Guia de Practica Clinica para Ortodoncia y Ortopedia

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN
ESPECIALIZACIÓN EN ORTOPEDIA FUNCIONAL Y ORTODONCIA
2009
INTRODUCCION
Para establecer la prevalencia de las diferentes maloclusiones y por lo tanto las más
frecuentes, se pueden tomar como referencia los datos del estudio más reciente,
realizado en una población colombiana, por Thilander y cols1 donde se establece que un
88% presenta algún tipo de anomalía entre severo y leve. El método para establecer las
diferentes maloclusiones mas utilizado en este tipo de estudios es la clasificación de
Angle, con algunas modificaciones que involucran el plano del espacio vertical y
transversal. Ackerman y Proffit2 formalizan las modificaciones informales al método de
Angle e identifican cinco características fundamentales de la maloclusión las cuales
deberían ser consideradas en cualquier clasificación. Se requiere información sobre la
dentición, las relaciones oclusales y las relaciones maxilares esqueléticas.
1. Desviaciones o anomalías transversales:

1. Mordida cruzada
2. Mordida en tijera
3. Unilateral o bilateral
4. Dental o esquelética
2. Desviaciones o anomalías verticales
1. Mordida abierta anterior
2. Mordida abierta posterior
3. Mordida profunda anterior
4. Mordida colapsada posterior
5. Dental o esquelética
3. Desviaciones o anomalías sagitales
1. Clase I con biprotrusión
2. Clase I con apiñamiento
3. Clase II división 1
5. Clase III
6. Dental o esquelético
Teniendo en cuenta la anterior clasificación es importante además, establecer el grado de

severidad de los problemas de maloclusión y la edad o tipo de dentición en que se
presentan, ya que esto define los diferentes protocolos de atención.
1
THILANDER B, PEÑA L, INFANTE C, PARADA S y MAYORGA C. Prevalence of malocclusion and
orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogotá, Colombia. An epidemiological study
related to different stages of dental development. E.J.O. 23, 2002 p:153-167.
2
PROFFIT W. Ortodoncia Teoría y práctica. Ed. Mosby, 1994. p:177
De acuerdo a los resultados de Thilander y col, las 10 patologías más frecuentes,
detectadas en la población correspondiente a la ciudad de Bogotá en pacientes con
dentición mixta y permanente, son:
1. Clase I con apiñamiento

2. Clase I con biprotrusión
3. Clase I con espaciamiento
6. Clase III
7. Mordida abierta anterior
8. Mordida Profunda
9. Mordida cruzada posterior
10. Mordida cruzada anterior
Otras patologías menos frecuentes son las anomalías dento-faciales clases II, III y
transversales, las cuales por su grado de complejidad y por presentarse en personas
adultas, requieren tratamientos ortodóntico-quirúrgicos.
A continuación se encuentran las diferentes alternativas de tratamiento o Guías de

manejo, para las denticiones mixta y permanente, de las 10 principales patologías
identificadas en la población.
1. CLASE I CON APIÑAMIENTO
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Maloclusión Clase I con apiñamiento
POBLACION OBJETO
La prestación del servicio está dirigida a toda la población universitaria de la Universidad
Cooperativa de Colombia y pacientes particulares
DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
Se caracteriza por una relación anteroposterior normal de los primeros molares

permanentes: la cúspide mesovestibular del primer molar superior está en el mismo plano
que el surco vestibular del primer molar inferior. La situación de maloclusión consiste en
malposiciones individuales de los dientes, relaciones verticales o transversales anómalas
o desviación sagital de los incisivos.
Moyers3 se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto la

relación molar como la esquelética son normales, el perfil es recto y, por lo tanto, el
problema suele ser de origen dentario.
Radiográficamente, y según el análisis cefalométrico, estos pacientes se caracterizan

porque sus maxilares están bien relacionados con el cráneo, el ángulo ANB acepta
desviaciones hasta de 5°, los ángulos entre la base del cráneo y el plano mandibular o el
plano Frankfort están dentro de los valores normales; a diferencia de los ángulos
dentarios, como incisivo superior - SN, incisivo inferior - plano mandibular, ángulo
Interincisivo, incisivo superior - NA, incisivo inferior - NB o NP; que están alterados, bien
sea aumentados o disminuidos.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Anderson clasifica las maloclusiones Clase I de Angle en cinco tipos, el tipo 1 es el que le
corresponde a este tipo de maloclusión.
Tipo 1
Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, infraversión o

linguoversión.
El apiñamiento dentario es el rasgo que identifica las maloclusiones Clase I de Angle, tipo
1 de Anderson.
Antes de la erupción y en su localización intramaxilar, el apiñamiento es un fenómeno
fisiológico y normal tanto para la dentición temporal como para la permanente. El espacio
en las bases esqueléticas, es normalmente menor que el tamaño de las piezas, por lo que
el apiñamiento durante la formación de las coronas es un acontecimiento necesario. El
crecimiento de la arcada durante el período inmediatamente postnatal es suficiente para
que los incisivos de la dentición temporal se alineen en ella sin apiñamiento.
La clasificación del apiñamiento propuesta por Van der Linden en 1974, está basada tanto
en el momento de aparición durante el proceso de desarrollo de la dentición como en los
factores etiológicos a los que es atribuible. Él clasifica el apiñamiento en primario,
secundario y terciario.
Apiñamiento primario: Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada

disponible y la longitud de arcada necesaria representada por la suma de los diámetros
mesodistales de las piezas dentarias y determinada principalmente por los factores
genéticos. Depende de la morfología y tamaño esqueléticos, por una parte, y de la
morfología y tamaño de los dientes, por otra. El apiñamiento primario es la consecuencia
de un conflicto volumétrico: los dientes son demasiado grandes o los maxilares
demasiado pequeños.
Apiñamiento Secundario: Es el apiñamiento causado por factores ambientales que se

presentan en un individuo aislado y no en la generalidad de la población. Los factores que
más contribuyen a este tipo de apiñamiento son la pérdida prematura de dientes
temporales que condicionan la migración de los vecinos y acortan el espacio para la
erupción de los permanentes.
Apiñamiento terciario: Se refiere al apiñamiento que ocurre durante los períodos

adolescente y post-adolescente. Es consecuencia de los fenómenos de compensación
dento-alveolar y de los cambios por el crecimiento facial; también la erupción del tercer
molar ha sido citada como causa de este tipo de apiñamiento. Este apiñamiento aparece
hacia los 15-20 años como consecuencia de los últimos brotes de crecimiento y la
maduración final de la cara
CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL
Según Proffit una vez se tiene un diagnóstico completo del paciente, se debe establecer
un listado de problemas, en orden de prioridad. Después se procede a elegir, dentro de
todas las posibilidades de tratamiento en ortopedia y ortodoncia, las estrategias más
adecuadas, de acuerdo al juicio razonable y prudente del especialista y a la aplicación de
todos sus conocimientos, para de esta forma garantizar al paciente la solución de los
problemas, con los máximos beneficios y menores costos y riesgos posibles.
Dentro de los factores que influyen en la elección del plan de tratamiento esta:
 Interacción entre las posibles soluciones terapéuticas

 Nivel de compromiso o complejidad de los problemas (alteraciones dentales,
esqueléticas y/o faciales)
 Balance riesgo-beneficio (económico, colaboración, molestias, tiempo de tratamiento)
 Otras consideraciones tales como expectativas del paciente, motivo de consulta, edad
del paciente, riesgos por pre-existencias, etc
VALORACION DEL PACIENTE
El proceso para la atención de los pacientes en las clínicas de la UCC, inicia con la
apertura de la Historia Clínica, para lo cual existe el SIS 1 y el SIS 2, procedimiento que
pueden realizar tanto los residentes de la especialización como los odontólogos de la IPS.
Se solicita al paciente el paquete de ayudas diagnósticas, para lo cual debe solicitar una
cita. Estas ayudas diagnósticas son tomadas en las instalaciones de la IPS. Una vez
tomadas se entregan al alumno encargado, para que con esto se pueda iniciar el proceso
de preparación del caso clínico.
ESTUDIO DEL CASO
Este proceso consiste en el análisis de los exámenes de diagnóstico sobre los cuales se
decide el plan de tratamiento, los objetivos terapéuticos y las estrategias clínicas para
lograrlos. El alumno encargado del caso debe presentarlo para lo cual debe completar el
formato SIS 3 (Historia Clínica de Ortodoncia y Ortopedia). Una vez se ha determinado el
diagnóstico completo de los problemas del paciente se escoge el plan de tratamiento más
apropiado, el cual se le explica al paciente, garantizando una completa aceptación y
entendimiento del mismo, para que el paciente proceda a firmar el SIS 10
(Consentimiento Informado) y se pueda de esta forma iniciar el tratamiento de elección.
TRATAMIENTO
Antes de decidir el tratamiento que se va a instaurar para la maloclusión, es importante

que se tenga un correcto diagnóstico, un diagnóstico integral, que no sólo considere los
factores dentales, musculares y esqueléticos, sino el conjunto estomatognático y al propio
individuo en su personalidad psíquica y entorno social.
El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y la anamnesis

realizadas a través de una adecuada historia clínica, sino además en los datos obtenidos
en las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de estudio y
cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular.
Los tratamientos ortodóncicos pueden ser divididos según el objetivo en: tratamiento
preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo.
Nosotros vamos a desarrollar el tratamiento de las maloclusiones Clase I siguiendo este

enfoque.
Tratamiento preventivo
Está destinado a evitar la maloclusión y tiene un objetivo fundamentalmente profiláctico.
La caries dental, sobre todo las interproximales, ocasionan acortamientos de la longitud

de la arcada por migraciones de dientes vecinos. Es frecuente observar la migración
mesial de los primeros molares permanentes como consecuencia de caries proximales en
los molares temporales. Esta pérdida de espacio disponible suele manifestarse a nivel de
la última pieza que hace erupción en la arcada, el canino superior y el segundo premolar
mandibular, los cuales o no hacen erupción o lo hacen en una posición anómala. Es por lo
tanto, una medida de tratamiento preventivo que todas las lesiones cariosas sean
restauradas de una manera adecuada, no sólo para evitar la infección y la pérdida de
dientes, sino para conservar la integridad de las arcadas dentarias.
Las restauraciones dentales inadecuadas producen el mismo efecto que el de las caries
interproximales. Si la obturación es demasiado voluminosa y sobrepasa los puntos
anatómicos de contacto, aumentará la dimensión mesio-distal del diente, lo que ocasiona
disminución del espacio disponible, apiñamiento, giroversiones y puntos de contactos
anormales o inadecuados.
Entre los tratamientos preventivos, también se encuentra el control de hábitos nocivos

para el desarrollo del sistema estomatognático como succión digital y de objetos, y/ó
deglución anómala; el empleo de mantenedores de espacio en casos de pérdida
prematura de dientes temporales; la extracción de dientes supernumerarios o la
eliminación de cualquier otro factor que altere el patrón eruptivo de los dientes
permanentes; y cualquier otra medida de carácter mecánico y/o quirúrgico que prevenga
la maloclusión.
Tratamiento interceptivo
Es aquel tratamiento que actúa sobre la maloclusión que está desarrollándose evitando el
empeoramiento de la anomalía. Es una acción destinada a corregir una condición
dentaria, funcional o esquelética, en un período precoz del desarrollo infantil.
El tratamiento interceptivo de las maloclusiones Clase I comprende recuperación de

espacio (a través de los reganadores de espacio), mantenimiento del perímetro del arco,
guía de erupción, corrección de mordidas cruzadas anteriores con planos inclinados o
aparatos removibles de expansión para corregir mordidas cruzadas; desgastes
interproximales de caninos temporales para favorecer el alineamiento dentario y
exodoncias seriadas.
La extracción seriada como procedimiento terapéutico en ortodoncia, consiste en un

programa de extracciones dentarias encaminadas a interceptar precozmente la
maloclusión que empieza a manifestarse clínicamente. Fue muy empleada en tiempos
pasados y hoy se aplica con mucha cautela en ciertos casos de dentición mixta.
Esta forma de tratamiento consta de una serie de etapas, cronológicamente planeadas,
en íntima relación con el desarrollo del aparato masticatorio, cuyo objetivo es detener o al
menos aminorar el curso natural de la maloclusión, que abandonada a sus propios
impulsos, iría empeorando con el tiempo. La extracción seriada tiene sus indicaciones
específicas, limitadas a un determinado tipo de maloclusiones que no constituyen la
mayoría, y exige una cautela meticulosa y una atención de constante alerta. Exige el
mayor acopio de datos diagnósticos y pronósticos: una historia clínica completa y
minuciosa, modelos de estudio, fotografías, análisis cefalométrico y, sobre todo, una
investigación radiográfica cuidadosa que nos ponga al corriente de la marcha de la
erupción dentaria y del estado de las estructuras óseas circundantes. Todos estos datos
hay que ir repitiéndolos periódicamente con el fin de tener siempre a mano un informe al
día del desarrollo del aparato masticatorio y comprobar, de esta manera, su curso
favorable o desfavorable.
En el tratamiento de las neutroclusiones se distinguen tres fases clínicas bien delimitadas

en el plan terapéutico de extracción seriada:
Período de ajuste incisivo: Tras la erupción de los incisivos laterales inferiores, y a

veces antes de que salgan los superiores, se extraen los cuatro caninos temporales. Con
esto se consigue un mejoramiento espontáneo en la posición de los incisivos laterales que
corrigen sus malposiciones (rotaciones, labio y linguoversiones). La presencia de recesión
gingival en el área incisiva o de grave apiñamiento es indicativo del inicio de la extracción
seriada.
Período de Ajuste canino: Una vez normalizado el alineamiento incisivo, hay que decidir
cuando será el mejor momento para la extracción de los primeros premolares, dando por
supuesto que no existe contraindicaciones específicas que proscriben tal extracción. El
momento más adecuado para llevar a cabo las extracciones depende del orden en que
están haciendo erupción los primeros molares y caninos. La única manera de seguir la
marcha de erupción de ambos dientes es ir tomando una serie de radiografías,
espaciadas entre sí durante un tiempo variable, y seguir una pista segura. Dos
contingencias se pueden presentar, cada una de las cuales exigirá un comportamiento
distinto. Si la comprobación radiográfica muestra que tanto el canino como el primer
premolar van haciendo erupción al mismo tiempo, lo aconsejable es la extracción de los
primeros molares temporales para adelantar la erupción de los primeros premolares, que
serán extraídos una vez completada su aparición.
Si las radiografías muestran los primeros premolares haciendo erupción antes que los
caninos, la intervención será totalmente conservadora. Es decir, la extracción de dichos
premolares la llevaremos a cabo cuando hayan hecho erupción, siguiendo sus impulsos
naturales y permitiremos a los primeros molares temporales que se exfolien por si solos.
Una vez extraídos los primeros bicúspides, en plena fase del ajuste canino, asistiremos a
la exfoliación natural de los segundos molares temporales y la subsiguiente aparición de
los segundos premolares. Tras estos dos períodos de ajustes dentarios, por medio de
extracciones seriadas, se impone una última etapa en que se utilizan aparatos fijos.
Período de tratamiento activo: Regularizados los segmentos anteriores, se observa que
estos dientes han mejorado sensiblemente sus relaciones con el soporte óseo y la
oclusión con los antagonistas. No obstante, los dientes todavía necesitan pequeños
ajustes, impuestos por irregularidades individuales arrastradas de la época anterior a la
iniciación del tratamiento ortodóncico. También es necesario mejorar las inclinaciones
axiales, y cerrar los espacios de extracción paralelizando los ejes dentarios.
El uso del tratamiento de extracciones seriadas, tiene una serie de ventajas:
- La extracción precoz de los caninos temporales, en los casos indicados, evita el

apiñamiento de los incisivos. La erupción defectuosa de estos dientes, principalmente en
los casos de Clase I de Angle, pueden conducir a un debilitamiento de la pared alveolar
con pérdida del hueso alveolar y recesión gingival de la porción correspondiente a los
incisivos centrales, de tanto interés funcional y estético.
- Al extraer en época temprana los primeros premolares en los casos que exijan tales
reducciones dentarias, acortamos considerablemente el período de tratamiento activo con
aparatos.
- Efectuándose los principales movimientos, especialmente la distalización de los caninos

y la retracción de los incisivos, de una manera natural y espontánea, evitamos la
utilización extensa de una aparatología compleja.
- Comparando con el tratamiento típico que exige una serie variable de aparatos, este
procedimiento consume un tiempo menor en clínica, y economiza la confección y diseños
de aparatos con un período final de tratamiento activo realmente corto.
Tratamiento Correctivo
Este tratamiento está dirigido a una maloclusión ya consolidada y en progresivo

enraizamiento y deterioro. El desorden oclusal se ha producido y se acude a los
procedimientos curativos para restablecer la normalidad morfológica y funcional.
El tratamiento ortodóncico convencional como aquel que actúa sobre la posición dentaria
considerando cada diente aisladamente o en relación con los vecinos y piezas
antagonistas.
En el caso de las maloclusiones Clase I de Angle, se pueden utilizar infinidad de técnicas

ortodóncicas, cada una con unos principios diferentes, pero con objetivos similares.
El apiñamiento y la malposición de los dientes son una de las alteraciones más frecuentes
en las maloclusiones Clase I de Angle. Según Canut el tratamiento del apiñamiento
camina siempre entre la expansión y la extracción. Teóricamente hay cuatro vías posibles
para corregir las deficiencias de espacio, estás son:
- Ahorrar espacio en el período transicional antes de que se complete la erupción de la

dentición permanente.
- Recuperar el espacio perdido por la migración o erupción anómala de algunas piezas.

- Expansión transversal de las arcadas
- Extraer piezas permanentes (extracción terapéutica)
Cuando la maloclusión Clase I de Angle se acompaña de anomalías transversales, el

tratamiento es la expansión, ya sea con aparatos fijos o removibles, unilateral o bilateral.
En dentición mixta se hace necesario el resultado del análisis de espacio para establecer
la severidad de la discrepancia óseo-dental:
 Apiñamiento severo (≥ a 5 mm por cuadrante) el tratamiento de elección es la

extracción seriada3 y mecánica de 4x2.
 Apiñamiento moderado (3-5 mm por cuadrante) se logra conseguir espacio mediante,
expansiones, distalizaciones, mecánica de 4x2, cráneo-maxilares4
 Apiñamiento leve (≤ 3 mm por cuadrante) se usan los mantenedores de espacio,
expansiones leves con aparatos funcionales (RF-I, bionator) y aparatos para recuperar
o reganar espacio5.
En dentición permanente las estrategias terapéuticas con ortodoncia correctiva pueden

variar de acuerdo al grado de severidad del apiñamiento.
 Apiñamiento severo (≥ a 5 mm por cuadrante): extracción de los cuatro primeros

premolares con anclaje máximo, el cual puede reforzarse mediante le uso de aparatos
extras tales como barra transpalatina, botón de Nance, arco lingual6
 Apiñamiento moderado (3-5 mm por cuadrante) extracción de cuatro primeros
premolares o de cuatro segundos premolares con manejo de anclaje moderado. Otras
alternativas sin extracciones contemplan leves expansiones, stripping o desgastes
interproximales generalizados, vestibularizar o protruir incisivos. Las alternativas de
tratamiento sin exodoncias pueden comprometer la inclinación de los incisivos y/o la
posición sagital de labios.7
 Apiñamiento leve (≤ 3 mm por cuadrante) sin extracciones pero con leves
expansiones, stripping o desgastes interproximales generalizados, vestibularizar o
protruir incisivos.
3
GRABER, VANARSHDALL.
4
PROFFIT W. FIELDS H. Ortodoncia Contemporánea. Teoría y práctica Ed. Mosby, 2001. p:457
5
Ibid. p:452
6
Ibid. p:224
7
Ibid. p.224
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA
 Quirós O. Ortodoncia Nueva generación. Actualidades Médico Odontológicas

Latinoamérica C.A. 2.003
 Canut, J.A. Ortodoncia Clínica. 1ª. ed. Barcelona: Masson-Salvat Odontología; 1992.
 Moyers R. Manual de Ortodoncia. 4ª. ed. Buenos Aires: Editorial Médica
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 Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62: 296-309.
 Graber T, Swain B. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. 1ª. ed. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana; 1992
 Proffit W. Ortodoncia. Teoría y Práctica. 2ª ed. Madrid Mosby-Doyma Libros S.A. 1996
 D'Escrivan de Saturno L. Características de la oclusión de 3.630 escolares del área
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Central de Venezuela. Caracas; 1996
 Van der Linden, F. Theoretical and practical aspects of crowding in the human
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 Van der Linden, F. Development of the dentition. Chicago: Quintessence Pub Co.
1983.
 Bishara S, Hoppens B, Jakobsen J y Kohout F. (1988) Changes in the molar
relationship between the deciduos and permanent dentition: a longitudinal study. Am J
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 Quiroz O. Manual de Ortopedia Funcional de los maxilares y Ortodoncia Interceptiva.
1ª. ed. Caracas: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica; 1993.
2. CLASE I CON BIPROTRUSION
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Maloclusión Clase I con biprotrusion
POBLACION OBJETO
`
La prestación del servicio esta dirigida a toda la población Universitaria de la Universidad

permanentes: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano
Moyers se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto la

relación molar como la esquelética son normales, el perfil es recto y, por lo tanto, el

Anderson clasifica esta maloclusion Clase I de Angle tipo 2
Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados. Los hábitos orales inadecuados

son los responsables de este tipo de maloclusión
Hábitos como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden

modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias. Los
hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura
orofacial.
CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
Según Proffit8 una vez se tiene un diagnóstico completo del paciente, se debe establecer

del paciente, riesgos por pre-existencias, etc.
ESTUDIO DEL CASO
TRATAMIENTO
8
PROFFIT W. FIELDS H. Ortodoncia Contemporanea. Teoría y práctica Ed. Mosby, 2001. p:196
En dentición mixta el resultado del análisis de espacio no mostrará resultados confiables,
ya que la protrusión de los incisivos compensa o soluciona el apiñamiento. Cuando la
protrusión es severa se indica la extracción de primeros premolares, lo cual hace del
tratamiento un proceso complicado y prolongado. Debido a los cambios en el perfil por
crecimiento, en la mayoría de casos es mejor posponer el tratamiento hasta completar la
dentición permanente9.
variar de acuerdo al grado de severidad de la biprotrusión.
 Biprotrusión severa (ángulos 1-PP e IMPA aumentados tres D.S.): extracción de los
cuatro primeros premolares con anclaje máximo, el cual debe reforzarse mediante le
uso de aparatos adicionales tales como barra transpalatina, botón de Nance, arco
lingual10
 Biprotrusión moderada (ángulos 1-PP e IMPA aumentados dos D.S) extracción de
cuatro primeros premolares o de cuatro segundos premolares con manejo de anclaje
moderado11. Otras alternativas contemplan leves expansiones, stripping o desgastes
interproximales generalizados, vestibularizar o protruir incisivos. Las alternativas de
tratamiento sin exodoncias pueden comprometer la inclinación de los incisivos y/o la
posición sagital de labios.
 Biprotrusión leve (ángulos 1-PP e IMPA aumentados una D.S) sin extracciones pero
con leves expansiones, stripping o desgastes interproximales generalizados,
vestibularizar o protruir incisivos.
9
Ibid. p.211
10
Ibid. p:572
11
Ibid. p:567
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA

Latinoamérica C.A. 2.003
Panamericana; 1992
 Proffit W, Ackerman J. Rating the characteristics of maloclusión a systematic
approach for planning treatment. Am J Orthod 64:238,1973
 Proffit W. Ortodoncia. Teoría y Práctica. 2ª. ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.
1996
 PROFFIT W. FIELDS H. Ortodoncia Contemporanea. Teoría y práctica Ed. Mosby,
2001
 Van der Linden, F. Development of the dentition. Chicago: Quintessence Publishing
Co. 1983.
3. CLASE I CON ESPACIAMIENTO
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Maloclusión Clase I con
espaciamiento
POBLACION OBJETO
La prestación del servicio está dirigida a toda la población Universitaria de la Universidad

permanentes: la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano
Moyers3 se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto la

relación molar como la esquelética son normales, el perfil es recto y por lo tanto, el

Anderson clasifica esta maloclusion Clase I de Angle tipo 2
Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados. Los hábitos orales inadecuados son
los responsables de este tipo de maloclusión
Hábitos como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden

modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias. Los
hábitos de presión interfieren en el crecimiento normal y en la función de la musculatura
orofacial.

ESTUDIO DEL CASO
12
TRATAMIENTO
En dentición mixta se hace necesario el resultado del análisis de espacio el cual deberá
mostrar un exceso. Se debe realizar un buen examen funcional para detectar la presencia
de hábitos como factor etiológico del espaciamiento. Si existe además del espaciamiento
un overbite profundo, este debe tratarse antes del tratamiento para el espaciamiento.
 Espaciamiento severo (≥ a 5 mm por cuadrante) el tratamiento de elección es la

retracción de anteriores con mecánica de 4x2 o aparatos removibles 13. Se analiza la
posible presencia de microdoncias localizadas para plantear tratamientos
complementarios de restauración.
 Espaciamiento moderado (3-5 mm por cuadrante) se logra la retracción de anteriores
con mecánica de 4x2 o aparatos removibles, los cuales producen inclinación lingual de
los incisivos.14
 Espaciamiento leve (≤ 3 mm por cuadrante) Si los diastemas son leves normalmente
cierran en el momento en que los caninos maxilares erupcionan y no requieren ningún
tratamiento.15

variar de acuerdo al grado de severidad del espaciamiento y a la causa de este.
 Espaciamiento severo (≥ a 5 mm por cuadrante) el tratamiento de elección es la

retracción de anteriores con ortodoncia correctiva completa, cuidando el anclaje, para
evitar la mesialización de molares y premolares16. Se analiza la posible presencia de
microdoncias localizadas para plantear tratamientos complementarios de restauración,
con miras a aumentar el diámetro meso-distal de los dientes implicados.
 Espaciamiento moderado (3-5 mm por cuadrante) y leve (≤ 3 mm por cuadrante) se
logra la retracción de anteriores con ortodoncia correctiva completa
13
Ibid. P:219
14
Ibid. P:220
15
BISHARA S. Ortodoncia. Ed. McGraw-Hill. 2003. p:59
16
Ibid. P:188
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA

Latinoamérica C.A.; 2.003
Panamericana; 1992
 Proffit W, Ackerman J. Rating the characteristics of maloclusión a systematic approach
for planning treatment. Am J Orthod 64:238,1973
 Proffit W. Ortodoncia. Teoría y Práctica. 2ª. ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.;
1996
 PROFFIT W. FIELDS H. Ortodoncia Contemporanea. Teoría y práctica Ed. Mosby,
2001
 Van der Linden, F. Development of the dentition. Chicago: Quintessence Publishing
Co.; 1983.
4. CLASE II DIVISION 1
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Maloclusión Clase II División 1.
POBLACION OBJETO
La Clase II también llamada distoclusión u oclusión posnormal, es una generalización

desafortunada que agrupa maloclusiones de morfologías ampliamente variables, que a
menudo tienen una solo rasgo común, su relación molar anormal.
La distoclusión, Clase II (Según Angle), es la maloclusión en la que hay una relación distal
del maxilar inferior respecto al superior. La nomenclatura de la clasificación de Angle
enfatiza la ubicación distal de la mandíbula respecto al maxilar superior en la clase II, pero
en muchos casos el maxilar superior es prognático, una morfología cráneo facial muy
diferente, pero que produce una relación molar similar y, por eso, la misma clasificación.
Se ubica exclusivamente en una relación sagital de los primeros molares permanentes, no
valora otros planos de espacio (vertical y transversal), ni considera diferentes
circunstancias etiopatogénicas, sino que se limita a clasificar la relación antero posterior
anómala de los dientes maxilares con respecto a los mandibulares tomando como
referencia a los primeros molares permanentes. La Clase II o distoclusión puede ser
resultado una mandíbula retrógnata, de un maxilar prognata o una combinación de
ambas.
Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2, en función de la

relación incisiva.
La Clase II división 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la proinclinación de los

incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil
retrognático y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lengua se adapten
a patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo mentoniano
hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar
el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico. La postura habitual
en los casos más severos es con los incisivos superiores descansando sobre el labio
inferior.
La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población

tiene una oclusión que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos
dos tercios tienen algún grado de maloclusión. La Clase II División 1 es la desarmonía
dentoesquelética más frecuente en la población de raza blanca y que en mayor porcentaje
llega a la consulta, en búsqueda de tratamiento.
LA ETIOPATOGENIA DE LA CLASE II DIVISIÓN 1
Puede deberse a una displasia ósea básica, o un movimiento hacia delante del arco
dentario y los procesos alveolares superiores, o a una combinación de factores
esqueléticos o dentarios. Además suele estar relacionado con factores extrínsecos por
ejemplo: hábitos como la succión digital o de chupón, la interposición del labio inferior, con
succión o no de este el cual es un freno patológico para el desarrollo de la arcada
mandibular y un estímulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglución
infantil contribuye a que se produzca la distoclusión. Existe también otra causa como es el
hábito respiratorio que influye por la repercusión de la boca entre abierta en el
funcionamiento estomatognático.
La mayoría de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el

crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo nasomaxilar y
la mandíbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte inferior del cráneo a través
de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba en la adolescencia. Este
crecimiento se realiza a través de la aposición ósea en los cóndilos mandibulares y en el
circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con el cráneo siguiendo una trayectoria
hacia delante y abajo, sus superficies externas son remodeladas hasta alcanzar el
tamaño, morfología y posición topográfica de la cara adulta.
Harris y Kowalski han comprobado mediante estudios cefalométricos el potencial

hereditario de la Clase II División 1. Junto esta indudable influencia genética multitud de
trabajos han contribuidos a destacar la importancia del medio ambiente en la
etiopatogenia de las distoclusiones. Existen dos posiciones e hipótesis opuestas para
explicar el mecanismo crecimiento del maxilar superior.
Hipótesis de Scott. El cartílago nasal es el principal centro de crecimiento capaz de

producir fuerzas expansivas por medio de la actividad proliferativa, tanto aposicional como
intersticial.
Hipótesis de la Matriz Funcional. En la cual Melvin Moss sugiere que el Cartílago Nasal y
todo el conjunto de sutura que rodea el maxilar inferior son centros de crecimiento
compensatorio.
Dentro de estas hipótesis, queda implícito un aspecto fundamental para la interpretación

etiopatogénica de las clase II su diagnóstico y tratamiento. La condrogénesis septal o la
actividad sutural estarían intrínsicamente regulada mientras que en la hipótesis contraria
quedaría bajo control ambiental y extrínseco. Para unos el desplazamiento maxilar estaría
controlado genéticamente mientras que para otros la influencia funcional seria decisiva.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PACIENTE CLASE II DIVISIÓN 1
Tipo de perfil: Las Clases II División 1 dentarias no alteran el perfil y solo las de origen
esqueléticas pueden afectar, el prognatismo maxilar, más o menos dominante, junto al
retrognatismo mandibular relativo imponen una tendencia a la convexidad facial. Sobre
sale mas dentro del tercio inferior facial el labio superior que el inferior. Para analizar el
perfil se hace una inspección facial en la que sirve de guía el plano estético (Plano E de
Ricketts), que va desde el punto más prominente de la raíz al punto más anterior del
mentón blando. En distoclusiones el labio superior esta más cerca del plano E que el
inferior. La boca prominente y la protrusión dentaria impiden el sellado labial por lo que es
frecuente que el paciente mantenga su boca entreabierta estando en oclusión habitual.
Patrón facial. En la exploración directa es necesario analizar las proporciones de la cara y

el patrón morfogenético del paciente. El índice facial se mide en proyección facial en el
plano superciliar (unión de las líneas de las cejas) y el punto gnatión (punto mas inferior
del mentón blando) la distancia vertical entre ambos representa la altura facial. La
anchura corresponde a la máxima distancia bicigomática. La proporción entre altura y
anchura determina el que la cara pueda calificarse de ancha, media o larga. Si la cara es
predominantemente larga o corta el crecimiento seguirá manteniendo el mismo patrón
morfológico. En las distoclusiones por las razones expuestas al considerar la
etiopatogenia, el patrón braquicefálico es favorable por la tendencia de la mandíbula a
crecer hacia delante potenciando la corrección de la Clase II. La dolicocefalia será
desfavorable por la post-rotación de la sínfisis y la tendencia a la mordida abierta.
La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la base craneana

contribuye a la protrusión de la parte media de la cara, mientras que el alargamiento de la
parte posterior tendera a ubicar la articulación temporomandibular más retrusivamente.
Forma del arco. En la Clase II el arco superior probablemente sea angosto, elongado y no
guarde armonía con la forma del arco mandibular. Tiene por característica una forma de
arcada maxilar cilíndrica.
Patrón neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el esqueleto facial,
pueden causar una mayor labioversión de los incisivos superiores y/o inclinación lingual
de los inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e inferiores están inclinados
fuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben efectuar un sellado anterior
durante la deglución y la producción de ciertos fonemas, sus esfuerzos para hacerlo en
presencia de una displasia esquelética con frecuencia agravan las relaciones incisales.
Una retracción mandibular funcional es un rasgo común de la Clase II en las denticiones
primarias y mixtas. Otro factor neuromuscular común que puede acompañar el estado de
Clase II son la respiración bucal y los hábitos parafuncionales de la lengua.
EPIDEMIOLOGIA
Según el estudio de prevalencia de maloclusiones en una población bogotana (Thilander y

col. 2001) se encuentra una prevalencia de 20% las maloclusiones clase II.
DIAGNOSTICO
Se realiza a partir de un examen clínico, funcional, radiográfico y fotográfico determinando

factores previos lejanos, factores previos cercanos, factores presentes y futuros.

ESTUDIO DEL CASO
17
TRATAMIENTO
En dentición mixta debe determinarse el componente de la maloclusión clase II. Si es por

prognatismo superior se maneja en denticiones mixtas intermedias con el uso de cráneo-
maxilares para detener el crecimiento sagital del maxilar superior18. Si el componente es
bimaxilar se puede usar el cráneo-maxilar en combinación con aparatos ortopédicos
(Activador, Bionator). Y para clases II por componente mandibular el mejor momento para
iniciar el tratamiento es dentición mixta tardía o permanente temprana, con aparatos
funcionales como Twin-Block, RF-II, Bionator, Activador, Herbst. Para cualquiera de estos
aparatos se debe tomar un registro de mordida con avance de 4-6 mm. Si el overjet es
mayor se ira progresando poco a poco hasta lograr la corrección completa. El uso
promedio de los aparatos es de 10-12 horas diarias por un lapso de tiempo de 8-10
meses.19
En denticiones permanentes el tratamiento normalmente contempla las extracciones de

primeros premolares superiores, para lograr compensar o camuflar la relación sagital
anormal. Sin embargo debe contemplarse el uso de aparatos fijos como el Herbst, el cual
ha demostrado correcciones de esta anomalía en pacientes adultos, sin necesidad de
extracciones.20
18
PROFFIT, p:483
19
Ibid. P: 490.
20
PANCHERZ H.
FLUJOGRAMA
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 GRABER, T, SWAIN, B. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. 1ª. Ed. Buenos

Aires: Editorial Médica Panamericana; 1992.
5. CLASE II DIVISION 2
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Maloclusión Clase II división 2.
POBLACION OBJETO
La Clase II también llamada distoclusión u oclusión posnormal, es una generalización

desafortunada que agrupa maloclusiones de morfologías ampliamente variables, que a
menudo tienen una solo rasgo común, su relación molar anormal.
La distoclusión, Clase II (Según Angle), es la maloclusión en la que hay una relación distal
del maxilar inferior respecto al superior. La nomenclatura de la clasificación de Angle
enfatiza la ubicación distal de la mandíbula respecto al maxilar superior en la clase II, pero
en muchos casos el maxilar superior es prognático, una morfología cráneo facial muy
diferente, pero que produce una relación molar similar y, por eso, la misma clasificación.
Se ubica exclusivamente en una relación sagital de los primeros molares permanentes, no
valora otros planos de espacio (vertical y transversal), ni considera diferentes
circunstancias etiopatogénicas, sino que se limita a clasificar la relación antero posterior
anómala de los dientes maxilares con respecto a los mandibulares tomando como
referencia a los primeros molares permanentes. La Clase II o distoclusión puede ser
resultado una mandíbula retrógnata, de un maxilar prognata o una combinación de
ambas.
Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: división 1 y división 2, en función de la

relación incisiva.
En la Clase II división 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos superiores

inclinada hacia lingual. Se caracteriza por profundidad anormal de la mordida, labioversión
de los incisivos laterales superiores y función labial más normal; el esqueleto facial, no es
tan retrognático como en la Clase II división 1. La división 1 y la división 2 tienen un rasgo
en común: el molar inferior está en distal de la posición que le correspondería ocupar para
una normal interrelación oclusal
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
La maloclusión clase II división 1 de Angle obecede a un patrón heredado y su tratamiento

debe tender a resolver la problemática de la posición dental palatinizada de los incisivos
superiores, angostamiento de arco superior y sobremordida vertical aumentada.
DEFINICIONES
 Clase II Esquelética: Se caracteriza por la desproporción antero-posterior en tamaño

o discrepancia en posición de los maxilares en la que la mandíbula se ubica
distalmente con respecto a la base maxilar.
 Clase II división 2: Se caracteriza por presentar palato-versión de incisivos

centrales superiores, vestíbulo-versión de laterales, linguo-versión de incisivos
inferiores y atrapamiento de la mandíbula en una posición retruída (Aunque no
siempre se pueden presentar todas estas características.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Maxilar ortognático, Mandíbula relativamente pequeña y retrognática, Angulo ANB

aumentado, Mentón relativamente prominente, Patrón facial hipo divergente, Incisivos
centrales superiores retroinclinados, Incisivos laterales superiores proinclinados, Mordida
profunda, Sobremordida horizontal disminuida, Competencia labial, Altura facial anterior
disminuida, Wits positivo mayor, Hiperactividad del músculo mentalis, Labio inferior
apoyado en los incisivos superiores,
DIAGNOSTICO
En pacientes menores de 8 años el diagnóstico debe ser clínico, luego de esta edad se
debe hacer sobre radiografías craneales de perfil, radiografía panorámica, fotos y
modelos de estudios.

21
ESTUDIO DEL CASO
TRATAMIENTO
Encaminado a liberar la mandíbula de su posición retruida, proinclinando los incisivos

superiores retroinclinados, convirtiendo así la maloclusión clase II/2 en clase II/1 para
luego tratarla estimulando el crecimiento mandibular.
• Valorar el origen de la maloclusión

• Manejar la dirección de crecimiento
• Valorar el potencial de crecimiento (pico puberal) y el momento más probable de que se
produzca.
La secuencia de tratamiento es:
- Tratamiento ortodontico (proinclinación de incisivos superiores)

- Intervención ortopédica (estimulación del crecimiento mandibular)
- Ortodoncia correctiva
MANEJO TEMPRANO CON ACTIVADOR
Posterior a la realización del análisis dental, funcional y cefalométrico, se realiza el

diagnostico adecuado para cada caso y se planea el tratamiento. Para la realización del
activador se deben realizar los siguientes pasos:
1. Toma de impresión en alginato (en proporción polvo-agua que indique el fabricante) de

arco superior e inferior.
2. Vaciado inmediato de la impresión en yeso tipo III mezclado con proporción polvo-agua
que indique el fabricante
3. Luego de obtener los modelos de trabajo en yeso, adelanto de la posición del maxilar
inferior: en la mayoría de los casos no debe pasar de 7-8mm. Cuando el resalte el
excesivo que pueda llegar a los 18mm. Se debe adelantar la posición en forma
escalonada, en dos o tres fases. Cuando los incisivos presenten inclinación labial, es
conveniente enderezar primero los incisivos
4. Apertura de la mordida: primero hay que desencajar el maxilar inferior de su posición

de reposo postural en una dirección, sagital o vertical. Esto es esencial para poder activar
la musculatura asociada. Si el avance es de gran magnitud (7-8 mm), la apertura vertical
deberá ser mínima para no tensar excesivamente los músculos. Si se necesita una
apertura de la mordida supera los 6mm, la protracción mandibular tiene que ser muy leve.
5. Mordida de construcción: para adelantar el maxilar inferior de 7 a 8 mm, la apertura

vertical deberá ser ligera o moderada (2-4mm). Si se adelanta la posición en 3-5mm, la
apertura vertical deberá ser de 4-6mm
El activador solo puede corregir las desviaciones o desplazamientos de la línea media

inferior si existe una verdadera traslación lateral del propio maxilar inferior.
Ejecución de la técnica de mordida de construcción:
- Se prepara un rodete de cera en forma de herradura para colocarla entre los dientes
superiores e inferiores. Debe tener la misma forma y tamaño que las arcadas dentales y
una anchura adecuada. Se coloca en el maxilar inferior inicialmente, para guiar al maxilar
a la posición adelantada necesaria para el tratamiento de la maloclusión de clase II.
- Se le pide al paciente que se siente erguido y en una posición relajada mientras se guía
el maxilar a una posición establecida. Se le pide al paciente que repita esta maniobre,
para que al momento de colocar la cera entre los dientes pueda establecer este engrama.
- Cuando se esté seguro de que el paciente puede repetir este ejercicio, se introduce la
cera en la boca recortando la cera de la zona labial de los incisivos para poder observar
las líneas medias, se le pide al paciente que cierre hasta que queden las huella oclusales
marcadas controlando la relación incisal y de línea media.
- Se extrae con cuidado la cera de la boca y se examinan los modelos superior e inferior.
Una vez encajada la cera sobre los modelos, se recortan los bordes con una tijera para
asegurarse de que la cera se ha ceñido a las cúspides de todos los dientes.
Posteriormente se deja enfriar y se envía al laboratorio.
6. Preparación de los elementos de alambre:
Arcos labiales: incluyen un segmento medio horizontal, dos bucles verticales y

extensiones de alambre hacia el cuerpo acrílico a través de la tronera entre el canino y el
primer molar deciduo. El segmento horizontal toca las superficies labiales de los cuatro
incisivos, dependiendo de las dimensiones verticales (profunda o abierta), el alambre
atravesara los incisivos por encima o por debajo de la zona de máxima convexidad. El
arco podrá ser pasivo o activo dependiendo de la prescripción.
Los bucles verticales en forma de U del arco labial superior presentan un codo inicial de
90 grados a nivel de la tronera entre el incisivo lateral y el canino, forman una curva suave
y continua por encima del margen gingival y atraviesan libremente las troneras entre el
canino y el primer molar o pre molar deciduo, hasta fijarse al acrílico lingual. El arco labial
inferior una configuración parecida a la del superior. Sin embargo el segmento medio
horizontal es más largo, ya que el codo para los bucles verticales comienza mas
distalmente, a la altura del tercio medial de los caninos.
Tornillos de expansión: si se requiere se puede adicionar un tornillo de expansión

dependiendo de la configuración del paladar y del tipo de maloclusión.
7. Manejo del aparato: en la primera sesión. Se realiza el ajuste del activador. Antes de
iniciar el tratamiento se mide el resalte con los dientes en oclusión y el maxilar inferior en
retrusión máxima; se registra la medición obtenida par utilizarla como futura referencia. Se
debe comprobar que el paciente cierre la boca cómodamente en una mordida protrusiva.
Se le indica el uso de 4 horas diarias.
En la segunda sesión a los 15 días el paciente debe usar los aparatos sin problema. Debe
haber desaparecido las molestias iniciales que provoca todo aparato nuevo. Se indica uso
de 8 horas diarias.
En cada sesión a las 4 semanas se valora los progresos conseguidos midiendo el resalte.
Al mismo tiempo hay que comprobar la oclusión para valorar la corrección de las
relaciones entre los segmentos bucales. Se indica uso tiempo completo del aparato.
En las siguientes sesiones cada 4 semanas. Se debe buscar en todos los planos guía que
se hallan tallado y en todas las zonas de contacto con los dientes superficies brillantes
que indique si el paciente usa el aparato correctamente y éste funciona adecuadamente.
A menudo hay que volver a sellar o contornear los planos guía del contacto de material
acrílico para mantener la activación funcional apropiada sobre los dientes deseados, para
ello se añade una fina capa de acrílico autopolimerizable. Mediante un examen clínico de
los planos inclinados acrílicos se identifican las zonas brillantes y la cantidad de sellado
que se necesita.
Hay que examinar el funcionamiento y las posibles deformaciones de los arcos labiales y
los elementos de alambre adicionales.
Se debe comprobar si las almohadillas labiales irritan la zona del surco.
En un tratamiento de expansión el paciente debe activar los tornillos una vez por semana.
Una vez logrado el objetivo se examina si es necesario la corrección de malposiciones

con aparatología fija y si se observa la formación radicular para ver si es el momento
adecuado.
MANEJO TEMPRANO CON BLOQUES GEMELOS
Una vez realizado un diagnostico dental, funcional y cefalométrico se procede a:

1. Toma de impresión en alginato (utilizando la proporción polvo-agua que indique el
fabricante) de arco superior e inferior
que indique el fabricante.
3. Luego de obtener los modelos de trabajo en yeso, adelanto de la posición del maxilar
inferior
4. En la mayoría de los casos no debe pasar de 7-8mm. Se debe adelantar la posición en

forma escalonada, en dos o tres fases
5. Apertura de mordida: los planos inclinados deben quedar en una posición mesial a los
primeros molares superiores e inferiores y el bloque superior cubrir los molares y
segundos premolares o molares deciduos superiores. Los bloques inferiores no deben
extenderse totalmente hasta la parte distal del segundo premolar o el molar deciduo. Por
consiguiente, el plano inclinado se sitúa ligeramente por delante del primer molar inferior.
Para el tratamiento de la sobremordida excesiva hay que dejar una separación para que
pueda erupcionar el molar inferior e incrementar la dimensión vertical.
6. Mordida de construcción: para adelantar el maxilar inferior de 7 a 8mm, apertura

vertical deberá ser ligera o moderada (2-4mm). Si se adelanta la posición en 3-5mm, la
apertura vertical deberá ser de 4-6mm
Ejecución de la técnica de la mordida de construcción:
- Se prepara un rodete de cera en forma de herradura para colocarla entre los dientes
superiores e inferiores. Debe tener la misma forma y tamaño que las arcadas dentales y
una anchura adecuada. Se coloca en el maxilar inferior inicialmente, para guiar el maxilar
a la posición adelantada necesaria para el tratamiento de la maloclusión de clase II.
- Se le pide al paciente que se siente erguido y en una posición relajada mientras se guía
el maxilar a una posición establecida. Se le pide al paciente que repita esta maniobra,
para que al momento de colocar la cera entre los dientes pueda establecer este engrama.
- Cuando se esté seguro de que el paciente puede repetir este ejercicio, se introduce la
cera en la boca recortando la cera de la zonal labial de los incisivos para poder observar
las líneas medias, se le pide al paciente que cierre hasta que queden las huellas oclusales
marcadas marcadas controlando la reacción incisal y de línea media.
- Se extrae con cuidado la cera de la boca y se examinan los modelos superior e inferior.
Una vez encajada la cera sobre los modelos, se recortan los bordes con una tijera para
asegurarse de que la cera se ha ceñido a las cúspides de todos los dientes.
Posteriormente se deja enfriar y se envía al laboratorio.
Preparación de los elementos de alambre: El aparato superior lleva ganchos en delta

sobre los primeros molares superiores, también pueden ser ganchos de bola
interdentales, dístales a los caninos, o entre los premolares o molares de deciduos. El
aparato inferior es un bloque de mordida simple con ganchos en delta sobre los primeros
premolares y ganchos de bola mesiales a los caninos.
Tornillos de Expansión: Si se requiere se pude adicionar un tornillo de expansión
dependiendo de la configuración del paladar y del tipo de maloclusión el cual se empieza
a activar 2 semanas después del uso del aparato.
6. Manejo clínico
Primera sesión: se realiza el ajuste de los bloques gemelos. Antes de iniciar el

tratamiento se mide el resalte con los dientes en oclusión y el maxilar inferior en retrusión
máxima; se registra la medición obtenida para utilizarla como futura referencia. Se debe
comprobar que el paciente cierre la boca cómodamente en una mordida protrusiva. Se le
indica el uso de 4 horas diarias.
Segunda sesión: 15 días después El paciente debe usar los aparatos sin problemas y
comer con ellos dentro de la boca. Deben haber desaparecido las molestias iniciales que
provoca todo el aparato nuevo. Se indica uso 8 horas diarias.
Tercera sesión: 4 semanas después En cada sesión se valora los progresos

conseguidos midiendo el resalte. Al mismo tiempo hay que comprobar la oclusión para
valorar la corrección de las relaciones entre los segmentos bucales. Se realizan los
ajustes a los ganchos si es necesario. Se indica uso tiempo completo del aparato. Cuarta
sesión: después de 6 semanas Las siguientes sesiones se va corrigiendo la oclusión
distal y reduciendo el resalte de forma gradual, mientras erupcionan los molares inferiores
para reducir la sobre memoria.
Fase de Mantenimiento: El objetivo de la segunda fase del tratamiento consiste en

mantener la relación incisiva corregida hasta conseguir establecer plenamente la oclusión
de los segmentos bucales mediante el uso de un aparato removible superior común plano
guía inclinado anterior muy empinado. Durante esta fase se prescinde del aparato inferior
y se retiran los bloques de mordida posterior para permitir que los dientes posteriores
erupcionen hasta alcanzar la oclusión. Los incisivos y caninos inferiores deben ocluir
sobre el punto basal de los incisivos y caninos superiores y el plano inclinado debe
encajar directamente en una posición lingual a los dientes anteriores inferiores sin
interferir la protrusión. Normalmente, los dientes superiores e inferiores alcanzan la
oclusión en un plazo de 4-6 meses y la fase de mantenimiento debe prologarse otros 3-6
meses para permitir una reorientación funcional del sistema trabecular antes de proceder
a mantener la posición. Retención Una vez establecida plenamente la oclusión, el
tratamiento continúa con un periodo normal de retención. Durante ese periodo se puede ir
reduciendo gradualmente el uso del aparato hasta limitarlo al uso nocturno.
MANEJO TEMPRANO CON EL APARATO DE HERBST
Una vez realizado un diagnostico dental, funcional y cefalométrico se procede a:
1. Colocación de separadores en la cara mesial y distal de primeros premolares y

primeros molares superiores e inferiores.
2. Retiro de separadores y adaptación de bandas en 14, 16, 24, 26, 34, 36, 44 y 46 de
manera que la banda no quede muy justa (un número mayor al que corresponde) y que su
ubicación sea lo más oclusal posible.
3. Toma de impresión en alginato con las bandas en posición (en proporción polvo-agua
que indique el fabricante) de arco superior e inferior.
4. Retiro de la cubeta y las bandas y de nuevo colocación de los separadores.
5. En la impresión se deben colocar las bandas en posiciones fijándolas con ganchos de
cosedora.
que indique el fabricante.
7. Luego de obtener los modelos de trabajo en yeso con las bandas en posición adelanto
de la posición del maxilar inferior.
8. Apertura de la mordida:
• Primero hay que desencajar el maxilar inferior de su posición de reposo postura en una
dirección, sagital o vertical. Esto es esencial para poder activar la musculatura asociada.
• Si el avance es de gran magnitud (7-8 mm), al apertura vertical deberá ser mínima para
no tensar excesivamente los músculos.
• Si se necesita una apertura de la mordida supera los 6mm, la protracción mandibular
tiene que ser muy leve. En la mayoría de los casos no debe pasar de 7 a 8 mm.
 Cuando el resalte es excesivo que pueda llegar a los 18 mm. Se debe adelantar la
posición en forma escalonada, en dos o tres fases.
Para la fabricación del aparato se siguen los siguientes pasos:
Montaje de los modelos en el articulador con la mordida de construcción. Previamente se

prepara un alambre anterior y uno posterior que unen las bandas en el modelo superior,
también dos alambres que unen las bandas de premolar y molar en la parte palatina de
estos. Se prepara también un arco lingual que une las bandas del modelo inferior. Se
sueldan a las bandas los alambres del arco tanto del modelo superior como el inferior por
lingual y los pivotes. Se ajusta el tubo y el émbolo para que encajen a la distancia entre
los pivotes Se ensanchan las aberturas de los pivotes para el tubo y el émbolo. La parte
superior del aparato es la que lleva el émbolo y en la parte inferior se atornillará el tubo
que desliza en el émbolo.
Colocación del aparato:
 Se retiran los separadores y cementan las bandas de la parte superior y de la parte

inferior por separado.
 Se atornilla el tubo del mecanismo telescópico de manera que esté ubicado dentro del
émbolo en los lados derecho e izquierdo.
 Se examina el mecanismo del aparato al hacer al paciente abrir y cerrar la boca.
 Se dan al paciente las indicaciones: Que tendrá molestias al comer en la primera
semana, que evite comer alimentos duros y pegajosos, si los elementos telescópicos
se separan al abrir mucho la boca, el paciente aprende a reintroducir el émbolo inferior
en el tubo superior.
 Se debe realizar un primer control luego de una semana de colocar el aparato para
verificar su funcionamiento y posteriormente se realizan controles mensuales.
FLUJOGRAMA
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7. CLASE III
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Maloclusión Clase III.
POBLACION OBJETO
La maloclusión clase III debe ser tratada tempranamente, alrededor de los cuatro años,
para prevenir en lo posible un escaso desarrollo transverso y anteroposterior del maxilar
superior y contener el crecimiento de la mandíbula.
DEFINICIÓN DE LA PATOLOGIA
Maloclusión dental, funcional y esquelética que se caracteriza por presentar una relación
dental cruzada anterior o posterior. Su origen puede ser de origen esquelético por
crecimiento excesivo de la mandíbula o por escaso crecimiento del maxilar. Puede tener
un origen dental por vestibuloversión de los incisivos inferiores o palatoversión de
incisivos superiores y finalmente puede ser de origen funcional por deslizamiento
mandibular hacia adelante por efecto de interferencias dentales.
EPIDEMIOLOGIA
En Bogotá se estima ser de alrededor del 5%.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Las características de una Maloclusión clase III son una combinación de componentes
esqueléticos y dento-alveolares. El patrón clase III de más alta frecuencia es el maxilar
normal y prognatismo mandibular, y una cuarta parte muestran deficiencia maxilar. La
Clase III esquelética o mesoclusión es una displasia esquelética con hipertrofia
mandibular, acortamiento marcado de la parte media de la cara, o una combinación de
estas dos, la seudo o aparente clase III, es una relación posicional inadecuada con
adelantamiento mandibular funcional relejo, y la clase III dento-alveolar se caracteriza por
una linguoversión de uno o más dientes anteriores y una inclinación axial anormal de los
incisivos inferiores.
Además, los sujetos con maloclusión clase III esquelética presentan una base de cráneo
anterior más corta, un ángulo goniaco más obtuso, la fosa glenoidea más adelante, un
paladar inclinado hacia arriba en ENP y hacia abajo en ENA, pro-inclinación de incisivos
maxilares y retro-inclinación de incisivos mandibulares
DIAGNOSTICO
En pacientes menores de 8 años el diagnóstico debe ser clínico, luego de esta edad se
debe hacer sobre radiografías craneales de perfil, radiografía panorámica, fotos y
modelos de estudios.
 Clase III esquelética:

Asociada a un crecimiento cráneo-facial caracterizado por un prognatismo mandibular,
deficiencia medio facial o su combinación, y/o una alteración en la posición de los
maxilares con respecto a su base craneal (maxilar atrás, mandíbula adelante, o las dos.
 Clase III Funcional:

Asociado a una inadecuada relación posicional debida a un deslizamiento anterior de la
mandíbula por un reflejo muscular adquirido, ya que las bases ósea presentan tamaño y
posición adecuada.
 Clase III Dental:

Asociado con una inclinación palatina de los incisivos superiores o vestibular de los
inferiores, frecuentemente con una relación molar normal.

22
ESTUDIO DEL CASO
TRATAMIENTO
Las estrategias de tratamiento para los tres tipos de maloclusión clase III son claras y
diferentes. En la clase III dental está dirigido a la corrección de la inclinación axial de los
dientes involucrados; en las clases III funcionales el objetivo de tratamiento es obtener
relaciones dentales y oclusales normales logrando un ambiente neuromuscular normal
para un esqueleto craneofacial que se está desarrollando normalmente; los casos de
clase III esquelética con deficiencia de la parte media de la cara, requieren tracción
ortopédica para promover el crecimiento maxilar hacia delante y alcanzar la mandíbula
colocada normalmente, los pacientes con prognatismo mandibular requieren restringir el
crecimiento mandibular excesivo y/o cambiar su dirección, y los casos que representan
los dos rasgos necesitan estrategias combinadas. El protocolo de atención para
maloclusión clase III de origen esquelético y funcional debe hacerse por medio del uso de
disyuntor palatino con activación del tornillo dos veces al día por mas o menos quince
días, según el caso y el uso de mascara facial de uso nocturno por alrededor de un año,
según evolución del tratamiento. La fuerza que se usará para la máscara será de 8 onzas
por la primera semana y 16 onzas por el resto del tiempo de tratamiento. También se
deberá usar un plano de mordida posterior inferior durante todo el tratamiento.
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA
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Orthod. Soc., 1963, pp.384- 398
8. MORDIDA ABIERTA ANTERIOR
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Mordida Abierta Anterior
POBLACION OBJETO
Respecto a la etiología de las mordidas abiertas, en los años 90 se impuso un concepto

más equilibrado y las investigaciones han refutado la teoría simplista de que la
maloclusión es consecuencia de la herencia; los resultados han demostrado también que
no existen explicaciones simples para una maloclusión basada en la función bucal, y que
no puede ser considerada como única causa de las maloclusiones.
Es justo señalar que algunas investigaciones realizadas, no han permitido aclarar el papel
exacto de la herencia como factor etiológico de la maloclusión.
Se ha podido establecer una heredabilidad alta en las dimensiones craneofaciales y

relativamente baja en las variaciones de los arcos dentarios, pero sigue sin conocerse el
impacto que ello pueda tener en la etiología de las maloclusiones que presentan
componentes esqueléticos y dentales21.
En los niños en etapa de erupción de los incisivos, existe una mordida abierta transicional.
Si los hábitos se eliminan antes de los 5 a 6 años de edad, pueden no requerir ningún
tratamiento posterior; pero en niños mayores y adolescentes se podrá requerir tratamiento
para la corrección de las consecuencias de dichos hábitos
El crecimiento vertical de los maxilares y de la cara se prolonga en ambos sexos más que
el crecimiento longitudinal. El crecimiento de la altura facial y la erupción de los dientes
prosiguen durante toda la vida
En las mordidas abiertas es muy importante la valoración de las rotaciones maxilares y

mandibulares puesto que hacia estos factores esqueléticos y funcionales, debe ir
encaminado el tratamiento precoz de dicha maloclusión.
Björk y colaboradores definieron las diferentes rotaciones:
 ROTACIÓN INTERNA: La rotación se produce en el seno de cada maxilar
 ROTACIÓN EXTERNA: Son los cambios superficiales en los maxilares

El cambio en la orientación de cada maxilar basándose en los planos palatino y
mandibular, es el resultado de las rotaciones interna y externa.
El núcleo mandibular es el hueso que rodea al nervio alveolar inferior; el resto de la

mandíbula son los procesos funcionales: proceso alveolar, proceso muscular y proceso
condilar.
Björk y Skieller hicieron 2 contribuciones:
 Rotación matricial (rotación alrededor del cóndilo)
 Rotación intramatricial (Rotación centrada en el cuerpo mandibular)
En los individuos con cara larga existe un gran aumento de la zona antero inferior de la
cara. El plano palatino sufre una rotación hacia abajo en la zona posterior y una rotación
hacia arriba de la zona anterior; en la mandíbula se presenta una rotación contraria: se
sitúa hacia atrás y aumenta el ángulo del plano mandibular, con un predominio de rotación
matricial
La rotación de los maxilares durante el crecimiento, provee un espacio determinado para

la erupción de los dientes. En los individuos de cara alargada los incisivos tienden a
erupcionar más proinclinados debido a la inclinación de los maxilares y existe un aumento
de crecimiento en la región molar que facilita también la rotación posterior mandibular25
ETIOLOGIA
En conclusión, la etiología de las mordidas abiertas es multifactorial donde la postura,

función, y morfología lingual; función respiratoria, masticatoria, patrón de crecimiento
esquelético maxilo-mandibular (Rotaciones), y relación vertical de las bases óseas, son
las causantes de dicha maloclusión al igual que la actividad muscular
EPIDEMIOLOGIA
En Colombia, uno de los estudios realizados en Bogotá, en 4724 niños, con edades de 5
a 17 años, muestra que la mordida abierta anterior fue hallada en el 9% de los casos y
con mayor frecuencia en las denticiones decidua y mixta temprana.
23

ESTUDIO DEL CASO
DIAGNOSTICO
Para tener claridad en el plan de tratamiento, es importante definir si la mordida abierta es

dental o esquelética, pues la conducta terapéutica es diferente para cada da una de ellas.
Los análisis propuestos para verificar el tipo y dirección de crecimiento que tiene el
paciente, son el resultado de una asociación Cefalométrica de los siguientes autores:
- Björk- Jarabak
- Lavergne-Petrovic
- Bimler. Biotipo y las relaciones de los ángulos basales C/B

Con el trazo del polígono de Björk-Jarabak definimos la rotación mandibular.
Con el trazo de Lavergne y Petrovic definimos el potencial de crecimiento, la rotación

mandibular y maxilar, junto con la situación sagital y vertical.
Con el trazo del C/B de Bimler definimos la relación y situación de los dos planos
mandibular y palatino entre si y su relación con el biotipo. Lo cual nos permite observar
cual es el maxilar que presenta una mayor alteración.
TRATAMIENTO
Las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, son los casos que presentan cierto grado
de dificultad al tratamiento, debido a que estaremos siempre enfrentados a la
imposibilidad de contacto incisal, que según las enseñanzas de la rehabilitación neuro-
oclusal, este contacto cierra un circuito neural que dispara estímulos para los músculos
que van a actuar sobre las estructuras óseas, remodelándolas para buscar una situación
de equilibrio. Otra limitante es la incompetencia labial que está acompañada de un
desequilibrio funcional entre los músculos orbiculares y los músculos de la lengua, lo que
contribuirá para abrir aún más la mordida
Según Balters, el espacio oral funcional para la lengua es fundamental en el desarrollo del
sistema oro-facial, principio apoyado por Moss con su teoría de la matriz funcional. Los
Ortopedistas Maxilares consideran de gran importancia reposicionar la lengua, la cual en
una mordida abierta anterior, se encuentra con frecuencia reposando anteriormente, entre
los dos arcos maxilares; para ello el ideó la colocación de un resorte de Coffin el cual se
coloca abierto en la zona posterior del maxilar superior para ayudar a la reposición
lingual17. La alteración de la posición lingual afecta la actividad de los músculos
masticatorios y traerá como consecuencia una alteración cráneo-facial
La aparatología Ortopédico-Funcional usada en estos casos, es aquella que contribuirá a

que el niño en desarrollo, cambie o mantenga una tendencia hiperdivergente previamente
detectada, impidiendo que en la adolescencia se presente una mordida abierta anterior
esquelética.
En el tratamiento, a través de los aparatos de ortopedia funcional de los maxilares, vamos

a intentar proporcionar los estímulos funcionales que faltaron durante el desarrollo
ontogénico del paciente. Unos de los aparatos que más cumplen con estos principios son
los aparatos desarrollados por Wilma Simões, denominados Simões Network o SN,
principalmente el SN2 y el SN3, utilizando un cambio de postura terapéutico netamente
rotacional, con pro-rotación o con retro-rotación según el caso. Estos SN son bioelásticos
los cuales son mucho más livianos y flexibles que los bioplásticos (como Bionator de
Balters, Activador de Klammt, otros Activadores).
Los aparatos bioplásticos son rígidos y con ellos el cambio de postura terapéutico se hace
predominantemente en traslación, pues ellos generalmente son también miotónicos cuya
característica es la de permitir desplazamientos sagitales y verticales; desde luego están
involucrados los músculos asociados a estos movimientos (Pterigoideos laterales,
estimulados bilateralmente y al tiempo en sus dos fascículos, maseteros, Pterigoideos
mediales, Temporales y Digástrico), lo cual tiene una incidencia importante en la masa
muscular.
Con aparatos bioelásticos, el cambio de postura terapéutico se hace más

rotacionalmente por tener un menor contacto con las estructuras orales, también ellos
modifican el movimiento y la postura lingual, el movimiento y la postura mandibular hacia
una rotación, que es un objetivo primordial en las mordidas abiertas con hiperdivergencia.
Los aparatos bioelásticos son generalmente miodinámicos; son aquellos aparatos que
permiten al paciente realizar movimientos de lateralidad y desde luego su acción es
completamente diferente a la de los aparatos miotónicos. En los aparatos miodinámicos el
músculo Pterigoideo lateral es estimulado en forma alternativa14 y por supuesto, la
contracción de sus fascículos se hace también en forma alternada.
Los músculos masticatorios se comportan de diferentes maneras de acuerdo a los

movimientos que se ejecuten. Existen músculos que afinan y centran los últimos
movimientos y por ello son considerados como riendas (haciendo una analogía con la
equitación), ellos son el Pterigoideo lateral, el Digástrico en sus dos vientres (en
movimientos mandibulares), y el Geniogloso, Estilogloso (en los movimientos linguales).
Los músculos que direccionan el movimiento son llamados Velas (analogía con veleros),
ellos son el Temporal, Milohioideo e Hiogloso y los músculos envolventes del los huesos,
son llamados sobres (por que protegen y dan potencia), ellos son el Pterigoideo medial y
el Masetero.
Cuando la hiperdivergencia está acompañada de un hábito (interposición lingual, succión

de pulgar, labios, objetos, etc.), lo primero que debe ser realizado, es concientizar al
paciente y a los padres acerca del hábito. El principio de acción de la Ortopedia funcional
de Los Maxilares, en este tipo de mordida abierta es interferir en el hábito, por lo que se
vale casi siempre de una rejilla lingual, que puede ser colocada en el maxilar superior, en
el inferior o en los dos, según el caso lo amerite.
En mordidas abiertas esqueléticas, si el caso lo requiere puede ser agregado al aparato

un tubo de goma (largo o corto, de acuerdo al tipo de situación esquelética), que se
coloca sobre las superficies oclusales de los dientes posteriores, trabando el crecimiento
en el sentido vertical y contribuyendo a neutralizar la rotación mandibular.
En la Mordida Abierta en dentición mixta tardía, es aconsejable mezclar técnicas.
Se pueden regularizar las funciones con Ortopedia Funcional, en una segunda etapa se
colocara Ortodoncia Fija.
Para finalizar se recomienda colocar nuevamente Ortopedia Funcional de los Maxilares,
para regularizar las funciones orales y musculares, además de mantener las posiciones
dentales logradas.
Cuando se tiene una mordida abierta dental en un paciente adulto se debe realizar una
mezcla de técnicas entre la Ortopedia funcional, la Ortodoncia fija y en algunos casos la
cirugía Ortognática. Las funciones estarán totalmente alteradas. Son pacientes que
requieren una gran concientización de su problema, mucha disciplina en las terapias con
Fonoaudiología y una actitud muy positiva ante la cirugía Ortognática.
Cuando una mordida abierta anterior de cualquier tipo, no ha sido tratada durante la
niñez, puede convertirse en esquelética durante la adultez. Su tratamiento en un gran
porcentaje, es exclusivamente quirúrgico18 (mezclado con ortodoncia pre y post
quirúrgica).
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA
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9. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Mordida Cruzada Posterior
POBLACION OBJETO
Las mordidas cruzadas se presentan con relativa frecuencia y son prioritarias en el

tratamiento temprano. Es decir que cuando se presentan deben ser tratadas
inmediatamente.
DEFINICION
Una mordida cruzada es una condición en la cual los dientes están invertidos en su
posición vestíbulo lingual y no se ajustan debidamente con los de la arcada contraria.
Tiene diversos orígenes y depende del diagnóstico para que el tratamiento tenga éxito.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia del 5%, más frecuente las mordidas cruzadas posteriores unilaterales
CARACTERISTICAS CLINICAS
Se presenta en dentición temporal con gran frecuencia, En la mayoría de los casos es

unilateral, asociada con posición forzada de la mandíbula, Línea media desviada hacia el
lado de la mordida cruzada, lo cual se observa solamente en cierre, Presencia de
interferencias en caninos temporales, Pobre crecimiento transversal del maxilar en
relación con la mandíbula, Dientes Mx ubicados normalmente o bucalmente si es de tipo
esquelético, En dentición decidua, se puede diferenciar la de tipo esquelético, si es
bilateral y no hay desviación de línea media.
24

ESTUDIO DEL CASO
TRATAMIENTO
Encaminado en eliminar la causa que generó la maloclusión:
- Control de Hábitos
- Aparatología: ortopédica, ortodóntica
- Quirúrgico.
Tratamiento de Mordida Cruzada Unilateral Funcional:
Propósito: obtener buena simetría del arco dental, armonizar el patrón muscular y
eliminar la interferencia oclusal. Se debe iniciar en dentición decidua
Tratamiento de Mordida Cruzada Esquelética:
Propósito: estimular crecimiento transverso del maxilar superior. Expansión de sutura

media palatina. Se debe realizar antes de finalizado el cierre de la sutura. En caso de
mordida cruzada severa asociada con asimetría facial se corrige en combinación con
Cirugía.
Tratamiento de acuerdo a la Etapa de Dentición
Dentición Temporal: Desgastes cuando es funcional. De buen pronóstico si se logra

estabilizar la oclusión con los desgastes. Aparatos: En caso de presentarse maxilar
más angosto que mandíbula.
Mixta Temprana: Desgaste. Elásticos cruzados sobre primeros molares

permanentes. Ampliación del maxilar en dentición temporal, mixta o permanente
temprana. Activar tornillo ¼ ó ½ vuelta por semana.
Quad Helix: Se puede activar dando torque a los molares cuando se observan
compensaciones dentales. Mordida Cruzada Bilateral: Expansión rápida de sutura
media palatina. Activando ¼ de vuelta 2 veces al día durante 2-3 semanas.
FLUJOGRAMA
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9. MORDIDA PROFUNDA
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Mordida Profunda
POBLACION OBJETO

La definición de mordida profunda según Graber, se refiere a un estado de sobremordida

vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales
superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental es denominado overbite o
sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. Sin embargo Chaconas lo considera en
porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del
20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos
superiores. Las características en este tipo de pacientes, van a estar representadas por
una discrepancia vertical y sagital de la relación de ambas arcadas tanto superior como
inferior.
La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido

a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.4
Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son
frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y
pterigoideos laterales, por consecuencia el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba
en la fosa articular. Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden
ser las siguientes:
Un tipo de cara braquicefálico, tercio inferior y dimensión vertical disminuida, tendencia a

una clase II esqueletal, perfil convexo, retroclinación dental, overbite aumentado,
hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento
hipodivergente.
ETIOLOGÍA
Neuromusculares
Las relaciones esqueléticas están presentes en una serie de variaciones de forma y

función del sistema neuromuscular.
Músculos de los labios y de la lengua
Estos controlan la posición e inclinación de las piezas dentarias y determinan el tipo de

resalte horizontal y vertical; si existe una alteración en las fuerzas de éstos se presentará
una maloclusión.
Músculos masticadores
Cuando las fuerzas de éstos músculos se ven incrementadas se reflejará en la posición

de las piezas posteriores causando una intrusión de las mismas y el crecimiento de la
zona alveolar anterior.
Desarrollo dentario
Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales
de la mandíbula y el niño se convierte en un masticador vertical; se limitan los
movimientos de apertura y cierre que sirven como estímulo funcional para el crecimiento
de la apófisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte
masticación posterior también empeora la sobremordida ya que coloca las piezas
posteriores en infraoclusión. Normalmente los incisivos inferiores presentan una
retroclinación acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta
alcanzar el paladar. En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos
inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores. Este overbite excesivo
puede originar traumatismos de la encía vestibular inferior y de la mucosa palatina del
maxilar superior. La mordida profunda es un signo clínico típico de las maloclusiones
clase II división 2. Clínicamente en éstos pacientes podemos encontrar:
-Relación molar de Angle y relación canina clase II.
-Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la
arcada maxilar.
-Apiñamiento antero inferior y superior.1
Crecimiento y desarrollo
Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares
convergen entre sí y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las
alteraciones del ancho transversal también pueden ser causantes de una mordida
profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandíbula
estrecha.3 El diagnóstico de ésta alteración mediante el estudio radiográfico y la
cefalometría nos determinará si la discrepancia o la alteración está a nivel óseo o a nivel
dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula. Por lo mencionado
anteriormente el paciente puede notar clínicamente el tercio inferior de su cara
disminuido.
Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la

etiopatogenia como en la corrección ortopédica y ortodóntica. El crecimiento y la rotación
mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusión que se desarrollará y
a su vez presentará varios fenómenos en este proceso como el descenso de la fosa
glenoidea y el crecimiento vertical del cóndilo.10 Este crecimiento enfrenta a los incisivos
con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la retroclinación de las coronas de
los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y la
consecuente desviación del patrón eruptivo dental se provocará el resto de las anomalías
oclusales, como la retroclinación, la sobremordida, la mesialización de los segmentos
bucales y el apiñamiento.
Hereditario
En la clínica de ortodoncia llama fuertemente la atención que este tipo de disgnasias se

repite en varios miembros de la familia; es indudable que existe un mecanismo genético.
TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA
Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II

de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus
bases óseas. En éste tipo de mordida profunda se presentan los ángulo del plano palatino
e IMPA disminuidos.
Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de

crecimiento y desarrollo. En ésta mordida profunda se presenta retroclinación y retrusión
de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la
maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula.
Esquelética. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña y

existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.
CARACTERISTICAS GENERALES
Las características generales las podemos dividir en:
Esquelética:
Presencia de un retrognatismo mandibular.
La base esqueletal de la región canina mandibular es significativamente más angosta que

la correspondiente base esqueletal del maxilar superior.
Intraorales:
Se consideran tres aspectos:
Análisis de las arcadas dentarias:
Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento

posteroanterior; la zona anterior se puede presentar ligeramente deprimida.
Inferior: Es morfológicamente normal y revela signos característicos de lingualización y

apiñamiento de los incisivos inferiores.
Análisis de las relaciones entre arcadas:
Relación Sagital: Se determina tomando en cuenta la relación de las piezas

intermaxilares como las de los molares y los caninos. Por lo regular los dientes
mandibulares están en una posición distal con respecto a los maxilares (Clase II)
Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable retroclinación de los
incisivos superiores así como también de los inferiores11. Por lo general las mordidas
profundas están relacionadas con una excesiva erupción de los incisivos superiores
anteriores.
Relación vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por lo regular está aumentada
la sobremordida debido a la falta de oclusión dental con los antagonistas; los incisivos
inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en contacto con la mucosa
palatina
Relación volumétrica: Puede presentarse en cualquiera de las maloclusiones pero

según el volumen dental puede haber espacio o apiñamiento. También en las mordidas
profundas podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminución transversal
de la arcada inferior.
Análisis dental en mordidas profundas:
Linguoversión de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y
vestibularizados
Linguoversión exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversión de los

incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.
Linguoversión de las seis piezas anteriores superiores. Los molares están en relación
clase I o en clase II de Angle.
Extraorales: Este tipo de displasias altera la dimensión de el tercio inferior de la cara del
paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.
Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no alteran
el perfil, solo las de origen esquelético. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la
tendencia a cóncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios están en
retrusión
Patrón Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una disminución de su tercio
inferior el cual es tomado de la nariz al mentón y su tipo de crecimiento es horizontal o
hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las
características que presentan este tipo de pacientes es que por lo regular presentan un
patrón facial braquicefálico, masas musculares bien definidos, tonicidad muscular
aumentada, una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado
labial perfecto.
Análisis Funcional: Este tipo de maloclusión condiciona a una patología traumática en la

edad adulta ya que la presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con
grave riesgo para la integridad periodontal. Por éste sobrecierre vertical y la limitación de
los movimientos de lateralidad, el paciente también es más proclive a presentar
alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupción lingualizada de los
incisivos centrales forza a un distalamiento de la mandíbula y de los cóndilos mas allá de
la relación céntrica

ESTUDIO DEL CASO
25
TRATAMIENTO
Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse únicamente por la

dimensión vertical, si no que también se debe considerar la relación sagital, la dirección y
magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente.
La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o esquelética y el

tratamiento siempre dependerá de la zona afectada. El tratamiento demostró que
pacientes braquicefalicos pueden ser tratados solamente protruyendo e intruyendo a los
incisivos inferiores. Ricketts opina que estos dos pasos son solo el inicio del tratamiento,
especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu reportó que hay una
correlación entre la reducción del ángulo interincisal y la apertura de la mordida.
La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la

intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores o una combinación
de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de
tratamiento de cada paciente. La extrusión de los dientes posteriores puede ser el
tratamiento de elección en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura
facial inferior o la convexidad facial.
En muchos pacientes no quirúrgicos, la intrusión de los dientes anteriores es el

tratamiento de elección. La intrusión puede estar indicada en los pacientes que muestran
demasiado los incisivos y la encía superior, que tienen una gran brecha interlabial, una
altura facial inferior larga o un plano mandibular muy inclinado. La intrusión genuina de los
incisivos puede lograrse con un arco base de intrusión. Un estudio de Gottlieb usando el
arco de intrusión con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostró que no hubo
acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible. Ricketts realiza la
intrusión con un arco utilitario adecuado hasta que se haya corregido la sobremordida
profunda incisiva a una relación borde a borde.
El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares más versátiles que puede ser utilizado en el
tratamiento de la dentición mixta o de la dentición permanente. La intrusión de los dientes
anteriores también puede llevarse a cabo mediante la colocación de los brackets más
hacia incisal y la extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets más hacia
gingival.15 También puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocación de alambres
de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada en el arco superior.
Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extracción de premolares

en la dimensión vertical.6 Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en
un paciente con mordida profunda ya que los dientes remanentes se moverían hacia
lingual y profundizarían la mordida. Cuando existe una excesiva erupción de los incisivos
inferiores, suele ser necesario corregir esta elongación nivelando la curva de Spee en el
arco inferior.
El método usado para tratar la mordida profunda deberá determinarse mediante un plan
de tratamiento correcto, prestando consideración al plano oclusal, competencia labial,
dimensión vertical esquelética, convexidad esquelética y estabilidad del resultado final.
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA
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 Baets Jan D. Pseudo class I Reevaluation of tradicional class II treatment. JCO 1997
sep. (624-548).
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odontología tomo II sección de ortodoncia. Maloclusiones verticales. Editorial Avances.
Madrid, España. 2051-2058, 2000.
 Bjork A. Prediction of mandibular growth rotation. AJO-DO 1969, junio (39-53).
 Cenk Doruk, Altug A. Bicakci, Hasan Babacan. Tratamiento para levantar la mordida
en una maloclusión clase II, división 2. www.ciberjournal.com
 Chaconas J. Spiro. Ortodoncia. Editorial el manual moderno. México DF. 20, 1982.
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 Estebes, Silvia, Raffo José F. Chávez, Enriquez Cecilia. Mordida Brodie, Revista
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 Graber T. M. Ortodoncia teoría y practica. Editorial interamericana. México DF. 226-
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Editorial Needham Press. EUA. 197, 1995.
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Editorial medica panamericana. Buenos Aires, Argentina. 45-47, 1994.
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 Nanda Surenden, K., Growth Pattern in Subjects whith long and Short Faces. AJO-DO
1990 Sep.(247-258).
 Proffit William R. Ortodoncia teoría y práctica. Editorial mosby/doyma libros. Madrid,
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Venezuela. 30-31, 2003.
 Ricketts Robert M. Técnica bioprogresiva de Ricketts. Editorial médica panamericana.
Buenos Aires, Argentina. 298-299, 1983.
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 Vaughan Janet L. Orthodontic correction o fan adult angle class II division 2 deep bite.
Am. J. Orthod. 116:75-81, july 1999.
 Viazis A. Atlas de ortodoncia. Editorial medica panamericana. Buenos Aires,
Argentina. 83, 1995.
 www.odontologia-online.com
10. MORDIDA CRUZADA ANTERIOR
OBJETIVO
Elaborar el protocolo de manejo para pacientes con Mordida Cruzada Anterior.
POBLACION OBJETO

Cooperativa de Colombia y pacientes particulares.
Se caracteriza porque uno o más dientes antero-superiores se encuentran ocluyendo en

la cara lingual de los inferiores.
Etiología:
 Erupción anormal de los incisivos permanentes.

 Dientes supernumerarios en el sector anterior.
 Odontomas.
 Esquema anormal congénito de la erupción.
 Deficiencia del perímetro del arco.

Apiñamiento de los dientes antero-superiores.
Clasificación
Mordida cruzada anterior dentaria:

 Usualmente involucra uno o dos dientes.
 El perfil facial es recto en oclusión céntrica y relación céntrica.
 Relación molar y canina de Clase I.
 En el análisis cefalométrico los ángulos SNA, SNB, ANB son normales.
 Producto de una inclinación axial anormal dentaria.
Mordida cruzada anterior funcional (Pseudo Clase III):

 Producto de un adelantamiento mandibular reflejo adquirido.
 Relación Clase III molar en oclusión céntrica y Clase I en relación céntrica, es decir
existe desplazamiento mesial para conseguir contacto.
 Se logra contacto borde a borde en relación céntrica.
 Perfil facial recto en relación céntrica y cóncavo en máxima intercuspidación.
 En el análisis cefalométrico se pueden presentar un falso normal ANB.
Mordida cruzada anterior esquelética:

 Relación molar y canina Clase III tanto en oclusión céntrica como en relación céntrica.
 No se logra borde a borde en relación céntrica.
 Perfil cóncavo acompañado de retroquelia superior, mentón prominente y tercio
inferior disminuido.
 En el análisis cefalométrico los ángulos SNA es menor, SNB mayor y ANB negativo.

Dirección de crecimiento horizontal.

ESTUDIO DEL CASO
26
Tratamiento con Placa Progenie
El término progenie proviene de la antropología donde significa prognatismo mandibular

(definición dada por el antropólogo Martín Zaller). Este aparato funcional está constituido
por: Arco vestibular, Muelles frontales, Coffin, Arcos dorsales, Corbata, Escudo Metálico.
Aletas de acrílico, Arco de Eischler.
Objetivo: Estimular el crecimiento del maxilar superior y posicionar la mandíbula más

retruída.
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFIA
 Aristigueta, R. Diagnóstico Cefalométrico Simplificado. 1994. Pág. 70-72.
 Mayor, Paul. Treatment of anterior cross-bites in the early mixed dentition. JCO. July
1992 Vol. 58 Nº 7. Pág. 574-579.
 Canut, J.A: Ortodoncia Clínica. 1ª. ed. Barcelona: Masson-Salvat Odontología; 1992.
Pág. 613-624
 Moyers R: Manual de Ortodoncia. 4ª. ed. Buenos Aires: Editorial Médica

Panamericana; 1992 Pág. 410-418.
 www.odontocat.com/tratortofuncional.htm - 57k
 www.gbsystems.com/dw/foros/posts/790.htm.
 www.indalia.es/informativo/consultores/salud/consultas/52.htm

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GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN

ESPECIALIZACIÓN EN ORTOPEDIA FUNCIONAL Y ORTODONCIA

1. Desviaciones o anomalías transversales:

Teniendo en cuenta la anterior clasificación es importante además, establecer el grado de

1. Clase I con apiñamiento

A continuación se encuentran las diferentes alternativas de tratamiento o Guías de

DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Se caracteriza por una relación anteroposterior normal de los primeros molares

Moyers3 se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto la

Radiográficamente, y según el análisis cefalométrico, estos pacientes se caracterizan

Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, infraversión o

Apiñamiento primario: Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada

Apiñamiento Secundario: Es el apiñamiento causado por factores ambientales que se

Apiñamiento terciario: Se refiere al apiñamiento que ocurre durante los períodos

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL

 Interacción entre las posibles soluciones terapéuticas

VALORACION DEL PACIENTE

ESTUDIO DEL CASO

Antes de decidir el tratamiento que se va a instaurar para la maloclusión, es importante

El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y la anamnesis

Nosotros vamos a desarrollar el tratamiento de las maloclusiones Clase I siguiendo este

Está destinado a evitar la maloclusión y tiene un objetivo fundamentalmente profiláctico.

La caries dental, sobre todo las interproximales, ocasionan acortamientos de la longitud

Entre los tratamientos preventivos, también se encuentra el control de hábitos nocivos

El tratamiento interceptivo de las maloclusiones Clase I comprende recuperación de

La extracción seriada como procedimiento terapéutico en ortodoncia, consiste en un

En el tratamiento de las neutroclusiones se distinguen tres fases clínicas bien delimitadas

Período de ajuste incisivo: Tras la erupción de los incisivos laterales inferiores, y a

El uso del tratamiento de extracciones seriadas, tiene una serie de ventajas:

- La extracción precoz de los caninos temporales, en los casos indicados, evita el

- Efectuándose los principales movimientos, especialmente la distalización de los caninos

Este tratamiento está dirigido a una maloclusión ya consolidada y en progresivo

En el caso de las maloclusiones Clase I de Angle, se pueden utilizar infinidad de técnicas

- Ahorrar espacio en el período transicional antes de que se complete la erupción de la

- Recuperar el espacio perdido por la migración o erupción anómala de algunas piezas.

- Extraer piezas permanentes (extracción terapéutica)

Cuando la maloclusión Clase I de Angle se acompaña de anomalías transversales, el

 Apiñamiento severo (≥ a 5 mm por cuadrante) el tratamiento de elección es la

En dentición permanente las estrategias terapéuticas con ortodoncia correctiva pueden

 Apiñamiento severo (≥ a 5 mm por cuadrante): extracción de los cuatro primeros

 Quirós O. Ortodoncia Nueva generación. Actualidades Médico Odontológicas

DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Se caracteriza por una relación anteroposterior normal de los primeros molares

Moyers se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto la

Radiográficamente, y según el análisis cefalométrico, estos pacientes se caracterizan

Anderson clasifica esta maloclusion Clase I de Angle tipo 2

Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados. Los hábitos orales inadecuados

Hábitos como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL

 Interacción entre las posibles soluciones terapéuticas

VALORACION DEL PACIENTE

ESTUDIO DEL CASO

 Quirós O. Ortodoncia Nueva generación. Actualidades Médico Odontológicas

DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Se caracteriza por una relación anteroposterior normal de los primeros molares

Moyers3 se refiere a esta maloclusión denominándola Síndrome Clase I, donde tanto la

Radiográficamente, y según el análisis cefalométrico, estos pacientes se caracterizan

Anderson clasifica esta maloclusion Clase I de Angle tipo 2

Hábitos como la succión digital, la interposición lingual o labial y el chupeteo pueden

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL

 Interacción entre las posibles soluciones terapéuticas

VALORACION DEL PACIENTE