidepresivo tarda entre
dos y tres semanas en mostrar su eficacia antidepresiva. Estudios posteriores permitieron postular el modelo de la sensibilidad de los receptores. La
liberación de noradrenalina y serotonina en la hendidura estimula receptores pre y postsinápticos. Si esta liberación es sostenida o potenciada por los
antidepresivos, se produce una activación persistente de los receptores. Una respuesta adaptariva de los receptores ame estímulos continuados es la
"down-regulation" o "regulación en baja" de diversos receptores 5-HT y NA. El tratamiento antidepresivo crónico produce una regula ción en baja de
los receptores, beta adrenérgicos en el sistema límbico y ciertas regiones de la corteza y el hipocampo. Esto llevó a postular la hipótesis de que la
acción terapéutica de los antidepresivos es mediada por este mecanismo. Un fenómeno análogo se ha observado con el receptor serotoninérgico 5-
HT2A.
Otro receptor involucrado en su sensibilidad es el 5-HTlA. Algunos fármacos tendrían la capacidad de aumentar la neurotransmisión mediada por
este receptor en el hipocampo. Las teorías sobre la sensibilidad de receptores presentan una serie de aspectos poco claros que dificulta su
coordinación en una teoría global. Se ha postulado que estas variaciones en la sensibilidad de los receptores es un mecanismo para mantener el
control homeostático de la neurotransmisión monoaminérgica y que los efectos más importantes ocurren en la cascada de eventos postsinápticos que
terminan por regular el estado de expresión genética de las células nerviosas a través de la regulación de factores de transcripción. En este
mecanismo, el rol de segundos mensajeros como el AMP cíclico, el calcio, el fosfatidil inositol y el diacilglicerol y su rol regulador de
proteniquinasas sería fundamental.
La hipótesis vigente más sólida sobre la neurobiología de los trastornos afectivos es la denominada neurotrófica. En ella, las variaciones del AMPc
modifican la expresión de factores de transcripción como el CREB, regulador de la expresión del BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro),
que tiene un rol regulador de la neurogénesis y sinaptogénesis a nivel hipocámpico. Esto se relaciona con los efectos del estrés en el hipocampo, que
serían inhibitorios del trofismo normal, en respuesta a la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Este efecto sería mediado por receptores
a los glucocorticoides y disregulación de la neurotransmisión glutamatérgica que favorecería efectos neurotóxicos.
La neurogénesis en el giro dentado del hipocampo, un fenómeno recientemente conocido, sería frenada por el estrés crónico y agudo. Ciertos
fármacos antidepresivos tendrían la capacidad de revertir este fenómeno.
El uso de los fármacos antidepresivos no está restringido al tratamiento de los trastornos del humor, sino que muchos de los medicamentos de esta
familia son utilizados con gran eficacia en el tratamiento de los trastornos por ansiedad.
Las indicaciones del uso de los antidepresivos en los trastornos del humor se desarrollan en el capítulo correspondiente. Sin embargo, es importante
destacar que la misma requiere de ciertas prevenciones que tienen que ver con la certeza diagnóstica y el adecuado seguimiento del paciente. El
fenómeno de activación, una sensación de ansiedad e inquietud que aparece en forma inmediata al iniciar el tratamiento, puede producir mucho
malestar y estaría relacionado con el aumento del riesgo de suicido reportado con ciertos fármacos. Por otro lado, los episodios depresivos mayores
son la presentación más frecuente del trastorno bipolar, en el cual los episodios hipomaníacos pueden pasar inadvertidos. En estos casos se ha
reportado que el uso indiscriminado de antidepresivos podría convertirse en un factor desestabilizarte en el largo plazo.
2.1 Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)
En nuestro medio, los únicos fármacos del grupo disponibles en este momento son la tranilcipromina y la selegilina. Este último es un fármaco
inhibidor de la MAO-B en forma selectiva, que se usa mayormente como tratamiento coadyuvante del tras torno de Parkinson, dado que inhibe el
catabolismo de la dopamina a nivel del cuerpo estriado. Sus efectos antidepresivos fuera del Parkinson no han sido demostrados.
La tranilcipromina es un IMAO irreversible e inespecífico. Su mecanismo de acción consiste en la unión en forma covalente a la fracción flavínica
de la enzima monoamino-oxidasa mitocondrial, responsable de la deaminación oxidativa de las monoaminas a nivel presináptico. Este mecanismo
determina que la enzima sea inactivada en forma permanente, de allí que para que desaparezca el efecto debe esperarse el tiempo necesario para que
se rcsintetice el pool de MAO, aproximadamente de dos semanas. Esto se relaciona con el particular perfil de eventos adversos e interacciones de
este fármaco. El perfil de efectos colaterales de los IMAO es en general benévolo, destacándose hipotensión ortostática, mareos, midriasis,
piloerección, edemas, temblores, anorgasmia, somnolencia diurna y aumento leve de peso. El denominado "efecto queso" de los IMAO se debe a que
este alimento, junto con otros, tiene una alta concentración de tiramina, un aminoácido con efecto simpáticomimético que normalmente es destruido
por la MAO. Al estar la enzima inhibida, la tiramina absorbida desplaza a las catecolaminas en forma masiva, produciendo las crisis hipertensivas.
Las interacciones de los IMAO se dan a dos niveles: farmacológico y alimentario.
Fármacos que interactúan (y deben ser evitados) con los IMAO (irreversibles e inespecíficos):
Anestésicos Antiasmáticos Antihipertensivos Levodopa L-Triptofano Opiáceos Descongestivos nasales
Dextrometorfano Simpaticomiméticos Buspirona Antigripales ISRS y antidepresivos tricíclicos
Son de contraindicación relativa los antihistamínicos, la hidralacina, el propra-nolol y lo antidcpresivos heterocíclicos.
Interacciones alimentarias de los IMAO:
Deben ser evitados en forma absoluta:
- Alimentos que no estén frescos (carne, pescado).
- Bebidas alcohólicas (cerveza y vino tinto sobre todo).
- Concentrados de carne tipo viandada, habas, salsa de soja.
- Quesos fermentados.
- Hígado, paté, conservas de pescados y carnes.
- Arenques y caviar.
- Embutidos fermentados.
- Ginseng, plátanos.
Deben ser consumidos con precaución:
- Vino (no Chianti), en pequeñas cantidades.
- Frambuesas, palta, chocolate y bebidas con cafeína.
- Guisantes, caracoles y hongos.
- Espinacas, yogurt (sobre todo si está cerca de su vencimiento).
- Nueces y maníes.
- Café, té, carnes de caza, frutos secos.
2.2 Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Estos fármacos, entre los que se encuentra el primer anridcprcsivo de la historia, la imipramina, se caracterizan por su gran eficacia terapéutica,
acompañada de un perfil de efectos colaterales significativo que se debe a su alta afinidad por receptores alfa adrenérgicos, colinérgicos e
histaminérgicos.
El bloqueo adrenérgico producirá hipotensión postural y sedación; el bloqueo colinérgico taquicardia sinusal, sequedad bucal, constipación, visión
borrosa, retención urinaria y trastornos cognitivos. Este último efecto es particularmente observable en los pacientes añosos, en quienes puede
complicar o provocar cuadros confusionales; bloqueo Hl: sedación e hipcrorexia.
Dado este perfil de efectos colaterales, los ATC deben ser utilizados con pre caución en pacientes añosos —por los anotados efectos cognitivos, con
trastornos cardiovasculares dada su capacidad de inducir arritmias—, enfermos renales —debido a que es su principal vía de eliminación—, sujetos
con hipertrofia prostática -por su efecto anticolinérgico pueden interferir la dinámica urinaria e inducir cua dros de retención—, personas con
glaucoma de ángulo cerrado y epilepsia. La intoxicación por sobredosis de tricíclicos, más aún si fue combinada con alcohol —fenó meno muy
frecuente en los intentos de suicidio— es una emergencia médica que requiere un manejo en unidad de cuidados intensivos.
Otro aspecto importante de los ATC es el metabólico. Estos fármacos son sustrato del citocromo P-450 2D6, enzima que tiene, por un lado, variantes
genéticas de mayor y menor velocidad de acción y, por el otro, es muy sensible a los mecanismos de inhibición e inducción enzimática y por esta
razón, todos los fármacos que son sustrato de esta enzima están sujetos a un elevado riesgo de interacciones farmacocinéticas. El capítulo de los
citocromos y las interacciones a este nivel es de tal complejidad, que sugerimos al lector una profundización del tema, sobre todo a la hora de
abordar tratamientos polifarmacéuticos.
2.3 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
En un intento de diseñar fármacos que tuvieran la eficacia antidepresiva de los tricíclicos pero no sus efectos colaterales, se diseñó el primer
medicamento de este grupo, la fluoxetina. El perfil de efectos colaterales y tolerancia así como la seguridad en sobredosis del grupo es
significativamente ventajoso con respecto a los ATC. No modifican el umbral convulsivante ni la conducción intracardíaca, por lo que pueden ser
utilizados con seguridad en pacientes cardiópatas. De hecho, estudios recientes hacen pensar que, dado que los vínculos entre la depresión y los
trastornos cardiovasculares son mucho más estrechos que lo previamente supuesto, estos fármacos tendrían beneficios adicionales en el tratamiento
de personas con riesgo cardiovascular. Por otro lado, suelen tener una dosificación más sencilla, permitiendo, en muchos casos, esquemas de una sola
toma diaria.
Los datos comparativos entre los diversos ISRS no muestran diferencias ostensibles en cuanto a la eficacia, siendo ésta un poco más clara en cuanto
al perfil de efectos colaterales. Estos serían, en orden de frecuencia:
— Náuseas iniciales.
- Aumento del peristaltismo intestinal.
- Ansiedad.
- Cefaleas.
— Insomnio.
— Sedación.
— Boca seca e hipersudoración.
— Parestesias.
- Hiporexia.
- Disminución del peso.
Sin lugar a dudas, el efecto colateral más frecuente y que plantea los mayores problemas en el largo plazo son las disfunciones sexuales, en el sentido
de disminución de la libido, anorgasmia y retraso eyaculatorio. Se ha reportado que los ISRS pueden producir efectos colaterales neurológicos como
cefaleas, síntomas extrapiramidales, parkinsonismo y diskinesias tardías. Hiponarremias por secreción inadecuada de hormona antidiurética y
trastornos de la coagulación son dos efectos adversos que deben ser adecuadamente monitorcados. Un evento adverso severo inducido por estos
fármacos y también por la clorimipramina, sobre todo en asociación con otros fármacos, litio, L-triptofano e IMAO, es el síndrome sero-toninérgico
central, cuadro grave y de riesgo letal caracterizado por desorientación, estupor, inquietud psicomorríz, trastornos autonómicos (fiebre, diaforesis,
rubefacción, temblores, diarrea) y trastornos neuromusculares (ataxia, hiperrcílexia, mioclonias). Sin embargo, debe destacarse que su frecuencia es
muy baja.
2.4 Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina (NASA-Duales)
Es éste un grupo de fármacos de desarrollo más reciente, en los cuales se combina la capacidad de actuar como inhibidores serotoninérgicos-
noradrenérgicos, pero sin afinidad por otros receptores como los muscarínicos o histaminérgicos, lo que les da un perfil clínico más "limpio" si se los
compara con los tricíclicos. Este mecanismo de acción proveería una sinergia farmacológica que los dotaría de una mayor eficacia terapéutica, siendo
éste un punco que permanece en discusión.
La curva dosis-respuesta de estos fármacos muestra que en dosis bajas predomina un efecto inhibidor de la recaptación de serotonina; en dosis
intermedias, se agrega el efecto sobre la recaptación de noradrenalina y en dosis altas tendrían la capacidad de bloquear la recaptación de dopamina.
Son fármacos en general bien tolerados y efectivos, siendo sus efectos colaterales más frecuentes: náuseas de inicio, sequedad bucal, fatiga
(fenómeno que en algunos casos es dosis-dependicnte y mejora con el aumento de la misma), insom nio, somnolencia, diarreas, mareos,
hipcrsudoración, anorexia o aumento de apetito, temblores, constipación, agitación, hipersudoración, síndrome gripal.
La disfunción sexual inducida por los fármacos del grupo no parecería ser menor que la de los ISRS. Puede encontrarse ascenso transitorio de las
enzimas hepáticas y, como es de esperar en fármacos que afectan la neurotransmisión noradrenérgica, se han reportado elevaciones de la tensión
arterial, pero la misma estaría restringida a pacientes con predisposición y/o antecedentes de HTA no compensada.
2.4.1 Bupropión
Se trata de un fármaco cuya estructura química no tiene relación con ninguna familia actual, pero posee varias propiedades distintivas. Su efecto
principal es disminuir la tasa de disparo de las neuronas noradrenérgicas del Locus Coeruleus, con leves efectos a nivel de la recaptación
presináptica de noradrenalina, serotonina y, en dosis altas, dopamina. Se ha postulado su utilidad en depresiones, sobre todo con rasgos de
inhibición. Por otro lado, parecería ser el antidepresivo con menor capacidad de inducción de switch en la depresión bipolar, de allí que se lo indique
en esta condición. Por otro lado, ha demostrado una singular capacidad para disminuir los síntomas de abstinencia de la nicotina, por lo que se
utiliza en tratamientos para dejar de fumar, con buenos resultados. Se postula que, en dosis bajas, podría revertir el efecto de disfunción sexual de los
ISRS.
Efectos colaterales: disminución del umbral convulsivante, por lo que está contraindicado en pacientes con convulsiones, con cirrosis hepática y uso
concomitante con IMAO. Otros efectos son insomnio, boca seca, inquietud, cefaleas, náuseas, constipación temblores y exantemas. Puede producir
algunos efectos cardiovasculares. En algunos pacientes favorecería una cierta pérdida de peso.
2.4.2 Mirtazapina
Se denomina antidepresivo noradrenérgico-serotonincrgico específico debido a un efecto complejo que involucra antagonismo a2, 5-HT2A, 5-HT2C
y 5-HT3 y sobre receptores histaminérgicos Hl. No se comporta como un inhibidor de la recaptación de serotonina y su afinidad por los receptores
5-HT2 y 5-HT3 impide los trastornos sexuales y gastrointestinales típicos de los ISRS. Por esta complejidad de acciones es un fármaco con acción
antidepresiva, ansiolítica e incluso hipnoinductora (se administra en tomas nocturnas), con un perfil de efectos colaterales sumamente benéfico.
Entre sus efectos adversos más comunes se encuentra la somnolencia, que es inicial, muy raros cuadros confusionales y descenso del umbral
convulsivante, edemas periféricos y aumento de la frecuencia miccional. A nivel metabólico suele inducir aumento de apetito y de peso. Uno de sus
principales beneficios es el de ser de los pocos antidepresivos que no inducen disfunción sexual. Se lo utiliza en el tratamiento de la depresión, sobre
todo acompañada de insomnio y ansiedad, trastornos de ansiedad y pánico.
2.4.3 Mianserina
Es un tetracíclico con potente efecto antihistamínico y alfa adrenérgico. Útil en el manejo de la depresión acompañada de insomnio. Entre sus efectos
colaterales más frecuentes se destaca la sedación transitoria, los edemas periféricos y el aumento de apetito y peso. Se lo considera seguro desde el
punto de vista cardiovascular.
2.4.4 Tianeptino
Es un fármaco con un mecanismo de acción particular, ya que aumenta la recaptación de scrotonina. Tiene un perfil antidepresivo-ansiolítico suave y
es en general bien tolerado.

3. Estabilizadores del humor

Bajo este nombre se designan una serie de medicamentos de uso en el tratamiento del trastorno bipolar y cuya característica fundamental es la de
disminuir la frecuencia, intensidad y periodicidad de los episodios afectivos. En el capítulo correspondiente se ha hecho referencia a las
características de este grupo de trastornos, cuya prevalencia aumenta cuando se tiene en cuenta formas sutiles del mismo. Simplemente volvemos a
destacar aquí que el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales sólo tiene en cuenta el Trastorno bipolar tipo I (depresión alternando
con manías) y el tipo II (depresiones alternando con hipo-manías). Diversas investigaciones dan cuenta de que existen muchos cuadros de presivos en
los cuales, cuando son debidamente evaluados en sus antecedentes y presentación clínica, puede detectarse un patrón de oscilaciones del humor con
hipomanías que si bien no llegan a cumplir los criterios de duración e intensidad, pueden ser incluidos dentro del denominado "espectro bipolar". En
estas patologías se utilizan los estabilizadores del humor (Cuadro 3).
El primero y más conocido de todos ellos es el carbonato de litio, descubierto hace más de 50 años. Luego se agregan una serie de fármacos que,
siendo originariamente antiepilépticos, han demostrado en estudios controlados capacidad estabilizante del humor, tal el caso de la carbamazepina, el
ácido valproico, la lamotrigina, la oxcarbamazepina y el topiramato. Luego están la gabapentina, la tiagabina y el leviracetam. En el Cuadro 3 vemos
las áreas potenciales de indicación de los antiepilépticos en psiquiatría.
Cuadro 3. Potenciales indicaciones de los antiepilépticos en psiquiatría (vieta pascual y col, 2005)
Manía Depresión bipolar
Profilaxis del trastorno bipolar T. esquizoafoctivo bipolar
Trastornos del control de los impulsos Agresividad
Bulimia T. por atracón
Obesidad Dolor crónico
Trastorno límite de la personalidad T. de ansiedad generalizada
Trastorno de angustia T. de ansiedad social (fobia social)
Trat. coadyuvante de la depresión UP Tratamiento coadyuvante de distimia
Trat. coadyuvante de la esquizofrenia Adicciones
Trastorno de conducta en niños y adolescentes
3.1 Carbonato de litio
Se trata de un metal monovalente que se caracteriza por tener una ventana terapéutica estrecha, esto es, poco margen entre los niveles terapéuticos
mínimos y los niveles tóxicos. Por tal razón su uso debe ser monitoreado con dosajes periódicos en sangre, litemias. El margen estipulado está entre
0.60 y 1.20 miliequivalentes (o milimoles) por litro. Su mecanismo de .acción es complejo e implica la modula ción de la proteína G, el metabolismo
de los fosfoinosítidos y la regulación de la expresión de diversos factores de transcripción, postulándose un efecto general neuroprotector. Tiene una
gran eficacia como antimaníaco y estabilizante, siendo menos potente como antidepresivo. Algunos meta-análisis postulan que tendría una particular
eficacia para la prevención de las conductas suicidas, complicación frecuente de los trastornos afectivos.
El litio produce efectos colaterales en hasta un 75 % de los pacientes que lo toman. Entre ellos se cuenta la tirotoxicidad, razón por la cual los
pacientes que reciben éste fármaco deben ser evaluados en su función tiroidea antes y durante el tratamiento. Otros efectos son: en el ámbito
gastrointestinal —náuseas, vómitos, diarreas, sabor metálico, xerostomía—. A nivel del SNC, temblor fino distal que no responde a los
anticolinérgicos antiparkinsonianos —debe ser tratado con beta bloquantes—, disartria, deterioro cognitivo, nistagmo, cefaleas, astenia. Dérmicos:
acné, alopecia y psoriasis reversibles al retirar el fármaco. Alteraciones en la conducción cardíaca, que debe ser monitoreada; polidipsia y poliuria.
En este punto debe tenerse en cuenta que por su acción competitiva con el sodio, ionogramas periódicos son necesarios. La intoxicación aguda por
litio es una condición potencialmente letal que puede ocurrir a partir de 1.5 mEq/1 y se caracteriza por ataxia, debilidad muscular, disartria, dolores
abdominales, inquietud psicomotriz o letargía, nistagmo, temblor intenso, cambios en el EEG, hiperreflexia tendinosa, síncope, vómitos persistentes,
convulsiones y coma.
3.2 Carbamazepina
Eficaz como antimaníaco y profiláctico, se usa en los desórdenes del control de los impulsos, adicciones y trastornos de la personalidad. Es en
general bien tolerada y entre sus efectos colaterales se encuentran reacciones hemáticas idiosincrási cas —leucopenias cuyo riesgo sería mayor en
niños—; exantemas, con riesgo de dermatitis exfoliativas, temblor, diplopía, ataxia, fatiga y elevación de las transaminasas. Puede producir aumento
de peso e hiponatrcmia. En algunos pacientes los trastornos gastrointestinales y las cefaleas pueden interferir el cumplimiento. La ventana terapéutica
de la carbamazepina se encuentra entre 4 y 10 ng/1, pero no es raro ver pacientes que presentan efectos tóxicos en niveles terapéuticos. Esto se debe
a que ciertos efectos son producidos por un metabolito activo de la droga, la carbamazepina-epóxido.
Uno de los principales factores a tenerse en cuenta al utilizar este fármaco es su gran capacidad de inducir la actividad de los citocromos P450:
CYP2D6, 1-A2, 3-A4, 2-C9/10. Esto se traduce en una larga lista de interacciones farmacocinéticas potenciales. Por tal razón (y esto debe tenerse en
cuenta para todos los psico-fármacos en general como medida de seguridad), debe verificarse la posibilidad de interacciones ante cada combinación
específica. Además, esta inducción acelera la degradación de la carbamazepina. En los últimos años se ha lanzado un profárma co de la
carbamazepina, la oxcarbazepina, que tendría un perfil de efectos colaterales más beneficioso. Produce hiponatremias con mayor frecuencia, además
de mareos, somnolencia, ataxia, nerviosismo, náuseas, vómitos y diarreas, diplopía y crisis oculógiras.
3.3 Valproato
Se presenta en tres preparaciones, dipropilacetamida o valpromida, valproato de magnesio y valproato de sodio, siendo este último el mejor tolerado
desde el punto de vista intestinal. Su mayor eficacia es como antimaníaco, siendo menos claro su efecto estabilizante. Sus niveles terapéuticos se
encuentran entre 45 y 120 mg/1. A diferencia de otros antiepilépticos, no es inductor de las enzimas hepáti cas, por lo que no acelera su propia
degradación. Sus principales indicaciones son el episodio maníaco y como estabilizante del humor. También se ha reportado su eficacia en conducta
impulsivo-agresiva y cuadros psicóticos. Por otro lado, está aprobado para su uso en la profilaxis del síndrome migrañoso.
Efectos colaterales: gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, en general transitorio; sistema nervioso central: sedación, temblor postural,
semejante al esencial que mejora con betabloqueantes. Cuando se observe este efecto, siempre debe verificarse que no exista una hiponatremia
inducida por el fármaco. Cefaleas y nistagmus, vértigos y cuadros sendo involutivos son más raros. Sin lugar a dudas, uno de los efectos más
problemáticos de este fármaco es el aumento de peso con riesgo de inducción de resistencia insulínica. Por otro lado, este fenómeno tal vez tenga
alguna relación con la capacidad del fármaco de producir ovario poliquís-tico e hipcrandrogcnismo. Aumento de los niveles de amonio y descenso de
la carnitina son otros efectos metabólicos. Entre los efectos hemáticos se destacan, aunque no sea frecuente, la trombocitopenia y disfunción
plaquetaria, además de leucopenias. Existen dos efectos idiosincrásicos severos reportados con este fármaco: pancreatitis y hepatotoxicidad. La
primera ocurre en los primeros meses de tratamiento. Si bien el valproato no es inductor enzimático, sí es plausible de interacciones farmacocinéticas
diversas que deben ser, nuevamente, controladas caso a caso.
3.5 Lamotrigina
Se trata de un antiepiléptico de amplio espectro debido a que tiene un mecanismo de acción complejo con efectos a varios niveles celulares. Efectos
colaterales: astenia, cefaleas, náuseas, dolor, prurito. Raros: diplopía, mareos, irritabilidad, temblor, confusión, neutropenia, agranulocitosis, necrosis
hepática, nefritis intersticial y viraje a la hipomanía. De lejos, el efecto colateral más frecuente e intenso de este fármaco es el exantema cutáneo
máculopapular. Se produce hasta en un 3 % de los pacientes y tiene una relación directa con la dosis inicial, la velocidad del ascenso de la dosis y
combinación con valproato y exposición al sol. Algunos casos pueden evolucionar a formas severas de dermatitis como síndrome de Stevens-
Johnson o de Lyell. De allí que la regla con este fármaco es: comenzar bajo e ir despacio (25mg y aumentar de a 25 mg).
La lamocrigina ha encontrado un nicho terapéutico excepcional en una situación compleja cual es la depresión bipolar. En estos cuadros tendría la
capacidad de mejorar el humor depresivo sin inducción de ciclado a la manía-hipomanía, con efectos estabilizantes en el largo plazo.
3.6 Topiramato
Si bien su eficacia en trastorno bipolar no está confirmada, se postula su uso como coadyuvante en los trastornos de la alimentación y estrés
postraumático. En los últimos tiempos ha surgido evidencia prometedora de su uso en adicciones (cocaína, alcohol). Sus efectos colaterales más
frecuentes son las interacciones, las parestesias en extremidades y cara, somnolencia, mareos, ataxia, diplopía, cansancio, enlentecimiento
psicomotor y trastornos cognitivos.

4. Fármacos ansiolíticos
Bajo este nombre se designa una serie de fármacos con utilidad en el tratamiento de los diversos trastornos de ansiedad. Recordamos en este punto
que varios de los trastornos del grupo se tratan con fármacos antidepresivos y/o estabilizadores del humor.
Benzodiazepinas. Se trata de un grupo de fármacos cuya característica principal es la de interactuar con el complejo receptor GABA-
bcnzodiazepinas, produciendo un aumento en la permeabilidad al ion cloro, lo que se manifiesta con los efectos ansiolítico, miorrelajante,
hipnoinductor y anticonvulsivante. Las benzodiazepinas no son agonistas del receptor GABA, porque requieren de la presencia del aminoácido para
funcionar. Por tal razón deben ser considerados moduladores alostéricos. La principal característica que diferencia a las benzodiazepinas entre sí son
sus propiedades farmacocinéticas de comienzo del efecto, vida media y la pre sencia o no de metabolitos activos. Desde el punto de vista metabólico,
las benzodiazepinas se dividen en tres grupos:
• Grupo I: primero sufren una oxidación con la producción de merabolitos activos y luego una síntesis (glucuronización) con metabolitos
inactivos. A este grupo pertenecen el diazepam y el clordiazepóxido.
• Grupo II: sólo reacciones de conjugación, sin metabolitos activos (lorazepam, oxazepam, temazepam).
• Grupo III: hidroxilación alifática, con metabolitos activos de escasa relevancia clínica. Pertenecen a este grupo las triazolobenzodiazepinas
como el alprazolam, el triazolam y el midazolam. Nitrorreducción (con metabolitos inactivos): nitrazepam, clonazepam.
Las benzodiazepinas, entonces, se clasifican por su vida media y por su potencia (alta y baja) que está relacionada con las dosis activas de cada
fármaco. En el Cuadro 4 podemos ver una clasificación de las bcnzodiazepinas.
Cuadro 4. Clasificación de las benzodiazepinas sobre la base a su potencia y vida media (toro-martínez e, 2000)
Alta potencia Baja potencia
Corta duración Alprazolam Triazolam Midazolam Lorazepam Oxazopam Temazopam
Larga duración Clonazepam Diazepam Clordiazopóxido Halazcpam Quazepam Clorazopato
4.1 Efectos adversos de las benzodiazepinas
Dado lo masivo del uso de estos fármacos, deben ser muy tenidos en cuenta, siendo los más importantes:
— Sedación, fatiga, ataxia, disartria.
— Trastornos de memoria y cognitivos.
— Debilidad, somnolencia, efecto de resaca matinal o "hang-over".
— Hipersecreción salival y bronquial (en niños).
— Depresión respiratoria.
— Reacciones paradojales.
— Síndrome de abstinencia y tolerancia.
Están contraindicadas o deben ser usadas con extrema precaución en: apneas del sueño o síndrome de hipoxia-hipercapnia, tercera edad (trastornos
cognitivos, inestabilidad), miastenia gravis, sujetos con antecedentes de abuso, embarazo, abu sos de alcohol. Además, tienen un gran potencial de
interacciones con fármacos como el alcohol, la cafeína, la carbamazepina, el tabaquismo, la clozapina, el cloranfenicol y los estrógenos por
inhibición enzimática, las quinolonas y los macrólidos (estos últimos inhiben su metabolismo).
Por todo lo dicho, y por la posibilidad de generar cuadros de adicción y dependencia junto con el efecto de enmascaramiento de patología
psiquiátrica severa, el médico general debe estar consciente de que las benzodiazepinas deben ser indica das bajo un régimen controlado y en forma
puntual.

5. Psicofármacos y embarazo
El embarazo y la lactancia representan un desafío para el clínico que enfrenta la necesidad de indicar las decisiones adecuadas en una paciente que,
estando bajo tratamiento o necesitando iniciar uno, se encuentra embarazada en forma inten cional o accidental, fenómeno éste muy frecuente en
pacientes psiquiátricas. Si bien la teratogenicidad así como la capacidad de ser secretados en la leche es varia ble para cada fármaco en particular, la
tendencia es evitar en todo donde sea posible esta situación. No obstante, debe quedar claro que una vez que la situación de hecho se presenta, el
manejo adecuado indicado actualmente es el del consentimiento informado en las siguientes variantes:
— La paciente bajo tratamiento y su familiar o pareja debe estar advertida de los riesgos potenciales de trastornos de los fármacos que está
recibiendo.
— En la medida de lo posible, se conducirá a las parejas a programar los embarazos, lo que facilitará tomar las medidas preventivas
adecuadas.
• En el caso de un embarazo en curso, la obligación del médico es la de informar tanto los riesgos para el feto en el caso de continuar la
medicación como los riesgos para la madre en caso de discontinuar la misma. En muchos casos deberá sopesarse adecuadamente el riesgo-
beneficio de cada decisión.
• Toda decisión que se tome se hará dentro del marco del consentimiento informado. En esta situación particular, las decisiones finales no las
toma el profesional, sino que son resorte exclusivo de la paciente y su familiar o res ponsable. En condiciones ideales, es de buena práctica
que se firme un documento ad hoc, en el cual queda claro que el médico proveyó toda la información, que el paciente y su familiar lo
comprendieron y que la decisión tomada es efectuada por éstos.
• La FDA {Food and Drug Administration, órgano regulador de los fármacos de los Estados Unidos de América) clasifica el riesgo para un
embarazo de los fármacos en cinco categorías (Mazaira, 2005):
a) Estudios controlados demuestran ausencia de riesgo.
b) No hay evidencia de riesgo en humanos pero los datos son insuficientes.
c) El riesgo no puede ser descartado.
d) Existe evidencia de riesgo en seres humanos.
e) Contraindicado en el embarazo.
No existen psicofármacos en la categoría. La mayoría caen en las otras categorías que, mayormente, implican una adecuada valoración riesgo-
beneficio en cada caso.