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PREVENÇÃO DE R E C A Í D A

ESTRATÉGIA S DE MANUTENÇÃ O
N O T R A TA M E N TO D E C O M P O R TA M E N TO S A D I C T I V O S
2ª EDIÇÃO

G. A L A N DENNIS M.
M A R L AT T D O N O VA N e c o l a b o r a d o r e s
P944 Prevenção de recaída [recurso eletrônico] : estratégias de
manutenção no tratamento de comportamentos adictivos /
[organizado por] G. Alan Marlatt, Dennis M. Donavan. – 2.
ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2009.

Editado também como livro impresso em 2009.


ISBN 978-85-363-1875-2

1. Psiquiatria – Tratamento. 2. Álcool – Prevenção de


recaídas. 3. Drogas – Prevenção de recaídas. I. Título.

CDU 616.89-08
Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08
PREVENÇÃO DE RECAÍDA
ESTRATÉGIAS DE MANUTENÇÃO
NO TRATAMENTO DE COMPORTAMENTOS ADICTIVOS
2a edição

G. ALAN DENNIS M.
MARLATT DONOVAN
e colaboradores

Tradução:
Magda França Lopes
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:
Paulo Knapp
Psiquiatra. Mestre em Clínica Médica pela UFRGS.
Doutorando em Psiquiatria pela UFRGS.
Elisabeth Meyer
Terapeuta cognitivo-comportamental.
Mestre e doutoranda em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da UFRGS.

Versão impressa
desta obra: 2009

2009
Obra originalmente publicada sob o título
Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors, 2nd Edition

© 2005 The Guilford Press


ISBN 978-1-59385-176-7
Published by arrangement with Paterson Marsh Ltd.

Capa
Paola Manica

Preparação do original
Kátia Michelle Lopes Aires

Supervisão editorial
Mônica Ballejo Canto

Projeto e editoração
Armazém Digital Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


ARTMED® EDITORA S.A.
Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

É proibida a duplicação ou reprodução deste livro, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.

SÃO PAULO
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01227-100 São Paulo SP
Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores

G. ALAN MARLATT, Ph.D., Diretor do Cen- ting Substance Abuse Award da Robert
tro de Pesquisa de Comportamentos Wood Johnson Foundation, em 2001. An-
Aditivos e Professor de Psicologia da Uni- teriormente, recebeu o Jellinek Memorial
versidade de Washington, é famoso por seu Award for Alcohol Studies (1990), o Dis-
trabalho teórico e clínico inovador na área tinguished Scientist Award da American Psy-
das adicções. Nas duas últimas décadas, fez chological Associations Society of Clinical
avanços importantes nos programas de de- Psychology (2000), o Visionary Award do
senvolvimento para prevenção de recaída Network of Colleges and Universities
e redução de danos para uma série de com- Committed to the Elimination of Drug and
portamentos adictivos. Além de co-editar Alcohol Abuse (2002), e o Distinguished
as primeiras edições de Prevenção de recaí- Researcher Award da Research Society on
da (1985) e Assessment of Addictive Beha- Alcoholism (2004).
viors (1988), Dr. Marlatt é editor de Harm
Reduction: Pragmatic Strategies for Mana- DENNIS M. DONOVAN, Ph.D., foi duran-
ging High-Risk Behaviors (1998), co-editor te mais de vinte anos afiliado ao Addictions
de Changing Addictive Behavior: Bridging Treatment Center do Seattle Department
Clinical and Public Health Strategies (1999), of Veterans Affairs Medical Center, ao mes-
e co-autor de Brief Alcohol Screening and mo tempo em que estava envolvido em ati-
Intervention for College Students (BASICS): vidades clínicas, administrativas, de trei-
A Harm Reduction Approach (1999), todos namento e pesquisa. Durante essa época,
publicados por The Guilford Press. É mem- também colaborou no desenvolvimento –
bro da American Psychological Association e atuou como seu Diretor Associado – do
e da American Psychological Society, ex- primeiro Center of Excellence in Substance
presidente da Association for Advancement Abuse Treatment and Education (CESATE),
of Behavior Therapy. Foi membro do Natio- no National Department of Veterans Affairs.
nal Advisory Council on Drug Abuse do Atualmente trabalha como Diretor do
National Institute on Drug Abuse de 1996 Alcohol and Drug Abuse Institute da Uni-
a 2002, e participou do Subcommittee on versidade de Washington, em Seattle. Já
College Drinking do National Advisory escreveu mais de 120 artigos para revis-
Council on Alcohol Abuse and Alcoolism tas, 30 capítulos de livros e 3 livros na área
de 1998 a 2001. Dr. Marlatt atualmente de alcoolismo e comportamentos adictivos,
detém um Senior Research Scientist Award com ênfase na teoria da aprendizagem so-
do National Institute on Alcohol Abuse and cial e nas abordagens biopsicossociais para
Alcoholism e recebeu o Innovators Comba- a etiologia, manutenção e tratamento das
vi Autores

adicções; no processo de avaliação clínica Alcohol, Psychology of Addictive, Behaviors,


e nas avaliações; na avaliação do processo e e Addiction. Também foi membro do Clini-
do resultado do tratamento; na prevenção cal and Treatment Research Review Com-
de recaída; e na combinação paciente-trata- mittee do NIAAA e do Behavioral AIDS
mento. A pesquisa do Dr. Donovan tem sido Research Review Committee do NIDA. Dr.
financiada pelo National Institute on Donovam é membro de várias organizações
Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), profissionais nacionais. Atuou como Presi-
pelo National Institute on Drug Abuse dente da Society of Psychologists in Addic-
(NIDA), e pelo Center for Substance Abu- tive Behaviors. Também foi eleito Fellow
se Treatment (CSDAT). Ele trabalhou como of Division 50 (Divisão sobre Adicções) da
editor associado e como membro dos con- American Psychological Association.
selhos editoriais do Journal of Studies on

COLABORADORES

Arthur W. Blume, Ph.D., Department of Jennifer G. Wheeler, Ph.D., Sex Offender


Psychology, University of Texas at El Paso, Treatment Program, Department of Correc-
El Paso, Texas. tions, Office of Correctional Operations,
Monroe, Washington.
Berenice García de la Cruz, MA, Depart-
ment of Special Education, University of Jessica M. Cronce, BS, Department of Psy-
Texas at Austin, Austin, Texas. chology, Yale University, New Haven, Con-
necticut
Chad Gwaltney, Ph.D., Center for Alcohol
and Addiction Studies, Brown University, Jon Kassel, Ph.D., Department of Psycho-
Providence, Rhode Island. logy, University of Illinois at Chicago, Chi-
cago, Illinois.
Debi A. LaPlante, Ph.D., Division on Addic-
tions, Harvard Medical School, Boston, Kathleen M. Carroll, Ph.D., Department of
Massachusetts. Psychiatry, Division of Substance Abuse, Yale
University School of Medicine, New Haven,
Dennis McChargue, Ph.D., Department of Connecticut, e VA Connecticut Healthcare
Psychology, University of Illinois at Chica- Center, West Haven, Connecticut.
go, Chicago, Illinois.
Katie Witkiewitz, Ph.D., Department of
Howard J. Shaffer, Ph.D., CAS, Division Psychology and Addictive Behaviors Re-
on Addictions, Harvard Medical School, search Center, University of Washington,
Boston, Massachusetts. Seattle, Washington.
James L. Sorensen, Ph.D., Department of Nancy A. Haug, Ph.D., Department of Psy-
Psychology, Virginia Polytechnic Institute chiatry, University of California, San Fran-
and State University, Blacksburg, Virginia. cisco, San Francisco, California.
Jason R. Kilmer, Ph.D., Addictive Beha- Ned L. Cooney, Ph.D., Yale University School
viors Specialist, Evergreen State College, of Medicine, New Haven, Connecticut, e VA
Olympia, Washington, e Saint Martin´s Connecticut Healthcare Center, West Haven,
College, Lacey, Washington. Connecticut.
Autores vii
R. Lorraine Collins, Ph.D., Research Insti- Saul Shiffman, Ph.D., Smoking Research
tute on Addictions, University at Buffalo, Sta- Group, University of Pittsburgh, Pittsburgh,
te University of New York, Buffalo, New York. Pennsylvannia.
Rebekka S. Palmer, Ph.D., Department of Susan A. Stoner, Ph.D., Department of Psy-
Psychiatry, Division of Substance Abuse, chology and the Alcohol and Drug Abuse
Yale University School of Medicine, New Institute, University of Washington, Seattle,
Haven, Connecticut. Washington.
Richard A. Rawson, Ph.D., UCLA Inte- Tina M. Zawacki, Ph.D., Department of Psy-
grated Substance Abuse Programs, Depart- chology, University of Texas at San Anto-
ment of Psychiatry and Biobehavioral Scien- nio, San Antonio, Texas.
ces, David Geffen School of Medicine, Los
Angeles, California. Valerie A. Gruber, PhD, MPH, Department
Robert S. Stephens, Ph.D., Department of of Psychiatry, University of California, San
Psychology, Virginia Polytechnic Institute Francisco, San Francisco, California.
and State University, Blacksburg, VA. William H. George, Ph.D., Department of
Roger A. Roffman, DSW, School of Social Psychology, University of Washington,
Work, University of Washington, Seattle, Seattle, Washington.
Washington.
Yong S. Song, Ph.D., Department of Psy-
Ronald M. Kadden, Ph.D., Department of chiatry, University of California, San Fran-
Psychiatry, University of Connecticut School cisco, no San Francisco Veterans Affairs Me-
of Medicine, Farmington, Connecticut. dical Center, San Francisco, California.
Sumário

Prefácio ....................................................................................................................................... 11

1. Problemas com álcool e drogas ....................................................................................... 15


G. Alan Marlatt e Katie Witkiewitz

2. Populações diversas ......................................................................................................... 51


Arthur W. Blume e Berenice García de la Cruz

3. Tratando problemas relativos ao uso de álcool ............................................................... 67


Ronald M. Kadden e Ned L. Cooney

4. Tabagismo ......................................................................................................................... 89
Saul Shiffman, Jon Kassel, Chad Gwaltney e Dennis McChargue

5. Dependência de psicoestimulantes ................................................................................ 120


Kathleen M. Carroll e Richard A. Rawson

6. Dependência de opióides ............................................................................................... 138


Nancy A. Haug, James L. Sorensen, Valerie A. Gruber e Yong S. Song

7. Abuso e dependência de cannabis ................................................................................ 161


Roger A. Roffman e Robert S. Stephens

8. Club drugs, alucinógenos, inalantes e esteróides ......................................................... 185


Jason R. Kilmer, Jessica M. Cronce e Rebekka S. Palmer

9. Transtornos alimentares e obesidade ............................................................................ 217


R. Lorraine Collins

10. Tratamento dos transtornos de jogo .............................................................................. 240


Howard J. Shaffer e Debi A. LaPlante
10 Sumário

11. Melhorando o modelo de prevenção de recaída para transgressores


sexuais: adicionando a terapia de redução do risco de recaída
às necessidades dinâmicas dos transgressores-alvo ................................................... 287
Jennifer G. Wheeler, William H. George e Susan A. Stoner

12. Comportamentos sexuais de risco ................................................................................. 313


Tina M. Zawacki, Susan A. Stoner e William H. George

Índice onomástico .................................................................................................................... 333


Índice temático ......................................................................................................................... 350
Prefácio

N as duas décadas desde a publicação da


primeira edição deste livro, em 1985, muito
rência de lapsos iniciais, depois de estabe-
lecido um compromisso com a mudança, e
aconteceu no campo da prevenção de re- qualquer lapso que progrida até a total re-
caída. Vários dos novos desenvolvimentos caída (manejo de recaída).
e aplicações estão descritos nesta nova edi- Esta nova edição difere de várias ma-
ção. No parágrafo de abertura da primeira neiras do livro original de 1985. A primei-
edição, declaramos que “A prevenção de ra edição compunha-se por duas seções
recaída (PR) é um programa de automa- principais: a Parte I, que apresentava uma
nejo destinado a melhorar a fase de manu- visão geral teórica do modelo da PR (Ca-
tenção do processo de mudança de hábito. pítulos 1 a 5), incluindo situações de alto
O objetivo da PR é ensinar aos indivíduos risco de recaída, habilidades de enfrenta-
que estão tentando mudar seu comporta- mento cognitivas e comportamentais, e
mento a como antecipar e enfrentar o pro- modificações no estilo de vida, e a Parte II,
blema da recaída. Em um sentido muito que continha quatro capítulos descreven-
geral, a recaída refere-se a um colapso ou do a aplicação da PR a comportamentos-
revés na tentativa de um indivíduo de mu- alvo específicos (alcoolismo, tabagismo e
dar ou modificar qualquer comportamen- manejo do peso). A edição atual contém
to-alvo”. Esta definição da PR ainda se apli- capítulos que estendem a aplicação desta
ca e é consistente com o subtítulo do livro, abordagem a outros comportamentos adic-
“Estratégias de Manutenção no Tratamen- tivos. O primeiro capítulo apresenta um
to de Comportamentos Adictivos”. Como resumo da abordagem da PR no tratamen-
se vê no conteúdo desta edição, a exten- to do problemas com álcool e outras dro-
são das aplicações clínicas expandiu-se gas, para proporcionar uma visão geral de
além dos problemas do uso de substância pesquisas de tratamento que avaliaram a
para incluir transtornos associados com a eficácia da PR, e descrever atualizações re-
alimentação, com o jogo e com o compor- centes nas bases teóricas do modelo. O se-
tamento sexual de alto risco. Concebida de gundo capítulo apresenta uma importante
forma abrangente, a PR é um tratamento discussão de questões que precisam ser
cognitivo-comportamental (TCC), com consideradas quando se usam os progra-
foco na fase de manutenção da mudança mas de PR com diferentes populações de
do comportamento adictivo, que tem dois pacientes. Os 10 capítulos remanescentes
objetivos fundamentais: prevenir a ocor- são dedicados às aplicações da PR e inter-
12 Marlatt, Donovan e cols.

venções da TCC relacionadas a vários com- exemplo, trabalhar com pacientes que têm
portamentos de alto risco. Seis capítulos problemas de depressão associados a uso
tratam de problemas de uso de substância excessivo de álcool). Como a recaída é um
associados com álcool, tabaco/nicotina, risco potencial para pacientes com proble-
psicoestimulantes, opióides, maconha e ou- mas de saúde mental e uso de substância,
tras substâncias (club drugs, alucinógenos, os terapeutas que podem proporcionar
inalantes e esteróides). Os quatro últimos uma abordagem integrada de avaliação e
capítulos cobrem comportamentos proble- tratamento de PR irão se beneficiar deste
máticos sem uso de substância, incluindo material.
transtornos alimentares e obesidade, trans- Muitos capítulos também descrevem
tornos de jogo, transgressão sexual e com- como os métodos de PR podem ser inte-
portamentos sexuais de risco. grados com outros programas de interven-
A mudança mais importante que os lei- ção para melhorar a eficiência do tratamen-
tores vão notar é que esta nova edição des- to. Desde o advento e influência do mode-
tina-se ao uso concomitante com a segunda lo motivacional das “fases de mudança”,
edição do nosso livro, Assessment of Addic- vários especialistas recomendam parear as
tive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005). intervenções de tratamento com a fase de
Originalmente publicado em 1988, a nova mudança que o paciente se encontra no
edição de Assessment contém capítulos cor- momento. Baseados nesta perspectiva, os
respondentes com as áreas de conteúdo pacientes desmotivados (fase da pré-con-
cobertas no livro sobre PR. Por exemplo, templação) ou ambivalentes com relação
os leitores que buscam informações sobre a mudar seu comportamento-problema
métodos de avaliação e intervenção de PR (estágio de contemplação) podem se be-
aplicados a problemas com álcool podem neficiar mais da terapia motivacional (por
consultar capítulos correlacionados nos exemplo, entrevista motivacional). Para os
dois livros. Os mesmos autores foram con- pacientes que já firmaram um compromis-
vidados a escrever os capítulos relativos à so com um plano de ação específico para a
avaliação e à PR, de modo a aumentar a mudança (por exemplo, deixar de fumar),
congruência do material apresentado. a PR seria uma intervenção apropriada du-
Há outras mudanças e atualizações rante a fase de manutenção do hábito de
adicionais no livro atual de PR também dig- mudança. Similarmente, o envolvimento e
nas de nota. Como descrito no Capítulo 1, adesão ao tratamento podem ser melhora-
o modelo cognitivo-comportamental origi- dos pela implementação de programas de
nal do processo de recaída foi atualizado manejo de contingências que reforçam o
com o desenvolvimento recente de um progresso, particularmente nas fases ini-
modelo dinâmico que incorpora tanto os ciais do tratamento. Outras abordagens
fatores de risco distais quanto proximais comportamentais, incluindo exposição aos
de recaída. O primeiro capítulo também gatilhos, terapia de casal e familiar, e acu-
descreve a incorporação recente da medi- puntura, também são mencionados por
tação com atenção plena (mindfulness) vários autores como importantes adjuntos
como uma estratégia de enfrentamento me- de tratamento à PR. Finalmente, a combi-
tacognitiva para melhorar a consciência do nação de farmacoterapia com a PR e com
paciente do risco de recaída e para facili- outros programas de TCC é também reco-
tar o enfrentamento de impulsos e fissuras. mendada em vários capítulos. Como a
Outro novo tópico discutido em muitos farmacoterapia freqüentemente tem efei-
capítulos é como desenvolver um progra- to benéfico nas fases iniciais do tratamen-
ma de intervenção integrado para o trata- to, e a PR parece apresentar benefícios má-
mento de transtornos comórbidos (por ximos mais adiante, na fase de manuten-
Prevenção de recaída 13
ção (melhoria gradual da capacidade de quer coisa, gostaríamos de agradecer os au-
enfrentamento ao longo do tempo), a tores que contribuíram com seu tempo e
combinação dos dois métodos de trata- esforços na escrita de capítulos para nos-
mento pode ser promissora. sos dois livros. Estamos felizes por termos
Os leitores também observarão que conseguido incluir escritos dos principais
os programas de PR foram desenvolvidos colaboradores e especialistas em cada uma
para ajudar os pacientes em sua busca de das áreas tratadas. Acreditamos haver in-
objetivos de tratamento, incluindo tanto a cluído autores que estão todos na vanguar-
abstinência quanto a moderação. Embora da de suas respectivas áreas de especiali-
a abstinência seja com freqüência o obje- zação. Também gostaríamos de estender
tivo preferido para muitos problemas de nossos sinceros agradecimentos e gratidão
uso de substância (por exemplo, deixar a dois de nossos alunos de graduação aqui
de fumar), é requerida moderação para o da Universidade de Washington: Katie
comportamento alimentar, possibilidade Witkiewitz e Ursula Whiteside, que reali-
também no caso de outros problemas (por zaram revisões extensivas e apresentaram
exemplo, bebida ou jogo moderados). No sugestões editoriais para todos os capítu-
presente texto, os métodos de PR são des- los. Katie Witkiewitz também atuou como
critos conforme os objetivos do paciente co-autora no Capítulo 1 e deu importantes
que incluem tanto abstinência como re- contribuições para o desenvolvimento do
dução de dano. Para os pacientes que bus- nosso novo modelo dinâmico do processo
cam a abstinência, o enfrentamento de de recaída. Também gostaríamos de agra-
lapsos envolve estratégias similares de ma- decer a The Guilford Press por seu apoio
nejo de recaída usadas nos programas de continuado ao nosso trabalho, com espe-
redução de dano (trabalhar com usuários cial gratidão ao nosso editor, Jim Nageotte,
ativos a fim de minimizar o risco de con- e à nossa editora de produção, Jeannie
seqüências prejudiciais ou progressão do Tang. Finalmente, estendemos nossos sin-
processo de recaída). Um princípio bási- ceros agradecimentos a Judith Gordon, co-
co importante da PR é acompanhar e apoi- editora da primeira edição do livro sobre
ar os objetivos de resultado de tratamen- PR, que ajudou a desenvolver e divulgar o
to dos pacientes, incluindo abstinência ou que muitas pessoas se referem como a abor-
redução de dano, a fim de auxiliá-los a se dagem de “Marlatt e Gordon” de PR.
manter na jornada desafiadora da mudan-
ça de hábitos.
Gostaríamos de concluir estendendo REFERÊNCIA
nossos sinceros agradecimentos e gratidão
a nossos muitos colegas que têm contribuí- Donovan, D.M., & Marlatt, G.A. (Eds.). (2005).
do de importantes maneiras para o mate- Assessment of addictive behaviors (2nd ed.). New
rial apresentado neste livro. Antes de qual- York: Guilford Press.
1
Problemas com
álcool e drogas
G. Alan Marlatt
Katie Witkiewitz

O principal objetivo da prevenção de


recaída (PR) é tratar o problema da recaí-
ção de Assessment of Addictive Behaviors
(Donovan e Marlatt, 2005). Também apre-
da e gerar técnicas para prevenir ou ma- sentamos uma breve discussão de metaná-
nejar sua ocorrência. Baseada em uma es- lises e revisões da literatura sobre resulta-
trutura cognitivo-comportamental, a PR do de tratamento e ensaios clínicos não
busca identificar situações de alto risco, em randomizados que utilizaram técnicas de
que um indivíduo é vulnerável à recaída, e PR. Por fim, descrevemos uma reconceitua-
usar estratégias de enfrentamento cogniti- ção do processo de recaída e propomos di-
vas e comportamentais para prevenir fu- reções futuras para aplicações clínicas e ini-
turas recaídas em situações similares. A PR ciativas de pesquisa.
pode ser descrita como uma estratégia de
prevenção terciária com dois objetivos
específicos: MODELOS DE RECAÍDA

1. prevenir um lapso inicial e manter a Em 1986, Brownell e colaboradores


abstinência ou as metas de tratamento (Brownell, Marlatt, Lichtenstein e Wilson,
de redução de dano; 1986) publicaram uma revisão extensiva e
2. proporcionar o manejo do lapso quan- seminal sobre o problema da recaída nos
do de sua ocorrência, a fim de prevenir comportamentos adictivos. Nessa época, os
uma recaída. O objetivo fundamental é pesquisadores de comportamentos adicti-
proporcionar habilidades de prevenção vos afastavam-se do modelo de doença e
de uma recaída completa, independen- partiam para definições mais cognitivas e
temente da situação ou dos fatores de comportamentais dos transtornos adicti-
risco iminentes. vos. A recaída tem sido descrita tanto
como um resultado – a visão dicotômica
Neste capítulo, resumimos os princi- de que a pessoa está doente ou bem – e
pais princípios da PR e o modelo cognitivo- um processo – abrangendo qualquer trans-
comportamental da recaída, incluindo os gressão no processo da mudança de com-
supostos precipitantes e determinantes do portamento (Brownell, Marlatt, Lichtens-
problema. Estes últimos tópicos são trata- tein e Wilson, 1986; Wilson, 1992). As ori-
dos em maiores detalhes na segunda edi- gens do termo “recaída” derivam de um
16 Marlatt, Donovan e cols.

modelo médico, indicando o retorno a um da (Cummings, Gordon e Marlatt, 1980;


estado de doença após um período de re- Marlatt, 1996b; Marlatt e George, 1984;
missão, mas esta definição tem sido diluí- Marlatt e Gordon, 1985). Como ilustrado
da e aplicada a vários comportamentos, na Figura 1.1, o modelo cognitivo-compor-
desde o abuso do álcool até a esquizofre- tamental concentra-se na resposta de um
nia. Essencialmente, quando os indivídu- indivíduo em uma situação de alto risco.
os tentam mudar um comportamento-pro- Os componentes incluem a interação en-
blema, o lapso (um breve momento de tre a pessoa (afeto, enfrentamento, auto-
retorno ao comportamento anterior) é al- eficácia, expectativas de resultado) e fato-
tamente provável. Um resultado possível, res de risco ambientais (influências sociais,
seguindo o revés inicial, é o retorno ao acesso à substância, exposição a gatilhos).
padrão de comportamento-problema an- Se o indivíduo não tem uma resposta de
terior (recaída). Outro resultado possível enfrentamento efetiva e/ou segurança para
é o indivíduo “voltar” à direção da mu- lidar com a situação (baixa auto-eficácia;
dança positiva. Independentemente de Bandura, 1977), a tendência é “ceder à ten-
como se define a recaída, uma interpreta- tação”. A “decisão” de consumir ou não um
ção geral das pesquisas de psicoterapia de dado produto é, então, mediada pelas ex-
vários transtornos de comportamento re- pectativas que indivíduo tem quanto aos
vela que a “recaída” pode ser o denomina- efeitos iniciais do uso da substância (Jones,
dor comum no tratamento de problemas Corbin e Fromme, 2001).
psicológicos. Ou seja, a maioria dos indi- Os indivíduos que optam por ceder
víduos que faz uma tentativa de mudar o podem ser vulneráveis ao “efeito de viola-
próprio comportamento em um determi- ção da abstinência” (EVA), que é a auto-
nado objetivo (por exemplo, perder peso, responsabilização, a culpa e a percepção
reduzir a hipertensão, parar de fumar, etc.), da perda de controle muitas vezes viven-
experimenta lapsos que freqüentemente ciadas pelos indivíduos após a violação de
conduzem à recaída (Polivy e Herman, regras auto-impostas (Curry, Marlatt e
2002). Gordon, 1987). O EVA contém um compo-
nente afetivo e um componente cognitivo.
O componente afetivo está relacionado a
O modelo cognitivo- sentimentos de culpa, vergonha e deses-
comportamental de recaída perança (Marlatt, 1985), com freqüência
desencadeados pela discrepância entre sua
Vinte e sete anos atrás, Marlatt identidade anterior como um abstêmio e
(1978) obteve informações qualitativas de- seu atual comportamento de lapso. O com-
talhadas de 70 homens alcoolistas crôni- ponente cognitivo, baseado na teoria da
cos com relação à situação primária que os atribuição (Weiner, 1974), supõe que, se o
levou a reiniciar a ingestão de álcool du- indivíduo atribui um lapso a fatores inter-
rante os primeiros 90 dias após sua alta de nos, globais e incontroláveis, aumenta o
uma instituição de tratamento em regime risco de recaída. Entretanto, se o indivíduo
fechado baseado na abstinência. Partindo encara o lapso como externo, não-estável
das informações obtidas dos dados clíni- e controlável, então a probabilidade de re-
cos, Marlatt (1978) desenvolveu uma caída diminui (Marlatt e Gordon, 1985).
taxonomia detalhada de situações de alto Por exemplo, se um indivíduo encara um
risco baseadas em oito subcategorias de lapso como um fracasso irreparável ou de-
determinantes de recaída. A partir desta vido a determinantes de doença crônica, é
taxonomia de situações de alto risco, mais provável que o lapso progrida para
Marlatt propôs o primeiro modelo cogniti- uma recaída (Miller, Westerberg, Harris e
vo-comportamental do processo de recaí- Tonigan, 1996); contudo, se o mesmo in-
Prevenção de recaída 17
divíduo encara o lapso como uma experiên- indivíduos que receberam tratamento para
cia de aprendizagem transicional, a pro- transtornos do uso de álcool (Chaney,
gressão para a recaída é menos provável O’Leary e Marlatt, 1978). O modelo da PR
(Laws, 1995; Marlatt e Gordon, 1985; tem, desde então, proporcionado uma im-
Walton, Castro e Barrington, 1994). O in- portante estrutura heurística e de trata-
divíduo que encara um lapso como uma mento para profissionais que trabalham com
experiência de aprendizagem tem maior vários tipos de comportamento (Carroll,
probabilidade de experimentar estratégias 1996). As abordagens de tratamento ba-
de enfrentamento alternativas no futuro, seadas no modelo baseiam-se na avaliação
o que pode conduzir a respostas mais efi- inicial de situações potencialmente de alto
cazes em situações de alto risco. Vários es- risco de recaída (por exemplo, estressores
tudos têm demonstrado o papel do EVA na ambientais, características de personalida-
previsão da recaída em alcoolistas (Collins de). Uma vez identificadas as situações, o
e Lapp, 1991), fumantes (Curry, Marlatt e terapeuta trabalha com o paciente para
Gordon, 1987), indivíduos que fazem dieta monitorar as habilidades de enfrentamen-
(Mooney, Burling, Hartman e Brenner-Liss, to, a auto-eficácia e os fatores de estilo de
1992) e usuários de maconha (Stephens, vida do indivíduo (por exemplo, desequilí-
Curtin e Roffman, 1994). brio no estilo de vida), que podem aumen-
tar a probabilidade de o indivíduo estar em
uma situação de alto risco (Daley, Marlatt
PREVENÇÃO DE RECAÍDA e Spotts, 2003; Larimer, Palmer e Marlatt,
1999).
A expressão “prevenção de recaída” pode A PR combina o treinamento de ha-
ser útil para estimular o pensamento, que- bilidades comportamentais com interven-
brar velhos modelos, manter a adrenalina ções cognitivas destinadas a prevenir ou
fluindo, dar título a um livro, mas tam- limitar a ocorrência de episódios de recaí-
bém pode ser um convite a uma separa-
da. O tratamento de PR começa com a ava-
ção artificial da interação, total e variá-
vel, do processo de mudança. (Edwards,
liação dos potenciais riscos interpessoais,
1987, p. 319) intrapessoais, ambientais e fisiológicos de
recaída e os fatores ou situações que po-
Em sua crítica da primeira edição de dem precipitá-la (Marlatt, 1996a). Estra-
Relapse Prevention (Marlatt e Gordon, tégias de avaliação específicas baseadas em
1985), Edwards (1987) sugeriu que a PR um modelo biopsicossocial são discutidas
não proporcionaria um relato adequado na segunda edição de Assessment of Addic-
das idiossincrasias da mudança e ressaltou tive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005).
a importância do processo de recaída como Quando desencadeada a recaída potencial
um processo interativo e flutuante que e identificadas situações de alto risco, im-
pode jamais ser interrompido em alguns plementam-se abordagens cognitivas e
indivíduos. Entretanto, como mostraremos, comportamentais que incorporam tanto
a PR tem sido um adjunto ao tratamento intervenções específicas quanto estratégias
de vários transtornos de comportamento e globais de automanejo. Intervenções espe-
uma ferramenta útil para navegar nas cíficas incluem o ensino de estratégias de
águas agitadas da manutenção da mudan- enfrentamento efetivas, o aumento da au-
ça de comportamento. to-eficácia e o estímulo para o domínio de
O modelo cognitivo-comportamental resultados bem-sucedidos.
e a taxonomia dos precipitantes da recaí- Como acontece na maioria dos trata-
da foram originalmente desenvolvidos mentos cognitivos-comportamentais, a PR
como a base para uma intervenção desig- incorpora um grande componente educa-
nada a prevenir e administrar a recaída em tivo, incluindo a reestruturação cognitiva
18 Marlatt, Donovan e cols.

de percepções inadequadas e pensamentos de) e os resultados preliminares demons-


mal-adaptativos. Desafiar mitos rela- tram que a meditação com atenção plena
cionados a expectativas de resultado positi- (mindfulness) consiste em um adjunto viá-
vo e discutir os componentes psicológicos vel e efetivo ao tratamento do abuso de ál-
do uso de substâncias (por exemplo, efeito cool e drogas (Marlatt, 1998; Marlatt e
placebo) proporciona ao paciente oportu- Kristeller, 1999; Witkiewitz, Marlatt e
nidades de fazer escolhas com mais infor- Walker, no prelo).
mações em situações de alto risco. Do mes- Unindo tudo isso, terapeuta e pacien-
mo modo, discutir o EVA e preparar os pa- te podem trabalhar juntos no desenvolvi-
cientes para lapsos pode também servir à mento de “mapas de recaída”, análises de
prevenção de um importante episódio de possíveis resultados que podem ser asso-
recaída. O manejo do lapso apresenta-se ciados a diferentes escolhas em situações
como um procedimento de emergência a ser de alto risco. O mapeamento de possíveis
implementado no caso de ocorrência de lap- cenários auxilia a preparar os pacientes a
so. É fundamental que se ensine os pacien- lidar com as situações e usar respostas de
tes a reestruturar seus pensamentos negati- enfrentamento apropriadas. O exercício de
vos sobre os lapsos, para não os encarar identificar e ensaiar possíveis situações de
como um “fracasso” ou como uma indica- alto risco e estratégias de enfrentamento
ção de falta de força de vontade. A educa- efetivas destina-se a melhorar a auto-efi-
ção sobre o processo de recaída e a probabi- cácia do paciente e prevenir a incidência
lidade de ocorrência de um lapso pode equi- de um lapso.
par melhor os pacientes para transitar no
terreno acidentado e nas escarpas escorre-
gadias das tentativas de abstinência. Efetividade e eficácia
Depois de promover a psicoeducação da prevenção de recaída
e estratégias de intervenção específicas à si-
tuação de alto risco, a PR se concentra na Chaney e colaboradores (1978) reali-
implementação de estratégias globais de zaram o primeiro ensaio clínico randomi-
automanejo do estilo de vida. O equilíbrio zado de técnicas de PR em uma população
do estilo de vida é um fator crítico na ma- de pacientes alcoolistas internados. Quaren-
nutenção dos objetivos após o tratamento, ta indivíduos que estavam internados em
e a PR incorpora a avaliação de fatores do tratamento para o uso abusivo de álcool em
estilo de vida que podem se relacionar a uma um hospital da Veterans Administration fo-
probabilidade aumentada de recaída. Mui- ram aleatoriamente alocados para um gru-
tas vezes os pacientes estão vivenciando vá- po de treinamento de habilidades, ou para
rios estressores diários, e o terapeuta deve um grupo de discussão orientado ao insight,
trabalhar com ele para reduzir os estressores ou para o tratamento habitual. A interven-
ou aumentar as atividades agradáveis, de ção tipo PR do treinamento de habilidades
modo a obter um equilíbrio entre situações incorporou a modelagem, o ensaio compor-
negativos e positivas diárias. Além disso, tamental, coaching e a identificação e
podem ser implementadas abordagens enfrentamento de situações de alto risco.
cognitivo-comportamentais específicas, Os resultados demonstraram que os inte-
como treinamento do relaxamento, mane- grantes do grupo de treinamento de habili-
jo do estresse ou exercício de manejo do dades passaram, significativamente, menos
tempo. Recentemente, técnicas e exercícios dias alcoolizados, reduziram o consumo de
de meditação têm sido incorporados no tra- álcool e tiveram períodos de beber mais
tamento de vários transtornos de compor- curtos que os outros dois grupos de compa-
tamento (por exemplo, transtorno de per- ração. Os autores concluíram que as respos-
sonalidade borderline, depressão, ansieda- tas dos “alcoolistas-problema” a situações
Prevenção de recaída 19
que apresentam um alto risco de recaída rem uma curva de aprendizagem de lapso/
podem ser melhoradas por meio de treina- recaída, em que incrementos nas habilida-
mento (Chaney et al., 1978, p. 1101). des de enfrentamento conduzem a uma pro-
Desde 1978, vários estudos têm ava- babilidade reduzida de recaída. Qualquer
liado a efetividade e a eficácia das aborda- um que haja tentado fazer esqui aquático,
gens de PR para os transtornos por uso de esqui na neve ou ciclismo entende que a
substâncias (Carroll, 1996; Irvin, Bowers, maioria das pessoas raramente conseguem
Dunn e Wang, 1999), e há evidências cor- evitar a queda na primeira tentativa; a mai-
roborando a indicação de PR nos casos de oria requer repetidas experiências de que-
depressão (Katon et al., 2001), abuso se- das, ajustes e novas tentativas antes de do-
xual (Laws, Hudson e Ward, 2000), obesi- minar estas atividades.
dade (Brownell e Wadden, 1992; Perry et Irwin e colaboradores (1999) condu-
al., 2001), transtorno obsessivo-compulsi- ziram uma metanálise das técnicas de PR
vo (Hiss, Foa e Kozak, 1994), esquizofrenia no tratamento por uso de álcool, fumo, co-
(Herz et al., 2000), transtorno bipolar (Lam caína e polissubstâncias. Vinte e seis estu-
et al., 2003) e transtorno do pânico (Bruce, dos representando uma amostra de 9.504
Spiegel e Hegel, 1999). Carroll (1996) con- participantes foram incluídos na revisão.
duziu uma revisão não-sistemática de 24 Os resultados demonstraram que a PR con-
ensaios clínicos randomizados controlados siste em uma intervenção bem-sucedida na
com utilização de PR ou técnicas de treina- redução do uso de substância e na melho-
mento de habilidades de enfrentamento, in- ra do ajuste psicossocial. A PR, em parti-
vocando diretamente os procedimentos re- cular, foi mais efetiva no tratamento do uso
comendados por Marlatt e Gordon (1985). de álcool e polissubstância do que no tra-
Incorporando estudos de PR para adicção tamento para uso de cocaína e cigarro, em-
de fumo, álcool, maconha e cocaína, Carroll bora estes resultados precisem de uma in-
concluiu que a PR foi mais efetiva do que os terpretação cautelosa devido ao pequeno
grupos-controle sem tratamento e tão efe- número de estudos (n = 3) que avaliaram
tiva quanto outros tratamentos ativos (por o uso de cocaína. A PR foi igualmente efe-
exemplo, terapia de apoio, grupo de apoio tiva em diferentes modalidades de trata-
social, psicoterapia interpessoal) na melho- mento, incluindo tratamento individual,
ra dos resultados de uso de substâncias. em grupo e de casal, embora todos estes
Vários dos estudos revisados demonstraram métodos fossem mais efetivos no tratamen-
que as técnicas de PR reduziram a intensi- to do uso de álcool. Considerando que a
dade dos episódios de recaída quando com- PR foi originalmente desenvolvida como
paradas a não-tratamento ou tratamento um adjunto ao tratamento para o uso de
ativo (Davis e Glaros, 1986; O’Malley et al., álcool, não surpreende que esta metanálise
1996; Supnick e Colletti, 1984). Além dis- tenha demonstrado sua maior afetividade
so, vários estudos identificaram efeitos es- para indivíduos com problemas relativos
senciais continuados pela PR, sugerindo que ao álcool. Este achado sugere que algumas
pode proporcionar uma melhora continua- características do uso de álcool são parti-
da durante um período de tempo mais lon- cularmente receptivas ao modelo atual da
go (indicando um efeito postergado), en- PR e que os profissionais clínicos e pes-
quanto outros tratamentos só podem ser efe- quisadores devem continuar a modificar e
tivos durante um tempo mais curto (Carroll, melhorar os procedimentos da técnica para
Rounsaville e Gawin, 1991; Carroll, incorporar as idiossincrasias do uso de ou-
Rounsaville, Nich e Gordon, 1994; Golds- tras substâncias (por exemplo, cocaína,
tein, Niaura, Follick e Abrahms, 1989; cigarro, heroína) e de recaída não relacio-
Hawkins, Catalano, Gillmore e Wells, 1989; nada com substâncias (por exemplo, de-
Rawson et al., 2002). Estes achados suge- pressão, ansiedade). A exemplo disso,
20 Marlatt, Donovan e cols.

Roffman desenvolveu uma intervenção de O RREP concentrou-se na replicação


PR específica para os casos de uso de ma- e extensão da situação de alto risco em re-
conha que tem produzido maiores redu- lação à recaída e na confiabilidade e vali-
ções do problema do que um tratamento dade do sistema taxonômico para classifi-
comparativo de apoio social (Roffman e car os episódios do problema. Os resulta-
Stephens, Capítulo 7 deste livro; Roffman, dos do RREP, apresentados no suplemento
Stephens, Simpson e Whitaker, 1990). de 1996 da revista Addiction, estão aqui
resumidos. As informações sobre o com-
portamento alcoólico durante o período de
Replicação de recaída e 12 meses após o tratamento corroborou
projeto de extensão achados prévios sobre os índices de recaí-
da (Hunt, Barnett e Branch, 1971), com
O National Institute on Alcohol Abu- 82 e 73% dos participantes, ambulatoriais
se and Alcoholism (NIAAA) proporcionou e internados, respectivamente, tendo toma-
financiamento para um grupo de pesqui- do pelo menos uma dose de álcool. Do mes-
sadores conduzir uma replicação moder- mo modo que nos estudos originais de
na da taxonomia original de Marlatt para Marlatt de episódios de recaída em alcoo-
a classificação de episódios de recaída. O listas, o RREP descobriu que os estados emo-
Relapse Replication and Extension Project cionais negativos e a exposição à pressão
(RREP), iniciado pelo Departamento de social para beber foram mais comumente
Pesquisa de Tratamento do NIAAA, foi es- identificadas como situações de alto risco
pecificamente designado para investigar para a recaída (Lowman et al., 1996).
o modelo cognitivo-comportamental de
Em geral, os dados e as questões de
recaída desenvolvido por Marlatt e cola-
pesquisa usados no RREP levantaram im-
boradores (Lowman, Allen, Stout e
portantes questões metodológicas com
Relapse Research Group, 1996). Três cen-
respeito à validade preditiva da taxonomia
tros de pesquisa – Brown University,
da recaída e do sistema de codificação de
Research Institute on Addiction e Univer-
Marlatt. Baseada nos achados neste con-
sidade do Novo México – recrutaram 563
junto de estudos, foi recomendada uma
indivíduos que procuravam tratamento
para abuso e dependência de álcool. Es- importante reconceituação da taxonomia
tes participantes foram recrutados de vá- da recaída (Donovan, 1996; Kadden,
rios programas de tratamento, incluindo 1996). Longabaugh e colaboradores
programas de internação e ambulatoriais, (Longabaugh, Rubin, Sout, Zywiak e
que representavam várias abordagens Lowman, 1996) sugeriram uma revisão
para o tratamento do álcool (embora to- das categorias da taxonomia (para incluir
dos os programas de tratamento objetivas- maior distinção entre os determinantes in-
sem a abstinência). Todos os três locais ter e intrapessoais, mais ênfase na fissura
de pesquisa utilizaram vários instrumen- de beber e menos foco na classificação hie-
tos de avaliação e receberam treinamento rárquica). Sugerindo uma modificação da
similar, de Marlatt e seus colegas, sobre teoria dos precipitantes da recaída, os au-
as instruções de pontuação para a taxono- tores recomendam identificar outros fa-
mia de recaída. Além da avaliação inicial tores que podem ser usados na previsão
dos episódios de recaída e das experiên- da recaída, incluindo mais ênfase na “si-
cias dos participantes, cada centro condu- tuação da recaída” (Rubim, Sout, Zywiak
ziu avaliações de acompanhamento a in- e Lowman, 1996, p. 87), em que alguns
tervalos bimensais durante 12 meses. Os indivíduos têm uma maior probabilidade
resultados do RREP e os comentários es- de experimentar a recaída, independente-
tão apresentados em um número especial mente do contexto situacional específico.
de Addiction (1996, v. 91, n. 12). Donovan (1996) concluiu que o RREP não
Prevenção de recaída 21
testou adequadamente a pressupostos do comportamento em um contexto específi-
modelo cognitivo-comportamental mais co (Bandura, 1977). Como descrito no
amplo de recaída, no qual se baseiam vá- modelo cognitivo-comportamental de re-
rias estratégias de intervenção da PR. Mui- caída (Marlatt, Baer e Quigley, 1995), ní-
tos dos achados do RREP, incluindo a in- veis mais elevados de auto-eficácia prenun-
fluência do afeto negativo, o EVA e a im- ciam melhores resultados no tratamento
portância do enfrentamento na previsão do alcoolismo (Annis e Davis, 1988; Bur-
da recaída na verdade corroboram signifi- ling, Reilly, Moltzen e Ziff, 1989; Connors,
cativamente o modelo original da PR Maisto e Zywiak, 1996; Greenfield et al.,
(Marlatt, 1996b). De modo mais geral, to- 2000; Project MATCH Research Group,
dos os pesquisadores do RREP basearam- 1997; Rychtarik, Prue, Rapp e King, 1992;
se apenas nas análises estatísticas que são Solomon e Annis, 1990). Connors e cola-
fundamentadas no modelo linear geral. boradores (1996) estudaram a auto-eficá-
Todavia, as principais teorias do processo cia e os resultados de tratamento um ano
de recaída, assim como os estudos de casos depois do término deste com pacientes in-
clínicos, sugerem que a recaída é “aleató- ternados e ambulatoriais. Os autores des-
ria”, “complexa” e “dinâmica” (Brownell cobriram que a auto-eficácia estava positi-
et al., 1986; Donovan, 1996; Litman, 1984; vamente relacionada com a percentagem
Marlatt, 1996a; Shiffman, 1989). de dias de abstinência e negativamente re-
Trabalhando a partir das críticas apre- lacionada ao número de doses de álcool
sentadas pelos pesquisadores no RREP consumidos em um dia de ingestão alcoó-
(Donovan, 19896; Kadden, 1996: Longa- lica. Greenfield e colaboradores (2000)
baugh et al., 1996), e também em outras pesquisaram a relação entre a auto-eficá-
críticas da PR e do modelo cognitivo-com- cia e a resistência à recaída em um grupo
portamental de recaída (Allsop e Saunders, de pacientes alcoolistas (homens e mulhe-
1989; Heather e Stallard, 1989; Sutton, res) internados. Os resultados deste estu-
1979), o restante deste capítulo dedica-se do prospectivo corroboraram o achado de
a rever os fatores de risco de recaída e uma que a auto-eficácia é preditiva na manu-
proposta para a reconceituação da taxono- tenção da abstinência. Isso sugere que a
mia e do processo de recaída. Embora ne- pontuação de auto-eficácia de uma pessoa
nhum modelo único possa jamais abran- é preditiva tanto do espaço de tempo até a
ger todos os indivíduos que tentam vários primeira ingestão alcoólica quanto o tem-
tipos de mudança comportamental, um po até a recaída nos 12 primeiros meses
entendimento mais completo dos determi- após o tratamento. A auto-eficácia, medi-
nantes críticos da recaída e dos processos da pela Alcohol Abstinence Self-Efficacy
subjacentes podem proporcionar um insight Scale (AASE; DiClemente, Carbonari,
maior no tratamento e na prevenção de Montgomery e Hughes, 1994), também se
recaída nos transtornos. mostrou preditiva do resultado de três anos
de tratamento para o uso de álcool (Project
MATCH Research Group, 1998).
DETERMINANTES DO LAPSO E DA RECAÍDA A avaliação da auto-eficácia continua
a ser um desafio, especialmente se consi-
Determinantes intrapessoais derarmos a especificidade contextual do
constructo. Annis e colaboradores criaram
Auto-eficácia dois questionários de auto-relato que vi-
sam medir a auto-eficácia. O Inventory of
A auto-eficácia é definida como o grau Drinking Situations (IDS; Annis, 1982a) e
de confiança do indivíduo em sua própria o Situational Confidence Questionnaire
capacidade de realizar um determinado (SCQ; Annis, 1982b) avaliam a auto-eficá-
22 Marlatt, Donovan e cols.

cia passada e presente, respectivamente, tuações sem alto risco de situações com alto
em 100 situações. Como anteriormente des- risco (por exemplo, contextos afetivos ne-
crito, DiClemente e colaboradores (1994) gativos), recebendo as avaliações mais bai-
desenvolveram a AASE para avaliar a con- xas de auto-eficácia.
fiança de um indivíduo na abstinência e
na percepção da tentação de beber em 20
situações. Devido a todas essas auto-avalia- Expectativas de resultado
ções, quando removido dos contextos pro-
porcionados pelos questionários um indi- As expectativas de resultado quanto
víduo pode relatar bastante confiança (alta ao uso de álcool referem-se à antecipação
auto-eficácia) na abstinência, mas a ver- dos efeitos que um indivíduo espera obter
dadeira avaliação de auto-eficácia ocorre em conseqüência do consumo de álcool ou
no ambiente em tempo real durante uma droga (Jones et al., 2001; Leigh e Stacy,
situação real de alto risco. Por exemplo, 1991; Stacy, Widaman e Marlatt, 1990).
Curry, Marlatt e Gordon (1987) descobri- As expectativas de um indivíduo podem re-
ram que as atribuições previstas de lapsos lacionar-se aos efeitos físicos, psicológicos
de tabagismo em situações hipotéticas não ou comportamentais do álcool, e os efei-
foram significativamente associadas às atri- tos esperados não correspondem necessa-
buições a lapsos durante episódios reais de riamente aos efeitos reais vivenciados após
tabagismo. Annis e Davis (1988) susten- o consumo. Por exemplo, um indivíduo
tam que o propósito das auto-avaliações pode esperar se sentir mais relaxado (físi-
no tratamento da dependência de álcool é co), mais feliz (psicológico) e mais sociá-
identificar situações de alto risco e aumen- vel (comportamental) depois de ingerir ál-
tar a consciência de onde e quando podem cool, mas a experiência real do indivíduo
ser necessárias habilidades de enfrenta- pode incluir tensão aumentada (físico),
mento mais consistentes. Além disso, ou- tristeza (psicológico) e retraimento (com-
tras considerações devem ser dadas à men- portamental). Pesquisas de tratamento têm
suração da auto-eficácia em situações reais demonstrado que as expectativas de efeito
(Shiffman et al., Capítulo 4 deste livro), positivo (por exemplo, “Um cigarro seria
como por meio de técnicas de automoni- relaxante”) estão associadas a piores resul-
toramento (por exemplo, avaliação ecoló- tados de tratamento (Connors, Tarbox e
gica momentânea [AEM], técnica desen- Faillace, 1993), e expectativas de efeito ne-
volvida por Stone e Shiffman, 1994). gativo (por exemplo, “Eu vou ter uma res-
Um estudo realizado por Shiffman e saca”) estão relacionadas a melhores re-
colaboradores (2000) usando a AEM de- sultados de tratamento (Jones e McMahon,
monstrou que as avaliações de auto-efi- 1996).
cácia no início do tratamento foram tão As expectativas costumam ser mens-
preditivas do primeiro lapso quanto as uradas por meio de questionários auto-apli-
avaliações diárias de auto-eficácia, de- cados que têm uma estrutura de fatores
monstrando a estabilidade desta durante subjacentes representando diferentes tipos
a abstinência. No entanto, a variação diá- de expectativa (por exemplo, o Alcohol Ex-
ria de auto-eficácia foi um importante pectancy Questionnaire de Brown, Goldman
preditor de progressão de recaída no taba- e Christiansen, 1985). A principal crítica
gismo após um primeiro lapso. Usando a desta abordagem tem sido a confiança em
mesma metodologia, Gwaltney e colabo- avaliações de “expectativas”, que podem
radores (2002) mostraram que tanto os in- realmente avaliar atitudes gerais com re-
divíduos que tiveram um lapso quanto lação ao uso de álcool ou drogas (Leigh e
aqueles que se abstêm de fumar depois do Stacy, 1991; Stacy et al., 1990). Em res-
tratamento são capazes de discriminar si- posta a essas críticas, foram desenvolvidos
Prevenção de recaída 23
modelos de expectativa da rede que incor- pectativas variam muito de avaliações im-
poram a importância da memória de lon- plícitas, o que indica uma resposta auto-
go prazo e dos processos cognitivos na pre- mática a estímulos e conseqüências relacio-
visão do consumo atual e futuro (Goldman, nadas ao álcool (Kelly e Witkiewitz, 2003;
Brown, Christiansen e Smith, 1991). Palfai e Ostafin, 2003). Kelly e Witkiewitz
Baseados em um modelo de expectati- (2003) estudaram o tempo de resposta pa-
vas da rede, Jones e colaboradores (2001) ra atitudes relacionadas à expectativa
concluíram que, embora as expectativas es- quanto ao uso de álcool (por exemplo, re-
tejam fortemente relacionadas a resultados dução da tensão) em estudantes universi-
de tratamento e programas de prevenção, tários que consumiam bastante ou pouco
há poucas evidências de que focar o trata- álcool. Os resultados demonstraram uma
mento nas expectativas conduzam a mudan- resposta mais lenta no caso de alcoolistas
ças no consumo de álcool após o tratamento. pesados, o que foi interpretado como sinal
Reduções nas expectativas de resultado posi- de que eles têm associações mais comple-
tivo nem sempre conduzem a reduções no xas com as informações das expectativas
consumo de álcool (Connors et al., 1993), sobre o álcool. Palfai e Ostafin (2003) de-
e o papel das expectativas no resultado do monstraram que as atitudes implícitas em
tratamento pode depender da população vi- relação à antecipação do uso de álcool (isto
sada e das estruturas motivacionais. De um é, tendências para uso da bebida) relacio-
ponto de vista simplista, expectativas posi- navam-se significativamente com as expec-
tivas podem proporcionar ao indivíduo tativas globais positivas e previam de ma-
motivação para beber, enquanto expectati- neira confiável impulsos mais fortes e uma
vas negativas podem proporcionar motiva- excitação maior na antecipação do uso de
ção para evitar beber (Cox e Klinger, 1988). álcool. Estes achados destacam os proces-
Embasados no condicionamento ope- sos automáticos subjacentes às expectati-
rante, a motivação para o uso em uma si- vas quanto à bebida (Stacy, Ames e Leigh,
tuação específica baseia-se na expectativa 2004). De uma perspectiva econômica com-
de reforço positivo ou negativo de resulta- portamental, postula-se que, para alcoolis-
do na situação (Bolles, 1972). Por exem- tas pesados, o peso explícito de expectati-
plo, se um indivíduo está em uma situação vas negativas acerca das conseqüências do
muito estressante e tem uma expectativa uso de substâncias nas situações de alto
de resultado positivo quanto ao fumo (“fu- risco é altamente improvável; em vez dis-
mar um cigarro vai reduzir seu nível de so, a consideração dos reforçadores ime-
estresse”), o incentivo de fumar um único diatos versus o adiamento dos reforçado-
cigarro tem um alto valor de reforço. Baker res pode conduzir a respostas de piloto au-
e colaboradores (Baker, Piper, McCarthy, tomático (Vuchinich e Tucker, 1996).
Majeskie e Fiore, 2004) demonstraram que
as expectativas de redução no afeto ne-
gativo e na severidade da abstinência Motivação
(Piasecki et al., 2000) proporcionam um
reforço negativo, o que pode aumentar as Cox e Klinger (1988, p. 168) propu-
expectativas de resultado positivo. seram que “o caminho comum e final para
Recentemente foram apresentados re- o uso do álcool é motivacional”. Essa idéia
latos mais complexos de expectativas, ba- ligava-se inerentemente à idéia de expec-
seados em modelos de processamento tativas positivas sobre os efeitos do álcool,
cognitivos e afetivos (Baker et al, no pre- como descrito pela teoria da expectativa,
lo; Ostafin, Palfai e Wechsler, 2003). Pes- mas é também estimulada a noção de que
quisas experimentais têm demonstrado que a motivação para beber constitui um com-
as respostas a avaliações explícitas de ex- ponente chave preditivo da mudança de
24 Marlatt, Donovan e cols.

comportamento. A motivação pode se re- um funcionário eficiente, mas com freqüên-


lacionar ao processo de recaída de duas cia passo meus dias de ressaca e minhas
maneiras distintas: a motivação para a mu- noites me embebedando”). A entrevista
dança de comportamento positiva e a mo- motivacional (EM) desenvolvida por Miller
tivação ao envolvimento em comportamen- e Rollnick (1991, 2002) é um estilo de en-
to-problema. O Oxford English Dictionary trevista concentrado no paciente com o ob-
(2002) define motivação como “o estímu- jetivo de resolver conflitos relacionados aos
lo consciente ou inconsciente para a ação prós e contras da mudança, melhorando a
rumo a um objetivo desejado, proporcio- motivação e encorajando a mudança de
nado por fatores psicológicos ou sociais; o comportamento positiva. Originalmente
que dá propósito ou direção ao comporta- desenvolvida para trabalhar com pacientes
mento”. Usando o exemplo do uso de ál- que apresentam transtornos relacionados ao
cool poderíamos definir o primeiro tipo de álcool, a EM tem demonstrado eficácia na
motivação (motivação para a mudança) redução do consumo e da freqüência do uso
como o estímulo à ação rumo à abstinên- de álcool nesta população (Bien, Miller e
cia ou ao uso reduzido de álcool, e o se- Boroughs, 1993; Miller, Benefield e Tonigan,
gundo tipo de motivação (motivação ao 1993). Uma metanálise recente de 30 dife-
uso) como o estímulo ao envolvimento no rentes ensaios clínicos da EM demonstra-
comportamento de uso de álcool. ram que ela é mais efetiva do que o não-
A ambivalência com relação à mu- tratamento ou do que o placebo, e tão efeti-
dança com freqüência se relaciona tanto va quanto outros tratamentos ativos para
com a auto-eficácia (por exemplo, “Eu real- problemas de álcool e drogas, dieta e exer-
mente deixei de me injetar, mas não creio cícios (Burke, Arkowitz e Menchola, 2003).
ser capaz de dizer ‘não’”) quanto com as Com relação à EM para problemas de ál-
expectativas de resultado (por exemplo, cool, a revisão demonstrou que os resulta-
“Eu deixaria de beber, mas então teria real- dos agregados dos estudos indicou uma re-
mente dificuldade em me reunir com as dução de 56% no uso de álcool. A EM
pessoas”). Prochaska e DiClemente (1984) também tem sido adaptada e aplicada com
propuseram um modelo transteórico da sucesso no trabalho com vários outros pro-
motivação, incorporando cinco estágios de blemas de saúde, incluindo o uso de subs-
prontidão à mudança: pré-contemplação, tâncias ilícitas (Budney, Higgins, Radonovich
contemplação, preparação, ação e manu- e Novy, 2000; Stephens, Roffman e Curtin,
tenção. Cada estágio caracteriza um nível 2000), tabagismo (Butler et al., 1999) e re-
diferente de prontidão motivacional, e a dução do risco de HIV (Carey et al., 2000).
pré-contemplação representa o nível mais
baixo de prontidão (DiClemente e Hughes,
1990). Durante a pré-contemplação, há Enfrentamento
pouca motivação à mudança, mas, quan-
do o indivíduo se move rumo à contem- Com base base no modelo cognitivo-
plação, há um aumento na ambivalência e comportamental de recaída, o preditor
na “conversa sobre mudança”. mais importante de recaída é a capacidade
As intervenções que se concentram em do indivíduo de utilizar estratégias de en-
resolver a ambivalência (por exemplo, ava- frentamento efetivas ao lidar com situações
liar os prós e contras da mudança versus a de alto risco. O enfrentamento inclui tanto
não-mudança) podem aumentar a motiva- estratégias cognitivas quanto comporta-
ção intrínseca, permitindo aos pacientes mentais destinadas a reduzir o risco ou con-
explorar seus próprios valores e como eles seguir gratificação em uma dada situação
podem diferir das escolhas comporta- (Lazarus, 1966). Litman, Stapleton, Op-
mentais reais (por exemplo, “Eu quero ser penheim, Peleg e Jackson (1983) enfati-
Prevenção de recaída 25
zaram antes de tudo a importância das es- to o enfrentamento pela evitação inclui des-
tratégias de enfrentamento na PR nos casos vio da atenção por sugestões ou o envol-
de uso de álcool em situações de risco. Lit- vimento em outras atividades. Chung e co-
man propôs um modelo de recaída que in- laboradores (Chung, Langenbucher, Labou-
corporasse uma interação entre a situação, vie, Pandina e Moos, 2001) previram resul-
a disponibilidade de eficácia dos compor- tados de tratamento de 12 meses em pa-
tamentos de enfrentamento, e a auto-eficá- cientes alcoolistas, focando nas distinções
cia do indivíduo em lidar com a situação. entre os componentes comportamentais e
Vários tipos de enfrentamento têm cognitivos dos enfrentamentos pela aborda-
sido propostos, diferindo segundo a fun- gem e pela evitação. Utilizando o Coping
ção e a topografia. Shiffman (1984) des- Responses Inventori (CRI; Moos,1993), eles
creveu as distinções entre o enfrentamento definiram o componente cognitivo do en-
do estresse, que funciona para diminuir o frentamento pela abordagem como tentati-
impacto dos estressores, e o enfrentamento vas de se obter entendimento sobre um es-
da tentação, que se destina a resistir à ten- tressor ou de reestruturá-los positivamente,
tação de usar drogas, independente do e o comportamento cognitivo do enfrenta-
estresse. O relacionamento entre o enfren- mento pela evitação como evitar pensamen-
tamento do estresse ou da tentação e a res- to sobre o estressor ou aceitá-lo; o compo-
posta do indivíduo tem sido descrito como nente comportamental do enfrentamento
transacional, por meio da qual os indiví- pela abordagem como uma busca de apoio
duos fazem uma apreciação cognitiva de e uma solução de problema, e o componen-
sua capacidade de enfrentar o estressor ou te comportamental do enfrentamento pela
a tentação, e essa apreciação determina a evitação como a incorporação da descarga
resposta (Lazarus e Folkman, 1984). O emocional e atividades prazerosas alterna-
enfrentamento do estresse ou da tentação tivas. Os resultados sugeriram que o en-
podem assumir a forma de enfrentamento frentamento pela evitação, particularmente
cognitivo, usando-se os processos mentais o componente cognitivo do enfrentamento
e a “força de vontade” para controlar o pela evitação, aponta menor uso de álcool
comportamento, e o enfrentamento compor- (incluindo a gravidade do problema e os sin-
tamental, que envolve alguma forma de tomas de dependência), problemas interpes-
ação. Um exemplo do enfrentamento da soais e psicológicos no acompanhamento 12
tentação cognitiva é pensar nas conseqüên- meses depois. O componente cognitivo de
cias negativas do uso, enquanto o enfren- enfrentamento pela abordagem também
tamento da tentação comportamental pode previu a redução da gravidade do proble-
ser a evitação dos gatilhos a fim de preve- ma de álcool em 12 meses. Em geral, os
nir o uso. O enfrentamento do estresse cog- pacientes alcoolistas reduziram o uso do
nitivo inclui a meditação com atenção ple- enfrentamento pela evitação e aumentaram
na (mindfulness) como uma técnica de ma- o de enfrentamento pela abordagem.
nejo do estresse, e o enfrentamento do Embora esses estudos tenham de-
estresse comportamental inclui, por exem- monstrado que o enfrentamento é um fa-
plo, sair para fazer uma caminhada para tor preditivo fundamental de recaída e da
se livrar de uma situação estressante, como prevenção de recaída, permanecem algu-
uma discussão de família. mas questões de definição e avaliação: O
Moos (1993) ressaltou a distinção en- que é enfrentamento? Como podemos me-
tre o enfrentamento pela abordagem e o en- di-lo? O enfrentamento é em geral opera-
frentamento pela evitação. O enfrentamento cionalmente definido como um escore em
pela abordagem pode envolver tentativas de um questionário de auto-avaliação, como
aceitação, confronto ou reestruturação o Coping Behavior Inventory (CBI; Litman,
como um meio de enfrentamento, enquan- Stapleton, Oppenheim e Peleg, 1983), ou
26 Marlatt, Donovan e cols.

como respostas a situações específicas de habilidades de enfrentamento. Os dois


(Chaney et al., 1978; Monti et al., 1993). tratamentos produziam bons resultados,
O Situational Competency Test, original- baseados na percentagem de dias de absti-
mente desenvolvido por Chaney e colabo- nência e na proporção de dias de beber
radores (1978), demonstrou que a latência pesado, e incrementos nas habilidades de
de tempo de reação a uma situação de alto enfrentamento. A disponibilidade das ha-
risco indicava recaída. Monti e colabora- bilidades de enfrentamento depois do tra-
dores (1993) desenvolveram o Alcohol- tamento foi um fator preditivo significati-
Specific Role Play Test, que incorpora ava- vo do resultado, embora nem a TCC nem a
liações do observador de habilidades de TII tenham conduzido a incrementos subs-
enfrentamento demonstradas em situações tancialmente maiores nas habilidades de
gerais e específicas do álcool. Embora tal enfrentamento. Tais resultados são consis-
procedimento proporcione informações tentes com uma revisão recente conduzida
mais objetivas do que um questionário de por Morganstern e Longabaugh (2000),
auto-avaliação, a possibilidade de genera- que descobriram que as melhorias nas ha-
lização de uma situação de role play para bilidades de enfrentamento não eram um
uma situação de alto risco do mundo real mecanismo de mediação de melhora de
é questionável. Mais importante, o uso de resultados após intervenções cognitivo-
habilidades de enfrentamento enquanto comportamentais. O achado de que as ha-
está representando o “papel” no role-play bilidades de enfrentamento não mediam a
pode na verdade ser uma medida das ca- eficácia da TCC levou estes autores a con-
racterísticas dos pacientes (por exemplo, cluir que a pesquisa ainda não determinou
querer agradar a equipe de tratamento ou os mecanismos ativos da terapia.
o experimentador), da auto-eficácia (por Uma explicação para isso é a intera-
exemplo, o paciente confia em sua capaci- ção dinâmica entre o enfrentamento, a auto-
dade de se abster) ou da prontidão à mu- eficácia e a motivação (Litt et al., 2002;
dança (por exemplo, o paciente é altamente Shiffman et al., 2000). Uma segunda expli-
motivado a praticar e utilizar estratégias cação é a operacionalização do enfrenta-
de enfrentamento). mento em estudos anteriores: medimos
O papel das habilidades de enfrenta- acuradamente como o “enfrentamento” é
mento, auto-eficácia e motivação na pre- vivenciado pelo indivíduo? As definições
visão do resultado do tratamento de uso de enfrentamento anteriormente descritas
de álcool foi investigado por Litt e colabo- envolvem uma resposta ativa, consciente
radores (2003). Os resultados demonstra- (Monti et al., 1993; Moos, 1993; Shiffman,
ram que a auto-eficácia e o enfrentamento 1984). Paradoxalmente, o ato de se engajar
independentemente apontaram resultados no uso de substâncias, na presença de
de tratamento bem-sucedidos. A motiva- estresse, afeto negativo ou gatilhos, poderia
ção foi relacionada ao resultado via relacio- ser descrito como uma estratégia ativa de
namento com as habilidades de enfrenta- enfrentamento ineficaz e hiperaprendida.
mento, como os níveis mais altos de pron- O enfrentamento também pode ser
tidão para aumentar o uso das habilidades vivenciado como inação. A inação tem sido
de enfrentamento, levando a resultados caracteristicamente interpretada como a
ainda mais bem sucedidos. Litt e colabora- aceitação de gatilhos de substâncias quími-
dores (2003) examinaram a eficácia da cas (por exemplo, Litman, 1984; Marlatt,
terapia cognitivo-comportamental (TCC), 2002), descrita como “deixar-se levar” e
que incluía o treinamento de habilidades não agir na ocorrência de um impulso. Esta
de enfrentamento, versus um tratamento visão do enfrentamento inativo é consisten-
baseado na terapia interacional/interpes- te com o conceito budista de skillful means
soal (TII), que não incluía o treinamento (Marlat, 2002) – a aceitação do momento
Prevenção de recaída 27
presente e a observação de experiências das adicções, a mindfulness poderia signi-
lógicas, sensoriais, físicas e intuitivas, sem ficar tornar-se consciente dos desencadean-
analisar, julgar ou reagir emocionalmente. tes da fissura [...] e escolher outra coisa
O enfoque não está em “fazer o que é certo” que melhore ou previna a fissura, desse
ou tomar boas decisões, mas antes o objeti- modo enfraquecendo a resposta habitual”.
vo é “só fazer”. Um exemplo de estratégia Concentrar-se no momento presente, ob-
de enfrentamento consistente com os skill- servar silenciosamente e aceitar a ansie-
ful means é o uso de “surfar impulso” (Mar- dade associada à fissura, ao estresse ou ao
latt e Kristeller, 1999). Usando uma metá- afeto negativo pode proporcionar aos adic-
fora da onda, surfar o impulso é uma técni- tos uma estratégia de enfrentamento efe-
ca de imagem para ajudar os pacientes a tiva e adaptativa.
obter controle sobre os impulsos de usar
drogas ou álcool. Nesta técnica, o paciente
é primeiro ensinado a dar o nome de impul- Estados emocionais
so às sensações internas e às preocupações
cognitivas e a estimular uma atitude de Na investigação qualitativa original
distanciamento desse impulso. O foco é a de episódios de recaída (Marlatt e Gordon,
identificação e aceitação do impulso, e não 1980), o estado emocional negativo foi o
a ação sobre ele ou tentar lutar contra ele. mais forte preditivo de recaída em uma
Em um estudo recente sobre a efi- amostra de homens alcoolistas (37% da
ciência de uma técnica de meditação com amostra relatou que o afeto negativo foi o
atenção plena (mindfulness) (da tradição principal desencadeante de recaída). Vári-
Vipassana) na redução do abuso de subs- os outros estudos têm relatado um forte
tância em uma população carcerária, os vínculo entre o afeto negativo e a recaída
participantes relataram que “permanecer nos casos de uso de substâncias (por exem-
no momento presente” e estar atento aos plo, Brandon, Tiffany, Obremski e Baker,
impulsos eram estratégias de enfrentamen- 1990; Cooney, Litt, Morse, Bauer e Guapp,
to úteis (Marlatt et al., 2004). A meditação 1997; Hodgins, el Ghebaly e Armstrong,
com atenção plena (mindfulness) é também 1995; Litman, 1984; Litt, Cooney, Kadden
um componente importante da terapia com- e Gaupp, 1990; McKay, Rutherford,
portamental dialética para o tratamento do Alterman, Cacciola e Kaplan, 1995;
transtorno da personalidade borderline Shiffman, Paty, Gnys, Kassel e Hickcox,
(Linehan, 1993) e da terapia cognitiva ba- 1996). Baker e colaboradores (2003) re-
seada na mindfulness para a depressão centemente identificaram o afeto negativo
(Segal, Williams e Teasdale, 2002). O trans- como o principal motivo para o uso de dro-
torno de personalidade borderline (TPB), ga. Segundo esse modelo de motivação
a depressão e o abuso de substâncias são afetiva para o uso da droga, o uso excessi-
similares, pois os indivíduos com esses vo de substâncias é motivado pela regu-
transtornos utilizam estratégias de enfren- lação afetiva, tanto positiva quanto nega-
tamento ineficazes e mal-adaptativas em tiva. O uso de substâncias é com freqüên-
situações estressantes. Tem-se proposto cia um reforço para os pacientes, levando
que a meditação proporciona uma estraté- o indivíduo a se envolver no futuro. Muitas
gia de enfrentamento alternativa em res- vezes o uso de substâncias proporciona
posta ao estresse, ao afeto negativo e à an- reforço negativo via a melhora de um esta-
siedade (Marlatt, Pagano, Rose e Marques, do afetivo desagradável, como sintomas
1984). Ao descrever o uso da meditação físicos de abstinência (Baker et al., 2004).
como uma estratégia de enfrentamento Por exemplo, McKay e colaboradores (1995)
para o comportamento adictivo, Groves e descobriram que os adictos de cocaína apre-
Farmer (1994, p. 189) declaram: “No caso sentaram solidão (62,1%), depressão
28 Marlatt, Donovan e cols.

(55,8%), tensão (55,8%) e raiva (40%) no sitivo têm maior probabilidade de condu-
dia de uma recaída; uma percentagem me- zir a uma recuperação bem-sucedida (abs-
nor da amostra apresentou extremo bem- tinência). Experimentalmente, induções de
estar (37,9%) e excitação (33,7%). humor positivo e negativo relacionam-se
Em resposta à alta comorbidade do ambas a incrementos nos impulsos de fu-
uso de substâncias e dos transtornos de hu- mar (Taylor, Harris, Singleton, Moolchan
mor, tem sido proposto que a dependência e Heishman, 2000) e na reatividade a ga-
de substância talvez seja uma forma de tilhos do álcool (Cooney et al., 1997). O
automedicação (Khantzian, 1974). Segun- afeto positivo também tem sido associado
do essa teoria, os indivíduos com trans- a resultados mais positivos e a índices de
tornos afetivos graves podem estar utilizan- recaída mais baixos (McKay, Merikle,
do drogas adictivas como um mecanismo Mulvaney, Weiss e Koppenhaver, 2001).
de enfrentamento, não obstante se trate de Em oposição à visão corrente do afe-
uma estratégia efetiva apenas a curto pra- to negativo como um forte preditor do uso
zo, muitas vezes mal-adaptativa a longo de substâncias, Shiffman e colaboradores
prazo. Em outras palavras, os indivíduos (2002) recentemente mostraram que as
usam substâncias para aliviar sintomas de mudanças diárias no afeto, avaliadas por
transtornos de humor preexistentes. Alter- meio de AEM (Stone e Shiffman, 1994),
nativamente, propõe-se que o uso de dro- não foram significativamente associadas ao
ga como automedicação configure uma fumo ad lib em fumantes pesados antes de
tentativa de aliviar os transtornos afetivos uma data de parada programada. Os úni-
induzidos por substâncias (Raimo e cos estados psicológicos preditores do uso
Schuckit, 1998), o que valida ainda mais o de cigarro foram a premência de fumar e a
achado de que os lapsos são com freqüên- inquietude. A excitação, o afeto negativo e
cia prenunciados por afeto negativo auto- o distúrbio da atenção não se associaram
relatado (Hodgins et al., 1995). Um estudo ao distúrbio de fumar. Em estudo relacio-
recente usando a avaliação ecológica mo- nado usando a AEM, Shiffman e Waters
mentânea (AEM) corroborou tal modelo, (2004) mais uma vez demonstraram que
em que na anãlise prospectiva os estados o afeto negativo nos dias anteriores a um
ansiosos de humor eram preditivos de con- lapso em casos de tabagismo não era
sumo de álcool, enquanto na análise trans- preditivo do lapso, mas o afeto negativo,
versal o consumo estava associado com consistentemente, vai crescendo nas 6 ho-
níveis reduzidos de ansiedade (Swendsen ras anteriores ao lapso. Descobriu-se tam-
et al., 2000). bém que os lapsos relativos ao fumo com
As distinções entre afeto positivo e ne- freqüência foram precedidos pela combi-
gativo como fator preditivo de resultados nação de afeto negativo, estresse e discus-
de tratamento têm sido demonstradas em são com outro indivíduo. Na discussão dos
vários estudos. Hodgins e colaboradores autores sobre os achados, eles afirmam:
(1995) mostraram que tanto o afeto posi- “Uma discussão pode facilmente surgir em
tivo quanto o negativo foram associados à minutos e conduzir rapidamente a um lap-
recaída em casos de alcoolismo; no entan- so, sem qualquer progressão prévia ou
to, o afeto negativo estava associado ao previsibilidade” (Shiffman e Waters, 2004,
beber pesado, e o afeto positivo, a episódios p. 198).
de uso mais leve de bebida. Os autores con- Uma análise comportamental da adic-
cluíram que o afeto negativo pode ser pre- ção demonstra que muitas drogas propor-
ditivo de recaídas maiores, enquanto o afe- cionam tanto reforço negativo (por exem-
to positivo indica com mais freqüência lap- plo, a redução do afeto negativo, referido
sos. Similarmente, Borland (1990) cons- como “automedicação”) quanto reforço po-
tatou que os lapsos associados a humor po- sitivo (por exemplo, expectativas de resul-
Prevenção de recaída 29
tado positivo, ou o “problema da gratifica- um terrível adversário na recuperação e
ção imediata”). A hipótese da automedi- persistência dos transtornos adictivos. A
cação se aplica quando o indivíduo usa uma história da pesquisa sobre a fissura de ál-
substância como um meio de enfrentar emo- cool remonta a Isbell (1955), que descre-
ções negativas, conflito ou estresse. O pro- veu tanto os tipos de fissuras físicas (indi-
blema da gratificação imediata (PGI) se cados por sintomas de abstinência) quan-
aplica quando o indivíduo se concentra nos to psicológicos (relacionados a expectati-
aspectos positivos e na euforia de usar uma vas de resultado e a premência). Poste-
substância, ao mesmo tempo em que igno- riormente, Jellinek (1960) associou a fissu-
ra as conseqüências negativas (Marlatt, ra com uma perda de controle e com a inca-
1988). A seqüência bifásica das reduções pacidade de se abster do álcool, enfatizan-
imediatas de disforia e os aumentos de do tanto a abstinência física quanto a com-
euforia proporcionam as contingências tem- pulsão impulsiva de beber. Edwards e Gross
porais necessárias para manter o uso de (1976) descreveram uma “síndrome de de-
droga. Além disso, as conseqüências ne- pendência do álcool” caracterizada por um
gativas que acompanham tal comporta- estreitamento do repertório de beber, rele-
mento (por exemplo, ressaca, perda do em- vância do beber, tolerância, abstinência e
prego, tensão financeira) são freqüente- “consciência subjetiva da compulsão de
mente adiadas. Como já descrito, a partir beber”. A última característica associava-
de uma perspectiva de economia comporta- se tanto à fissura, definida como um dese-
mental, o valor das conseqüências diminui jo irracional de beber, quanto à perda de
à medida que o tempo entre o comporta- controle.
mento e a contingência aumenta (Bickel e Pesquisas utilizando um desenho com
Vudhinich, 2000). Infelizmente, algumas placebo apresentaram evidências que des-
das conseqüências mais negativas resultan- mentem a hipótese da perda de controle.
tes do comportamento adicto (por exem- Em um estudo de Marlatt, Demming e Reid
plo, HIV ou infecção por hepatite C, doen- (1973), sujeitos dependentes do álcool que
ça hepática, câncer de pulmão) com fre- consumiram álcool, embora lhes fosse dito
qüência ocorrem anos depois da instala- que se tratava de uma bebida não-alcoóli-
ção do comportamento. Por isso, a proba- ca, deixavam de ingerir mais álcool em um
bilidade de recaída aumenta quando adia- período de consumo ad lib, em compara-
das as conseqüências negativas e/ou não ção a sujeitos bebedores sociais, após am-
se encontram disponíveis os reforçadores bos os grupos terem recebido uma dose
alternativos (Bickel, Madden e Petry, inicial (priming) de álcool. Quando os par-
1998). Bickel apresentou o exemplo de que ticipantes acreditavam que estivessem con-
um tratamento eficaz pode proporcionar sumindo álcool, embora na verdade bebes-
um reforçador alternativo imediato, mas sem um placebo não-alcoólico, continua-
só quando o tratamento é desejado pelo vam a “perder o controle” e a tomar mais
paciente (Marlatt e Kilmer, 1998). do placebo do que os sujeitos bebedores
sociais, após uma dose priming de álcool.
Bickel e colaboradores (1998) propuseram
Fissura que o fenômeno da perda de controle pode
ser explicado pela teoria da economia com-
A fissura é possivelmente o conceito portamental, baseada na desvalorização
mais amplamente estudado e o menos en- dos reforçadores retardados. Em essência,
tendido no estudo da adicção de droga os abusadores de substâncias selecionam
(Lowman, Hunt, Litten e Drummond, impulsivamente reforçadores menores e
2000). Pacientes, clínicos e pesquisadores mais imediatos em lugar de reforçadores
com freqüência descrevem a fissura como maiores, retardados.
30 Marlatt, Donovan e cols.

Siegel, Krank e Hinson (1988) pro- a avaliação da fissura, enquanto Tiffany e


põem que tanto a fissura quanto os sinto- colaboradores (2000) destacam a neces-
mas de abstinência podem atuar como res- sidade de avaliações da fissura mais sensí-
postas condicionadas compensatórias da veis e a revisão de questões básicas da
droga, com freqüência na direção oposta mensuração, como a confiabilidade e a va-
ao efeito real da substância não condicio- lidade das avaliações da fissura.
nada. Essas respostas são condicionadas Um achado comum da pesquisa re-
por várias exposições a estímulos relacio- cente sobre adicção é a ausência de forte
nados à droga, juntamente com os efeitos associação entre os relatos subjetivos de
fisiológicos da droga. Muitas vezes referi- fissura e recaída (por exemplo, Kassel e
do como tolerância, tal processo é explica- Shiffman, 1992; Tiffany, 1990). Drummond
do por gatilhos ambientais de droga susci- e colaboradores (Drummond, Litten,
tando uma resposta fisiológica preparató- Lowman e Hunt, 2000) identificaram qua-
ria do indivíduo para os efeitos da droga tro possíveis explicações para o achado:
(por exemplo, a elevação da glicose no san-
gue causada pela nicotina após várias oca- 1. a fissura e a recaída são fenômenos úni-
siões de fumo é precedida por uma respos- cos e independentes;
ta hipoglicêmica prévia na presença de 2. a fissura é preditiva da recaída, mas as
gatilhos de nicotina futura). A resposta pre- avaliações atuais da mensuração da
paratória permite que o indivíduo consu- fissura não são suficientemente sensí-
ma mais de uma substância desejada, ao veis para detectar essa correlação;
mesmo tempo que reduz os efeitos da dro- 3. a fissura só é indicativa de recaída em
ga. Os sintomas de abstinência e fissura condições específicas;
podem também se limitar a situações em 4. “a experiência subjetiva da fissura não
que ocorreu a aprendizagem prévia das res- é preditiva de recaída”, mas os meca-
postas preparatórias aos efeitos da droga, nismos subjetivos e correlatos da fissura
como nas respostas à exposição ao gatilho são preditivos de recaída.
de droga (Siegel, Baptista, Kim, McDonald
e Weise, 2000). Por isso, os relatos subjetivos de fis-
Mais recentemente, a fissura tem sido sura não são preditivos de recaída (como
bastante definida por modelos de reforço são atualmente medidos), mas outros fa-
condicionado (Li, 2000), de sensibilização tores que causam fissura (como o proces-
ao incentivo (Robinson e Berridge, 2000), so de oposição de respostas preparatórias
de regulação do sistema de dopamina para o uso de drogas ou os modelos de
(Grace, 1995), da teoria de aprendizagem sensibilização ao estímulo anteriormente
social (Marlatt, 1985) e de processamento descritos) podem fazê-lo (Sayette et al.,
cognitivo (Tiffany, 1990). Esses modelos 2000).
recentes de fissura foram amplamente A quarta explicação da fissura descri-
discutidos em um suplemento de 2000 da ta por Drummond é mais consistente com
revista Addiction (vol. 95, Suplemento 2), um modelo de aprendizagem social
dedicada às perspectivas de pesquisa atu- cognitiva, pois se aplica à recaída e à PR.
ais sobre a fissura de álcool. Além do pro- De acordo com esse modelo, as expectati-
blema de se definir “fissura” (Lowman et vas cognitivas causam um impacto no
al., 2000), vários pesquisadores discutiram modo como o indivíduo reage a estímulos
o problema maior de medir tal fenômeno condicionados relacionados à substância e
(Sayette et al., 2000; Tiffany, Carter e à sua capacidade de utilizar mecanismos
Singleton, 2000). Sayette e colaboradores de enfrentamento eficazes. Baseados nes-
(2000) estimularam uma abordagem mul- se modelo, Marlatt e colaboradores
tidimensional e direcionada à definição e (Larimer, Palmer e Marlatt, 1999) distin-
Prevenção de recaída 31
guem a fissura, ou o desejo subjetivo de exemplo, amigos que têm os objetos para
usar uma substância adictiva, de uma o uso da droga em casa). Também se ob-
premência, a intenção comportamental ou serva que o tamanho da rede social e a
impulso de consumir álcool ou drogas. percepção da qualidade do apoio social so
Usando essa conceituação, as fissuras po- preditores da recaída (McMahon, 2001).
dem ser reduzidas ou eliminadas, concen- Do mesmo modo, os traços de personali-
trando-se nos vieses subjetivos do pacien- dade antissocial que tendem a impedir re-
te e nas expectativas de resultado quanto lacionamentos sociais positivos são com
a uma substância desejada. O estado atual freqüência associados ao risco aumentado
do conhecimento relacionado à fissura e à de recaída (Alterman e Cacciola, 1991;
recaída conduz à integração das teorias fi- Fals-Stewart, 1992; Longabaugh, Rubin,
siológicas, de aprendizagem e cognitiva na Malloy, Beattie, Clifford e Noel, 1994).
adicção a drogas. Um modelo transacional, Beattie e Longabaugh (1997) de-
em que as respostas fisiológicas, a tolerân- monstraram que o apoio social funcional é
cia, as expectativas de resultado e/ou a mais preditivo de resultados do uso de ál-
auto-eficácia intermediam a relação entre cool e do bem-estar psicológico do que
os relatos subjetivos de fissura e recaída qualquer outra qualidade ou apoio estru-
na adicção a drogas, deve ser testado em tural. Em estudo posterior, os mesmos au-
pesquisa futura (Niaura, 2000). tores descobriram que o apoio específico
ao álcool (por exemplo, o parceiro que
apóia o paciente a manter a abstinência)
Determinantes interpessoais: constituiu um melhor preditivo de varian-
apoio social ça nos índices de abstinência pós-tratamen-
to a curto (3 meses) e longo (15 meses)
Além das influências intrapessoais prazos do que o apoio geral (por exemplo,
descritas anteriormente, o apoio social de- apoio de amigos e da família extendida ,
sempenha um papel fundamental como de- que pode incluir “companheiros de bebi-
terminante interpessoal de recaída. O apoio da”). Além disso, o apoio específico ao ál-
social positivo é extremamente preditivo cool mediou o relacionamento entre o
dos índices de abstinência de longo prazo apoio geral e a abstinência, sugerindo que
em vários comportamentos adictivos (Bar- os pacientes devem ser estimulados a bus-
ber e Crisp, 1995; Beattie e Longabaugh, car indivíduos que os incentivem a manter
1997, 1999; Dobkin, Civita, Paraherakis e as decisões de reduzir a bebida ou de per-
Gill, 2002; Gordon e Zrull, 1991; Havassy, manecer abstêmios após o tratamento
Hall e Wasserman, 1991; Humphreys, (Beattie e Longabaugh, 1999). Destes acha-
Moos e Finney, 1996; McMahon, 2001; dos, a terapia conjugal comportamental
Noone, Dua e Markham, 1999; Rosenberg, (Winters, Fals-Stewart, O’Farrell, Birchler
1983). Similarmente, o apoio social nega- e Kelley, 2002), que incorpora o apoio do
tivo, na forma de conflito interpessoal parceiro aos objetivos do tratamento, tem
(Cummings, Gordon e Marlatt, 1980), e a sido descrito como um dos três principais
pressão social para o uso de substâncias métodos de tratamento empiricamente
(Annis e Davis, 1988; Brown, Vik e comprovados em casos de problemas com
Craemer, 1989) têm sido relacionados a um álcool (Finney e Monahan, 1996). (A abor-
risco maior de recaída. A pressão social dagem de reforço da comunidade, baseada
pode ser direta, quando os pares tentam no treinamento de habilidades que se con-
convencer o sujeito a usar uma substân- centra em construir uma rede social de
cia, ou indireta, através do modelo (por apoio, e a PR foram encaradas como os dois
exemplo, um amigo pede uma bebida no outros métodos comprovados para tratar o
jantar) e/ou da exposição ao gatilho (por uso de álcool.)
32 Marlatt, Donovan e cols.

INSTRUÇÕES FUTURAS NA DEFINIÇÃO, Reconceituação do processo de recaída


MENSURAÇÃO E TRATAMENTO DA RECAÍDA
A sintetização deste acúmulo de en-
Duas décadas se passaram desde que saios clínicos em uma teoria unificada re-
Marlatt e Gordon publicaram a primeira quer um grau de complexidade que tradi-
edição de Prevenção de recaída. Durante cionalmente não se atribui aos pesquisa-
essa época, o termo “prevenção de recaí- dores do comportamento adicto. Diferen-
da” foi amplamente disseminado e testa- temente do diagrama simples apresenta-
do na Figura 1.1, que se concentra na res-
do, mas também usado equivocadamen-
posta de um indivíduo em uma situação
te, distorcido e enfeitado. Vários autores
de alto risco, propomos que os determinan-
criticam a PR, sugerindo que ela seja modi-
tes aqui descritos sejam multidimensionais
ficada para incorporar maior complexida-
e dinâmicos. O uso de uma resposta de
de (Edwards, 1987), determinantes adicio-
enfrentamento eficaz pode não garantir o
nais de recaída (por exemplo, a fissura; aumento da auto-eficácia e da abstinência
Longabaugh et al., 1996), mais informações continuada, embora, juntamente com o
sobre a probabilidade ou o momento de um apoio social funcional, com o afeto positi-
evento de recaída (Stout, Longabaugh e vo generalizado e com as expectativas de
Rubin, 1996) e melhora da validade do resultado negativo, possa melhorar muito
constructo (Maisto, Connors e Zwyiak, a probabilidade da abstinência.
1996). Além dessas críticas, tem havido um Mudanças aparentemente insignifi-
acúmulo de achados relacionados à impor- cantes em um fator de risco (por exemplo,
tância da auto-eficácia (Greenfield et al., uma redução não detectada na auto-eficá-
2000), afeto positivo e negativo (Hodgins cia) podem desencadear uma espiral des-
et al., 1995), expectativas de resultado cendente de fissura aumentada, expectati-
(Jones et al., 2001), fissura (Lowman et al., vas de resultado positivo e afeto negativo
2000), sintomatologia da abstinência (Baker intensificado. Essas pequenas mudanças
et al., 2004), enfrentamento (Morganstern podem resultar em recaída importante,
e Longabaugh, 2000), motivação (Project com freqüência iniciada por um gatilho
MATCH Research Group, 1997) e apoio so- insignificante. O desastre cabal de uma cri-
cial (Beattie e Longabaugh, 1999) no pro- se de recaída depois de o indivíduo haver
cesso de recaída. mantido a abstinência tem há anos des-

FIGURA 1.1 Modelo cognitivo-comportamental de recaída (Marlatt e Gordon, 1985).


Prevenção de recaída 33
norteado pacientes, pesquisadores e clíni- co de recaída permite várias configurações
cos. Voltar a beber é uma experiência de- de riscos de recaída distais e proximais
vastadora do retorno crônico aos níveis (Witkiewitz e Marlatt, 2004). As linhas
anteriores de abuso. Tal experiência é com pontilhadas representam as influências pro-
freqüência seguida pela percepção desagra- ximais, e as linhas sólidas, as influências
dável de que o retorno à abstinência não distais. Supõe-se que os quadros conec-
será tão fácil quanto foi voltar a beber. tados são não-recursivos, isto é, que há uma
O quadro de recaída aqui pintado de- causação recíproca entre eles (por exem-
veria mais provavelmente ser descrito plo, as habilidades de enfrentamento in-
como imprevisível ou caótico. Na verdade, fluenciam o comportamento de uso de ál-
muitos pesquisadores e clínicos têm des- cool e, em troca, o uso de álcool influencia
crito a recaída usando esses termos o enfrentamento). Estes feedback recípro-
(Brownell et al., 1986; Donovan, 1996; cos permitem a interação entre as habili-
Shiffman, 1989). A reconceituação atual dades de enfrentamento, as cognições, o
de recaída reconhece a complexidade e a afeto e o comportamento do uso de subs-
natureza dinâmica do processo. Conside- tâncias. Como descrito pelo grande círcu-
remos um exemplo simples: um indivíduo lo listado na Figura 1.2, os gatilhos situa-
com uma história familiar de alcoolismo e cionais (por exemplo, ficar caminhando em
baixa auto-eficácia básica, que provavel- uma loja de bebidas) desempenham um
mente fará avaliações mais negativas do papel de destaque na relação entre os fa-
enfrentamento (por exemplo, “Eu não con- tores de risco e o comportamento de uso
sigo fazer isto... Minha mãe foi sempre uma de substâncias.
alcoolista e eu também serei”). A auto-efi- Para testar essa nova teoria, a pes-
cácia diminuída torna o indivíduo mais quisa futura precisará incorporar estraté-
suscetível a uma resposta de enfrentamento gias inovadoras de análise dos dados, que
ineficaz em dada situação de alto risco, e a permitam relações complexas e discon-
uma probabilidade aumentada de lapso. O tínuas entre as variáveis. Por exemplo,
lapso é seguido de outras reduções na auto- Piasecki e colaboradores (2000) apresen-
eficácia, que, combinadas com uma pro- taram achados interessantes sobre a di-
babilidade maior de dependência física nâmica da abstinência quando um indiví-
(dada a história familiar), conduz a uma duo deixa de fumar, demonstrando que a
recaída completa. vulnerabilidade da recaída está relaciona-
Focando-nos na situação, propomos da com a combinação de gravidade, tra-
uma interação dinâmica entre vários fato- jetória e variabilidade dos sintomas de
res que conduzem a uma situação de alto abstinência. Boker e Graham (1998) in-
risco e que ocorrem durante a mesma. Em vestigaram a instabilidade dinâmica e a
toda situação, um indivíduo enfrenta o de- auto-regulação no desenvolvimento de
safio de equilibrar gatilhos múltiplos e suas abuso de substâncias em adolescentes.
possíveis conseqüências. A resposta do in- Descobriram que o feedback de mudanças
divíduo pode ser descrita como um siste- pequenas no sistema pode conduzir a
ma de auto-organização, incorporação de grandes mudanças em um período de tem-
fatores de risco distais (por exemplo, anos po relativamente curto. Warren e colabo-
de dependência, história familiar, apoio so- radores (2003) apresentaram com suces-
cial e psicopatologia comórbida), proces- so a ingestão diária de álcool de um indi-
sos cognitivos (por exemplo, auto-eficácia, víduo usando análise não-linear de tem-
expectativas de resultado, fissura, EVA, mo- po, que proporcionaram um ajuste de da-
tivação), e habilidades de enfrentamento dos superior ao de outro modelo linear
cognitivas e comportamentais. Como ilus- comparável, e descreveram mais acurada-
trado na Figura 1.2, esse modelo dinâmi- mente as idiossincrasias da dinâmica do
34 Marlatt, Donovan e cols.

FIGURA 1.2 Modelo dinâmico de recaída (Witkiewitz e Marlatt, 2004).

beber. Hawkins e Hawkins (1998) tam- (Hufford, Witkiewitz, Shields, Kodya e


bém apresentam um estudo de caso da Caruso, 2003; Witkiewitz, Hufford, Caruso
ingestão de álcool de um indivíduo após e Shields, 2002). Os modelos da catástro-
um período de tratamento de 6 anos. Ba- fe permitem a previsão de mudança repen-
seadas em mais de 2 mil dados, as análi- tina em um comportamento mensurado,
ses revelaram um ciclo periódico feito de decorrente de mudanças contínuas leves
bifurcações, em que os lapsos eram predi- em variáveis ambientais e situacionais
tores de mudanças descontínuas na traje- (Thom, 1975). Hufford e colaboradores
tória do sistema. (Hufford, Witkiewitz, Shields, Kodya e
A utilidade de sistemas dinâmicos não- Caruso, 2003) avaliaram um modelo da ca-
lineares, como modelos baseados na teoria tástrofe incorporando dependência de ál-
do caos e/ou na teoria da catástrofe, na pre- cool, auto-eficácia, depressão, gravidade do
visão e explicação do abuso de substâncias uso de álcool, história familiar, conflito fa-
tem sido descrita por vários autores (Ehlers, miliar e estresse como preditores do con-
1992; Hawkins e Hawkins, 1998; Skinner, sumo de álcool em 6 meses em pequenas
1989; Warren et al., 2003). Por exemplo, a amostras de indivíduos tratados tanto in-
teoria da catástrofe tem sido usada para ternados (adicção mais grave) quanto em
predizer a recaída em casos de alcoolismo tratamento ambulatorial (adicção menos
Prevenção de recaída 35
grave). O modelo da catástrofe proporcio- mais abrangente de recaída e a um en-
nou um ajuste significativamente melhor tendimento exaustivo desse processo com-
aos dados nos dois exemplos, prevendo plexo (Haynes, 1995). Alguns dos desen-
58% (pacientes internados) e 83% (paci- volvimentos recentes que podem aumen-
entes ambulatoriais) de variança no uso de tar a nossa capacidade de mensurar
álcool pós-tratamento, do que os modelos acuradamente o comportamento adictivo
lineares mais adequados, que só previram incluem AEM (Stone e Shiffman, 1994),
19% (pacientes internados) e 14% (pacien- tecnologia da resposta da voz interativa
tes ambulatoriais). Witkiewitz e colabora- (RVI; Mundt, Bohn, Crebus e Hartley,
dores (2002) replicaram estes achados ini- 2001), avaliações fisiológicas (Niaura,
ciais usando dados do Projeto MATCH Shadel, Britt e Abrams, 2002) e técnicas
(Project MATCH Research Group, 1997), de imagens cerebrais (Bauer, 2001). Mui-
segundo os quais o risco de uso de álcool, tas dessas abordagens são bastante deba-
a gravidade da adicção, a auto-eficácia, a tidas em Assessment of Addictive Behaviors
depressão, o apoio social e a motivação à (Donovan e Marlatt, 2005).
mudança previram 77% da variança na A AEM utiliza computadores de mão
porcentagem de dias de abistinência (PDA) para coletar avaliações momentâneas, diá-
em 12 meses usando um modelo da catás- rias e semanais do comportamento auto-
trofe, e apenas 2% da variança usando um relatado. Os indivíduos que portam com-
modelo linear. A quantidade incrível de putadores de mão são questionados alea-
variança explicada pelos modelos da ca- toriamente, diária e semanalmente. Os in-
tástrofe nesses estudos é postulada como divíduos são também instruídos a fazer re-
uma função dos pressupostos básicos da latórios após um episódio de uso ou forte
teoria da catástrofe. As técnicas de mode- tentação de uso. A força da AEM está na
lagem da catástrofe permitem funções capacidade para coletar dados anonima-
descontínuas e tentam captar mais dados mente e no momento em que ocorrem, sem
dos modos estatísticos adjacentes. Muitas os problemas da memória retrospectiva
vezes os dados (e o comportamento) são (Shiffman et al., 1997). Usando a AEM,
multimodais, embora as funções lineares Shiffman e colaboradores têm sido capa-
estimem uma melhor linha de ajuste entre zes de distinguir entre as diferenças bási-
dois modos estatísticos. Os modelos da ca- cas e a variação diária nos fatores de risco
tástrofe procuram maximizar a função pró- de recaída. Por exemplo, Shiffman e cola-
ximo aos modos estatísticos, permitindo boradores (2002) recentemente demons-
que mais dados sejam classificados como traram que os relatos diários do afeto não
variança única, em vez de como erro. são fortes indicadores do comportamento
de uso de cigarro em adultos fumantes
dependentes, o que não é coeso com a bem-
Avaliando a recaída estabelecida associação entre afeto e o uso
de substâncias descrito anteriormente. A
O progresso na área dos procedimen- debilidade da AEM, como muitas outras
tos de modelagem quantitativa vão ape- avaliações do uso de álcool e droga, está
nas informar o nosso entendimento do no nível de confiabilidade das informações
processo de recaída, na medida em que auto-relatadas e na possibilidade de res-
melhoramos nossas definições operacio- posta ao dispositivo de avaliação (por
nais de recaída. Os avanços na avaliação exemplo, não-adesão do participante). A
de lapsos e recaídas podem proporcionar RVI é muito similar à AEM; entretanto, os
o ímpeto para se chegar a uma definição participantes são instruídos a telefonar
36 Marlatt, Donovan e cols.

para um serviço telefônico automatizado, Ursos brancos e ratos


que alimenta os dados diretamente da voz
do participante para uma base de dados A obtenção de melhor entendimento
no computador. A RVI é eficaz porque tam- do processo de recaída beneficia-se muito
bém permite o relato imediato e anônimo; da incorporação da pesquisa sobre o com-
porém, o problema é que também se ba- portamento não-adictivo e animais. Nesta
seia na auto-avaliação do participante e seção, vamos examinar os modelos psicoló-
pode resultar em reatividade e não-adesão gicos de autocontrole e supressão do pen-
(Mundt et al., 2001). Tanto a AEM como a samento, e modelos recentes de recaída com
RVI consomem tempo e são mais invasivas animais. Quanto aos comportamentos
do que os questionários simples de papel e adictivos, a questão da auto-regulação e da
lápis, que podem conduzir a índices mais
“força de vontade” é comumente referida
elevados de perdas e não-resposta do par-
como uma explicação para o sucesso
ticipante.
(Norcross e Vangarelli, 1989). Mischel e
As avaliações fisiológicas e as técni-
colaboradores (Mischel, Shoda e Mendoza-
cas de imagem cerebral são importantes
Denton, 1988) identificaram a auto-regu-
para o estudo da recaída porque não se ba-
lação como uma característica fundamen-
seiam em dados de auto-avaliação. Por
tal da personalidade, que requer força para
exemplo, Niaura e colaboradores (2002)
mediram as alterações na freqüência car- manter. Por exemplo, Wegner e Wheatley
díaca durante uma investigação de labo- (1999) demonstraram que o autocontrole
ratório dos efeitos da ansiedade social pode ser inibido pelo exercício da supres-
como preditor de recaída. Os resultados de- são do pensamento. Por exemplo, quando
monstraram que um aumento nas habili- se diz aos participantes para não pensa-
dades sociais e uma redução na freqüên- rem em um urso branco, eles se envolvem
cia cardíaca durante o procedimento de mais com o comportamento proibido do
indução da ansiedade apontaram índices que os indivíduos que são instruídos a pen-
de abstinência do fumo por 3 meses. Os sar em ursos brancos. Tais resultados são
estudos de imagem também proporciona- extremamente importantes para o estudo
ram resultados bem-sucedidos. Usando téc- da fissura e do EVA. Caso se diga a um in-
nicas eletroencefalográficas, Bauer (2001) divíduo, quer pela equipe de tratamento,
demonstrou que os participantes que en- quer por familiares e amigos, para não pen-
traram em recaída durante os primeiros 6 sar no uso de cocaína e evitar todos os ga-
meses após o tratamento aumentaram a tilhos associados à droga, pode ser mais
atividade beta de alta freqüência nas regi- provável que eles tenham pensamentos
ões do córtex frontal, quando comparados invasivos sobre o assunto e uma fissura
com participantes abstêmios e não-depen- aumentada.
dentes de droga. Esses resultados corrobo- Um trabalho recente de Baumeister,
ram os achados de estudos de imagens Heatherton e Tice (1994) descreveu o auto-
anteriores que mostraram déficits funcio- controle e a auto-regulação como uma es-
nais no córtex órbito-frontal dos pacientes pécie de músculo psicológico que pode ser
propensos à recaída, uma área do cérebro fortalecido ou se tornar fatigado. A “fadi-
que tem mostrado a inibição de respostas ga” da auto-regulação, que também tem
extremamente emocionais (Bauer, 1994, sido chamada de “depleção do ego”, pro-
1997). Considerados juntos, tais estudos porciona uma explicação para a razão de
demonstram que a recaída pode ser avali- os indivíduos ficarem mais propensos a su-
ada e prevista em um nível objetivo, fisio- cumbir à tentação (isto é, falha auto-regu-
lógico. latória) quando estão sob estresse e/ou afe-
Prevenção de recaída 37
to negativo. O enfrentamento de eventos sociadas com a administração de álcool
estressantes e de sofrimento emocional está (por exemplo, Cole, Littleton e Little, 1999;
relacionado à deterioração do autocontrole Kalant, 1998; Siegel et al., 1988).
(Muraven, Baumeister e Tice, 1999). Fe- Infelizmente, os animais não experi-
lizmente, os músculos em deterioração mentam realmente “recaída”, “fissura” ou
podem ser fortalecidos, e pesquisa recente “alcoolismo”, e os modelos testados den-
do laboratório de Baumeister demonstrou tro dos limites de uma gaiola de rato não
que o exercício do controle auto-regulató- podem ser facilmente generalizados para
rio se fortalece com o passar do tempo. Por as situações de alto risco e subseqüentes
isso, exercer o autocontrole conduz à de- respostas experimentadas por humanos
pleção do ego a curto prazo, mas com o (Littleton, 2000). Não obstante, avanços
tempo o autocontrole torna-se mais forte recentes usando reinstalação da droga,
com o exercício. Esses achados têm fortes prontidão e modelos de extinção têm de-
implicações para o tratamento da adicção. monstrado os efeitos de substâncias adic-
Indivíduos estimulados a exercer a força tivas na antecipação, no consumo pós-abs-
de vontade diante de fissuras, afeto nega- tinência e na motivação de incentivo, e o
tivo e eventos estressantes podem ser rati- trabalho futuro com modelos animais pode
ficados quanto à dificuldade que é manter continuar a proporcionar mais entendi-
os ganhos de tratamento e reforçados nos mento sobre a recaída humana (Li, 2000).
seus esforços, descrevendo-se a evidência Recentemente, Leri e Stewart (2002) trei-
da força de vontade como um músculo que naram ratos para se auto-administrar he-
necessita ser continuamente fortalecido e roína na presença de um estímulo lumino-
alongado. so. Após a extinção, os ratos experimenta-
Diferentemente dos modelos de auto- ram um de seis diferentes tipos de lapsos
controle, alguns supostos precipitantes de (sem heroína e sem estímulo de luz, sem
recaída não podem ser demonstrados por heroína com estímulo de luz, heroína auto-
meios éticos em um ambiente experimen- administrada sem estímulo de luz, heroí-
tal. Por exemplo, os pesquisadores são in- na auto-administrada com estímulo de luz,
capazes de demonstrar através de ensaios heroína administrada pelo investigador e
clínicos que o estresse ambiental e a baixa auto-administração pelos ratos com estí-
auto-eficácia causam recaída em partici- mulo de luz). O projeto é ao mesmo tem-
pantes que tentam manter a abstinência. po inovador e informativo, porque se trata
Como alternativa, é conduzida pesquisa do primeiro estudo desse tipo a medir o
com modelos animais de comportamento processo de lapso/recaída em animais
humano, e demonstra-se que alguns aspec- (Baker e Curtin, 2002). Além disso, Leri e
tos do estresse, reatividade aos gatilhos e Stewart (2002) apresentam dados que
fissuras são preditores de “recaída” em ani- questionam se um lapso auto-administra-
mais (Littleton, 2000; Marlatt, 2002). do está mais associado a diferentes índices
Shaham, Erb e Stewart (2000) demonstra- de recaída do que um lapso administrado
ram que o estresse do choque causa reins- pelo investigador (chamado “priming”). Os
talação da busca de heroína e cocaína em resultados do estudo demonstraram que o
ratos. Roberts, Cole e Koob (1996) verifi- uso de heroína auto-iniciado e a adminis-
caram que os ratos se envolvem significa- tração de heroína, pareado com um estí-
tivamente mais na busca e no consumo de mulo relacionado à droga, conduzem a
etanol durante a abstinência, e vários pes- uma busca de heroína durante o teste de
quisadores têm demonstrado a tolerância recaída. A mera exposição à heroína ou o
dependente do ambiente e as “preferên- estímulo relacionado teve pouco ou ne-
cias de local” em gaiolas previamente as- nhum efeito sobre o comportamento sub-
38 Marlatt, Donovan e cols.

seqüente de busca pela droga durante o nidade, o contrato comportamental, a te-


teste de recaída. A robustez de resultados rapia de casal comportamental e o manejo
é notável; no entanto, os modelos com ani- clínico do caso. Levando-se em conta as
mais de recaída nunca proporcionarão um restrições e limitações impostas pelos sis-
análogo para os precipitantes cognitivos temas de saúde, é muito estimulante que
(por exemplo, efeito de violação da absti- as intervenções mais breves sejam pelo me-
nência) e ambientais (por exemplo, pres- nos tão eficazes quanto os tratamentos
são dos pares) de recaída em humanos mais intensivos e longos. Além disso, apre-
(Baker e Curtin, 2002; Marlatt, 2002). sentar uma intervenção menos intensiva e
Além disso, os ratos não podem estabele- de apoio, em vez de um programa de tra-
cer um compromisso voluntário com obje- tamento internado de 28 dias, pode redu-
tivos de abstinência ou moderação duran- zir os medos e o estigma associados à bus-
te a fase de extinção, o que tem se mostra- ca de tratamento para problemas com ál-
do um preditor poderoso de recaída nos cool e drogas (Marlatt e Witkiewitz, 2002).
usuários humanos de substância (Sobell, Achamos que a PR desempenha um
Sobell, Bogardis, Leo e Skinner, 1992). papel importante no desenvolvimento con-
tínuo de intervenções breves para tratar
problemas de álcool e drogas. A entrevista
O tratamento de prevenção motivacional (Miller e Rollnick, 2002), o
de recaída no Século XXI aconselhamento médico breve (Fleming,
Barry, Manwell, Johnson e London, 1997)
Duas metanálises recentes, com bas- e a avaliação e feedback em duas sessões
tante rigor metodológico, sobre tratamen- (Dimeff, Baer, Kivlahan e Marlatt, 1999)
tos para os transtornos do uso de álcool são três exemplos de intervenções breves
apresentaram dados valiosos sobre a si- que demonstram o sucesso na redução do
tuação presente e sobre a proposta dire- uso de álcool e drogas em várias popula-
ção futura do tratamento do alcoolismo. ções. Outros estudos descobriram que mui-
Moyer e colaboradores (Moyer, Finney e tos participantes mantêm a abstinência por
Searingen, 2002) demonstraram que, para 6 e 12 meses após o tratamento. A incor-
casos menos graves, as intervenções bre- poração do modelo cognitivo-comporta-
ves são mais eficazes do que as interven- mental de recaída e das técnicas de PR, seja
ções longas; para casos graves, constatou- na intervenção breve, ou como uma ses-
se que as intervenções breves são tão efi- são de reforço da intervenção inicial, pro-
cazes quanto as intervenções longas. Isso porciona auxílio adicional aos indivíduos
coincide com os resultados do Projeto que tentam se abster após o tratamento.
MATCH (Project MATCH Research Group, Além disso, as técnicas de PR podem ser
1997), em que o tratamento com estímulo suplementadas por outros tratamentos
motivacional de 4 sessões foi tão bem-su- para comportamentos adictivos, como
cedido quanto 12 sessões de terapias cog- farmacoterapia (Schmitz, Stotts, Rhoades
nitivo-comportamentais ou facilitação dos e Grabowski, 2002) ou meditação com
12 passos. Do mesmo modo, Miller e atenção plena (mindfulness) (Marlatt,
Wilbourne (2002) descobriram que as in- 2002). Atualmente está sendo desenvolvi-
tervenções breves são um dos tratamentos do um tratamento que integre as técnicas
mais eficazes. Outros tratamentos com de PR com o treinamento criterioso em um
maior evidência de eficácia foram o trei- pacote de tratamento coeso para compor-
namento de habilidades sociais (generica- tamentos adictivos (ver Witkiewitz, Marlatt
mente definido como PR por McCrady, e Walker, no prelo, para uma introdução
2000), a abordagem do reforço da comu- extensiva).
Prevenção de recaída 39
Abordagens de tratamento naltrexona (Hart, McCance-Katz e Kosten,
suplementares: medicação e meditação 2001). A eficácia da metadona na redução
de recaída tem sido bem demonstrada
Medicação (Ling, Rawson e Compton,1994), embora
as doses mais elevadas requeridas para
A farmacoterapia tem sido com fre- melhores resultados possam ser altamente
qüência a primeira linha de ataque na luta adictivas (Caplehorn, Bell, Kleinbaum e
contra os transtornos por uso de substân- Gebski, 1993). O LAAM é um agonista
cias. Com relação aos transtornos de uso opióide de ação mais longa do que a
de álcool, o disulfiram (Antabuse) tem sido metadona, embora doses mais elevadas de
amplamente empregado como agente de LAAM possam ter efeitos colaterais inde-
controle comportamental destinado a evi- sejáveis e/ou perigosos (Jones et al., 1998).
tar que um indivíduo use álcool, devido a Ling e colaboradores (1994) demonstra-
uma reação aversiva (náusea) se ingerido ram que a buprenorfina pode resultar em
com álcool. A adesão ao tratamento com menos dependência física do que a meta-
disulfiram é extremamente baixa e não tem dona, embora sejam necessárias mais pes-
se demonstrado superior ao placebo em quisas em larga escala sobre a eficácia e
estudos duplo-cegos (Schuckit, 1996). Mais sobre os efeitos colaterais da buprenorfina
recentemente, a naltrexona (um antago- (Hart et al., 2001). Uma nova abordagem
nista opióide) e o acamprosato (acetil ho- para a dependência de opióide talvez mais
motaurinato de cálcio) demonstraram ser desejável para os pacientes e custo-efetiva
melhores que o placebo na redução das fis- para a sociedade é a implementação da
suras e no aumento dos dias de abstinên- manutenção da metadona pelos provedo-
cia após o tratamento (Sass, Soyka, Mann res de saúde nos ambulatórios de atenção
e Zieglgansberger, 1996; Volpicelli, Alterman, primária. Um ensaio clínico randomizado
Hayashida e O’Brien, 1992). comparando um programa de tratamento
O tabagismo tem sido tratado com tradicional para narcótico com metadona
sucesso com a terapia de reposição de ni- realizado em ambulatório da atenção pri-
cotina (TRN; Hughes, 1993). Embora a efi- mária demonstrou que a manutenção da
cácia da TRN varie muito (18-77%), en- metadona em tratamento ambulatorial foi
contram-se resultados mais bem-sucedidos tão factível quanto efetivo, e significativa-
quando a TRN é associada a um tratamen- mente mais satisfatório do que o progra-
to comportamental (Fiore, Smith, Jorenby ma de tratamento tradicional para narcó-
e Baker, 1994). Parece que a exposição tico (Fiellin et al., 2001).
contínua a doses baixas de nicotina, que A cocaína tem sido tratada com uma
reduzem sintomas de abstinência física abordagem de PR usando tanto o tratamen-
aguda, combinada com prover aos indiví- to agudo (drogas que funcionam para di-
duos as habilidades para deixar de fumar minuir a abstinência aguda da cocaína)
(por exemplo, ensino de estratégias de quanto os tratamento de manutenção (dro-
enfrentamento eficazes), relaciona-se com gas que ajudam os pacientes a manter a
o maior sucesso da abstinência, das habili- abstinência, embora com sucesso limitado).
dades de enfrentamento e da auto-eficá- As pesquisas controladas com placebo com
cia (Cinciriprini, Cinciriprini, Wallfisch, dois tratamentos agudos, bromocriptina e
Haque e Van Vunakis, 1996). amantidina, apresentaram resultados mis-
A adicção de opióide tem sido princi- tos (Kosten, 1989; Kosten et al., 1992). En-
palmente tratada com vários agentes de re- tre os tratamentos de manutenção, demons-
posição de opióide, como metadona, LAAM trou-se que a desipiramina reduz o uso de
(levo-alfa-acetilmetadol), buprenorfina e cocaína (Feingold, Oliveto, Schottenfeld e
40 Marlatt, Donovan e cols.

Kosten, 2002). Demonstrou-se também que víduos não-encarcerados, fazendo cursos


a naltrexona (50 mg) é eficaz na redução de meditação Vipassana em Washington,
do uso de cocaína após o tratamento, mas Califórnia, Massachusetts e Illinois. Simi-
apenas se combinada com a terapia de PR larmente, as intervenções que se valem da
(Schmitz et al., 2001). Essa dosagem da meditação têm demonstrado eficácia no
naltrexona pode ser ineficaz para os indi- tratamento de recaída em casos de alcoo-
víduos com dependência concomitante de lismo (Taub, Steiner, Weingarten e Walton,
cocaína e álcool (Hersh, Van Kirk e 1994), depressão (Teasdale et al., 2002),
Kranzler, 1998). Outros estudos têm de- transtornos de personalidade (Linehan,
monstrado que o disulfiram é eficaz no tra- 1993), redução do estresse (Bishop, 2002)
tamento da combinação de polissubstância e síndrome do intestino irritado (Keefer e
(Carrol et al., 1993; Higgins, Bundey, Blanchard, 2001).
Bickel, Hughes e Foerg, 1993) e regular-
mente prescrito nas abordagens de refor-
ço da comunidade (Budney e Higgins, CONCLUSÕES
1998). Embora farmacoterapias múltiplas
venham sendo avaliadas como tratamen- A recaída é um enorme desafio no tra-
tos, ou como adjuntos à terapia para adic- tamento de todos os transtornos de com-
ção de cocaína, nenhuma medicação teve portamento. Os indivíduos que trabalham
eficácia consistentemente demonstrada em com mudança do comportamento são con-
comparação com o placebo. frontados com premências, gatilhos e pen-
samentos automáticos com relação aos
comportamentos mal-adaptativos que ten-
Meditação tam mudar. Vários autores têm descrito a
recaída como complexa, dinâmica e
Recentemente, nosso laboratório, o imprevisível (Buhringer, 2000; Donovan,
Addictive Behaviors Research Center, na 1996; Marlatt, 1996a; Shiffman, 1989),
Universidade de Washington, concluiu um mas conceituações anteriores propõem mo-
estudo piloto sobre o uso da meditação delos estáticos de fatores de risco (por
como um “tratamento” para problemas exemplo, Marlatt e Gordon, 1985; Stout
com álcool e drogas. Os internos, muitos et al., 1996). A reconceituação de recaída
dos quais usuários pesados de substâncias proposta neste capítulo reconhece a com-
antes de serem presos, foram recrutados plexidade e a natureza imprevisível do com-
de uma instituição de reabilitação de se- portamento de uso de substâncias após o
gurança mínima (North Rehabilitation comprometimento com a abstinência ou
Facility, Seattle) para participar de um cur- com a moderação. A pesquisa futura deve
so de 10 dias de meditação Vipassana. Os continuar a se concentrar no aprimoramen-
internos que não quiseram participar do to de dispositivos de mensuração e no de-
curso foram pareados como grupo-contro- senvolvimento de melhores estratégias de
le, recebendo o tratamento usual. Três me- análise dos dados para a avaliação da mu-
ses após saírem da prisão, os participantes dança de comportamento. A testagem
da meditação Vipassana demonstraram re- empírica do sistema de resposta após a
duções importantes no consumo de álcool cessação e outros aprimoramentos deste
e droga, auto-regulação aumentada, níveis novo modelo serão acrescentados ao nos-
mais elevados de otimismo e menos reci- so entendimento de recaída e a como pre-
diva, quando comparados com o grupo- veni-la.
controle pareado (Marlatt, Witkiewitz, Dill- Os capítulos seguintes centram-se nas
worth et al., 2004). Atualmente, estamos estratégias de intervenção destinadas a
estendendo este estudo para incluir indi- prevenir e administrar a recaída no trata-
Prevenção de recaída 41
mento de comportamentos adictivos. Cada Bauer, L.O. (1997). Frontal P300 decrements,
capítulo apresenta uma visão geral da abor- childhood conduct disorder, family history and the
dagem de tratamento para áreas proble- prediction of relapse among abstinent cocaine
abusers. Drug and Alcohol Dependence, 44(1), 1-
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Cognitive Psychotherapy.
from Project MATCH. Sessão de poster apresentada
Prevenção de recaída 51

2
Populações diversas
Arthur W. Blume
Berenice García de la Cruz

O s grupos de minorias étnicas nos Esta-


dos Unidos experimentam números des-
viços de tratamento. No entanto, também
é possível que tais serviços não sejam atra-
proporcionalmente altos de problemas de tivos às minorias étnicas. Como as modali-
saúde relacionados ao abuso de substân- dades de tratamento com freqüência são
cia e são, via de regra, mal atendidos quan- desenvolvidas dentro da cultura da maio-
do se dirigem aos serviços de tratamento. ria, os modelos talvez não sejam relevan-
Por exemplo, o índice de mortes relacio- tes às necessidades dos potenciais pacien-
nadas ao álcool tende a ser muito mais alto tes das culturas minoritárias.
entre as populações de minorias étnicas do Uma das falhas da pesquisa relativa
que entre os brancos – cirrose, lesões rela- a muitas intervenções desenvolvidas de
cionadas ao álcool, violência e suicídio modo empírico tem sido não testar se es-
constituem problemas importantes para al- sas intervenções resultam efetivas em po-
gumas comunidades das minorias étnicas pulações minoritárias. Historicamente, as
(National Center for Injury Prevention and estratégias de intervenção comportamental
Control [NIAA], 2004). Cabe notar que a têm sido testadas em amostras mais “re-
pesquisa sugere que o tratamento pode ser presentativas”, a fim de avaliar sua eficá-
tão eficaz para os pacientes das minorias cia à população geral. Entretanto, não há
étnicas quanto para os americanos bran- garantia de que as intervenções desenvol-
cos. No entanto, há disparidades identifi- vidas para a maioria da população funcio-
cadas no acesso aos serviços de tratamen- nam com populações mais específicas,
to entre os pacientes de minorias étnicas, como aquelas das culturas minoritárias.
especialmente afro-americanos e hispâni- As intervenções desenvolvidas e tes-
cos/latinos, indicativo de que alguns gru- tadas entre as amostras “representativas”
pos minoritários podem ser significativa- via de regra fundamentam-se em normas
mente sub-representados no tratamento de da cultura da maioria e refletem a visão de
abuso de substância (National Institute on mundo dessa cultura. Entretanto, muitos
Alcohol Abuse and Alcoholism, 2001). As grupos de minorias étnicas têm normas e
disparidades econômicas causadas pela visões de mundo diferentes daquelas da
falta de seguro ou por renda mais baixa cultura da ampla maioria. As suposições
têm sido identificadas como uma razão usadas para desenvolver um modelo mais
pela qual os pacientes de grupos minoritá- generalizado nas populações majoritárias
rios podem não conseguir acesso aos ser- podem não se adequar bem às culturas que
52 Marlatt, Donovan e cols.

têm suposições diferentes sobre a vida, so- liar tende a estar no centro de muitas cul-
bre o mundo e sobre o comportamento so- turas das minorias étnicas, os papéis e os
cial. Na seção que se segue, discutimos relacionamentos familiares podem ser in-
potenciais diferenças nas visões de mundo fluências muito mais poderosas sobre os
entre as comunidades de minorias étnicas indivíduos do que se poderia esperar pelos
que podem influenciar a eficácia das inter- padrões da cultura da maioria.
venções terapêuticas desenvolvidas dentro As culturas das minorias étnicas com
da cultura da maioria. freqüência têm sistemas de valor diferen-
tes daqueles enfatizados pela cultura da
maioria. Por exemplo, falando de modo
DIFERENÇAS CULTURAIS QUE PODEM geral, entre as culturas coletivistas os rela-
REPERCUTIR NO TRATAMENTO cionamentos são extremamente valoriza-
dos. Com isso, os valores sociais – como
Embora seja difícil generalizar devi- honra, respeito e o papel na comunidade –
do a diferenças na aculturação, as visões são com freqüência importantes e se de-
de mundo de alguns grupos de minorias senvolvem no contexto de servir o outro,
étnicas podem diferir muito da visão de em vez de resultar de realização individual.
mundo prevalecente da cultura da maio- O self em geral é definido por um relacio-
ria. Por exemplo, nos Estados Unidos, a namento ou papel da pessoa na comuni-
visão de mundo da maioria tende a ser dade, e a autonomia, um constructo estra-
muito individualista, com uma forte ênfa- nho, pois o que nela se valoriza é a inter-
se em constructos como “self” e “autono- dependência, não a independência (Sue e
mia”. A cultura da maioria também tende Sue, 2003a).
a encarar o tempo e a história como linear Muitas comunidades das minorias ét-
e progressiva. Estas idéias da cultura da nicas têm uma visão diferente da cultura
maioria podem exercer influência sobre o da maioria em termos de tempo e história
modo como conceituamos a terapia, a saú- (por exemplo, Sue e Sue, 2003c). Enquan-
de e a mudança de comportamento, assim to a cultura branca ocidental tende a pen-
como os relacionamentos humanos. sar na história como linear e progressiva,
Entretanto, algumas subculturas das várias pessoas das culturas minoritárias en-
minorias étnicas nos Estados Unidos não caram o tempo e a história como cíclicos e
abrigam uma visão de mundo individua- potencialmente repetitivos. O crescimento
lista. Em vez disso, o coletivismo pode ser pessoal pode ser definido de forma bastan-
mais valorizado do que o individualismo, te diferente no contexto desta visão do
e a interdependência e os relacionamen- mundo do que o é para a cultura da maio-
tos podem ser mais importantes do que a ria. Várias comunidades das minorias ét-
autonomia e o self (Gaines et al, 1997; Sue nicas também dão grande importância à
e Sue, 2003a). Além disso, os papéis de tradição oral, de modo que as narrativas e
gênero podem ser muito diferentes da cul- as histórias compartilhadas assumem um
tura da maioria e bem determinados em grande significado, e a cadência da vida
algumas culturas das minorias étnicas. Tais pode ser bem mais lenta do que se observa
papéis podem, por exemplo, variar segun- com freqüência na cultura da maioria.
do a ordem de nascimento em uma famí- Os pacientes de minorias étnicas tam-
lia, e esta ordem de nascimento pode de- bém experimentam discriminação, precon-
terminar muitas expectativas específicas ceito e racismo. A pesquisa epidemiológica
quanto às crianças dentro das estruturas tem apontado que o racismo pode consti-
familiares (Gushue e Sciarra, 1995; tuir um fator contribuinte para o aumento
McGoldrick, Pearce e Giordano, 1982; Sue da psicopatologia, incluindo o abuso de
e Sue, 2003b, 2003c). Como a vida fami- substâncias (Carter, 1994; Wingo, 2001).
Prevenção de recaída 53
O preconceito e o racismo também tendem 1980). Os determinantes intrapessoais ou
a se juntar à desvantagem financeira, con- ambientais incluem variáveis internas do
figurando um fator de risco para a recaída indivíduo ou contextuais (como os fatores
(por exemplo, Brewer, Catalano, Haggerty, cognitivos), e os determinantes interpessoais,
Gainey e Fleming, 1998; Ellis e McClure, o relacionamento ou as variáveis sociais
1992). Infelizmente, a terapia tradicional (como o enfrentamento com o conflito con-
para o abuso de substâncias não costuma jugal). Outros pesquisadores também têm
lidar com a relação entre este e o racismo, constatado que tanto os determinantes in-
o que pode fazer com que os terapeutas trapessoais quanto os interpessoais são
negligenciem um fator de estresse poten- preditores de recaída após tratamento de
cialmente nocivo (Rhodes e Johnson, problemas com álcool (Maisto, O’Farrell,
1997). Além disso, pouco se tem pesqui- McKay, Connors e Pelcovits, 1988; Schonfeld,
sado sobre como lidar com o preconceito e Rohrer, Dupree e Thomas, 1989; Smith e
com o racismo na terapia e ajudar pacien- Frawley, 1993; Strowig, 2000; Vuchinich
tes dos grupos de minorias étnicas. e Tucker, 1996).
As diferenças entre as culturas da maio- Na pesquisa inicial de Marlatt (1985d),
ria e da minoria podem ser suficientemen- os determinantes intrapessoais podem se
te grandes para causar preocupação e ques- vincular mais comumente à recaída real do
tionar se os modelos de terapia desenvol- que os determinantes interpessoais. Além
vidos para o uso na população geral serão disso, um estudo subseqüente não encon-
eficazes para os pacientes das minorias ét- trou diferenças de gênero nos determi-
nicas. Como o abuso de substâncias é uma nantes explícitos de recaída (Rubin, Stout
questão muito preocupante entre as comu- e Longabaugh, 1996). Contudo, pouco se
nidades das minorias étnicas, impera que sabe sobre que tipos de determinantes in-
os modelos de tratamento existentes te- dicam a recaída no caso de algumas cultu-
nham sua eficácia testada para estas po- ras das minorias étnicas, que têm visões de
pulações. Devem ser considerados avanços mundo, valores e estruturas organiza-
culturais que tornem estes modelos mais cionais familiares e sociais extremamente
atrativos aos potenciais pacientes e mais diferentes. Por exemplo, é possível que uma
eficazes para aqueles que buscam ajuda. A pessoa que tenha uma visão de mundo
prevenção de recaída (PR) tem sido bené- coletivista seja mais sensível a determi-
fica no aumento do sucesso do tratamento nantes interpessoais de recaída do que a
para muitos pacientes. Entretanto, como determinantes intrapessoais.
veremos na próxima seção, a PR, como tan- Marlatt e outros identificaram deter-
tas outras terapias empiricamente valida- minantes encobertos de recaída, incluindo
das, não tem sido amplamente testada en- o uso de respostas de enfrentamento ina-
tre as comunidades das minorias étnicas. propriadas em situações de alto risco de
uso de álcool pós-tratamento (Chaney,
O’Leary e Marlatt, 1978; Connors, Maisto
PESQUISA SOBRE OS DETERMINANTES e Zywiat, 1996; Miller, Westerberg, Harris
E A PREVENÇÃO DE RECAÍDA e Tonigan, 1996; Monti, Gulliver e Myers,
1994; Walton, Blow e Booth, 2000), baixa
Marlatt e colaboradores relataram a auto-eficácia para a capacidade de enfren-
descoberta de vários tipos de determinantes tar situações de alto risco de recaída de
explícitos de recaída que se unem em duas maneira eficaz (Alsop, Saunders e Phillips,
áreas amplas: determinantes intrapessoais e 2000; Greenfield et al, 2000; Marlatt,
determinantes interpessoais (Larimer, Palmer 1985c, 1996; Marlatt e Barrett, 1994;
e Marlatt, 1999; Mackay e Marlatt, 1990; Miller, McCrady, Abrams e Labouvie, 1994)
Marlatt, 1985d, 1996; Marlatt e Gordon, e expectativas positivas aumentadas que
54 Marlatt, Donovan e cols.

colocam o indivíduo em alto risco para re- consideração cautelosa, mas o estudo des-
caída (Brown, 1985; Marlatt, 1985a; taca como se sabe pouco sobre o uso das
Rather e Sherman, 1989). Entretanto, habilidades de enfrentamento para a PR
muitos desses constructos foram conceitua- entre os pacientes das culturas minori-
lizados no contexto de valorização da au- tárias.
tonomia e da individualidade. Não há ga- Os pacientes das minorias étnicas vi-
rantia de que estes constructos serão idên- vem em duas (ou possivelmente mais que
ticos em culturas em que o “self”, o “en- duas) culturas. Para apresentarem um
frentamento” e as “habilidades” possam ter enfrentamento eficaz, seria necessário que
significados diferentes do que na cultura os pacientes das minorias étnicas tivessem
da maioria. competência nas habilidades das duas cul-
turas nas quais interagem. Esta hipótese de
modelo para o enfrentamento tem sido re-
DIFERENÇAS CULTURAIS E ferida como competência bicultural e su-
HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO gere que um indivíduo pode precisar de ha-
bilidades diversas para negociar com su-
O ensino e o ensaio das habilidades cesso as diferentes culturas (LaFromboise
de enfrentamento têm sido usados efeti- e Rowe, 1983). Muitos programas de in-
vamente em programas de prevenção que tervenção desenvolvidos para o uso em
visam os comportamentos adictivos nos jo- comunidades das minorias étnicas tenta-
vens das minorias étnicas. Por exemplo, ram melhorar culturalmente o treinamen-
programas de prevenção bem-sucedidos to das habilidades a fim de promover a
têm ensinado habilidades de enfrentamen- competência bicultural. Aparentemente, o
to para prevenir problemas relacionados ensino da competência bicultural aos pa-
ao álcool e ao fumo entre adolescentes cientes das minorias étnicas tem um apelo
migrantes hispânicos (Litrownik et al, intuitivo. Tais habilidades podem ser de po-
2000), o abuso de álcool e drogas entre tencial valia para prevenir a recaída, pois
afro-americanos e hispânicos (Botvin e estas competências teoricamente permiti-
Kantor, 2000; Botvin, Schinke, Epstein, riam que um paciente fosse bem-sucedido
Diaz e Botvin, 1995), e problemas com e se ajustasse tanto à cultura da sua mino-
fumo entre os índios americanos (Schinke, ria étnica quanto à cultura da maioria. Al-
Tepavac e Cole, 2000). guém que, por exemplo, participa ativa-
Entretanto, a pesquisa é bastante li- mente de práticas de cura tradicionais para
mitada quanto à eficácia do ensino de ha- purificar o corpo e a mente e restaurar a
bilidades entre pacientes de minorias étni- harmonia e o equilíbrio do self com a natu-
cas para a PR. Um pequeno estudo encon- reza, ao mesmo tempo em que aprende
trou possíveis diferenças culturais nas per- novas habilidades de recusa do álcool na
cepções relacionadas ao nível de habilida- terapia, as duas ações completadas com o
de e auto-eficácia no uso das habilidades. objetivo de prevenir a recaída. No entan-
Neste estudo particular, os pacientes afro- to, ainda não se fez nenhuma pesquisa para
americanos relataram habilidades de en- testar o relacionamento entre a competên-
frentamento significativamente maiores e cia bicultural e a PR.
auto-eficácia mais elevada para usar as Antes do treinamento nas habilidades
habilidades do que os brancos, apesar de de competência bicultural, um terapeuta
um relato de que dispunham de menos re- gostaria de conhecer o nível de aculturação
cursos de apoio após a alta de uma unida- do paciente na cultura da maioria, ou o
de de tratamento para abuso de substân- nível de enculturação em sua cultura tra-
cias (Walton, Blow e Booth, 2001). Estes dicional. A aculturação, neste caso, é pen-
resultados não são conclusivos e merecem sada como até que ponto o paciente de mi-
Prevenção de recaída 55
noria étnica adota a cultura da maioria, en- como fazer tal correspondência de manei-
quanto a enculturação constitui a identifi- ra confiável.
cação com a cultura da minoria étnica. Os
pesquisadores que estudam a aculturação
e seu impacto na terapia têm sugerido que DIFERENÇAS CULTURAIS E AUTO-EFICÁCIA
corresponder o tratamento ao nível de acul-
turação pode ser importante para o suces- Outro fator importante na PR é de-
so. Por exemplo, se um paciente de mino- senvolver uma auto-eficácia mais elevada
ria étnica não é altamente aculturado, as nos pacientes para que dominem e negoci-
intervenções que assumem um alto nível em com sucesso situações de alto risco de
de aculturação (significando alto nível de recaída. Há indicações de que a auto-efi-
familiaridade e habilidades na negociação cácia pode constituir um preditor impor-
com a cultura da maioria) podem não re- tante da mudança de comportamento bem-
sultar muito eficazes. O ideal é que os ní- sucedida também para ao menos alguns pa-
veis de aculturação correspondam entre o cientes das minorias étnicas. Por exemplo,
paciente e o terapeuta, assim como entre o em um estudo que investigou o comporta-
paciente e o conteúdo da terapia (Atkinson mento de bebida entre estudantes univer-
e Lowe, 1995; Sue e Sue, 2003b). sitários, números maiores de expectativas
Entretanto, sabe-se que apenas o ní- com a bebida, juntamente com níveis mais
vel de aculturação não é suficiente para baixos de auto-eficácia, predisseram núme-
avaliar a identidade étnica de uma pessoa. ros maiores de problemas relacionados à
Um paciente pode se identificar fortemen- bebida, tanto para alunos brancos quanto
te (ou fracamente) tanto com a cultura da para mexicanos-americanos (Kercher,
maioria quanto com a cultura da minoria. 2000). Entretanto, seria possível presumir
Tem se postulado que a identidade étnica que os mexicanos-americanos estudantes
é ortogonal, de modo que a identificação universitários teriam um nível de acultura-
com uma cultura não depende do nível de ção maior que os mexicanos-americanos
identificação com a outra (Oetting e que não estavam na universidade, e talvez
Beauvais, 1991). Por isso, deve-se avaliar por isso houvesse um viés na amostra para
o nível de identificação com as duas cultu- um grupo mais versado em valores da cul-
ras, pois a aculturação sozinha não propor- tura da maioria. Na verdade, em outro es-
cionará informações adequadas para deter- tudo relacionado à prevenção do fumo, de-
minar se o tratamento e o terapeuta se equi- monstrou-se um relacionamento inverso
param. entre o nível de aculturação e a auto-eficá-
Pouco se sabe sobre a eficácia das ha- cia relatada entre participantes hispânicos
bilidades tradicionais da PR nos casos de de estudo (Sabogal, Otero-Sabogal, Perez-
indivíduos com baixo nível de aculturação Stable, Marin e Marin, 1989).
e alto nível de enculturação. Embora a pes- A pesquisa em outros domínios suge-
quisa sugira que o treinamento das habili- re que o constructo da auto-eficácia pode
dades seja realizado com eficácia na pre- ser diferente entre pessoas das populações
venção de alguns comportamentos adicti- da minoria étnica do que o é para os bran-
vos entre alguns grupos das minorias étni- cos. Em um estudo, os participantes de uma
cas, pouco se sabe sobre como os níveis de cultura coletivista apresentaram mais ca-
aculturação/enculturação mediam ou mo- pacidade de processar o feedback da eficá-
deram a aprendizagem destas habilidades. cia do grupo do que o feedback da auto-
Intuitivamente, corresponder as habilida- eficácia (Earley, Gibson e Chen, 1999). Ou-
des aos níveis de aculturação e encultu- tro estudo descobriu que as pessoas que
ração poderia parecer justificado, mas há possuem visões de mundo coletivistas ti-
que se pesquisar muito para se entender veram uma auto-eficácia aumentada para
56 Marlatt, Donovan e cols.

realizar tarefas quando expostas a sessões de mundo coletivistas poderia ser melho-
de treinamento em grupo do que quando rada com a inclusão de estratégias orien-
expostas a sessões de treinamento indivi- tadas para a comunidade, com vistas ao
dual (Earley, 1994). Embora nenhum des- treinamento de habilidades e à melhoria
ses estudos examinasse o relacionamento do domínio em situações de alto-risco, por
da auto-eficácia com os comportamentos meio do desenvolvimento da competência
adictivos, eles sugerem que a auto-eficácia e da confiança nas habilidades nos grupos
possa se desenvolver diferentemente en- de referência cultural. Entretanto, esta hi-
tre as pessoas que têm visões de mundo pótese precisa de teste.
coletivistas. A possibilidade de a eficácia coletiva
Na verdade, a eficácia coletiva pode ser uma importante consideração para al-
ser um constructo mais apropriado à con- guns grupos minoritários suscitaria a hi-
sideração do que a auto-eficácia com res- pótese de se conduzir a PR em grupo nos
peito à mudança de comportamento bem- casos de certas populações. Há evidência
sucedida entre sujeitos de sociedades cole- de que alguns grupos étnicos que valori-
tivistas. A eficácia coletiva pode ser pensa- zam a interdependência podem ser bons
da como a crença compartilhada por um candidatos à terapia de grupo, como os
grupo de pessoas em sua capacidade para afro-americanos e os hispânicos/latinos.
se organizar bem e realizar determinadas Entretanto, em outros grupos culturais,
tarefas a fim de atingir objetivos específi- como os índios americanos, os nativos do
cos (Bandura, 1997). Da perspectiva da Alasca e as populações de origem asiática,
cultura coletivista, instituições sociais como valores culturais fundamentais, como a
a família ou a comunidade são os princi- preocupação em proteger a honra e evitar
pais grupos de referência para o compor- a vergonha, podem impedir o compartilha-
tamento normativo. Por isso, a eficácia em mento entre uma reunião de pessoas rela-
termos da mudança de ação e de compor- tivamente estranhas (Merta, 1995). A ques-
tamento bem-sucedido seria interpretada tão de se conduzir ou não a PR em grupos
através destes grupos sociais de referên- com alguns pacientes das minorias étnicas
cia. Um estudo examinou os constructos é complexo e requer uma avaliação mais
da auto-eficácia e da eficácia coletiva para profunda.
predizer os sintomas de saúde mental e a Além disso, há evidência de que al-
satisfação no emprego entre a cultura ame- guns grupos das minorias étnicas estão al-
ricana (individualista) e a cultura chinesa tamente sub-representados nos Alcoolistas
(coletivista). Os pesquisadores descobriram Anônimos (Alcoholics Anonymous World
que, para os trabalhadores americanos, a Services, 2004). Embora se desconheça a
auto-eficácia aumentada indicava melhor razão para o baixo número de membros das
saúde mental e satisfação no emprego, en- minorias nos Alcoolistas Anônimos, supõe-
quanto para os trabalhadores chineses a efi- se que isso se deve, em parte, ao choque
cácia coletiva aumentada é que resultava dos valores culturais com o formato do gru-
em melhor saúde mental e satisfação no em- po ou mesmo com a filosofia dos doze pas-
prego (Schaubroeck, Lam e Xie, 2000). sos. Para alguns pacientes das minorias ét-
A eficácia coletiva não tem um lugar nicas, compartilhar sobre o uso de subs-
per se no modelo de recaída tradicional, tâncias entre estranhos seria considerado
mas talvez seja igualmente importante, ou potencialmente desonroso e vergonhoso.
mais, do que a auto-eficácia para prevenir Deve-se tomar cuidado em considerar os
a recaída de alguns pacientes de comuni- valores culturais do paciente ao decidir
dades coletivistas. A se corroborar essa hi- sobre um encaminhamento a um grupo de
pótese, a PR voltada às pessoas de visões apoio como parte do plano de PR.
Prevenção de recaída 57
DIFERENÇAS E EXPECTATIVAS CULTURAIS mento da sociabilidade, enquanto isto não
aconteceu com os universitários america-
Outro preditor importante de recaí- nos (Vélez-Blasini, 1997). Em estudo so-
da na taxonomia de Marlatt são as expec- bre o fumo, foram encontradas diferenças
tativas. Embora as expectativas constituam importantes entre as expectativas de bran-
um fator importante tanto entre os pacien- cos hispânicos e não-hispânicos. Os parti-
tes das minorias étnicas quanto entre os cipantes hispânicos achavam o cigarro sig-
brancos, há evidência de que as expectati- nificativamente menos relaxante do que os
vas podem variar entre as culturas (Daisy, brancos e estavam mais preocupados com
1989). Por exemplo, certa pesquisa de- seus efeitos sobre os fumantes passivos e
monstrou que entre os universitários japo- com o exemplo dado aos filhos. Além dis-
neses expectativas de que o consumo de so, similar aos achados relacionados à auto-
álcool propicie melhoria de humor e con- eficácia, o nível de aculturação dos hispâni-
seqüentes festas mais animadas eram sig- cos moderou as diferenças nas expectativas:
nificativamente mais baixas do que entre entre os hispânicos extremamente acultura-
os universitários americanos (Nagoshi, dos as expectativas sobre o fumo tendiam a
Nakata, Sasano e Wood, 1994). Outro es- ser muito semelhantes às dos brancos não-
tudo mostrou que os adolescentes irlande- hispânicos (Marin, Marin, Perez-Stable,
ses tinham expectativas significativamen- Sabogal e Otero-Sabogal, 1990).
te mais baixas quanto ao consumo de ál- É interessante notar que alguns pes-
cool para propiciar melhoria física, sexual quisadores apontaram potenciais relações
e cognitiva, mas significativamente mais al- entre as normas culturais do comportamen-
tas com relação à agressividade do que os to em geral e as expectativas quanto ao ál-
adolescentes americanos (Christiansen e cool. Um estudo (n = 1.008) que investi-
Teahan, 1987). Um interessante mas pe- gou diferenças nas expectativas com rela-
queno estudo transcultural examinou os ção ao álcool em universitários de oito paí-
“motivos” para beber entre americanos e ses indicou importantes diferenças nacio-
nigerianos adultos a fim de analisar as di- nais na agressividade esperada após o uso
ferenças entre culturas “individualistas” e de álcool, independentes dos padrões ou
“coletivistas”. Os pesquisadores descobri- índices de consumo. Segundo os autores,
ram que os participantes americanos usa- estes padrões de expectativa quanto ao ál-
vam a bebida como uma estratégia de cool na verdade refletiam normas sobre o
enfrentamento, enquanto os participantes comportamento agressivo nos países ava-
nigerianos bebiam para socializar (Gire, liados, de forma que as nações agressivas
2002), mais uma vez sugerindo que pode tinham expectativas similarmente agressi-
haver o potencial de grandes diferenças vas relacionadas ao uso do álcool (Lindman
sociais nas razões para se beber e nos re- e Lang, 1994). Outro estudo mais recente
sultados esperados quanto ao comporta- examinou diferenças nas expectativas
mento relacionado ao álcool. quanto ao álcool entre porto-riquenhos e
Mesmo dentro dos Estados Unidos irlandeses-americanos e descobriu que a
foram encontradas diferenças culturais nas perda de controle esperada predisse núme-
expectativas quanto ao álcool. Um estudo ros maiores de problemas com o álcool
investigou as diferenças de expectativa en- entre os participantes irlandeses-america-
tre porto-riquenhos nativos e universitários nos, mas menos problemas entre os parti-
nos Estados Unidos e descobriu que as res- cipantes porto-riquenhos. Os autores su-
postas dos participantes porto-riquenhos gerem que expectativas culturais diferen-
sobre expectativas com relação ao álcool tes moldam crenças sobre as expectativas
significativamente associavam-se ao au- de resultado do uso do álcool: a perda de
58 Marlatt, Donovan e cols.

controle não é um resultado socialmente experimentada quando ocorre um lapso, e


aceitável na cultura porto-riquenha se atribuía a violação da abstinência ao self
(Johnson e Glassman, 1999). (Marlatt, 1985c; Marlatt e Gordon, 1980),
As expectativas também podem mu- pode haver diferenças nas culturas das mi-
dar de geração para geração. Em certo es- norias étnicas. Em algumas culturas, a ver-
tudo epidemiológico, os investigadores gonha baseada na comunidade pode ser
constataram que as expectativas mudavam muito mais poderosa na moldagem do
com o passar do tempo entre diferentes comportamento após um lapso do que os
grupos das minorias étnicas (Caetano e sentimentos de culpa individuais, e as res-
Clark, 2002). Esses achados lembram aos ponsabilidades atribuídas ao destino po-
pesquisadores e terapeutas que não só há dem ser mais comuns para as violações do
mais possíveis varianças dos constructos que aquelas atribuídas ao self. Simplesmen-
psicológicos entre as culturas, mas que te não sabemos se há diferenças culturais
muitos destes constructos podem estar su- com relação a esta parte do processo de
jeitos a mudanças transgeracionais dentro recaída, pois nenhuma pesquisa examinou
das culturas. diferenças culturais potenciais para os pa-
Como se tem realizado pouca pesqui- drões de lapso e recaída ou para os EVA.
sa para avaliar as diferenças das expectati-
vas quanto ao álcool entre as culturas, é
difícil especular o que as diferenças cultu- A PESQUISA SOBRE PREVENÇÃO DE
rais potenciais podem significar para as RECAÍDA ENTRE AS MINORIAS ÉTNICAS
estratégias da PR. O modelo da PR prevê
uma ampla série de diferentes tipos de ex- Embora a PR tenha um apoio empí-
pectativas quanto ao uso de substâncias rico substancial como tratamento eficaz na
(Marlatt, 1985a) e parece ter a flexibilida- população em geral, especialmente para o
de para se ajustar às diferenças culturais. abuso do álcool (Carroll, 1996; Irvin,
Entretanto, seria útil identificar maneiras Bowers, Dunn e Wang, 1999), têm havido
culturalmente relevantes para avaliar e de- pouquíssimos estudos sobre a eficácia das
safiar as expectativas. estratégias de PR e terapia nas amostras
homogêneas dos participantes das mino-
rias étnicas que abusam de substâncias. Em
OUTROS DESCONHECIMENTOS SOBRE um desses estudos, o investigador desco-
O COMPORTAMENTO DE RECAÍDA EM briu que afro-americanos com esquizo-
PACIENTES DE MINORIAS ÉTNICAS frenia tinham maior probabilidade de ter
recaída em casos de uso de cocaína se não
Entre os pacientes das minorias étni- dispusessem um orientador de caso desig-
cas desconhece-se se os lapsos e recaída nado a eles e se não completassem a hos-
são a mesma coisa entre as culturas. Por pitalização sugerida. Entre aqueles que
exemplo, há algumas culturas em que o completaram o programa, os que usavam
abuso de substâncias é mais uma norma álcool para aliviar seus sintomas esquizo-
que um padrão de uso regular. Neste tipo frênicos apresentaram maior probabilida-
de contexto cultural, o comportamento de de de recaída (Rosa, 1996). Em outro es-
lapso e recaída pode diferir um pouco do tudo, mães afro-americanas sem-teto que
que se descreveu no modelo original de abusavam de cocaína foram tratadas com
Marlatt. Além disso, os efeitos de violação um programa promissor de PR que incluía
da abstinência (EVA) podem variar entre o apoio intensivo de membros da congre-
as culturas. Enquanto na cultura da maio- gação de uma igreja da comunidade
ria a culpa talvez seja a principal emoção (Stahler et al, 1997).
Prevenção de recaída 59
Entre adolescentes índios americanos, O MODELO DE MARLATT E SEU ATRATIVO
um programa bem-sucedido de PR foi de- PARA CULTURAS MINORITÁRIAS
senvolvido utilizando mentores para pro-
porcionar apoio social à manutenção da Embora o modelo da PR não tenha
sobriedade (Lefler, 1997). Proporcionar sido empiricamente testado nas populações
mentores como parte do programa é um das minorias étnicas, em especial entre pa-
exemplo excelente da PR tradicional cul- cientes que têm baixo nível de aculturação,
turalmente melhorada, pois incorpora o alguns aspectos do modelo parecem se
modelo cultural tradicional do idoso no adaptar bem a uma visão de mundo cole-
modelo cientificamente eficaz da PR. Ou- tivista. Em primeiro lugar, o modelo esti-
tro exemplo excelente de estratégias de PR pula intervenções específicas para deter-
culturalmente melhoradas é o projeto minantes explícitos de recaída, como os
Journey of the Circle, que visava a adoles- interpessoais e os ambientais. Intuitiva-
centes nativos do Alasca e índios america- mente, os pacientes que abusam de subs-
nos usuários de substâncias (Marlatt et al, tâncias pertencentes a culturas com uma
2003). Neste projeto, os participantes re- forte ênfase em estruturas comunitárias,
ceberam treinamento de habilidades cul- liderança e instituições, e nos vínculos, pa-
turalmente relevantes em conjunto com o péis e estrutura familiares podem se bene-
envolvimento em atividades culturais tra- ficiar das intervenções que lidam com os
dicionais conduzidas pelos idosos da co- determinantes interpessoais e ambientais,
munidade. mesmo que haja poucos dados de ensaios
Pesquisas limitadas têm sido também clínicos sobre a eficácia dessas abordagens
conduzidas entre grupos hispânicos e lati- entre os pacientes de minorias étnicas. Um
nos. Estudo realizado com uma amostra terapeuta de PR pode querer se concen-
pequena (n = 18) de usuários hispânicos/ trar mais nos planos de redução do risco
latinos de heroína apontou evidência quali- dos desencadeantes interpessoais e am-
tativa de que o uso de habilidades de en- bientais de recaída do que nos desenca-
frentamento eficazes, concentradas em ex- deantes internos ao conduzir terapia com
pectativas negativas, e mudanças nas asso- pacientes extremamente enculturados de
ciações de pares, foram eficazes para a PR grupos culturais coletivistas.
(Jorquez, 1984). Entre os participantes que Em segundo lugar, a ênfase do mode-
abusam de metanfetamina, outros pesqui- lo no equilíbrio do estilo de vida (Marlatt,
sadores encontraram que os participantes 1985b) pode ser extremamente atrativa
hispânicos tendiam à recaída mais rapida- para grupos que acreditam em viver em
mente do que os brancos não-hispânicos harmonia e equilíbrio com a natureza,
(Brecht, von Mayrhauser e Anglin, 2000). como muitas comunidades indígenas e cul-
Finalmente, em um estudo de adolescen- turas asiático-americanas (Sue e Sue,
tes, Stewart (1999) descobriu que os índi- 2003b). O uso de estratégias da PR que se
ces de recaída 6 meses depois do tratamen- concentram na restauração do equilíbrio
to foram similares entre brancos hispânicos do estilo de vida e na unidade e harmonia
e não-hispânicos. Entretanto, as recaída ex- com a rede da vida pode ser culturalmente
perimentadas pelos participantes hispânicos relevante e pessoalmente atrativo a pacien-
resultaram em números significativamente tes oriundos de uma cultura que apóia uma
maiores de conseqüências e riscos negati- visão de mundo interdependente. O uso do
vos. Stewart também descobriu que os ado- manejo do lapso ou da recaída (Larimer e
lescentes hispânicos mais aculturados apre- Marlatt, 1990; Larimer et al., 1999), que
sentavam menor probabilidade de ter uma oferece a moderação como uma de suas
recaída após o tratamento. possíveis séries de objetivos, também pode
60 Marlatt, Donovan e cols.

ser bastante atrativo para algumas comu- no valor da competência bicultural argu-
nidades que lutam pelo equilíbrio do esti- mentariam que a aprendizagem destas
lo de vida. O uso de estratégias de redução habilidades pode ser potencialmente útil
do dano como parte do manejo da recaída para a redução de outros fatores de risco
compatibiliza-se com algumas perspectivas para o abuso de substâncias, como o de-
culturais que enfatizam a moderação e em semprego e a pobreza, mas que eles de-
que a abstinência pode não ser cultural- vem ser equilibrados com competência na
mente apropriada (Blume, Anderson, Fader cultura tradicional.
e Marlatt, 2001). O uso sancionado de O uso destas atividades alternativas
substâncias específicas para propósitos re- poderia, por várias razões, ser teoricamente
ligiosos ou espirituais em certas culturas muito útil na PR entre os pacientes das mi-
contribui para que a completa abstinência norias étnicas: primeiro, porque as ativi-
seja um objetivo culturalmente incompatí- dades alternativas proporcionam um tem-
vel para alguns pacientes. po estruturado em que o uso de substân-
Em terceiro lugar, o modelo da PR cia não é permitido ou sancionado; segun-
enfatiza o uso de adicções (ou hábitos) po- do, porque o envolvimento em atividades
sitivas como um substituto para compor- tradicionais relacionadas à comunidade
tamentos adictivos prejudiciais (Marlatt, provavelmente teriam o efeito de promo-
1985c). Estas atividades provocam uma ver maior eficácia coletiva entre os mem-
nova e profunda guinada em muitas comu- bros dessa comunidade; terceiro, porque
nidades das minorias étnicas porque a subs- as atividades alternativas permitem que a
tituição por novos hábitos positivos torna- pessoa desenvolva competência bicultural
se sinônimo de recuperação de práticas cul- ou multicultural pelo envolvimento em ati-
turais tradicionais através do que tem se vidades que desenvolvem habilidades nas
chamado de “atividades alternativas”. Mui- culturas tradicionais e majoritárias. Entre-
tas atividades alternativas envolvem a par- tanto, estas afirmações hipotéticas sobre
ticipação na herança cultural e religiosa/ os possíveis efeitos positivos das ativida-
espiritual da comunidade das minorias ét- des alternativas devem ser testadas atra-
nicas. Exemplos disso incluem o uso da vés de ensaios clínicos para se entender por
medicina popular, das experiências de cons- completo seu valor.
trução da comunidade, formas tradicionais Há alguns constructos dentro do mo-
de recreação, práticas religiosas e espirituais, delo de recaída de Marlatt que não são de-
narração de histórias, danças e artes. fendidos nas culturas das minorias, e cer-
As atividades alternativas nas comu- tamente se justifica o desenvolvimento de
nidades das minorias étnicas também po- um número maior de pesquisas sobre o mo-
dem incluir experiências de construção de delo em populações de minorias étnicas es-
habilidades que ajudam no desenvolvimen- pecíficas. Entretanto, possíveis falhas no
to de competências da cultura da maioria uso da PR tradicional com culturas minori-
(como o treinamento educacional e tárias podem ser superadas com avanços
vocacional). No entanto, como há pesqui- culturais. O modelo de recaída parece per-
sa sugerindo que a maior aculturação na mitir flexibilidade dentro do constructo.
cultura da maioria é um fator de risco para Por exemplo, os terapeutas podem querer
o abuso de substâncias entre certos grupos melhorar a auto-eficácia e a eficácia cole-
de minoria étnica (por exemplo, Caetano, tiva, e lidar, desafiar as expectativas indi-
1987; Vega et al., 1988), há controvérsia viduais sobre o uso de substâncias e as ex-
sobre a possibilidade de uma maior acultu- pectativas comunitárias e/ou familiares re-
ração na cultura da maioria ser finalmente lacionadas a isso. Na próxima sessão, suge-
útil para as comunidades das minorias ét- rimos possíveis avanços culturais talvez úteis
nicas. Com certeza, aqueles que acreditam para a PR entre as populações das minorias
Prevenção de recaída 61
étnicas e que parecem extremamente com- contexto dessas interações. Esta análise deve
patíveis com o modelo de Marlatt. proporcionar informações úteis sobre o tipo
de habilidades talvez necessárias para ne-
gociar mais eficientemente na cultura da
AVANÇO CULTURAL DA maioria e das minorias. Uma análise do com-
PREVENÇÃO DA RECAÍDA portamento bicultural ajudará os terapeutas
a determinar se há déficits de habilidades
Um primeiro passo para se desenvol- relacionadas à interação bem-sucedida em
ver a PR que corresponda bem às necessi- cada cultura, além de proporcionar orien-
dades de um paciente pertencente às mi- tação sobre os tipos de habilidades bicultu-
norias étnicas é avaliar a aculturação/ rais que devem ser treinadas para ajudar o
enculturação e em que grau se identifica paciente a prevenir a recaída.
com a cultura da minoria e a cultura da Após determinar os déficits, o tera-
maioria. No caso de paciente multirraciais, peuta desejaria incorporar atividades alter-
seria importante avaliar até que ponto essa nativas que correspondam às necessidades
pessoa iria se identificar com todas as tra- do paciente na terapia de PR, com o obje-
dições culturais relevantes. Intuitivamen- tivo de desenvolver competência nas áreas
te, é provável que os pacientes mais acultu- que precisam ser melhoradas em sua cul-
rados requeiram menos avanços culturais tura tradicional e na cultura da maioria.
para participar de um programa já existen- Ao criar um programa de treinamento de
te de tratamento da recaída. habilidades biculturais, é importante ter a
Se um sujeito não for altamente acul- colaboração da comunidade. A comunida-
turado, ou se estiver aflito por estar alie- de deve ser consultada para desenvolver
nado da cultura tradicional familiar, então efetivamente o programa de treinamento
os avanços culturais podem ser muito úteis das habilidades porque elas podem propor-
e devem ser considerados. O primeiro avan- cionar insight nos programas culturalmen-
ço pode ser simplesmente conduzir o trei- te relevantes e apropriados. Além disso, o
namento e a intervenção da PR na primei- programa de treinamento das habilidades
ra língua do paciente (que não se deve su- biculturais deve estar aberto à toda a co-
por ser a inglesa, mesmo que ele esteja fa- munidade, pois as sociedades coletivistas
lando em inglês). Uma avaliação das habi- acreditam no compartilhamento dos recur-
lidades da língua inglesa também seriam sos (Daisy, Thomas e Worley, 1998). Ou-
parte deste processo. Além disso, como as tras estratégias de manejo da recaída po-
palavras em inglês nem sempre são tradu- dem ser praticadas também em toda a co-
zidas para outras línguas, seria muito im- munidade e também vinculadas ao uso de
portante para o terapeuta entender as di- atividades alternativas culturalmente rele-
ferenças entre as nuances do significado vantes à comunidade (Groth-Marnat, Leslie
da palavra entre as duas línguas a fim de e Renneker, 1996). O envolvimento da fa-
evitar mal-entendidos. mília ampliada nestas atividades é forte-
Como previamente descrito, a compe- mente sugerida caso o paciente e a família
tência bicultural pode ser muito importan- estejam de acordo.
te para o sucesso do tratamento de um pa- Para que estas atividades sejam bem-
ciente de minoria étnica, e recomenda-se a sucedidas, os líderes da comunidade de-
determinação das habilidades de enfren- vem se envolver no seu desenvolvimento e
tamento tanto na cultura da maioria quan- implementação. Em muitas comunidades
to da minoria. Para isso, deve-se fazer uma das minorias étnicas, os líderes são bastante
análise comportamental do tempo despen- respeitados e com freqüência dotados de
dido em interações nas diferentes culturas uma enorme autoridade para desenvolver
(da maioria e da minoria), assim como do e implementar políticas e atividades na co-
62 Marlatt, Donovan e cols.

munidade. Muitas culturas têm um lugar acreditam que seu destino é ser adictos
de muito destaque para os idosos, que ser- ou estar destinados à recaída, encorajá-
vem como modelos altamente respeitados los a recontar suas histórias com diferen-
para as práticas de estilo de vida apropria- tes resultados (usando imagens ou outros
das. Dentro destas comunidades, os idosos meios dentro da sessão) talvez lhes permi-
podem ser extremamente eficientes como ta acreditar em um destino mais positivo.
mentores de atividades alternativas e como A recontagem dessas histórias com diferen-
exemplos e líderes dos serviços de trata- tes resultados também pode ser particular-
mento baseados na comunidade, incluin- mente poderosa para os pacientes que têm
do a PR. Usando o modelo do idoso como se sentido alienados da comunidade. As
guia, os programas de aconselhamento histórias proporcionam exemplos de como
podem proporcionar um sistema de apoio se reengajar positivamente na comunida-
comunitário forte e culturalmente relevan- de e também podem reafirmar o lugar da
te para prevenir a recaída (Lefler, 1997). pessoa no contexto da rede mais ampla da
Várias culturas das minorias étnicas vida.
valorizam muito a tradição oral e o valor Além disso, é importante reconhecer
da narrativa de histórias na troca de idéias a importância que as práticas de cura tra-
e na transmissão transgeracional da iden- dicionais podem desempenhar no proces-
tidade cultural (Woods, 1998). A PR, como so da superação bem-sucedida dos proble-
uma intervenção cognitivo-comportamen- mas de abuso nas diferentes comunidades.
tal, pode ser conduzida de uma maneira Um programa de PR bem-sucedido em cer-
bastante linear se o terapeuta se concen- tas comunidades das minorias étnicas in-
trar apenas na ciência da mudança do com- cluiria práticas de cura tradicionais e me-
portamento. Com alguns pacientes de dicina popular. Esforços colaborativos en-
minorias étnicas, também seria muito im- tre alguns programas de tratamento nas
portante conduzir a terapia cognitivo-com- comunidades das minorias étnicas com lí-
portamental de uma maneira relacional, deres e curadores religiosos tradicionais
ilustrando a ciência da mudança de com- têm sido estabelecidos e podem funcionar
portamento com exemplos muito alegóri- bem (por exemplo, Mail e Shelton, 2002).
cos e relacionais. As histórias que ilustram Esta forma de tratamento bicultural tam-
o comportamento de risco, como as estra- bém tem o benefício de melhorar a aliança
tégias funcionam ou mesmo como algumas terapêutica entre um paciente das mino-
atividades estão relacionadas a outras po- rias étnicas e o especialista em PR, vali-
dem ilustrar mais claramente as lições da dando as necessidades culturais daquele.
PR entre os pacientes das minorias étnicas Mais uma vez, para determinar a corres-
do que os protocolos cognitivos-comporta- pondência apropriada das práticas tradicio-
mentais tradicionais. A capacidade para se nais com o paciente, é importante avaliar
envolver na tradição oral com um paciente a aculturação e a identidade étnica.
requer do terapeuta as habilidades de es-
cutar e contar histórias. Seria ainda mais
útil se o terapeuta fosse capaz de usar as CONCLUSÕES
histórias tradicionais da cultura do paciente
para ilustrar as lições sobre a recaída e sua Muitas práticas tradicionais têm sido
prevenção. usadas no tratamento de abuso de subs-
Contar histórias pode ser uma técni- tâncias dos pacientes das minorias étnicas,
ca especialmente efetiva para lidar com as mas não está claro se alguma destas abor-
cognições relacionadas ao destino e ao fa- dagens tem apoio de ensaios clínicos para
talismo se os pacientes provierem desse ti- prevenir a recaída. Por isso, um dos gran-
po de visão de mundo. Se os pacientes des desafios para os cientistas comporta-
Prevenção de recaída 63
mentais interessados na PR é testar a efi- alcohol and drug abuse prevention among minority
cácia da prevenção de recaída culturalmen- adolescents: Two-year follow-up results. Psychology
te melhorada entre as comunidades das mi- of Addictive Behaviors, 9, 183-194.
norias étnicas, assim como testar a rele- Brecht, M.L., von Mayrhauser, C. & Anglin, M.D.
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atenção às diferenças culturais quando es- Brown, S.A. (1985). Reinforcement expectancies
tiverem trabalhando com pacientes das mi- and alcoholism treatment outcome after a one-
norias étnicas. Neste meio tempo, os tera- year follow-up. Journal of Studies on Alcohol, 46,
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Prevenção de recaída 67

3
Tratando problemas
relativos ao uso de álcool
Ronald M. Kadden
Ned L. Cooney

D a perspectiva da teoria cognitivo-compor-


tamental, a dependência do álcool é vista
deantes de fissura ou do ato de beber como
resultado de associações reiteradas desses
como um conjunto de comportamentos estímulos com o uso do álcool. Os desenca-
adquiridos por meio da experiência. Se o deantes podem ser externos ao indivíduo
álcool proporciona alguns efeitos deseja- (por exemplo, locais, objetos específicos ou
dos (por exemplo, boas sensações, tensão pessoas com quem se bebe regularmente)
reduzida, etc.) em ocasiões repetidas, po- ou internos (por exemplo, pensamentos,
de-se tornar a maneira preferida de obter emoções ou alterações fisiológicas). As as-
tais efeitos, particularmente na ausência de sociações entre estes vários objetos/ocor-
outras maneiras de consegui-los. Sob a rências e o uso do álcool são pouco a pou-
perspectiva da prevenção de recaída (PR), co fortalecidas se ocorrem repetidamente
as principais tarefas do tratamento são: em proximidade temporal estreita. Através
deste processo associativo, uma série cres-
1. identificar o máximo possível as neces- cente de estímulos que eram previamente
sidades satisfeitas pelo uso do álcool; neutros tornam-se capazes de desencadear
2. desenvolver habilidades de enfrenta- a fissura pelo álcool.
mento que proporcionem maneiras al- No modelo do condicionamento ope-
ternativas de satisfazer essas necessida- rante, o comportamento de beber é forta-
des, reduzindo assim a probabilidade lecido pelas conseqüências que se seguem.
de voltar a beber como uma maneira Se depois de beber a pessoa se sente eufó-
de satisfazê-las. rica, mais confortável em situações sociais,
ou menos tensa, a probabilidade de beber
Os dois principais tipos de aprendi- no futuro aumenta. As conseqüências ne-
zagem que se têm identificado nos labora- gativas do beber, como os sintomas de abs-
tórios de comportamento, a aprendizagem tinência, depressão e ansiedade, que seria
por associação (condicionamento “pavlo- de esperar reduzissem a probabilidade de
viano” ou “clássico”) e a aprendizagem por uso futuro do álcool, ocorrem tanto tempo
conseqüências (condicionamento “operan- depois de se beber que têm pouco impac-
te”), podem estar envolvidos. Na aprendi- to, se é que têm algum, e por isso não corres-
zagem por associação, os estímulos origi- pondem às conseqüências de reforço mais
nalmente neutros tornam-se os desenca- imediatas.
68 Marlatt, Donovan e cols.

A abordagem do treinamento de ha- tuação total no CBI desde o início até 6


bilidades de enfrentamento para a PR pro- meses após o tratamento predisseram o re-
cura identificar maneiras de evitar desenca- torno à bebida em 12 meses. Cronkite e
deantes ou, isso falhando, treinar respos- Moos (1980) descobriram uma forte asso-
tas alternativas a eles. As respostas alter- ciação entre o enfrentamento no pós-tra-
nativas visam proporcionar ao sujeito ma- tamento e nos resultados de recaída dois
neiras adicionais de enfrentar a ocorrên- anos depois. Moser e Annis (1996) consta-
cia de situações desencadeantes e de obter taram que manter a abstinência após uma
os resultados procurados por meio da be- crise de recaída relacionava-se ao número
bida. Com a prática suficiente de habilida- de estratégias de enfrentamento utilizadas
des de enfrentamento alternativas, torna- e ao uso de práticas ativas, em vez de
se cada vez mais provável que elas sejam evitação. Wunschel, Rohsenow, Norcross e
utilizadas em situações desencadeantes, Monti (1993) relataram que os pacientes
em vez da bebida. A abordagem da PR pro- bebiam menos caso se envolvessem em ati-
porciona uma maneira sistemática de: vidades substitutas como uma maneira de
enfrentar os anseios de beber. Chung e cola-
1. avaliar toda a série de antecedentes e boradores (Chung, Langenbucher, Labouvie,
conseqüências da bebida que podem in- Pandira e Moos, 2001) descobriram que o
fluenciar o potencial de recaída de um componente cognitivo do enfrentamento
indivíduo e pela abordagem foi um fator significativo
2. selecionar intervenções que ajudem os durante todo o período de pós-tratamento
pacientes a evitar ou lidar com as situa- de 12 meses, enquanto o componente
ções de risco de maneira que reduzam comportamental do enfrentamento pela
a probabilidade de recaída. abordagem só mostrou efeitos significati-
vos entre 6 e 12 meses. Schutte, Byrne,
Brennan e Moos (2001) também descobri-
ASSOCIAÇÃO DAS HABILIDADES DE ram que o uso do enfrentamento pela abor-
ENFRENTAMENTO COM A BEBIDA dagem associava-se a reduções na bebida
e nos problemas relacionados ao álcool.
Suposição basilar deste modelo geral Jones e Lanyon (1981) e Moggi,
é que o desenvolvimento de problemas com Ouimette, Moos e Finney (1999) descobri-
a bebida e a recuperação deles relacionam- ram que tanto as habilidades de enfrenta-
se à habilidade de enfrentamento do indi- mento específicas aos casos de uso de álcool
víduo. A presente seção examina evidên- como as gerais correlacionavam-se com os
cias dessa conexão. Abrams e colaborado- efeitos provocados pela bebida. Em contras-
res (1991) verificaram que os alcoolistas te, Wells, Catalano, Plotnick, Hawkins e
diferem dos não-alcoolistas nas habilida- Brattesani (1989) e Monti e colaboradores
des de enfrentamento em situações de alto (1990) descobriram que as habilidades para
risco relacionadas ao álcool. Litman lidar com situações relacionadas à droga as-
(Litman, Stapleton, Oppenheim, Peleg e sociavam-se a menos uso de álcool entre os
Jackson, 1984) usaram o Coping Behavior abusadores de substâncias após o tratamen-
Inventory (CBI) para avaliar as estratégias to, enquanto isso não ocorria com as habili-
de enfrentamento e descobriram que as dades de enfrentamento gerais (por exem-
avaliações dos alcoolistas das categorias plo, assertividade, resolução de problemas).
pensamento positivo e evitação discrimi- Rohsenow e colaboradores (2001) desco-
navam os abstêmios dos reincidentes (ver briram que beber menos durante um acom-
também Miller, Westerberg, Harris e panhamento de 12 meses relacionava-se ao
Tonigan, 1996). Maisto, Connors e Zywiak uso de habilidades específicas, incluindo
(2000) descobriram que mudanças na pon- protelação, consideração das conseqüências,
Prevenção de recaída 69
comportamento substituto, consumo subs- te. Freedberg e Johnston (1978) descobri-
tituto e fuga/evitação de situações de alto ram que adicionar o treinamento da asser-
risco, mas não ao uso de habilidades mais tividade ao tratamento em regime de inter-
gerais, como relaxamento, imagens, men- nação melhorou significativamente os re-
sagens de domínio ou distração. A abstinên- sultados do tratamento.
cia completa estava associada a pensar nas Oei e Jackson (1980, 1982) relata-
conseqüências positivas ou negativas e à ram que o treinamento das habilidades
fuga/evitação. sociais e a reestruturação cognitiva, pro-
Em suma, os estudos das habilidades porcionados como terapia individual ou de
de enfrentamento em alcoolistas sugerem grupo para alcoolistas, superou a terapia
que a abstinência é mais provável com a de apoio e que a reestruturação cognitiva
utilização de um número maior de habili- estimulou uma melhor manutenção dos
dades de enfrentamento específicas rela- ganhos do tratamento. Eriksen, Björnstad
cionadas ao uso de álcool, em oposição às e Götestam (1986) encontraram melhores
habilidades de enfrentamento gerais; que resultados (beber menos, manter mais dias
é mais vantajoso usar estratégias de enfren- de sobriedade e abstinência continuada,
tamento ativas do que de evitação, e que assim como mais dias de trabalho) um ano
tanto as estratégias cognitivas quanto com- depois do treinamento das habilidades so-
portamentais são benéficas. ciais, em comparação com um grupo-con-
trole de discussão. A duração dos efeitos
neste estudo foi particularmente encoraja-
O IMPACTO DO TREINAMENTO dora. Do mesmo modo, Ferrell e Galassi
DE HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO (1981) descobriram, em um acompanha-
mento dois anos depois, que os pacientes
Vários estudos têm examinado a efi- que receberam treinamento de habilidades
cácia do tratamento cognitivo-compor- sociais (assertividade) como um tratamen-
tamental com pacientes alcoolistas. Em um to adjunto mantiveram a sobriedade por
trabalho inicial, Hedberg e Campbell um tempo significativamente mais longo
(1974) descobriram que o ensaio de habi- do que aqueles que receberam treinamen-
lidades e assertividade no contexto do to de relações humanas. Monti e colabora-
aconselhamento familiar comportamental dores (1990) compararam dois elementos
foi mais eficaz do que outras intervenções do treinamento de habilidades e descobri-
comportamentais, como dessensibilização, ram que os pacientes alcoolistas interna-
sensibilização encoberta e terapia de aver- dos que receberam treinamento de habili-
são na redução da ingesta alcoólica durante dades de comunicação, com ou sem envol-
um período de 6 meses. Chaney, O’Leary e vimento familiar, consumiram menos álco-
Marlatt (1978) descobriram que o treina- ol e obtiveram avaliações de habilidades
mento da PR (por exemplo, recusa a be- mais altas do que aqueles que receberam
ber, enfrentamento de humores negativos treinamento cognitivo-comportamental no
e de conflitos interpessoais) conduziu a re- manejo do humor.
duções nos períodos de consumo, na quan- Nem todos os estudos têm demons-
tidade ingerida e na duração dos episódios trado resultados superiores quanto ao trei-
de bebedeira, em comparação com um gru- namento das habilidades cognitivo-com-
po-controle de discussão ou sem tratamen- portamentais. Jones, Kanfer e Lanyon
to adicional. Aqueles que receberam o trei- (1982) constataram que o pacote de trei-
namento de habilidades responderam mais namento de habilidades de Chaney e cola-
rapidamente às situações de alto risco dra- boradores (1978) não superava a simples
matizadas, o que também foi associado à discussão dos meios de lidar com as situa-
menor ingesta alcoólica subseqüentemen- ções de alto risco. Isso leva a questionar se
70 Marlatt, Donovan e cols.

a prática real das habilidades é requerida, os três tratamentos no braço do ambiente


ou se simplesmente identificar situações de de acompanhamento pós-internação. No
alto risco e se tornar consciente de como braço ambulatorial, os pacientes em TCC
enfrentá-las pode ser suficiente. Compara- e FDP beberam com menos freqüência
ções entre os dois estudos são complica- (uma média de 15 em 90 dias) durante o
das devido à maior fragilidade da amostra tratamento do que os pacientes em TMM
de Chaney e colaboradores em relação aos (20 dias). Mais de 40% dos pacientes em
alcoolistas com um funcionamento relati- TCC e FDP foram classificados como absti-
vamente competente estudados por Jones nentes ou moderados sem problema, em
e os demais. comparação com 28% dos pacientes em
Houve também outros estudos nega- TMM (Project MATCH Research Group,
tivos. Sanchez-Craig e Walker (1982) pro- 1998). As diferenças de tratamento desa-
porcionaram aos residentes de uma casa pareceram entre os pacientes ambulatoriais
para recuperação de alcoolismo com trei- no ano seguinte ao tratamento, de modo
namento de habilidades de enfrentamento que não foram encontradas diferenças du-
(estabelecimento de objetivos, resolução de radouras clinicamente significativas entre
problemas e enfrentamento cognitivo face os tratamentos sobre avaliações de freqüên-
à premência para beber) e não encontrou cia do uso de álcool, intensidade da inges-
diferenças dos procedimentos-controle tão de álcool ou conseqüências negativas
(sensibilização encoberta ou discussão dos (Project MATCH Research Group, 1997).
objetivos e resolução de problemas) em Assim, o Projeto MATCH verificou que o
quaisquer variáveis de resultado em um tratamento com as habilidades de enfrenta-
acompanhamento de 18 meses. Sjoberg e mento cognitivo-comportamentais equiva-
Samsonowitz (1985) não encontraram di- leu aproximadamente a outras abordagens
ferenças entre o treinamento de habilida- de tratamento ativo confiáveis, manuali-
des e o aconselhamento tradicional para o zadas, quando proporcionado como único
paciente ambulatorial, e Ito, Donovan e Hall tratamento ambulatorial ou como ambien-
(1988) descobriram que, em um ambiente te de acompanhamento pós-internação
de acompanhamento pós-internação, o trei- mais intensivo.
namento das habilidades não diferia dos Longabaugh e Morgenstern (1999)
grupos de processo interpessoal. Finney, examinaram ensaios clínicos controlados de
Noyes, Coutts e Moos (1998) descobriram TCC para a dependência de álcool a fim de
que os pacientes participantes de progra- determinar se os comportamentos de
mas de tratamento orientados para os 12 enfrentamento apresentaram mais proba-
passos ou programas de tratamento de orien- bilidade de ocorrer após tratamento com
tação cognitivo-comportamental apresenta- TCC e se co-variavam em decorrência dos
ram resultados previstos como específicos efeitos da bebida. Nove estudos satisfizeram
do tratamento cognitivo-comportamental. os critérios científicos para serem incluídos
O Projeto MATCH – uma experiência em sua revisão. Longabaugh e Morgenstern
de tratamento do alcoolismo em vários lo- descobriram que alguns estudos apresenta-
cais – comparou os efeitos de 12 sessões de ram evidências de aumento nos comporta-
terapia cognitivo-comportamental (TCC), mentos de enfrentamento quando do trata-
12 sessões de facilitação dos 12 passos mento com TCC, e que outros estudos pro-
(FDP) e 4 sessões de terapia de melhoria porcionaram evidências sobre os efeitos da
motivacional (TMM), administradas como bebida em co-variância com o nível de
tratamento ambulatorial, ambiente de enfrentamento. Entretanto, apenas um dos
acompanhamento pós-internação ou trata- nove estudos apresentou evidências de que
mento ambulatorial intensivo. Em geral, medida de enfrentamento mudou do for-
não houve diferenças de resultado entre ma diferencial na condição da TCC e co-
Prevenção de recaída 71
variou com o resultado do efeito da bebi- Kadden, Cooney, Getter e Litt, 1989;
da. Muitos dos estudos não conseguiram Longabaugh et al., 1994). Entretanto, nem
proporcionar testes do modelo mediacional Kadden, Litt, Cooney, Kabela e Getter
completo por razões metodológicas. (2001), em uma replicação próxima de seus
Longabaugh e Morgenstern concluíram que procedimentos anteriores, nem Kalman,
a pesquisa ainda precisava estabelecer com Longabaugh, Clifford, Beattie e Maisto
precisão por que a TCC pode ser eficaz para (2000) em uma replicação de Longabaugh
o tratamento da dependência de álcool. e colaboradores, conseguiram reproduzir
Descobriu-se que as intervenções que seus achados anteriores de correspondên-
se concentram especificamente na PR são cia de tratamentos. Outro estudo parea-
benéficas para manter os efeitos do trata- mento (Rohsenow et al., 1991) descobriu
mento durante o acompanhamento e para que o treinamento de habilidades de en-
reduzir a severidade dos episódios de re- frentamento intrapessoais foi seletivamen-
caída que ocorrem (Carroll, 1996). Entre- te eficaz em casos de pacientes com nível
tanto, há vários relatos em que se consta- de educação mais elevado, menor ansie-
tou que estes benefícios diminuem com o dade ou menos premência para beber, en-
tempo desde o término do tratamento (por quanto o treinamento de habilidades inter-
exemplo, Allsop, Saunders, Phillips e Carr, pessoais foi eficaz independentemente das
1997). Outro achado de relevância clínica diferenças individuais.
dos estudos sobre resultados do tratamen- O Projeto MATCH encontrou apenas
to com PR é que, entre as várias categorias 4 interações de tratamento pareados, das
de risco de recaída especificadas por 21 testadas, e essas interações envolviam
Marlatt e Gordon (1985), as emoções ne- apenas pequenas melhorias nos desfechos
gativas foram consistentemente identifica- da ingestão de álcool. A FDP e a TMM fo-
das como um importante precipitante de ram mais eficazes em quase todas, menos
recaída (Longabaugh, Rubin, Stout, Zywiak em um dos pareamentos bem-sucedidos, e
e Lowman, 1996). Baseado nisso, junta- a TCC foi mais eficaz para os pacientes e
mente com achados de que a capacidade ambientes de acompanhamento pós-inter-
de enfrentamento relaciona-se ao resulta- nação com pouca dependência de álcool.
do do tratamento (Connors, Maisto e Por isso, os estudos de tratamento pareados
Zywiak, 1996; Miller et al., 1996), tem se em geral não têm proporcionado forte sus-
recomendado que o treinamento de habi- tentação à eficácia da TCC para as necessi-
lidades para estimular o enfrentamento dades de pacientes específicos.
melhorado das emoções negativas seja pro-
porcionado como um meio de reduzir o ris-
co de recaída (Connors, Longabaugh e ESTUDOS DE METANÁLISES SOBRE O DESFECHO
Miller, 1996). NO TRATAMENTO PARA O ALCOOLISMO

Metanálises que comparam os desfe-


ESTUDOS DE TRATAMENTOS PAREADOS chos de várias abordagens ao tratamento
do alcoolismo têm considerado as interven-
Estudos de tratamentos pareados ções de treinamento de habilidades de
também deram sustentação à abordagem enfrentamento como a primeira (Holder,
da TCC. O treinamento de habilidades de Longabaugh, Miller e Rubonis, 1991) ou
enfrentamento foi mais eficaz do que um segunda opção (Finney e Monahan, 1996;
tratamento comparativo para alcoolistas Miller et al., 1995) entre os tratamentos
que apresentavam escores altos em avalia- para alcoolismo, com base nas evidências
ções de sociopatia e/ou gravidade psiqui- de eficácia. Morgenstern e Longabaugh
átrica (Cooney, Kadden, Litt e Getter, 1991; (2000) conduziram uma análise com pon-
72 Marlatt, Donovan e cols.

tos dos estudos de TCC de treinamento de respostas alternativas a situações que apre-
habilidades e verificaram que, quando as- sentam alto risco de recaída. A estratégia
sociado a outro tipo de tratamento, a TCC mais óbvia para prevení-la é evitar total-
apresentou melhor eficácia no resultado mente situações de alto risco. Por isso, um
geral, mas como tratamento isolado ou elemento do treinamento de habilidades
como acompanhamento pós-internação, envolve ajudar os pacientes a antecipar e
não superou outros tratamentos alternati- evitar opções que possam conduzi-los a si-
vos. A TCC foi superior aos controles sem tuações de alto risco. Outra estratégia para
tratamento e a alguns tratamentos, mas evitar situações de alto risco é examinar o
não foi mais eficaz do que tratamentos estilo de vida do paciente, identificando as
comparativos robustos. atividades que tendem a colocá-lo em ris-
Uma metanálise realizada por Irvin, co de beber e estimular o desenvolvimen-
Bowers, Dunn e Wang (1999) indicou que to de atividades alternativas incompatíveis
a PR tem seu principal impacto no funcio- com a bebida.
namento psicossocial, com menos efeito so- Se uma situação de alto risco não foi
bre os resultados quando do uso de subs- evitada, quer porque não se tentou, quer
tâncias. A revisão de Carroll (1996) de es- porque todos os esforços fracassaram, ela
tudos orientados sobre a PR demonstrou deve ser enfrentada adequadamente para
mais eficácia nos resultados em casos de evitar a ingestão de álcool. O primeiro pas-
uso de substâncias, quando comparados so é o reconhecimento de que se está dian-
aos grupos-controle sem tratamento ou te de uma situação de risco. Isso requer de-
com algum tratamento alternativo (como senvolver a consciência dos pacientes do
educação da sobriedade ou terapia de que são situações de alto risco, em geral,
apoio), mas quando comparados a outros para si, prestando atenção às situações em
tratamentos alternativos (como treinamen- que se encontram, e monitorar seus pen-
to da resolução de problemas), foram si- samentos e sentimentos, todos com o pro-
milares. A revisão também concluiu que a pósito de detectar o quanto antes sinais de
PR é eficaz na manutenção dos efeitos do advertência de risco. As situações de risco
tratamento e na redução da severidade de detectadas precocemente costumam ser
recaídas subseqüentes, mas que tais bene- mais facilmente controladas do que situa-
fícios diminuem à medida que o tempo pas- ções ignoradas até se tornarem intensas.
sa após o tratamento. Quando os pacientes se encontram em uma
Embora várias questões importantes situação de alto risco, os déficits nas habili-
ainda estejam por ser resolvidas, a abor- dades de enfrentamento tornam-se um im-
dagem do treinamento das habilidades de portante fator de risco devido à tendência
enfrentamento tem forte base teórica, e as entre os alcoolistas de obter apoio na bebi-
evidências que lhe conferem sustentação, da na ausência de habilidades de enfrenta-
bem como à PR, indicam que elas são pelo mento adequadas. Por isso, no modelo da
menos iguais e, em alguns casos, superio- PR, o treinamento de habilidades de enfren-
res a outras abordagens de tratamento atual- tamento é essencial para capacitar os pa-
mente disponíveis. cientes a lidar com situações de alto risco
sem recaídas (Marlatt e Gordon, 1985).
O papel fundamental do treinamen-
TREINAMENTO DE HABILIDADES to de habilidades de enfrentamento pode
DE ENFRENTAMENTO ser conceituado em termos da dependên-
cia psicológica (Miller e Pechacek, 1987).
A abordagem da PR ao tratamento Bebedores pesados freqüentemente usam
utiliza o treinamento de habilidades de en- a bebida para enfrentar alguns (ou, em cer-
frentamento a fim de desenvolver várias tos casos, a maioria) de seus problemas.
Prevenção de recaída 73
Por meio da experiência repetida dos apa- Quando se buscam os antecedentes
rentes benefícios de curto prazo do álcool, da fissura e da bebida, deve-se explorar
a bebida pode se tornar a maneira preferi- uma série de domínios, incluindo antece-
da de enfrentamento, especialmente na au- dentes sociais, situacionais, emocionais,
sência de outras habilidades. Se o álcool é cognitivos e fisiológicos (Miller e Mastria,
a única maneira que um indivíduo tem de 1977). Para cada fator antecedente identi-
enfrentar certas situações, torna-se psico- ficado, o paciente deve ser solicitado a es-
logicamente dependente dele. Esse indiví- pecificar o que esperava ganhar ao beber
duo não tem escolha: precisa beber para em uma circunstância específica. A fim de
satisfazer tais necessidades. Proporcionais minimizar o desconforto dos pacientes na
à validade disso no caso de uma dada pes- identificação das expectativas positivas
soa, os déficits nas habilidades de enfrenta- sobre a bebida, deve-se transmitir-lhes a
mento constituem um importante obstácu- mensagem de que, em geral, o que eles
lo à sua recuperação da dependência do buscam no álcool não é irracional ou anor-
álcool. Por outro lado, se alguém tem vá- mal. Por exemplo, se estavam deprimidos
rias maneiras de satisfazer uma necessida- e buscavam alívio no álcool, ou eram social-
de, então dispõe de uma escolha sobre be- mente inibidos e procuravam se sentir mais
ber ou não quando surge tal necessidade. à vontade em situações sociais, tais são de-
Assim, proporcionar o treinamento de ha- sejos muito razoáveis. O único problema é
bilidades de enfrentamento é da maior o uso do álcool para satisfazer essas neces-
importância, pois desenvolve maneiras al- sidades. Um importante objetivo, então, é
ternativas de satisfazer as necessidades, identificar as necessidades que são o gati-
reduzindo a dependência psicológica do lho da vontade de usar álcool e, isso feito,
álcool. desenvolver maneiras alternativas de sa-
A determinação das habilidades para tisfazer tais necessidades. O processo de
as quais se requer o treinamento necessita identificação dos resultados esperados por
de uma análise funcional, a fim de identi- meio do uso de álcool e as maneiras alter-
ficar os antecedentes do uso de álcool e o nativas de atingir esses resultados podem
relacionamento funcional da bebida com ser organizados e facilitados utilizando-se
as conseqüências que se seguem. Esta ava- o esquema proposto por Miller e Pechacek
liação pode ocorrer sob a forma de entre- (1987).
vistas ou questionários estruturados, ou de Os déficits nas habilidades de enfren-
uma entrevista clínica menos estruturada tamento são encarados como um impor-
que busque identificar as situações em que tante fator de risco, devido à probabilida-
o uso da bebida ou da droga possam ocor- de de substituírem o apoio no álcool pela
rer e os resultados esperados. Um instru- falha da estratégia de enfrentamento. Se
mento de avaliação útil à identificação dos alguém nunca desenvolveu habilidades de
antecedentes da bebida é o Inventário das enfrentamento apropriadas, ou se um dia
Situações de Beber (Inventory of Drinking as desenvolveu, mas não consegue mais
Situations) (Annis, 1984), e um instrumento aplicá-las devido ao desuso ou à presença
para identificar as conseqüências é o Inven- de algum fator inibidor, esse indivíduo vai
tário de Conseqüencias Negativas (Drinker usar o treinamento de habilidades para su-
Inventory of Consequences) (Miller, Tonigan perar o déficit ou o fator que está impe-
e Longabaugh, 1995). A Global Appraisal dindo o seu uso. O treinamento de habili-
of Individual Needs (Dennis, Titus, White, dades pode ser usado para ensinar compor-
Unsicker e Hodgkins, 2003) avalia uma tamentos de enfrentamento que atualmente
ampla série de fatores que podem estar re- não constam no repertório do paciente, a
lacionados ao uso de álcool e/ou drogas fim de renovar ou melhorar os comporta-
por um indivíduo. mentos deficientes, e identificar e reduzir
74 Marlatt, Donovan e cols.

os fatores inibidores. De qualquer manei- que o paciente se sente suficientemente


ra, a prática adequada das habilidades, du- seguro para explorar áreas de insatisfa-
rante as sessões e como lição de casa, é ção em sua própria vida. O terapeuta as-
essencial para que os pacientes se tornem sume uma postura reflexiva, permitindo
“fluentes” nas habilidades e sejam capazes a exploração dos dois lados da ambivalên-
de aplicá-las com facilidade quando surgir cia do paciente sem suscitar um compor-
a necessidade, sem ter de pensar demais tamento defensivo. Proporcionando resu-
sobre o que fazer. mos freqüentes do que o paciente disse, o
terapeuta concentra a atenção do pacien-
te nos problemas revelados e nas declara-
Entrevista motivacional ções motivacionais feitas no decorrer da
discussão.
Antes de passar a uma descrição do Por meio de uma aplicação gradual
treinamento específico de habilidades de deste processo, o paciente torna-se mais
enfrentamento, deve-se primeiro conside- consciente dos problemas, de suas ramifi-
rar a questão da prontidão para mudança cações e do seu relacionamento com a be-
e o seu impacto no momento adequado de bida. O processo vai adiante com a aplica-
uma intervenção de treinamento de habi- ção de uma modelagem comportamental
lidades. A insuficiente motivação à mudan- para reforçar verbalizações do paciente que
ça é um problema particular no campo do indiquem uma consciência aumentada dos
alcoolismo, em que a ambivalência dos problemas e da necessidade de mudança.
pacientes tem sido especialmente proble- Pretende-se, com isso, fazer o paciente acei-
mática. Uma abordagem sistemática, cha- tar a necessidade de mudança e formular
mada “entrevista motivacional”, foi desen- uma estratégia para modificar o compor-
volvida para lidar com a motivação do pa- tamento. Baer, Kivlahan e Donovan (1999)
ciente. Baseada em princípios da psicolo- enfatizam a importância da motivação ade-
gia motivacional e na abordagem centrada quada do paciente para que o treinamento
no paciente de Carl Rogers, seus principais das habilidades seja bem-sucedido, e Annis,
objetivos são ajudar os pacientes a resol- Schober e Kelly (1996) apresentam um pla-
ver a ambivalência e atingir um compro- no detalhado para a distribuição de estra-
misso com a mudança (Miller e Rollnick, tégias terapêuticas baseadas na prontidão
2002). do paciente à mudança (Prochaska e
A entrevista motivacional começa DiClemente, 1984). Para aqueles que não
com a exploração e aceitação pelo terapeu- reconhecem ainda a necessidade de mu-
ta da ambivalência do paciente. Avançan- dar, ou que não estão prontos a se com-
do através do que se pode caracterizar co- prometer com quaisquer mudanças, a es-
mo um processo de modelagem gradual, tratégia de intervenção deve ser de entre-
esta abordagem tenta direcionar os pa- vista motivacional continuada, construída
cientes para o reconhecimento dos proble- em torno do feedback relacionado ao im-
mas atuais, desenvolver o desejo de mu- pacto da bebida em vários aspectos da vida
dar tais problemas e identificar estratégias do paciente. Quando os pacientes aceitam
que permitam a mudança. As intervenções a necessidade de mudar, a estratégia se des-
básicas do terapeuta envolvem a discussão loca para a identificação e ensaio de com-
do problema percebido pelo paciente ou portamentos que podem ser usados para
das preocupações manifestadas por outras enfrentar as situações de alto risco mais
pessoas a fim de proporcionar um feedback comuns e mais difíceis. Quando ocorrem
empático que comunique entendimento e as mudanças no comportamento com re-
aceitação do paciente. Isso visa estabele- lação à bebida, a estratégia se desloca ain-
cer confiança no terapeuta e um clima em da mais, a fim de incluir a prática das ha-
Prevenção de recaída 75
bilidades de enfrentamento nas situações premência, incluindo desafiá-los, lembrar
de alto risco da vida real, diminuindo o uso as experiências desagradáveis resultantes
de ajudas externas para o desempenho e do uso de álcool, antecipar os benefícios
promovendo a auto-atribuição do contro- de não beber, distrair-se, adiar a decisão
le (Annis et al., 1996). de beber ou não, sair da situação e procu-
rar apoio. Os pacientes recebem um car-
tão-lembrete no formato 7 x 12 cm para
Módulos das habilidades registrar os efeitos desagradáveis do uso
de enfrentamento passado e antecipar os benefícios de não
beber, e são instruídos a carregá-lo consi-
Estão disponíveis vários manuais de go e a recorrer a ele sempre que pensarem
treinamento de habilidades de enfren- em beber. São também solicitados a ima-
tamento. O manual de Monti, Kadden, ginar várias situações de alto risco e prati-
Rohsenow, Cooney e Abrams (2002) apre- car o enfrentamento com a premência que
senta explicações, sessão por sessão e com podem acompanhá-las.
muitos detalhes, da base lógica, de com-
ponentes das habilidades e de métodos prá-
ticos para 17 habilidades relacionadas às Manejo da raiva
áreas problemáticas comuns entre os pa-
cientes alcoolistas. Nas demais seções des- A raiva é um antecedente muito co-
te capítulo, são apresentadas sinopses da mum à bebida. Ensina-se aos pacientes os
base lógica e diretrizes de treinamento para sinais de aviso da raiva, tanto externos
as habilidades ensinadas em várias sessões- quanto internos, para que possam identifi-
chave. As habilidades são organizadas de cá-los desde o início e começar a lidar com
acordo com duas categorias amplas: habi- eles antes que a raiva fique mais forte e se
lidades intrapessoais e habilidades inter- torne difícil de controlar. As habilidades de
pessoais. Outros detalhes sobre a imple- manejo da raiva incluem usar frases tran-
mentação de cada sessão de treinamento qüilizadoras, identificar os elementos da
de habilidades de enfrentamento, assim situação que provocam raiva, e considerar
como informações sobre habilidades adi- opções que possam ajudar a resolver a si-
cionais não examinadas aqui, e sobre ou- tuação. Tais habilidades podem ser indivi-
tros tópicos relacionados ao treinamento dualizadas pelo terapeuta e depois drama-
de habilidades, podem ser encontrados em tizadas pelo paciente. Como lição de casa,
Monti e colaboradores (2002). os pacientes são solicitados a registrar
como lidam com a próxima situação de
raiva com a qual se depararem.
Habilidades intrapessoais

Lidando com premência para beber Pensamento negativo

A premência pode variar desde pen- Como os pensamentos negativos po-


sar sobre beber, sem nenhuma intenção de dem constituir um fator de alto risco à be-
realmente o fazer, até percorrer todo o ca- bida, os pacientes são ensinados a reconhe-
minho à fissura. A premência para retomar cer os vários tipos de pensamento negati-
o consumo é comum em indivíduos em vo que ocorrem automaticamente. Habili-
recuperação de drogadição, e por isso este dades de manejo dos pensamentos negati-
módulo de treinamento costuma ser usa- vos incluem cessá-los, substituí-los por pen-
do com todos os pacientes. São-lhes ensi- samentos ou sentimentos positivos, e en-
nadas várias habilidades para lidar com a tabular autoconversa positiva. Os exercícios
76 Marlatt, Donovan e cols.

proporcionam aos pacientes prática na com várias opções de decisão. São-lhes ofe-
identificação de sentimentos negativos e recidas várias situações práticas, e os pa-
autoconversa negativa, e oferecem-lhes cientes são auxiliados a pensar nelas, iden-
uma oportunidade de preparar respostas tificar possíveis riscos e escolher uma op-
alternativas e substitutas ao uso da bebida ção de decisão que minimize a probabili-
quando os pensamentos negativos ocor- dade de beber.
rem. Outros problemas comuns relaciona-
dos são o mau humor e/ou a depressão.
Diretrizes para o treinamento de habilida- Resolução de problemas
des para lidar com eles podem ser encon-
tradas em Kadden e colaboradores (1992). A resolução de problemas é uma ha-
bilidade “genérica”, não necessariamente
relacionada a evitar ou enfrentar situações
Atividades agradáveis de alto risco. Não obstante, recomenda-se
incluí-la entre as habilidades a treinar, a
Quando os pacientes não mais se ocu- fim de proporcionar um repertório de
pam bebendo e recuperando-se dos efei- enfrentamento flexível em situações difí-
tos da bebida e dispõem de tempo livre, ceis para as quais os pacientes não têm uma
podem sentir que suas vidas são vazias. Eles resposta de enfrentamento disponível na-
também podem descobrir que levam um quele momento. Os passos no modelo de
estilo de vida desequilibrado, em que cum- resolução de problemas incluem reconhe-
prem muitas obrigações, com pouco ou cimento, identificação dos elementos com-
nenhum tempo dedicado à recreação ou à ponentes do problema da maneira mais
auto-satisfação. Uma sessão sobre o desen- precisa possível, brainstorming de soluções
volvimento de um plano de atividades agra- potenciais, escolha da abordagem mais pro-
dáveis destina-se a ajudar os pacientes a missora, experimentação, avaliação de sua
preparar maneiras prazerosas e que não adequação e aprimoramento do plano se ne-
favoreçam o uso da bebida para preencher cessário. Com esta habilidade, os pacientes
o tempo livre e conseguir um melhor equi- dispõem de uma maneira de enfrentar pro-
líbrio entre suas obrigações e atividades blemas imprevistos que de outro modo po-
mais prazerosas ou gratificantes. Identifi- deriam desnorteá-los e colocá-los em alto
cam-se várias estratégias para a escolha e risco de recorrer à bebida.
engajamento nestas atividades.

Planejamento de emergências
Tomada de decisão
O planejamento de emergências as-
Às vezes os pacientes acabam tendo semelha-se à resolução de problemas, na
recaída após uma série de passos sucessi- medida em que tenta proporcionar aos pa-
vos que pouco a pouco os conduzem para cientes uma maneira de enfrentar situações
mais perto ainda da fissura e depois ao ato que não foram especificamente previstas
de beber. O treinamento da tomada de de- em seu treinamento de habilidades e para
cisão auxilia os pacientes a pensar adian- as quais não há solução imediatamente
te, nas possíveis conseqüências de todas as aparente. A diferença é que os eventos pre-
decisões que tomam, mesmo aquelas apa- cipitantes são tão esmagadores, e tão pro-
rentemente irrelevantes para a bebida, a váveis de precipitar o ato de beber, que tal-
fim de aumentar a probabilidade de se an- vez não haja tempo suficiente para se ini-
teciparem aos riscos potenciais associados ciar o processo de resolução de problemas.
Prevenção de recaída 77
Antecipando as situações de “emergência”, fazem críticas, os pacientes são ensinados
os pacientes recebem sugestões que os au- a primeiro se acalmar, formular a crítica
xiliam a criar um plano de emergência a em termos dos seus próprios sentimentos,
se usar em situações de fissura e quando o usar um tom de voz firme e claro, mas não
uso de álcool torna-se iminente, ou real- zangado, criticar comportamentos especí-
mente ocorre. ficos, solicitar uma mudança de compor-
tamento, e estar disposto a firmar um com-
promisso. Quando recebem críticas, os pa-
Habilidades interpessoais cientes são ensinados a não ficar na defen-
siva nem contra-atacar, mas a pedir à ou-
As habilidades interpessoais são en- tra pessoa para esclarecer o propósito e o
sinadas aos pacientes a fim de ajudá-los a conteúdo da crítica e a tentar encontrar
enfrentar situações em que outras pessoas algo nela com o que concordar, a fim de as
constituem um fator importante ou são, na partes trabalharem juntas rumo à formu-
verdade, parte do problema. lação de um compromisso. Desta maneira,
a crítica seria transformada em uma comu-
nicação potencialmente construtiva que
Recusa da dose de álcool produziria resultados positivos para as duas
partes envolvidas. Os pacientes praticam
Saber como enfrentar ofertas de be- o uso das habilidades em várias situações,
bida é uma habilidade importante para a incluindo as que envolvem críticas especí-
maioria dos pacientes, porque essas ofer- ficas sobre a bebida.
tas são muito comuns. Os pacientes são en-
sinados a dizer “não” convincentemente –
sem transmitir uma mensagem dúbia –, a Problemas de relacionamento
sugerir uma atividade alternativa que não
envolva o álcool, a mudar o assunto para Alguns pacientes têm dificuldade para
um tema diferente, e, se a outra pessoa expressar seus sentimentos ou comunicar-
persistir, pedir-lhe que não mais lhe ofere- se de maneira eficaz e sensível, particular-
ça álcool. Exercitanto essa habilidade, os mente em relacionamentos íntimos, quan-
pacientes devem reagir rápida e convincen- do há conflito e tensão como resultado da
temente quando tais situações surgirem. A bebida. Isso pode ser uma barreira à inti-
dramatização de cenas de recusa progride midade, tanto emocional quanto sexual. Os
daquelas fáceis de lidar até a criação de pacientes são ensinados a revelar suas emo-
ofertas mais persistentes e difíceis de re- ções, a compartilhar seus sentimentos po-
cusar. A lição de casa envolve o plane- sitivos e a expressar os sentimentos nega-
jamento de como reagir em várias situa- tivos de uma maneira apropriada, a fim de
ções diferentes em que o álcool puder ser evitar que a tensão se exacerbe. Podem
oferecido. também aprender habilidades de escuta,
componente essencial de um relaciona-
mento íntimo. Os pacientes praticam tais
Lidar com a crítica habilidades em situações simuladas extraí-
das de situações recentes, em que se sen-
A crítica – fazê-la ou recebê-la – pode tem zangados, ansiosos ou tristes com os
ser de alto risco, pois com freqüência está entes queridos. A lição de casa envolve o
acompanhada por sentimentos de raiva. planejamento de como lidar com uma des-
Isso acontece ainda mais quando se rece- sas situações e, depois, a experimentação
bem críticas em relação à bebida. Quando das habilidades em uma situação real.
78 Marlatt, Donovan e cols.

Melhorando a rede de apoio social Treinamento das habilidades de


enfrentamento com pessoas significativas
O apoio de terceiros com freqüência
faz as pessoas se sentirem mais confian- Os problemas em um relacionamen-
tes na própria capacidade de enfrentar to íntimo – como problemas de comuni-
problemas. Devido ao número de proble- cação mal-adaptativas, falta de intimida-
mas causados ou exacerbados pelo alcoo- de e lutas por controle – podem ser
lismo, uma boa rede de apoio social pode precipitantes do ato de beber. Por isso,
melhorar as chances de enfrentamento fazer uma pessoa significativa participar
eficaz. Entretanto, à medida que o uso do do tratamento orientado para as habili-
álcool aumenta, os pacientes podem ter dades possibilita melhores resultados. As
perdido sua rede de apoio e terão de se questões a serem tratadas em uma sessão
esforçar para reconstruí-la. O terapeuta com essa pessoa significativa incluem a de-
solicita ao paciente que considere os vá- cisão sobre manter ou não álcool em casa,
rios tipos de apoio que lhe seriam úteis, a identificação de como o parceiro sóbrio
que proporcionariam o suporte necessá- pode apoiar e reforçar mais efetivamente
rio, e o ensina a desenvolver tal suporte. os esforços do paciente para mudar, esti-
O paciente também é ensinado a enten- mular uma comunicação mais positiva
der a importância da reciprocidade, isto dentro do relacionamento e aprender co-
é, a dar apoio aos outros como parte do mo resolver os problemas juntos. Duran-
processo de construir sua própria rede de te a sessão, o casal pode ser ajudado a pra-
apoio. Desenvolvem-se oportunidades ticar o processo de resolução de proble-
para o paciente praticar a solicitação de mas, aplicando-o a um problema atual, e
apoio e oferecer apoio aos outros. a discutir como podem aplicar outras ha-
bilidades ensinadas no programa na vida
diária. A lição de casa, planejada com a
colaboração do casal, pode ser usada para
Habilidades sociais gerais estimular a implementação de habilidades
de enfrentamento no cotidiano. O’Farrell
Várias habilidades sociais adicionais (1995) proporciona descrições de inter-
podem também ser ensinadas para auxi- venções conjugais e familiares orientadas
liar os pacientes a lidar melhor com as si- pela TCC, incluindo avaliar, estabelecer
tuações sociais que podem do contrário objetivos, estimular mudanças no uso do
colocá-los em risco de beber. Várias habili- álcool e no relacionamento, lidar com os
dades de comunicação (por exemplo, ha- obstáculos que podem ser encontrados e
bilidades de conversação, uso de compor- manter os efeitos.
tamento não-verbal) são ensinadas a fim
de ajudar os pacientes a enfrentar déficits
de comunicação que podem levá-los a se Métodos de treinamento de habilidades
sentir socialmente inadequados ou isola-
dos e, por isso, em maior risco de recaída. Os pacientes devem participar ati-
O treinamento da assertividade pode ser vamente do processo de treinamento de ha-
oferecido para capacitá-los a expressar suas bilidades. Quanto mais passivos forem,
emoções e opiniões com clareza e objetivi- menos provável é que desenvolvam moti-
dade, de maneira que se sintam satisfeitos vação suficiente para continuar a prática
por suas opiniões serem ouvidas, sem sen- requerida para se tornarem fluentes na
timentos de animosidade ou antagonismo implementação de novas habilidades. Os
com outras pessoas. pacientes que se envolvem ativamente nos
Prevenção de recaída 79
processos de aquisição de habilidades e te esteja enfrentando. Segue-se a isso uma
reestruturação cognitiva têm maior proba- descrição dos passos envolvidos na imple-
bilidade de aceitar a responsabilidade de mentação da habilidade e sua modelagem
realizar mudanças. A fim de melhorar o pelo terapeuta. Depois, o paciente drama-
envolvimento e a participação do pacien- tiza a habilidade com o terapeuta, ou com
te, a seleção das habilidades a serem ensi- um companheiro caso se trate de uma ses-
nadas deve corresponder às suas necessi- são em grupo, e é proporcionado um
dades particulares, tendo por base as aná- feedback construtivo, bem como uma opor-
lises funcionais do seu comportamento com tunidade para se tentar novamente a habi-
relação à bebida e dos problemas relacio- lidade. No fim de cada sessão, os pacientes
nados. recebem um cartão-lembrete dos passos
Quanto à seqüência em que se ensi- para a implementação da(s) habilidade(s)
nam as habilidades, seria pedagógico co- que acabaram de aprender e um exercí-
meçar pelo treinamento de habilidades cio de lição de casa para praticá-la(s). As
mais simples e mais fáceis de implementar; estratégias para aumentar a probabilida-
depois, adicionam-se habilidades em or- de de o paciente realizar a lição de casa
dem crescente de complexidade e dificul- incluem dispor os lembretes em locais es-
dade. Não obstante, no interesse de pro- tratégicos e associar o novo comportamen-
mover a sobriedade e aumentar o envol- to a rotinas diárias já estabelecidas. Como
vimento do paciente no que está sendo en- item final da agenda de cada sessão, os pa-
sinado, provavelmente faz mais sentido co- cientes são solicitados a prever situações
meçar o treinamento de habilidades com de alto risco que podem surgir antes da
tópicos que correspondam às necessidades próxima sessão e maneiras de evitá-las ou
imediatas mais prementes dos pacientes, enfrentá-las.
retornando depois, se possível, às habili- Como acontece com comportamen-
dades mais básicas de apoio à implemen- tos recém-adquiridos, é improvável que as
tação daquelas mais complexas. habilidades de enfrentamento sejam reti-
No início de cada sessão de treina- das ou utilizadas se sua aquisição for li-
mento de habilidades, o status atual e os mitada a uma única sessão e a uma lição
problemas recentes do paciente devem ser de casa. É necessário praticar várias ve-
avaliados, e proporcionada uma oportuni- zes para se desenvolver o domínio de cada
dade para considerar como o uso da reso- habilidade e aumentar a probabilidade do
lução de problemas e de outras habilida- uso em situações da vida real. Por isso, as
des já ensinadas pode ser incorporado em habilidades previamente aprendidas de-
um plano de enfrentamento. Após essa dis- vem ser ocasionalmente revistas, sugeri-
cussão inicial, o terapeuta deve rever a(s) das como maneiras de enfrentar proble-
habilidade(s) ensinada(s) na sessão ante- mas atuais nas discussões no início das ses-
rior, elogiar as tentativas na realização da sões e como maneiras de lidar com situa-
lição de casa e explorar obstáculos que po- ções de alto risco antecipadas, no final das
dem ter interferido na realização da atri- sessões.
buição. A intensidade e duração do trata-
Uma nova habilidade de enfrenta- mento serão determinadas por vários fa-
mento é introduzida primeiro proporcio- tores, mas especialmente pela necessida-
nando-se uma base lógica para ela, na de clínica e pelos custos do tratamento.
medida em que se relaciona em geral com As decisões com respeito ao nível de cui-
a aquisição e manutenção da sobriedade, dado mais adequado podem ser tomadas
e especificamente em termos da sua utili- com a ajuda dos Critérios para Admissão
dade para lidar com questões que o pacien- do Paciente (Patient Placement Criteria)
80 Marlatt, Donovan e cols.

(Mee-Lee, Shulman, Fishman, Gastfriend te no tratamento. Entretanto, apesar das


e Griffith, 2001) da American Society od vantagens da terapia de grupo, o treina-
Adiction Medicine (ASAM). Com relação mento de habilidades de enfrentamento
à duração do tratamento, nesta era de ên- aqui descrito pode ser implementado com
fase na brevidade e na atenção inexorável sucesso em um contexto de tratamento
ao contigenciamento de custos, é pouco individual, ainda que as oportunidades de
provável que um tratamento prolongado dramatização sejam mais limitadas e os pa-
seja reembolsado. Em muitos estudos clí- cientes possam se sentir mais “em foco” do
nicos, tem-se verificado que aproximada- que em um ambiente de grupo, no qual se
mente metade dos pacientes abandonam compartilham as responsabilidades. As
o tratamento em torno da sexta sessão, e questões quanto à confiança no terapeuta
seis sessões podem ser mais ou menos o tornam-se mais centrais, mas se este con-
máximo que os planos de saúde estão dis- seguir adotar um estilo empático (Miller e
postos a aprovar, pelo menos de início. Os Rollnick, 2002), a confiança e a abertura
tópicos cobertos em um tratamento bre- do paciente podem emergir muito rapida-
ve incluem a administração da premência mente. Assim, embora o tratamento indi-
para beber, a resolução de problemas, a vidual apresente alguns desafios, estes não
recusa à bebida, o planejamento de emer- são insuperáveis, e esse formato pode ser
gências, o manejo da raiva e a tomada de utilizado de modo eficaz com esta aborda-
decisão, embora se deva determinar a se- gem de tratamento.
leção e a seqüência dos tópicos por uma No caso em que o enfrentamento de
análise funcional e pela preferência do pa- uma situação real de alto risco não seja ade-
ciente. Além disso, pode-se programar quado e o paciente tenha uma recaída, o
uma ou mais sessões de acompanhamen- modelo da PR oferece recomendações para
to de “reforço” a intervalos de 1 mês ou 6 lidar com tal eventualidade. Os deslizes de-
semanas, a fim de monitorar o progresso vem ser encarados como uma experiência
e aumentar as habilidades necessárias pa- de aprendizagem, uma oportunidade de
ra enfrentar novas ou persistentes situa- identificar situações gatilho e as expectati-
ções-problemas. vas que o paciente possa ter imaginado a
Uma consideração adicional envolve respeito dos possíveis benefícios do uso de
as vantagens relativas do treinamento de substâncias nessa circunstância. Os pacien-
habilidades em tratamento de grupo versus tes devem ser encorajados a identificar o
individual. Em um formato de grupo, os que realmente fizeram na situação de alto
componentes são parceiros naturais para risco, o que se mostrou útil e o que não foi
a dramatização; as experiências de vida dos útil. Baseados nessa avaliação, eles devem
membros do grupo oferecem uma série de formular planos para fortalecer as ações que
exemplos para ilustrar a aplicabilidade das funcionaram e melhorar aquelas que não
habilidades e proporcionar cenários a fim funcionaram, a fim de poderem enfrentar
de dramatizá-los, e os membros do grupo, de maneira mais eficaz futuras situações
trabalhando juntos, facilitam o brainstor- gatilho similares. Deve também haver uma
ming de estratégias que faz parte do pro- exploração dos sentimentos de culpa e auto-
cesso de resolução de problemas. Os mem- recriminação que os pacientes podem ex-
bros do grupo confiam mais um no outro, perimentar em resposta a uma recaída, e
ou pelo menos antes do que confiam em eles devem ser advertidos de que ceder a
seu terapeuta, e por isso o apoio dos pares essas emoções os coloca em alto risco de
constitui um componente muito importan- continuar a beber (Marlatt e Gordon, 1985).
Prevenção de recaída 81
Objetivo do tratamento: da (Marlatt, 1998). Alguns pacientes que
abstinência ou moderação? inicialmente escolhem beber de forma
controlada podem posteriormente alme-
Alguns pacientes procuram tratamen- jar a abstinência (Hodgins, Leigh, Milne
to convictos quanto a deixar ou não de be- e Gerrish, 1997).
ber. Alguns acreditam que a abstinência é
uma necessidade, enquanto outros espe-
ram continuar bebendo em níveis reduzi- ABORDAGENS DE TRATAMENTO
dos (Pattison, 1985). No início de um RELACIONADAS AO TREINAMENTO
manual de auto-ajuda para o beber contro- DE HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO
lado, Miller e Muñoz (1982) apresentam
diretrizes indicando que a moderação é Várias outras abordagens comporta-
apropriada para bebedores problema que mentais e cognitivo-comportamentais têm
experimentaram algumas conseqüências demonstrado eficácia e são compatíveis
negativas em decorrência da bebida, mas com as habilidades de enfrentamento aqui
não crises vitais importantes, que não se descritas. Qualquer uma, ou uma combi-
consideram alcoolistas, que não têm paren- nação delas, poderia ser implementada jun-
tes próximos alcoolistas, e que não são fi- tamente com o treinamento de habilida-
sicamente adictos. Deve-se buscar a absti- des de enfrentamento.
nência se houver complicações médicas,
como doença hepática, problemas gastrin-
testinais, doença cardíaca ou outros proble- Manejo de contingências
mas físicos que possam ser exarcebados
mesmo pelo beber moderado, se é uma A abordagem do manejo de contingên-
mulher grávida, se o indivíduo utiliza me- cias ao tratamento baseia-se na teoria do
dicações que podem interagir com o álcool, condicionamento operante e preocupa-se
ou se perde o controle quando consome ál- principalmente com os eventos que acom-
cool. Entretanto, alguns pacientes aos quais panham o comportamento. A partir desta
se recomenda a abstinência podem insistir perspectiva, o uso de álcool é mantido pe-
na moderação. Para eles, um teste no qual los efeitos da bebida e pelo reforço social.
é permitido beber uma quantidade subs- Trata-se o beber em excesso eliminando ou
tancialmente reduzida de álcool se esse li- enfraquecendo reforços à bebida que ocor-
mite pode ser mantido. O National Institute rem naturalmente, e proporcionando refor-
on Alcohol Abuse and Alcoholism (1995) ços à abstinência por meio de elementos tan-
recomenda limites de 14 doses de álcool gíveis, como bônus ou prêmios para bens
por semana e não mais que 4 doses de ál- ou serviços (Higgins e Petry, 1999). Houve
cool por ocasião para os homens, e 7 doses grande quantidade de pesquisas sobre esta
de álcool por semana e não mais que 3 por abordagem na literatura sobre o alcoolis-
ocasião para as mulheres e também para mo da década de 1970 (Liebson, Tomma-
ambos os sexos acima dos 65 anos. A abor- sello e Bigelow, 1978; Miller, 1975; Miller,
dagem de “redução do dano”, que tem se Hersen, Eisler e Watt, 1974). No entanto, o
tornado cada vez mais popular na última interesse por essa abordagem concentrou-
década, pode ser útil com pacientes que se sobretudo na dependência de drogas, e
se recusam à abstinência, porque o seu o manejo da contingência para o alcoolis-
foco é minimizar as conseqüências dano- mo caiu em desuso até recentemente. Quan-
sas do álcool, e não a quantidade consumi- do aplicada aos problemas de drogas, a
82 Marlatt, Donovan e cols.

abordagem do manejo da contingência tem Meyers e Godley, 1982), houve um longo


sido mais eficaz do que os tratamentos para hiato durante o qual não se usou a ARC de
a redução do uso de substâncias e para a modo clínico, e quase não houve pesquisa
manutenção dos pacientes em tratamento fora do círculo de Azrin. No final da década
(ver Higgins e Silverman, 1999). de 1990, Smith, Meyers e Delaney (1998)
Iguchi e colaboradores (Iguchi, Bel- relataram uma experiência com alcoolistas
ding, Morral, Lamb e Husband, 1997) de- sem-teto em que a ARC obteve um desem-
monstraram que o reforço para a realiza- penho superior ao tratamento padrão em
ção de tarefas especificadas em um plano todas as avaliações de acompanhamento,
de tratamento resultou na melhoria da fre- embora o uso do álcool tenha pouco a pou-
qüência e dos índices de abstinência, man- co aumentado durante o intervalo de acom-
tidos mesmo depois da descontinuação de panhamento. Um subconjunto dos partici-
reforço explícito. O resultado quanto à pantes da ARC mostrou um padrão de be-
manutenção de incentivos sugere a possibi- bedor pesado durante todo o tempo, levan-
lidade de que esta estratégia tenha levado do os autores a recomendar uma busca por
os participantes que recebem reforços na- variantes que fossem preditores do suces-
turais a continuar com a mudança de com- so ou do fracasso desta abordagem. Budney
portamento mesmo após a remoção das con- e Higgins (1998) combinaram os dois mé-
tingências controladas pelo terapeuta. todos de orientação operantes, os reforços
Em um estudo realizado com pacien- da comunidade e o manejo de contingên-
tes ambulatoriais dependentes de álcool, cias, para o tratamento de dependência de
Petry, Martin, Cooney e Kranzler (2000) de- cocaína, com algum sucesso, mas a inter-
monstraram que o manejo da contingên- venção combinada ainda precisa de ensaios
cia, acrescentado ao tratamento padrão, clínicos com alcoolistas.
aumentou o comparecimento e o período
de tempo até a recaída. O uso de outras
drogas também foi reduzido, embora isso Terapia comportamental para o casal
não fosse especificamente visado pela in-
tervenção de manejo de contingências. O A inclusão de um cônjuge/parceiro no
reforço foi contingente nas leituras nega- tratamento pode ser útil para identificar
tivas do bafômetro e na realização dos pas- problemas de relacionamento que desenca-
sos relacionados aos objetivos dos pacien- deiam ou reforçam o uso de substâncias,
tes, com bônus para a adesão continuada. além de proporcionar uma oportunidade de
Os reforçadores foram proporcionados se- se educar o parceiro sobre o apoio eficaz
gundo um programa de razão variável que aos esforços de recuperação do paciente
se mostrou eficaz, aceitável pelos pacientes (McCrady e Epstein, 1996). A abordagem
e menos dispendioso de se implementar do comportamental para casais, no tratamen-
que os sistemas de premiação mais usuais. to do alcoolismo, procura identificar confli-
tos de relacionamento que representam
gatilhos para o ato de beber, melhorar a co-
Reforço da comunidade municação em relacionamentos tensos e de-
senvolver conseqüências de reforço para a
Embora também surja da tradição abstinência (Epstein e McCrady, 1998).
operante, a abordagem de reforço da co- Tem-se observado que a terapia comporta-
munidade (ARC) emprega uma série bas- mental para o casal associa-se à redução da
tante eclética de intervenções (Meyers e violência doméstica (O’Farrell, Van Hutton
Smith, 1995; Smith e Meyers, 2000). Ape- e Murphy, 1999) e dos abandonos do trata-
sar de relatos iniciais extremamente pro- mento, a melhorias no funcionamento con-
missores (Azrin, 1976; Azrin, Sisson, jugal e à diminuição do consumo de álcool,
Prevenção de recaída 83
embora a recaída nesses casos seja comum Os processos de detecção e diagnós-
(McCrady, Epstein e Hirsch, 1999; McKay, tico são complicados pela dificuldade de
Longabaugh, Beattie, Maisto e Noel, 1993). discriminar os sintomas psiquiátricos indu-
Longabaugh, Wirtz, Beattie e Noel (1995) zidos pelo álcool e os sintomas de um efe-
descobriram que o acréscimo de um peque- tivo transtorno psiquiátrico independente
no esforço na TCC no sentido de melhorar (por exemplo, Schuckit et al., 1997). As
o relacionamento foi útil para aqueles que informações coletadas no início do trata-
tinham relacionamentos não-problemáticos, mento podem não ser confiáveis devido aos
mas que foi necessário ampliar a interven- efeitos do álcool e da abstinência, mas não
ção nos casos de relacionamentos proble- obstante devem ser tomadas decisões de
máticos. Fals-Stewart, O’Farrell e Birchler tratamento. Drake e colaboradores (1990)
(1997) relatam que a terapia comportamen- recomendam a utilização de uma aborda-
tal aplicada ao casal foi ao mesmo tempo gem de consenso, combinando auto-avalia-
mais eficaz e mais custo-efetiva do que a ção e dados de entrevista, relatos colaterais
terapia individual na redução do uso de e dados longitudinais acumulados com o
substâncias, na manutenção da abstinência tempo.
e na diminuição de problemas legais, fami- Quanto ao tratamento nos casos de
liares e sociais. comorbidade entre alcoolismo e transtor-
nos psiquiátricos, várias intervenções
psicossociais podem beneficiar os dois ti-
CONSIDERAÇÕES DE TRATAMENTO PARA pos de transtorno. Como os sentimentos
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DUAL negativos ou a raiva talvez sejam concomi-
tantes aos transtornos psiquiátricos e gati-
Estima-se que até 37% das pessoas lhos de recaída, as intervenções que me-
com abuso/dependência de álcool têm lhoram a capacidade dos pacientes na iden-
também um transtorno psiquiátrico, em tificação e manejo desses sintomas negati-
geral afetivo, de ansiedade, psicótico ou de vos e/ou raiva provavelmente contribuam
personalidade (Rosenthal e Westreich, para melhorias tanto nos transtornos psi-
1999). Inversamente, entre os pacientes quiátricos quanto naqueles de uso de subs-
psiquiátricos, 20 a 50% também têm trans- tâncias. A falta de apoio social pode cons-
tornos de uso de álcool ou droga. Há vá- tituir um obstáculo à recuperação dos dois
rias etiologias possíveis da comorbidade de tipos de transtorno, e então, mais uma vez,
transtornos psiquiátricos e de uso de subs- em ambos podem haver melhorias com o
tâncias. Eles podem ter etiologias indepen- treinamento de habilidades sociais, comu-
dentes, um deles pode ser secundário ao nicação eficaz e desenvolvimento de uma
outro, ou ambos podem ser secundários a rede de apoio social. Outras intervenções
um terceiro fator (Meyer, 1986). Indepen- do treinamento de habilidades benéficas
dentemente da etiologia, cada um pode in- aos dois tipos de transtorno incluem a re-
fluenciar o curso e a recuperação do ou- solução de problemas, o manejo de estres-
tro, de modo que os programas de trata- se, o aumento de atividades prazerosas e a
mento concentrados sobretudo em um tipo reabilitação vocacional.
de transtorno devem considerar a possibi- A maneira de realizar as intervenções
lidade de outro. Por isso, recomenda-se a nos casos de transtornos comórbidos deve
triagem de rotina para detectar problemas se adaptar a estes pacientes. Proporcionar
psiquiátricos entre os pacientes que pro- uma melhor estrutura e regras claras auxi-
curam tratar abuso de substâncias e, in- lia a compensar controles internos mais
versamente, problemas de abuso de subs- insuficientes observados entre alguns pa-
tâncias entre os pacientes que procuram cientes com diagnóstico dual. Compensam-
tratamento psiquiátrico. se possíveis limitações cognitivas por meio
84 Marlatt, Donovan e cols.

do fornecimento de explicações simples lidades de enfrentamento no resultado do


sobre novas habilidades, fragmentando-as tratamento, estabelecer a eficácia relativa
em pequenos passos e oportunizando a dos vários componentes deste treinamen-
prática intensa. Os terapeutas que adotam to, determinar como cada um dos compo-
um estilo de “treinador”, em que evitam nentes corresponde melhor às necessida-
confrontos diretos e trabalham com os pa- des particulares do paciente, e determinar
cientes rumo a objetivos mutuamente acor- quanto da prática efetiva das habilidades
dados têm maior probabilidade de mantê- é necessária no enfrentamento de situações
los em tratamento. Freqüentemente é ne- de alto risco.
cessário tolerar as recaídas usando-as como
oportunidades de se ensinar aos pacientes
sobre os gatilhos para beber e sobre como REFERÊNCIAS
evitá-los ou enfrentá-los. De acordo com
isso, Carey (1996) defendeu o emprego de Abrams, D.B., Binkoff, J.A., Zwick, W.R., Liepman,
uma filosofia de redução do dano com pa- M.R., Nirenberg, T.D., Munroe, S.M. & Monti, P.M.
cientes de diagnóstico dual e desenvolveu (1991). Alcohol abusers’ and social drinkers’ res-
um programa de 5 pontos para sua imple- ponses to alcohol-relevant and general situations.
mentação. Como os problemas psiquiátri- Journal of Studies on Alcohol, 52, 409-414.
cos e também os de dependência química Allsop, S., Saunders, B., Phillips, M. & Carr, A.
(1997). A trial of relapse prevention with severely
podem desorganizar o funcionamento dos
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pacientes, os esforços iniciais do tratamen- 61-74.
to devem, com freqüência, direcionar-se
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tamento aprendido adquirido através dos vior Therapy and Experimental Psychiatry, 13, 105-
processos de condicionamento pavloviano 112.
e/ou operante. Como tal, o beber excessi- Baer, J.S., Kivlahan, D.R. & Donovan, D.M. (1999).
vo pode ser modificado pela aplicação de Integrating skills training and motivational thera-
intervenções baseadas na aprendizagem. pies: Implications for the treatment of substance
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em detalhes, apresentando exemplos de Budney, A.J. & Higgins, S.T. (1998). A community
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vorecer o uso de substâncias. Embora haja
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evidências consideráveis corroborando a
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eficácia destas intervenções, não está cla-
context of outpatient psychiatric treatment: A
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Precisa-se de mais pesquisa clínica para approach. Community Mental Health Journal, 32,
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Prevenção de recaída 89

4
Tabagismo
Saul Shiffman
Jon Kassel
Chad Gwaltney
Dennis McChargue

O fumo continua a ser a causa atual mais


prevenível de doença e morte em nossa
delo da prevenção de recaída (PR) original-
mente apresentado por Marlatt e colabora-
sociedade. Ainda assim, mais de 430.000 dores (Marlatt e Gordon, 1985) veio influen-
fumantes morrem por ano apenas nos Es- ciar profundamente a maneira como pen-
tados Unidos (Centers for Disease Control samos sobre a cessação de fumar. Embora
and Prevention, 1997), enquanto no mun- tenham sido relativamente escassos os tes-
do mais de 1.200.000 mortes por ano são tes formais do modelo com respeito ao pa-
atribuídas a causas relacionadas ao fumo rar de fumar (Irvin, Bowers, Dunn e Wang,
(World Health Organization, 2000). A mag- 1999), a noção de que parar de fumar é um
nitude do problema torna-se ainda mais processo que se desenvolve com o transcor-
relevante pelo entendimento de que a re- rer do tempo passou a moldar as atitudes
caída é o resultado habitual entre aqueles com relação às intervenções no tabagismo.
que tentam parar de fumar (por exemplo, Na verdade, a percepção de que é alta a fre-
Garvey, Bliss, Hitchcock, Heinold e Rosner, qüência de recaída, enfatiza o sentimento
1992; Shiffman, 1982). Enquanto os me- expresso muito tempo atrás por Mark Twain,
lhores tratamentos disponíveis produzem que afirmou: “Parar de fumar foi a coisa mais
índices de abstinência de um ano em cerca fácil que eu já fiz. E eu devo saber, pois já o
de 30% dos casos, mesmo entre aqueles fiz milhares de vezes”.
que conseguem ficar sem fumar durante A boa notícia é que muitos tratamen-
todo o ano, até 40% voltam a fumar regu- tos para a dependência do fumo e da nico-
larmente (U.S. Department of Health and tina parecem funcionar. Várias revisões re-
Human Services [USDHHS], 1990). Os fu- centes (por exemplo, USDHHS, 2000;
mantes que tentam parar por conta pró- World Health Organization, 2001) apresen-
pria ainda têm um pior desempenho, com taram resultados que corroboram a eficá-
índices de recaída que variam de 90 a 97% cia baseada em evidências de intervenções
(Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). comportamentais e farmacológicas para a
Assim, não pode ser exagerada a im- cessação do fumar. Assim, os profissionais
portância de se evitar a recaída entre os fu- agora dispõem de uma variedade de tera-
mantes que tentam parar de fumar (quer pias entre as quais escolher quando tratam
por sua própria conta, quer por meio de in- o fumante que almeja deixar o cigarro (por
tervenções formais). Neste aspecto, o mo- exemplo, reposição de nicotina, bupropio-
90 Marlatt, Donovan e cols.

na, treinamento de habilidades comporta- Embora os modelos de tratamento fo-


mentais). A literatura do tratamento em cados na redução ganhem popularidade, a
geral não tem feito distinções fortes ou con- aplicação de princípios de redução no tra-
sistentes entre a PR – prevenir a reocorrên- tamento do tabaco continua controvertido.
cia de fumar após um período de abstinên- Duas questões importantes estimulam as
cia prolongada – e outros objetivos ou mo- preocupações com a RDT. A primeira ques-
dalidades de tratamento. Entretanto, como tão é: qual o efeito de se adotar um PPER
grande parte do fracasso do tratamento se específico sobre o risco na saúde do usuá-
deve à recaída, esta distinção, embora rio (Shiffman, 1998; Shiffman et al.,
conceitualmente importante, na prática 2002)? A segunda questão refere-se ao efei-
pode não ter importância. De acordo com to sobre a população como um todo e con-
isso, também não distinguimos estritamen- sidera a possibilidade de um produto “mais
te entre a PR e outros objetivos ou modali- seguro” aumentar a quantidade de novos
dades de tratamento. Nas seções seguin- fumantes e/ou destruir os esforços de abs-
tes, revemos o tratamento para cessação tinência dos atuais usuários, resultando, as-
de fumar e como o modelo da PR tem in- sim, em um dano aumentado (Shiffman,
fluenciado e contribuído com os esforços 1998; Shiffman et al., 2002). Subjacente
para se deixar de fumar. às duas questões está a preocupação de que
o advento de novas abordagens de RDT,
além daquelas concentradas na abstinên-
PROBLEMAS NO TRATAMENTO cia, possa equivocadamente ter um efeito
DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA adverso na saúde pública ou na de um usuá-
rio individual. Até que estas questões se-
Objetivos do tratamento: jam adequadamente respondidas, as abor-
abstinência versus redução de danos dagens de RDT permanecerão controver-
tidas e arriscadas.
A principal missão do controle do ta-
bagismo é reduzir a morbidade e a morta-
lidade devidas ao seu uso (Stratton, Shetty, Reduzindo as conseqüências danosas
Wallace e Bondurant, 2001; Warner, 2002) (objetivo de redução de danos)
– a abstinência tem sido o principal meio, As várias formas potenciais de redu-
mas não é um fim em si. Para aumentar o ção de danos já foram discutidas em outra
alcance das intervenções no fumo além da parte (Shiffman et al., 2002). Em suma, as
cessação e da prevenção, os pesquisadores abordagens da RDT recaem em quatro ca-
começaram a investigar as estratégias po- tegorias:
tenciais que podem reduzir o dano relacio-
nado ao fumo, sem necessariamente eli- 1. abordagens comportamentais para re-
minar o fumo ou o uso do tabaco, ou a duzir o número de cigarros fumados dia-
exposição à nicotina. Esses esforços na re- riamente;
dução dos danos provocados pelo tabaco 2. produtos similares ao cigarro criados
(RDT) visam reduzir a exposição às toxi- para reduzir a exposição às toxinas da-
nas do fumo. As abordagens investigadas nosas;
incluem o uso de produtos potenciais de 3. uso de tabaco sem fumaça;
exposição reduzida (PPER; Stratton et al., 4. uso de nicotina medicinal (por exemplo,
2001), passando-se a usar produtos de ta- terapia de reposição de nicotina) como
baco que baixem o risco (por exemplo, ta- um substituto parcial ou total do fumo.
baco sem fumaça), e técnicas comporta-
mentais que reduzam o número de cigar- Examinar as implicações toxicológicas
ros fumados diariamente. dessas abordagens está bem além do esco-
Prevenção de recaída 91
po do presente capítulo. Nesta seção breve, tem vários destes produtos no mercado, fa-
pretendemos apenas apresentar ao profis- zendo promessas não confirmadas de
sional algumas orientações e advertências. minimizar a exposição ou o risco, mas as
Reduzir a quantidade de tabaco fu- evidências iniciais são, no máximo, mistas.
mado por uma pessoa tem um apelo intui- Por exemplo, o PPER conhecido como
tivo como estratégia de redução de danos, “Eclipse” usou a reengenharia para diminuir
pois muitas (mas não todas) doenças rela- a pirólise ou a combustão como uma ma-
cionadas ao fumo mostram a redução das neira de reduzir algumas toxinas (Shiffman,
curvas de resposta à dose (USDHHS, 1997). Gitchell, Warner et al., 2002). Entretanto, a
Entretanto, há várias advertências a se con- pesquisa tem mostrado que o Eclipse au-
siderar na adoção desta estratégia. Em pri- menta substancialmente o nível de exposi-
meiro lugar, os dados epidemiológicos su- ção ao monóxido de carbono e a outras to-
gerem que as reduções no fumo devem ser xinas (Fagerstrom, Hughes, Rasmussen e
mantidas durante períodos de anos para Callas, 2000), e introduz um novo risco de
se obter um impacto sobre a saúde (Burns, inalação de fibras de vidro (Pauly et al.,
2004). Por isso, o profissional e o fumante 1998; Pauly, Cummings e Streck, 2000).
não devem ficar acomodados pelas redu- Em suma, proporciona um novo coquetel
ções de curto prazo. Em segundo lugar, o químico que não foi ainda suficientemen-
cigarro é um veículo com alta flexibilida- te estudado para se saber se estaria associa-
de, e as reduções no número de cigarros do com uma redução no risco de doença
fumados podem não ser acompanhadas por sob as condições reais de uso humano.
reduções equivalentes no dano. Os fuman- A história dos cigarros light – em que
tes se esforçam para manter constante sua a indústria do fumo sabidamente divulgou
ingestão de nicotina; por isso, quando o informações errôneas indicando que os
número de cigarros consumidos diminui, produtos eram mais seguros, quando na
eles aumentam a intensidade do fumo, ex- verdade não o eram (USDHHS, 2001) –
traindo assim mais toxinas de cada cigarro, sugere a necessidade de um ceticismo sau-
e possivelmente neutralizando os efeitos da dável com relação às declarações dos fa-
redução do número de cigarros fumados bricantes. Não existindo uma autoridade
(Stratton et al., 2001; USDHHS, 2001). regulatória independente, de base cientí-
Assim, a redução no fumo pode não ser sig- fica e voltada à saúde, é difícil definir a
nificativa sem avaliação da exposição bio- possibilidade de confiar em quaisquer be-
lógica (por exemplo, por meio de uma me- nefícios à saúde reivindicados por produ-
dida indireta como o monóxido de carbo- tos de tabaco recriados.
no). Alguns dados sugerem que, com pou- Alguns têm defendido o uso de taba-
cas exceções (Pickworth, Fant, Nelson e co oral como uma estratégia de redução
Henningfield, 1998), as estratégias compor- de danos. As evidências sugerem que os
tamentais de redução de danos não produ- indivíduos que só têm usado tabaco sem
zem uma redução marcante nos biomarca- fumaça apresentam menor risco de doen-
dores usados para avaliar a exposição ao ças em comparação aos fumantes (Foulds,
dano (Hurt et al., 2000; Kozlowski, Weeney Ramstrom, Burke e Fagerstrom, 2003). No
e Pilliteri, 1996). Por outro lado, uma revi- entanto, relativamente poucas pessoas nos
são de Hughes (2000) sugere que, mesmo Estados Unidos mudaram dos cigarros para
que os fumantes compensem a diminuição o tabaco sem fumaça, e nada indica que o
do fumo, certas reduções na exposição bio- uso simultâneo do tabaco sem fumaça e
química podem ser alcançadas. dos cigarros reduza os riscos à saúde. Os
Falta comprovar se a reengenharia fumantes de cigarros que adiam deixar o
dos cigarros recriados conseguirá cumprir fumo usando tabaco sem fumaça quando
a promessa de reduzir os riscos. Já exis- não podem fumar talvez estejam, na ver-
92 Marlatt, Donovan e cols.

dade, aumentando o seu risco de desen- são discutidas posteriormente). Por outro
volver doenças (Henningfield, Rose e lado, quando parar de fumar não constitui
Giovino, 2002). Além disso, o uso combi- uma opção, e o fumar persistente parece a
nado do cigarro e do tabaco sem fumaça única alternativa, as opões de redução de
tem o potencial de aumentar mais o risco danos – em especial reduções sustentadas
do que o uso apenas do cigarro. Não há a longo prazo – fazem sentido. Felizmen-
método comprovado para passar os fuman- te, o que trabalha com um fumante enfren-
tes ao uso exclusivo do tabaco sem fuma- ta uma tarefa mais simples do que o formu-
ça. Passar a fumar charuto (ou mesmo ca- lador de política pública de controle do ta-
chimbo) também não é garantia de risco baco. O formulador de política pública pre-
menor, pois os fumantes de cigarros ten- cisa preocupar-se com a implicação mais
dem a tragar o charuto e o cachimbo (Baker ampla das políticas de controle do fumo
et al., 2000). entre as populações e deve considerar o
Como os fumantes fumam para obter efeito da comunicação entre os diversos
nicotina, mas são prejudicados pelas toxi- grupos de fumantes. Em contraste, o pro-
nas relacionadas ao tabaco, outra estraté- fissional preocupa-se fundamentalmente
gia é proporcionar nicotina, sem as toxi- com o bem-estar do fumante particular que
nas do tabaco, via os produtos de terapia está diante dele, sobre o qual o profissio-
de reposição de nicotina (TRN). Há boas nal tem uma boa quantidade de informa-
evidências da segurança da goma de mas- ções. Os profissionais podem dirigir seus
car de nicotina durante períodos de até cin- conselhos a um fumante em particular sem
co anos (Murray et al., 1996). Algumas se preocupar com os efeitos da difusão des-
evidências sugerem que o uso dos produ- ses conselhos e podem acompanhar um
tos de TRN pode ajudar os fumantes a re- paciente a fim demonitorar conseqüências
duzir o fumo e as exposições tóxicas (Etter, não-intencionais.
Laszlo, Zellweger, Perrot e Perneger, 2002); Assim, o profissional confrontado com
no entanto, este não é um tratamento bem um fumante que experimentou recaída e
estabelecido. Não está claro como a TRN que parece retornar, inexoravelmente, a
pode ser usada de forma adequada na re- altos níveis de fumo pode guiar o fumante
dução de danos, considerando que não se à redução de danos, promovendo o consu-
conhece a magnitude dos efeitos e que não mo diminuído do tabaco através de estra-
há disponibilidade de estudos de longo tégias comportamentais e farmacológicas
prazo. (note-se que o uso de medidas farmacoló-
Talvez mais importante do que quais- gicas não foi totalmente testado e não está
quer considerações técnicas das estratégias aprovado pelo Food and Drug Adminis-
de redução de danos sejam as considera- tration). Inversamente, no entanto, não
ções conceituais sobre o objetivo do trata- seria apropriado oferecer uma alternativa
mento. Os benefícios da abstinência per- de redução de danos a fumantes interessa-
manente do fumo e do tabaco são bastan- dos em deixar completamente o cigarro, a
te conhecidos e certos (USDHHS, 1990). menos que eles tenham se desviado do que
Os possíveis benefícios das estratégias da todos concordam ser a melhor alternativa.
RDT são especulativos. Nessas circunstân- Por fim, o profissional confrontado com um
cias, aconselha-se fazer todo o possível para fumante que demonstra pouco interesse
encorajar a abstinência completa. Isso com- em deixar de fumar, mas está disposto a
promete a oferta de estratégias de redu- tentar diminuir a quantidade de fumo con-
ção de danos, porque sua utilização pode- sumido pode ser aconselhado a envolver o
ria minar o interesse dos fumantes em ces- fumante em um programa de redução do
sação de fumar (evidências do contrário fumo. Vários estudos sugerem que os fu-
Prevenção de recaída 93
mantes que realizam a redução têm maior avaliação sistemática das características in-
probabilidade de deixar de fumar (Carpen- dividuais do paciente (Fiore et al., 2000).
ter, Hughes e Keeley, 2003; Hughes, 2000). De acordo com isso, embora não haja dis-
Em um estudo notável, Carpenter e cola- ponibilidade de algoritmos sistemáticos
boradores (2003) selecionaram fumantes para a correspondência do tratamento, o
que declinaram do tratamento para ces- profissional pode achar conveniente reali-
sação de fumar, mesmo quando lhes foi zar avaliações formais a fim de conhecer
oferecida TRN gratuita. Estes fumantes melhor seu paciente.
envolveram-se em várias atividades de No tratamento individual, as informa-
cessação, como um grupo que foi dili- ções de prognóstico podem ser úteis, ain-
gentemente preparado para parar de fu- da que apenas para determinar a intensi-
mar. Assim, responder aos fumantes que dade de tratamento apropriada (por exem-
não estão prontos a deixar de fumar acei- plo, dar mais atenção a casos de alto ris-
tando-os como são e envolvendo-os em es- co). Muitas variáveis predizem o resulta-
forços de redução pode ironicamente ser do, e uma revisão disso está além do esco-
um meio eficaz de encorajar a cessação. A po do presente capítulo. Um enfoque mais
comunidade de controle do tabaco está completo da avaliação está disponível em
agora avaliando a viabilidade das estraté- Shadel e Shiffman (2005; ver também
gias de redução de danos, e por isso as op- Kassel e Yates, 2002).
ções e os resultados devem se tornar mais A gravidade da dependência da ni-
claros nos próximos anos. Por enquanto, cotina é um indicador prognóstico im-
as tentativas de redução de danos são mui- portante. O Questionário de Tolerância de
to complexas e arriscadas. Fagerstrom (FTQ) e o Teste de Dependên-
cia de Nicotina de Fagerstrom (FTND)
(Fagerstrom, 1978; Heatherton, Kozlowski,
Avaliação e planejamento do tratamento Frecker e Fagerstrom, 1991) são as ava-
liações mais amplamente usadas. A esca-
Há mais de 15 anos, observamos que la Nicotine Dependence Syndrome Scale
os instrumentos de avaliação clínica rela- (NDSS; Shiffman, Waters e Hickcox,
cionados à cessação de fumar tinham va- 2004), mais recente, apresenta uma ava-
lor prognóstico, mas tais informações fo- liação mais diferenciada e multidimensio-
ram de pouca utilidade clínica porque não nal da dependência. Pode-se avaliar mo-
apresentavam implicações óbvias para as tivação para parar de fumar usando-se di-
decisões de tratamento (Shiffman, 1988). retamente um único item de validade de
O estado da ciência não mudou muito, e face.
sentimentos similares foram expressados Outras avaliações podem auxiliar a
mais recentemente pelos autores da U.S. identificação de determinadas vulnera-
Public Health Service Clinical Practice Gui- bilidades ou déficits que guiam o tratamen-
deline (Fiore et al., 2000). to. Os déficits no apoio social podem ser
O resultado final é que o banco de avaliados por meio de medidas de apoio
dados disponível em geral não corrobora global (Cohen e Hoberman, 1983) ou es-
o vínculo entre as abordagens de tratamen- pecífico para deixar de fumar (Mermelstein,
to e a avaliação especializada. Ao mesmo Lichtenstein e McIntyre, 1983). Também
tempo, vale notar que os fumantes são pode ser útil avaliar a psicopatologia das
muito heterogêneos e que algumas inter- comorbidades. O fumo particularmente
venções efetivas (por exemplo, a resolu- vincula-se à depressão (Breslau, 1995), e
ção de problemas) assume implicitamente alguns autores têm sugerido que os fuman-
a modelagem do tratamento baseada na tes com história de depressão são vulnerá-
94 Marlatt, Donovan e cols.

veis à depressão emergente (Glassman, PERSONALIDADE CO-MÓRBIDA


Covey, Stetner e Rivelli,2001) e à recaída E PSICOPATOLOGIA
(Covey, Glassman, Stetner e Becker, 1993).
Em geral, os fumantes que tem comorbida- Embora haja evidência de que os fa-
de a depressão devem receber tratamento tores de personalidade associam-se ao
(cognitivo-comportamental e/ou farmaco- fumo, tais associações são relativamente
lógico) para a depressão, juntamente com fracas e não têm implicações evidentes para
tratamento para cessação do fumo. o tratamento. Entretanto, o fumo e a de-
A auto-eficácia a cessação de fumar pendência da nicotina demonstram co-
consiste em um forte preditor de resulta- morbidade com várias condições psicopa-
do, e os fumantes com baixa eficácia justi- tológicas (Hughes, Hatsukami, Mitchell e
ficam intervenções que a estimulem. Ava- Dahlgren, 1986). A psicopatologia co-mór-
liações de eficácia de situações reais po- bida representa uma questão importante a
dem também auxiliar a identificação de si- se tratar na pesquisa sobre dependência da
tuações em que o fumante se encontre em nicotina, porque estes indivíduos relatam
alto risco de lapso e, assim, ajudar a guiar níveis excessivos de dependência e uma
o tratamento. Os fumantes devem estar vi- extrema dificuldade na cessação de fumar
gilantes e tentar evitar tais situações, bem (Hughes et al., 1986; McChargue, Gulliver
como se esforçar para desenvolver estra- e Hitsman, 2002a, 2002b). As implicações
tégias de enfrentamento a fim de lidar com do tratamento são obscuras, mas os profis-
as tentações. O Relapse Situation Sel-Effi- sionais devem considerar a concomitância
cacy Questionnaire (Gwaltney et al., 2001) de condições psiquiátricas.
destina-se a captar essa variação situacio- Muitos fumantes relatam que fumam
nal e a prever as situações em que os fu- para lidar com o afeto negativo. Entretan-
mantes têm o primeiro lapso (Gwaltney et to, as evidências de que o fumo de fato as-
al., 2002). O repertório de enfrentamento socia-se ao o afeto negativo são controver-
do fumante pode ser avaliado com check- sas (por exemplo, ver Kassel, Stroud e
lists de enfrentamento ou entrevistas. É es- Paronis, 2003; Shiffman, Gwaltney et al.,
sencial cobrir todos os três tipos de estra- 2002), e as evidências de que o fumo ou a
tégias (Shiffman, 1988): nicotina realmente melhora o sentimento
de afeto negativo são ainda mais frágeis
1. enfrentamento antecipatório, em que o (Kassel et al., 2003). Por isso, os fumantes
paciente prevê e planeja o encontro com devem ser aconselhados a desafiar suas
uma situação de alto risco, como, por crenças nos poderes relaxantes do fumo.
exemplo, uma festa em que outras pes- Aqueles que demonstram déficits no en-
soas estão fumando; frentamento apropriado da turbulência po-
2. enfrentamento imediato, que é sinôni- dem precisar de enfoque no manejo do afe-
mo de enfrentamento da tentação, e re- to (ver a seção “Intervenções Prévias a Ces-
fere-se a enfrentar uma premência de sação de Fumar” para uma discussão das
fumar ou fissura; expectativas desafiadoras sobre o fumo).
3. enfrentamento restaurativo, que reflete
a capacidade do paciente de enfrentar
um lapso de fumar. O Coping with COMPONENTES DO TRATAMENTO
Temptation Inventory (Shiffman, 1988) E ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
pode ser usado com este propósito. Em
suma, a avaliação do risco situacional e Intervenções proximais
do enfrentamento apresenta implica-
ções diretas para intervenções individua- O modelo da PR enfatiza a importân-
lizadas e planejamento da PR. cia de situações específicas de alto risco no
Prevenção de recaída 95
processo de recaída. O modelo teórico de Relapse Prevention. A terapia de exposi-
(Marlatt e Gordon, 1985), validado parcial- ção aos gatilhos, outra intervenção pro-
mente por ensaios clínicos (Shiffman, ximal influente, também será examinada.
1982; Shiffman, Paty et al., 1996), sugere
que os lapsos de fumar têm maior probabi-
lidade de ocorrer em determinados contex- Identificação de situações de alto risco
tos situacionais, como sob estresse e afe-
to negativo, quando há consumo de álcool, O passo inicial no treinamento de ha-
quando outros fumantes estão presentes, bilidades envolve a identificação de situa-
e assim por diante. Entretanto, mesmo ções que podem desafiar a manutenção da
quando encontrados estes gatilhos situa- abstinência – situações de alto risco ou re-
cionais, o fumo não é inevitável; os fuman- caída. Tais situações envolvem combina-
tes podem às vezes impedir um lapso rea- ções de estados afetivos (incluindo a fissura
lizando o enfrentamento adequado. Isso pelo cigarro), atividades (por exemplo,
implica que evitar a exposição a situações consumo de álcool) e contextos ambientais
de alto risco, minimizar seu impacto e (por exemplo, outros fumantes). Vários
enfrentá-las com sucesso são fundamentais métodos estão disponíveis para identificar
para a PR. Esta conceituação tem influen- situações de alto risco:
ciado profundamente o desenvolvimento
das intervenções para dependência da ni- 1. os fumantes podem simplesmente ser
cotina: quase todo tratamento não-farma- solicitados a identificar situações de alto
cológico para cessação de fumar inclui um risco através de pergutas abertas;
componente em que os fumantes identifi- 2. os fumantes podem identificar situações
cam alto risco de situações de recaída e ou motivos associados com o fumo ad
desenvolvem ou melhoram as habilidades lib antes da tentativa de cessação de fu-
de enfrentamento necessárias para lidar mar, usando questionários ou estraté-
com as situações sem fumar. (Estes com- gias de automonitoramento1;
ponentes do tratamento serão chamados 3. os fumantes, usando um questionário
aqui de “treinamento de habilidades”). Na de auto-eficácia ou similar, podem iden-
verdade, baseados em metanálises da lite- tificar contextos em que têm pouca con-
ratura de desfechos do tratamento (Irvin fiança na própria capacidade de se abs-
et al., 1999; Stead, Lancaster e Perera, ter de fumar.
2003), as diretrizes públicas de tratamen-
to e dos especiais recomendam a inclusão Além disso, os profissionais devem
do treinamento de habilidades nas inter- enfatizar algumas situações que compro-
venções para dependência de nicotina (por vadamente estão relacionadas com o lap-
exemplo, Abrams et al., 2003; Fiore et al., so, incluindo afeto negativo, fissura, con-
2000). sumo de álcool e encontro ou convivência
Nesta seção, vamos examinar os pas- com outros fumantes ou outros gatilhos
sos envolvidos no treinamento de habili- (Shiffman, 1982; Shiffman, Gnys et al.,
dades. Um manual de tratamento recente 1996; Shiffman, Paty, Gnys, Kassel e
descreve criteriosamente o componente do Richards, 1996).
treinamento de habilidades da PR (Abrams Os lapsos tendem a ocorrer logo de-
et al., 2003). O leitor é encaminhado a esse pois da parada inicial (Brandon, Herzog e
manual para maiores detalhes. Além de Webb, 1990; Garvey et al., 1992; Shiffman,
rever o “como” do treinamento de habili- Paty et al., 1996). Por isso, a identificação
dades, são discutidos os ensaios clínicos de situações de alto risco (e estratégias de
relevantes que tratam do treinamento de enfrentamento relacionadas, discutidas
habilidades desde a publicação, em 1985, mais adiante) deve iniciar antes da deter-
96 Marlatt, Donovan e cols.

minação da data de parar e continuar de- por conta própria nos 10 primeiros dias
pois dela (Brown, 2003). Além disso, os depois da parada (O’Connell et al., 1998).
fumantes devem identificar o máximo pos- Em geral, essas pessoas relatam o uso mais
sível de situações de alto risco. freqüente das habilidades comportamen-
tais do que das cognitivas. As respostas de
enfrentamento usadas para prevenir um
Treinamento das habilidades lapso podem ser antecipatórias (antecipar
de enfrentamento e prevenir ou evitar situações de alto ris-
co) ou imediatas (enfrentamento realiza-
O equilíbrio entre a “atração” excitan- do durante uma situação de alto risco). Por
te da situação de alto risco (por exemplo, exemplo, antecipar a possibilidade de o
a fissura) e os efeitos inibitórios do enfren- paciente ser tentado por oferecimentos de
tamento vai determinar o resultado de uma cigarros em um bar e, então, evitar o bar é
recaída. Por isso, o desenvolvimento de um exemplo de enfrentamento antecipató-
respostas de enfrentamento eficazes está rio, enquanto declinar assertivamente ci-
no cerne da PR. Comunicar a importância garros oferecidos em um bar é exemplo de
do enfrentamento aos fumantes em trata- enfrentamento imediato.
mento não apenas funciona como o início Uma vez identificados os déficits ou
do treinamento de habilidades de enfrenta- carências de habilidades de enfrentamento,
mento, mas também como um estímulo de é necessário o treinamento das habilida-
senso de controle do paciente: ele não está des. Este treinamento assume muitas for-
à mercê da retirada e da fissura – há ferra- mas, desde o brainstorming e identificação
mentas que podem ser utilizadas para man- das habilidades que podem ser usadas em
ter, com sucesso, a abstinência. situações de alto risco, até o ensaio destas
Como anteriormente apontado, o pri- estratégias na consulta antes de as usar na
meiro passo no treinamento de habilida- vida real. Estudos iniciais (Bliss, Garvey,
des de enfrentamento requer a avaliação Heinold e Hitchcock, 1989; Curry e Marlatt,
do repertório de enfrentamento já existente 1985) sugeriram que as estratégias de
do fumante. Essa avaliação pode ser reali- enfrentamento cognitivas e comportamen-
zada por meio de perguntas abertas, avalia- tais podem ser igualmente eficazes, e sua
ções abrangentes, como o Coping with combinação, ideal (Curry e Marlatt, 1985;
Temptation Inventory (Niaura e Shadel, Shiffman, 1984). Trabalho mais recente
2003), ou até mesmo situações simuladas (Shiffman, Paty et al., 1996) usando uma
de alto risco (Abrams et al., 1987; Drobes, coleta de dados em tempo real (Stone e
Méier e Tiffany, 1994; Shiffman, Read, Shiffman, 1994) em vez de auto-avaliação
Maltese, Rapkin e Jarvik, 1985). Tais ava- retrospectiva sugere que as respostas cogni-
liações podem, portanto, identificar pon- tivas de enfrentamento na verdade são
tos fortes e fracos no repertório de enfren- mais eficazes. Nesta análise, combinar os
tamento do fumante. enfrentamentos cognitivo e comportamen-
As estratégias de enfrentamento po- tal não pareceu produzir uma maior eficá-
dem ser de natureza cognitiva ou compor- cia. Isto é importante, dado o achado pre-
tamental. Em vez de reapresentar um in- viamente mencionado de que os fumantes
ventário abrangente de reações de enfren- que cessam de fumar por conta própria
tamento encontrados em outros locais (por tendem a confiar mais em estratégias de
exemplo, Niaura e Shadel, 2003; Shiffman, enfrentamento comportamentais que po-
1988), a Tabela 4.1 apresenta uma lista das dem ser menos eficazes.
nove estratégias mais freqüentemente uti- Entretanto, os dados mostram clara-
lizadas por pessoas que param de fumar mente que o impacto real do enfrenta-
Prevenção de recaída 97

Tabela 4.1
Categorias e exemplos representativos das habilidades de enfrentamento

Ordem de
Exemplos freqüência

Estratégias comportamentais

Distração comportamental • Manter-se ocupado com trabalho.


• Rabiscar enquanto está no telefone, em vez de fumar. 1
Exercícios respiratórios • Respirar profundamente por três vezes.
• Fingir tragar um cigarro. 2
Comida e bebida • Tomar um copo d’água.
• Chupar uma bala. 3
Ingestão oral • Mascar goma.
• Manter pauzinhos de canela na boca. 6
Controle do estímulo • Sentar-se no setor de não-fumantes do restaurante.
• Não tomar café pela manhã porque sempre
fumava quando tomava café. 8
Exercício informal • Levantar e dar uma caminhada no corredor. 9

Estratégias cognitivas

Auto-encorajamento • Pensamento: “Eu posso fazer .


• Visualizar-se como não-fumante. 4
Distração cognitiva • Pensar sobre o que precisava fazer no trabalho. 5
Pensar nos efeitos
negativos do fumo • Pensamento: “Seria bom para as crianças respirar ar fresco”.
• Pensar em câncer. 7

Nota: Dados de O’Connell et al. (1998).

mento no resultado a situações de alto ris- resposta de enfrentamento, e para plane-


co advém da superioridade do enfrenta- jar e executar a resposta. Infelizmente, es-
mento versus nenhum enfrentamento. Isso ses recursos cognitivos podem se esgotar
sugere que a ênfase no tratamento deve pelo uso repetido (Muraven e Baumeister,
estar em aprender bem algumas respostas 2000). O enfrentamento freqüente da fissu-
de enfrentamento, para que elas sejam fa- ra pode esgotar a “força” auto-regulatória,
cilmente desencadeadas e executadas, e deixando o indivíduo mais vulnerável à
não em desenvolver um grande repertório recaída (Piasecki, Fiore, McCarthy e Baker,
de enfrentamento ou sistemas sofisticados 2002). Além disso, os recursos cognitivos
a fim de encontrar uma resposta de enfren- podem ser consumidos pelas premências e
tamento a desafios específicos. fissuras (Sayette, 1999; Sayette e Hufford,
Há várias outras razões por que apren- 1994). Por isso, talvez seja mais difícil usar
der algumas respostas de enfrentamento as habilidades de enfrentamento justamen-
pode ser melhor do que aprender superfi- te nos momentos em que elas são mais ne-
cialmente muitas respostas. O uso das ha- cessárias. Aprimorar a aprendizagem de
bilidades de enfrentamento requer esfor- algumas respostas de enfrentamento e
ço cognitivo: os recursos são necessários torná-las mais “automáticas” (por exemplo,
para identificar a situação de alto risco e a Bargh e Ferguson, 2000) faz com que seu
98 Marlatt, Donovan e cols.

uso requeira menos esforço auto-regula- dos os primeiros lapsos (versus 99% de to-
tório. Assim, elas são menos vulneráveis à das as tentações). Assim, embora o enfren-
influência da fissura e à fadiga auto-regu- tamento com freqüência neutralize as si-
latória. tuações de alto risco, ele também pode com
A incorporação do ensaio da respos- freqüência falhar.
ta de enfrentamento (através de dramatiza- A pesquisa básica sobre enfrenta-
ção; Shiffman et al., 1985) no tratamen- mento e relacionamento deste com a pre-
to da PR pode também tornar o enfrenta- mência para fumar ou afeto negativo não
mento menos penoso e mais automático. progrediu muito nos últimos 15 anos. Ain-
Por exemplo, o fumante pratica diversas da se desconhece bastante sobre o enfren-
vezes pedir assertivamente a um amigo tamento. Novos ensaios clínicos a respeito
para se sentar no setor de não-fumantes podem conduzir a intervenções melhora-
de um restaurante (exemplo de enfrenta- das. Nesse ínterim, o tratamento deve ga-
mento antecipatório), com o terapeuta ou rantir que os fumantes dominem e automa-
com um membro do grupo desempenhan- tizem algumas estratégias de enfren-
do o papel de amigo do fumante. Além tamento básicas confiavelmente utilizadas
disso, para tornar a resposta de enfrenta- quando a abstinência é ameaçada.
mento mais automática e menos penosa, o
ensaio do enfrentamento fortalece os re-
cursos auto-regulatórios, permitindo-lhes
Uso de medicação “salvadora”
serem usados mais freqüente e vigorosa-
mente (Muraven e Baumeister, 2000).
O Surgeon General’s Report (USDHHS, Um novo desenvolvimento nas inter-
2000) conclui que a aquisição de habilida- venções proximais para prevenir lapsos é
des de enfrentamento durante o tratamen- o uso potencial de tratamento farmacoló-
to prediz o desfecho da cessação (por gico agudo. Especificamente, parece que o
exemplo, Zelman, Brandon, Jorenby e uso de medicações de nicotina de ação re-
Baker, 1992). Embora importantes, estes lativamente rápida, como goma de mascar
achados não estabelecem diretamente se ou spray nasal (discutidos posteriormen-
as respostas de enfrentamento usadas em te) podem ser úteis na prevenção de lap-
situações de alto risco previnem o lapso. sos. Por exemplo, Shiffman e colaborado-
Outros estudos comparando o enfrenta- res (2003) repetiram a fissura de situações
mento em lapsos e as tentações podem ser de alto risco em laboratório (expondo fu-
mais informativos. Como já anteriormente mantes abstinentes a um cigarro aceso) e
mencionado, Shiffman e colaboradores demonstrou que mascar goma de nicotina
(1996), usando coleta de dados em tempo pode enfraquecer em minutos a fissura.
real, verificaram que o enfrentamento foi Niaura e colaboradores (2003) mostraram
mais comum nas tentações do que nos lap- que uma goma de ação mais rápida pro-
sos. Tal achado é consistente com outros porciona um alívio ainda mais rápido da
estudos comparativos sobre lapsos e ten- fissura, e Hurt e colaboradores (1998) mos-
tações, usando estudos retrospectivos traram que o spray nasal de nicotina tam-
(Baer, Kamarck, Lichtenstein e Ransom, bém reduziu agudamente a fissura . Por
1989; Bliss, Garvey e Ward, 1999). Embo- isso, tais medicações (e possivelmente ou-
ra o enfrentamento seja menos freqüente tras formas agudas de medicação) podem
nos lapsos, o estudo de Shiffman, Paty e ser usadas como estratégia de enfrenta-
colaboradores (1996) ainda sugere que ele mento farmacológico quando os fumantes
é relativamente comum, com as respostas são confrontados com tentações intensas
de enfrentamento usadas em 81% de to- de fumar.
Prevenção de recaída 99
Terapia de exposição ao gatilho (Rohsenow, Monti e Abrams, 1995). Con-
tudo, a TEG tem falhado muito em cum-
A terapia de exposição ao gatilho prir a expectativa em relação a cessação
(TEG) baseia-se na premissa de que os ga- de fumar. Niaura e colaboradores (1999)
tilhos associados ao uso da droga – espe- não encontraram benefício no acréscimo
cialmente a visão e o cheiro da droga – po- de TEG a outros tratamentos com apoio
dem produzir respostas condicionadas, e de ensaios clínicos (TCC e goma de mas-
essas respostas podem predispor o indiví- car de nicotina). Tal achado é importante
duo à recaída (Niaura et al., 1988). As res- porque este foi um ensaio clínico rigorosa-
postas condicionadas incluem a fissura e mente controlado e criteriosamente imple-
ativação fisiológica (por exemplo, saliva- mentado. Além disso, acompanha estudos
ção). Acredita-se também que as variáveis menores com resultados igualmente desa-
sociais e cognitivas importantes no mode- pontadores (examinados em Niaura et al.,
lo da PR – expectativas de resultado, auto- 1988). Assim, embora atualmente não se
eficácia, enfrentamento e atribuições – são associe a TES aos tratamentos de PR (ver
afetadas quando se encontram os gatilhos também USDHHS, 2000), merece mais
durante uma tentativa de cessação de fu- desenvolvimento e exploração.
mar. Um dos objetivo da TEG é extinguir o
vínculo entre os gatilhos e as respostas con-
dicionadas, expondo repetidas vezes o Intervenções distais
fumante aos gatilhos, sem acompanhá-los
com o ato real de fumar. Outro objetivo é Além de enfatizar a importância de
fazer o fumante praticar as habilidades de situações episódicas de alto risco, o mode-
enfrentamento na presença de gatilhos. lo da PR também destaca influências que
Isso se qualifica como uma intervenção podem determinar o cenário para situações
proximal, porque o seu objetivo é reduzir de alto risco. Especificamente, o modelo
a fissura e as expectativas de resultado po- da PR sugere que o estilo de vida de um
sitivo, e aumentar a auto-eficácia e as ha- adicto pode ser dominado por tarefas e es-
bilidades de enfrentamento em situações forços (“deveres”) aversivos e externamen-
de alto risco. te expostos, enquanto comportamentos
Como a TEG envolve a exposição a agradáveis, hedonistas (“desejos”) estão re-
situações prováveis de conduzir lapso, sur- lativamente ausentes. Tal desequilíbrio no
gem considerações práticas com relação a estilo de vida, embora não cause proximal-
como levar a exposição a uma série de si- mente um desafio à abstinência, pressupõe
tuações relevantes. Isso tem sido feito in aumentar a “disposição para a recaída” por
vivo, via situações análogas de laboratório parte do fumante (Shiffman, 1988). O mo-
(por exemplo, fazendo uma pessoa fumar delo da PR recomenda equilibrar o estilo
na presença do paciente) e via imagens de vida do adicto aumentando a propor-
(por exemplo, imaginando uma briga com ção de “desejos” em relação à de “deve-
um amigo, quando sente a premência de res”. Esse equilíbrio pode envolver a subs-
fumar e afetos negativos; Drobes et al., tituição de “adicções” positivas, como exer-
1994); mais recentemente, a realidade vir- cício, orações ou meditação. O modelo da
tual tem sido explorada como um veículo PR também sugere que acessar e utilizar o
para exposição aos gatilhos (Kuntze et al., apoio da rede social diminui o impacto dos
2001; Lee et al., 2003). efeitos indutores à estresse devido a incô-
A TEG, combinada com o treinamen- modos diários, diminuindo mais ainda a
to de habilidades, reduz a recaída de ou- probabilidade de recaída. Nesta seção, são
tras drogas, mais especialmente do álcool examinados os estudos que lidam com in-
100 Marlatt, Donovan e cols.

tervenções para modificação do estilo de PR pode ser obtido de várias maneiras. Um


vida visando a cessação de fumar. Como dos métodos implica realmente envolver
grande parte dos ensaios clínicos tem tra- um parceiro ou “companheiro” (alguém
tado do apoio social e das intervenções de que também vai deixar de fumar na mes-
exercícios, nós nos concentramos nestas ma época e proporcionar apoio e encoraja-
técnicas. mento; por exemplo, Janis e Hoffman,
Outros aspectos importantes do tra- 1971) para o tratamento com o fumante
tamento da PR podem precisar ocorrer (por exemplo, Gruder et al., 1993; McIn-
antes da cessação inicial, a fim de aumen- tyre-Kingsolver, Lichtenstein e Mermels-
tar sua probabilidade e reduzir a proba- tein, 1986). No tratamento, pode ser exa-
bilidade de experimentar situações de alto minada e praticada a identificação de situa-
risco. Estes componentes, vagamente ções em que o apoio é necessário; bem co-
agrupados aqui como “intervenções pré- mo os métodos para associá-lo e acessá-lo.
vias à cessação de fumar”, incluem melho- Comportamentos solidários do parceiro
ria da motivação, controle do estímulo, também são identificados e praticados.
desafio da expectativa e procedimentos de Como alternativa, o fumante em tratamen-
redução da quantidade de cigarro e da ni- to realiza atividades similares (reconheci-
cotina. mento de situações que requerem apoio e
métodos para acessá-lo) na ausência do
parceiro (Brown, 2003). Finalmente, à me-
Intervenções de apoio social dida que os tratamentos progridem e pas-
sam a ser mais facilmente disseminados,
Dois níveis de apoio social têm sido as diretrizes de auto-ajuda podem incluir
conceituados na literatura empírica e clí- instruções e exercícios para suscitar o apoio
nica. O amparo social global refere-se à dis- de parceiros, bem como estratégias a se-
ponibilidade de terceiros para estabelecer rem lidas e implementadas pela rede de
contato social, realizar atividades, auxiliar apoio social (Orleans et al., 1991).
e escutar de maneira solidária os proble- Ensaios clínicos identificaram com-
mas de outro indivíduo (Cohen e Hober- portamentos de outras pessoas significati-
man, 1983). Essas funções não estão espe- vas, particularmente de cônjuges ou outros
cificamente relacionadas com o fumo. O parceiros amorosos, que podem facilitar a
apoio específico a cessação de fumar refe- abstinência. Os comportamentos de apoio
re-se ao envolvimento de outras pessoas “positivos”, como cumprimentos e reforço
no suporte emocional ou concreto aos es- da abstinência, são associados com melho-
forços do indivíduo para abandonar o res resultados (Coppotelli e Orleans, 1985;
fumo. Em nossa revisão, enfatizamos a im- Mermelstein et al., 1983), enquanto os
portância desse apoio, tanto porque as evi- comportamentos de apoio “negativos”,
dências de seus efeitos benéficos são mui- como resmungar ou se afastar, associam-
to fortes como porque os profissionais têm se a índices maiores de recaída (Glasgow,
maior probabilidade de intervir nesta for- Klesges e O’Neill, 1986). Além disso, a fre-
ma específica de apoio. qüência de comportamentos de apoio po-
Supõe-se que o apoio social aumente sitivos e negativos podem não ser tão pre-
a motivação a deixar de fumar, proporcio- ditivos quanto a sua proporção (Cohen e
ne reforço positivo para se obter e manter Lichtenstein, 1990), sugerindo que a per-
a abstinência (Abrams et al., 2003) e amor- cepção geral do indivíduo quanto a um
teça os efeitos dos fatores de estresse ambiente positivo de suporte é mais im-
(Brown, 2003; Cohen, 1988). O envolvi- portante do que a freqüência destes com-
mento do apoio social no tratamento da portamentos por parte do cônjuge ou par-
Prevenção de recaída 101
ceiro. Isso indica que os fumantes podem ve durante a sessão de grupo a fim de sus-
ser treinados na maneira de solicitar asser- citar apoio mútuo por parte dos membros.
tivamente comportamentos de ajuda, e os
“companheiros” devem ser treinados para
disponibilizá-los. Há freqüentemente um Intervenções para o exercício
risco de o apoio diminuir com o tempo, físico e controle do peso
mesmo que ainda seja necessário. Os fu-
mantes e os companheiros devem lembrar A prescrição de exercícios como um
de manter os comportamentos positivos componente da PR nos casos de abstinên-
durante vários meses. cia tem muito apelo intuitivo. Os exercí-
Apesar do endosso do Serviço de Saú- cios podem ser usados como uma “adicção
de Pública dos Estados Unidos e de outros positiva” em substituição ao fumo. Em se-
manuais de tratamento especializados gundo lugar, os exercícios podem melho-
(Abrams et al., 2003), ainda há dúvidas so- rar o humor, protegendo o fumante contra
bre a eficácia das intervenções de apoio so- os sintomas de abstinência e perturbações
cial sobre cessação de fumar. Uma metanáli- de humor episódicas (Bock, Marcus, King,
se realizada pelo grupo Cochrane Review Borrelli e Roberts, 1999; Ussher, Nunziata,
sugere que as intervenções de apoio social Cropley e West, 2001). Por fim, tem se su-
fracassaram em aumentar os índices de abs- gerido que o ganho de peso, uma ocorrên-
tinência com relação às intervenções-controle cia comum que segue a cessação de fumar,
(Park, Schultz, Tudiver, Campbell e Becker, ou as preocupações com o ganho de peso,
2003). Antes disso, outras revisões quali- podem ser um fator de risco à recaída, par-
tativas chegaram a conclusões similares ticularmente entre as mulheres (Swan,
(Lichtenstein, Glasgow e Abrams, 1986). Ward, Carmelli e Jack, 1993). A prática de
Talvez isso reflita a dificuldade de mudar exercícios pode evitar o ganho de peso e,
padrões estabelecidos de interação entre o desse modo, prevenir a recaída. O exercí-
fumante e as (potenciais) pessoas que lhes cio pode proporcionar benefícios específi-
apóiam. Assim, embora as intervenções de cos às mulheres fumantes, que em geral
apoio social tenham sido oficialmente reco- têm menos sucesso na cessação de fumar
mendadas nas diretrizes do tratamento para (Perkins, Donny e Caggiula, 1999).
cessação de fumar nos Estados Unidos, sua Apesar de ser recomendada, há sur-
eficácia ainda não é evidente. preendentemente poucas evidências de que
A maior parte da pesquisa sobre o as- a prática de exercícios previna a recaída.
sunto tem analisado o apoio social que Tanto as revisões quantitativas quanto qua-
ocorre fora das sessões de tratamento. En- litativas das intervenções de controle de
tretanto, o apoio ocorrido nas sessões tam- peso encontraram poucas evidências de
bém pode ser importante (Fiore et al., sustentação à eficácia da prática de exer-
2000). As recomendações para aumentar cícios (Fiore et al., 2000; Ussher, West,
o apoio intra-tratamento estão apresenta- McEwen, Taylor e Steptoe, 2003). Entre-
das na Tabela 4.2 (ver também Abrams et tanto, dois estudos recentes de interven-
al., 2003). O suporte pode advir meramen- ções destinadas a estimular a prática do
te pelo andamento do processo juntamen- exercício (Marcus et al., 1999) e a reduzir
te com outros que experimentam desafios as preocupações com o peso (Perkins et al.,
similares. Entretanto, isso com freqüência 2001) em mulheres produziram resultados
requer planejamento, esforço e o exemplo positivos. Por isso, as intervenções que
de um líder de grupo para garantir um am- usam o exercício para lidar com as preocu-
biente de grupo de suporte, bem como in- pações de mulheres sobre o ganho de peso
tervenções específicas em momentos-cha- após deixarem de fumar, assim como as que
102 Marlatt, Donovan e cols.

Tabela 4.2
Elementos comuns das intervenções de apoio intra e extra-tratamento

Componente do tratamento suportivo Exemplos

Apoio intra-tratamento

Encorajar o paciente quanto à


tentativa de parar de fumar. 1. Mencionar os tratamentos eficazes para dependência do fumo
atualmente disponíveis.
2. Mencionar que metade das pessoas que algum dia fumaram
agora pararam de fumar.
3. Comunicar a crença na capacidade do paciente deixar
de fumar.
Comunicar atenção e preocupação. 1. Perguntar como o paciente se sente sobre deixar de fumar.
2. Expressar diretamente interesse e disposição para ajudar.
3. Ser aberto à expressão dos medos do paciente quanto a parar
de fumar, às dificuldades vivenciadas e aos sentimentos
ambivalentes.
Encorajar o paciente a falar sobre Perguntar sobre:
o processo de deixar de fumar. 1. As razões por que o paciente quer deixar de fumar.
2. As preocupações ou temores com relação a deixar de fumar.
3. O sucesso que o paciente já atingiu.
4. As dificuldades encontradas durante o processo de deixar de
fumar.

Apoio extra-tratamento

Treinar o paciente nas habilidades 1. Mostrar videotapes que exemplifiquem as habilidades de apoio.
de solicitação de apoio. 2. Praticar a solicitação de apoio social por parte de familiares,
amigos e colegas de trabalho.
3. Ajudar o paciente a estabelecer um lar sem fumo.
Preparar a busca de apoio. 1. Ajudar o paciente a identificar outras pessoas como suporte.
2. Telefonar para o paciente a fim de lembrá-lo de buscar apoio.
3. Informar os pacientes dos recursos da comunidade como
linhas-diretas e linhas de apoio.
O profissional consegue 1. Mandar cartas a outras pessoas que dão apoio.
apoio externo. 2. Telefonar para outras pessoas que dão apoio.
3. Convidar outras pessoas para as sessões.
4. Designar os pacientes para serem “companheiros” um do outro.

Nota. Extraído de Fiore et al. (2000).

incorporam os exercícios a tratamentos tes na farmacoterapia da dependência do


cognitivo-comportamentais padronizados cigarro e da nicotina estão proporcionan-
para evitar o tabagismo, são promissores do novos e eficazes meios de ajudar o fu-
na redução dos índices de recaída. mante a atingir a abstinência e prevenir a
recaída (Hughes, Godstein, Hurt e Shiff-
man, 1999). Não há contradição entre as
Intervenções farmacológicas abordagens comportamentais e farmaco-
lógicas. Na verdade, as duas funcionam
Embora os tratamentos comporta- bem juntas, e há todas as razões para se
mentais há muito predominem no campo incluir as intervenções farmacológicas nos
do combate ao tabagismo, avanços recen- programas de tratamento comportamen-
Prevenção de recaída 103
tais. A pesquisa (Hughes, 1995) mostra que poníveis para venda sem necessidade de
os efeitos das duas abordagens são cumu- receita médica.
lativos. A combinação das duas abordagens
produz os maiores índices de sucesso, mas
cada modalidade é também eficaz isolada- Goma de mascar de nicotina
mente. Apresentamos uma breve revisão
das medicações, mas encaminhamos os lei- A goma de mascar de nicotina é uma
tores a fontes como as diretrizes do USPHS forma oral de TRN disponível para venda
(Fiore et al., 2000) para uma revisão mais que deve ser auto-administrado repetida-
completa das medicações. mente no decorrer do dia. Recomenda-se
o seu uso em um programa regular
(Ockene, Kristeller e Donnelly, 1999). Com-
Terapias de reposição de nicotina parado ao adesivo, a goma de mascar tem
uma ação relativamente rápida, atingindo
Talvez a mudança mais dramática no níveis de pico de nicotina no sangue den-
panorama do tratamento para se deixar de tro de 20 a 30 minutos (Hatsukami e
fumar nos últimos 20 anos tenha sido o Lando, 1999). Como tal, também se pres-
advento e a disseminação das terapias de ta para controlar a fissura durante situa-
reposição de nicotina (TRN). Segundo a ções de alto risco (Shiffman et al., 2003).
premissa básica que norteia a TRN, a nico- Note-se (e como um exemplo raro a inter-
tina é o constituinte psicoativo do cigarro nação do paciente versus tratamento) que
mais responsável pela motivação do uso de as evidências mostram que a goma de mas-
tabaco (Benowitz, 1999). Visto isso, pro- car de 4 mg de nicotina é mais eficaz do
porcionar nicotina em forma pura deve fa- que a de 2 mg entre os fumantes pesados
cilitar a transição para a abstinência, dimi- ou que são altamente dependentes (por
nuindo a severidade dos sintomas de abs- exemplo, Herrera et al., 1995).
tinência e, desse modo, melhorando a pro-
babilidade de uma parada bem-sucedida.
Cinco TRN têm se mostrado efetivas (Fiore Pastilha de nicotina
et al., 2000).
A pastilha de nicotina foi recentemen-
te introduzida e tem demonstrado eficácia
Adesivo de nicotina (Shiffman, Dresler et al., 2002). Encontra-se
disponível em doses de 2 e 4 mg, e a dose é
O adesivo de nicotina provê nicotina determinada para cada fumante com base
durante o dia todo, por meio de um siste- no horário em que fumam o primeiro cigarro
ma de distribuição passiva. A absorção da do dia (um indicador de dependência). A
nicotina é lenta (Jarvis e Sutherland, cinética da pastilha se assemelha a da goma
1998), e os níveis de pico são atingidos en- de mascar, mas a pastilha libera um pouco
tre 4 a 9 horas após a administração (Fant, mais de nicotina na mesma dose nominal.
Henningfield, Shiffman, Strahs e Reitberg,
2000). O adesivo está disponível em doses
de 24 horas ou 16 horas. Um estudo com- Inalante em aerossol de nicotina
parativo direto mostrou que o adesivo de
24 horas pode produzir melhor controle O inalante em aerossol de nicotina é
da fissura matinal (Shiffman, Elash et al., um dispositivo (prescrito apenas nos Esta-
2000), o que tem sido associado ao risco dos Unidos, não no Reino Unido) que se
de recaída (Shiffman, Engberg et al., assemelha a uma piteira, tendo em seu in-
1997). Os adesivos de nicotina estão dis- terior uma esponja com nicotina, e libera
104 Marlatt, Donovan e cols.

nicotina volátil quando o usuário o aspira. piona, nortriptilina e clonidina. Entre es-
A nicotina deposita-se na boca; portanto, tas, a bupropiona, um antidepressivo, deve
o dispositivo não é verdadeiramente um ser encarado como a primeira escolha
“inalador”, e sua farmacocinética asseme- (Fiore et al., 2000; Hays et al., 2001), e é a
lha-se a da goma de mascar de nicotina. única medicação sem nicotina aprovada
São requeridas aspirações freqüentes e vi- pela Food and Drug Administration indica-
gorosas para se obter uma liberação subs- da no tratamento do tabagismo. A nortripti-
tancial de nicotina, e requer uma forte ade- lina (também um antidepressivo; Hall et
são. al., 1998) e a clonidina parecem ter algu-
ma eficácia, mas são considerados de se-
gunda linha no tratamento do tabagismo
Spray nasal de nicotina (devido aos potenciais efeitos colaterais e
à ausência de aprovação da Food and Drug
O spray nasal de nicotina é outra for- Administration).
ma aguda de TRN, mas disponível apenas Algumas evidências sugerem que as
com receita médica (Fiore et al., 2000). O medicações antidepressivas podem ser par-
spray nasal proporciona a absorção mais ticularmente adequadas para fumantes
rápida de nicotina das formas atuais de com história de depressão, que parecem
TRN e tem demonstrado eficácia na redu- ter maior probabilidade de se beneficiar da
ção da fissura (Hurt et al., 1998). bupropiona (Hayford et al., 2000) ou da
nortriptilina (Hall et al., 1998). Os fuman-
tes que se preocupam com o ganho de peso
Combinações de TRN podem achar que tanto a bupropiona
(Chengappa et al., 2001) quanto a goma
Finalmente, vários estudos têm cons- de mascar de nicotina (Doherty, Militello,
tatado que a combinação de adesivo, que Kinnunen e Garvey,1996) retardam o iní-
libera níveis de nicotina regulares e len- cio do ganho de peso. Do contrário, a es-
tos, com uma forma de liberação aguda colha de uma modalidade particular de tra-
(por exemplo, goma de mascar, spray) pode tamento farmacológico é principalmente
aumentar os índices de sucesso (ver uma questão de preferência do paciente.
Sweeney, Fant, Fagerstrom, McGovern e
Henningfield, 2001). Isso se deve, prova-
velmente, à capacidade de combinar com Intervenções comportamentais
facilidade a dosagem regular de nicotina para a adesão
para diminuir a fissura e a abstinência, com
o uso de doses “salvadoras” quando o usuá- Para que as medicações sejam efica-
rio estiver diante da fissura intensa em uma zes no tratamento do tabagismo, elas têm
situação de alto risco. As combinações de de ser usadas, e usadas na dose e nos in-
TRN não são aprovadas pela Food and Drug tervalos adequados. A não-adesão e a
Administration, embora a literatura sugi- subdosagem são com freqüência conside-
ra que sejam seguras e eficazes (Sweeney radas o principal fator no fracasso da tera-
et al., 2001). pia medicamentosa. A instrução do pacien-
te e o tratamento comportamental têm um
papel importante na promoção da adesão.
Terapias sem nicotina Isso é de particular importância nos casos
de dosagem aguda da TRN (goma de mas-
Três outras medicações vendidas com car, pastilha, spray nasal e inalante em
receita médica tem sido consideradas efi- aerossol), que requerem doses repetidas a
cazes (Fiore et al., 2000). Incluem bupro- fim de se obter eficácia. Como acontece
Prevenção de recaída 105
com qualquer medicação, a dificuldade back objetivo (por exemplo, níveis de mo-
comportamental de repetidas autodosa- nóxido de carbono) ou pela exploração dos
gens desencoraja o uso adequado. Neste prós e contras de continuar ou parar de
caso, as crenças e atitudes dos fumantes fumar. Como diz Emmons (2003), muitos
constituem barreiras adicionais à adesão. fumantes acham que há mais coisas de que
A maioria dos fumantes abriga concepções não gostam do que gostam em fumar.
equivocadas sobre os riscos potenciais de Abrams e colaboradores (2003) apresen-
usar nicotina, e por isso relutam em utili- tam um instrumento de decisão a ser usa-
zar a quantidade recomendada. Os fuman- do para explorar os prós e os contras da
tes também preferem “fazer isso por sua decisão do paciente. Poucos estudos têm
própria conta” e, assim julgam-se aptos a tratado da eficácia da entrevista motivacio-
descontinuar as medicações logo que acre- nal nos casos de tabagismo, mas os resul-
ditam haver obtido certa estabilidade. Por tados iniciais são promissores (por exem-
isso, é importante que lhes sejam propor- plo, Colby et al., 1998).
cionadas informações precisas sobre a se-
gurança das medicações de nicotina e que
haja intervenções sistemáticas a fim de se Desafio à expectativa
promover a adesão. Deve-se incluir auto-
monitoramento da adesão, juntamente Embora não necessariamente concei-
com o estabelecimento de objetivos e in- tuados como tratamentos para melhorar a
centivos à adesão adequada. motivação, as intervenções de desafio à ex-
pectativa podem também aumentar a pro-
babilidade de mudança de comportamen-
Intervenções anteriores to bem-sucedida, pondo fim às crenças so-
a deixar de fumar bre o uso de droga. Os fumantes com fre-
qüência têm opiniões favoráveis a respeito
Entrevista motivacional dos efeitos do fumo (por exemplo, redu-
ção do afeto negativo; Copeland, Brandon
A decisão de deixar qualquer droga e Quinn, 1995) e opiniões negativas sobre
é, com freqüência, marcada pela ambiva- a dificuldade envolvida em deixar de fu-
lência. Por tal razão, tem havido uma onda mar (Shiffman et al., 1985). Desafiar es-
de interesse por intervenções destinadas a sas crenças pode aumentar tanto a moti-
aumentar a motivação dos indivíduos a vação quanto a auto-eficácia para manter
mudar. Talvez o tratamento mais influente a abstinência. Por exemplo, os fumantes
destinado a reduzir a ambivalência e mo- que assistiram um videotape sobre fuman-
ver as pessoas a mudar seja a entrevista tes doentes discutindo as doenças relacio-
motivacional (Emmons, 2003; Miller e nadas ao fumo aumentaram suas expecta-
Rollnick, 2002). A entrevista motivacional tivas de efeitos negativos do fumo sobre a
envolve inovações no estilo e no conteú- saúde e reduziram o uso de cigarro duran-
do. As sessões de tratamento são não-con- te um período de acompanhamento de 3
frontativas e centradas no paciente, refle- meses (Copeland e Brandon, 2000). A ava-
tindo a filosofia dessa modalidade de in- liação das expectativas quanto ao fumo
tervenção: o locus da mudança de com- (Copeland et al., 1995) pode proporcionar
portamento está no paciente, e não no pro- uma base para o desafio das expectativas.
fissional. O conteúdo da entrevista motiva- Além disso, Shiffman e colaboradores
cional envolve o desenvolvimento da dis- (1985) apresentaram uma lista dos “mi-
crepância entre o estágio onde o usuário tos” comuns relacionados a parar de fumar
da droga atualmente se vê e o estágio onde que podem ser desafiados durante o trata-
gostaria de estar, proporcionando um feed- mento. Por exemplo, se os fumantes acre-
106 Marlatt, Donovan e cols.

ditam que “a fissura de fumar dura para Diminuindo a quantidade


sempre”, são instruídos de que as fissuras de cigarros consumidos
individuais têm uma duração relativamen-
te breve e devem diminuir de freqüência A diminuição da quantidade de cigar-
com o passar do tempo, embora sua inten- ros envolve a redução gradual da freqüên-
sidade mude mais lentamente. cia de fumar antes de uma tentativa de pa-
rar. Entretanto, uma metanálise de estu-
dos que tratam da eficácia da diminuição
Controle do estímulo do cigarro sugere que essa estratégia não
funciona melhor do que nenhum tratamen-
As técnicas de controle do estímulo to (Fiore et al., 2000). Tal fracasso talvez
são um elemento central das intervenções se deva ao uso de instruções não-estrutu-
comportamentais nos casos de tabagismo. radas para a redução. Cinciripini e colabo-
O controle do estímulo refere-se a alterar radores (1995) demonstraram que a redu-
ou evitar gatilhos do meio-ambiente que ção estruturada, em que o intervalo entre
conduzam ao fumo. Por isso, assim como os cigarros é muito sistematicamente au-
acontece com o treinamento de habilida- mentado, produz bons resultados clínicos.
des de enfrentamento, o passo inicial no
controle do estímulo envolve a identifica-
ção de situações associadas com o cigarro. Outras intervenções distais
Em seguida, antes de deixar de fumar, o
indivíduo é instruído a alterar esses gati- Talvez a intervenção distal mais bási-
lhos do meio ambiente. Isso pode envolver ca seja reduzir o fumo entre os indivíduos
várias atividades, inclusive: na rede social do fumante. Por exemplo,
Mermelstein, Cohen, Lichtenstein, Baer e
1. mudar as rotinas, de tal modo que se Kamarck (1986) relatam que ter outros
fume em situações não previamente as- fumantes na casa ou na rede social (por
sociadas com o cigarro; exemplo, amigos, colegas de trabalho)
2. guardar os cigarros em locais relativa- aumentou a probabilidade de recaída um
mente inacessíveis, a fim de que a ca- ano depois de se parar de fumar. Na ver-
deia de comportamento automático dade, em um estudo randomizado, Janis e
para pegar o cigarro e acendê-lo seja Hoffman (1971) constataram que pares de
rompida; fumantes que tentavam parar de fumar e
3. realizar atividades, como jantar, por que tinham contato diário, fumaram sig-
exemplo, em áreas para não-fumantes. nificativamente menos cigarros no ano sub-
seqüente do que os indivíduos que tinham
Tais mudanças servem para romper menos ou nenhum contato com outros fu-
associações condicionadas entre o fumo mantes que estavam parando de fumar.
e o ambiente, e proporcionam alguma Reduzir o número de fumantes no ambien-
experiência com o uso das habilidades de te social pode ser um aspecto importante e
enfrentamento. Estudos recentes (por fundamental, das intervenções de PR.
exemplo, Cinciripini et al., 1995) sugerem As diretrizes originais da PR sugerem
que os procedimentos de controle do estí- que as técnicas de relaxamento (por exem-
mulo (especificamente dissociar o fumo dos plo, meditação, relaxamento muscular pro-
gatilhos) podem melhorar os tratamentos gressivo) podem reduzir a recaída. Propõe-
cognitivo-comportamentais nos casos de se o relaxamento a fim de se evitar a recaí-
tabagismo. da por meio da redução do estresse. En-
Prevenção de recaída 107
tretanto, uma análise recente do estresse nam-se as técnicas de intervenção desti-
nos dias que conduzem a um lapso suge- nadas a prevenir ou reduzir o EVA. Discu-
riu que os níveis de estresse diário na ver- te-se também os ensaios clínicos que trata
dade não se relacionavam ao risco de lap- do EVA.
so (Shiffman e Waters, 2004). Também tem A pesquisa tem mostrado que os fu-
se sugerido que o relaxamento profundo mantes realmente reagem a lapsos com afe-
geraria um “bem-estar” substitutivo dos to negativo, auto-acusações e redução da
efeitos positivos da droga. Entretanto, uma eficácia (Shiffman, Hickox, Paty, Gnys et
metanálise recente (Fiore et al., 2000) in- al., 1997). Pesquisas, retrospectivas têm su-
dica que as intervenções de relaxamento e gerido que respostas mais severas ao EVA
respiração profunda não previnem a recaí- foram associadas à recaída (por exemplo,
da e podem até resultar em índices mais Curry, Marlatt e Gordon, 1987). Entretan-
baixos de abstinência do que a ausência to, os estudos basearam-se em relatos re-
total de tratamento. trospectivos de atribuições e respostas emo-
cionais após um lapso. Tais relatos são par-
ticularmente propensos a viés da memória
Enfrentando os lapsos autobiográfica (Shiffman, Hufford et al.,
1997), em parte devido ao curso subse-
A distinção entre um lapso (episódio qüente dos eventos: os indivíduos que ex-
isolado) e a recaída (o retorno ao hábito perimentam recaída exibem fortes evidên-
de fumar) é um princípio fundamental do cias de que as causas de seu lapso inicial
modelo da PR. Na verdade, esta distinção foram internas, estáveis, globais e incontro-
diferencia extremamente o modelo da PR láveis – o uso subseqüente do cigarro e,
de outras conceituações dos transtornos finalmente, a recaída confirmam isso. En-
adictos, como os modelos dos 12 passos tretanto, um acompanhamento prospectivo
(“1 dose de álcool = bêbado”). Estudos da de fumantes que relataram suas respostas
história natural da cessação e da recaída a um primeiro lapso logo após o evento
têm mostrado que cerca de 85% dos lap- descobriu que a intensidade das respostas
sos conduzem à recaída (Kenford et al., do EVA (afeto negativo, perda da eficácia
1994). Segundo o modelo da PR, as res- ou atribuições) não predisseram a progres-
postas cognitivo-emocionais aos lapsos, são à recaída (Shiffman, Hickcox et al.,
mais do que as características estáveis do 1996). Houve associação entre sentimen-
indivíduo (por exemplo, doença fisiológi- tos como abandono e progressão (Shiff-
ca, personalidade), determina, em grande man, Hickcox et al., 1996), e a redução da
parte, se a abstinência será ou não restau- auto-eficácia acompanhava o declínio em
rada. Caso se atribua o lapso a fatores in- relação a recaída (Shiffman et al., 2000),
ternos, estáveis, globais e incontroláveis corroborando o relato da PR do processo
(por exemplo, força de vontade), e caso de recaída. Embora as intervenções que as-
viole um forte compromisso com a absti- piram enfraquecer o processo do EVA ain-
nência, isso pode resultar em uma pertur- da sejam válidas, estes resultados sugerem
bação do afeto (por exemplo, culpa) e na cautela quanto ao seu uso para restaurar a
redução da auto-eficácia. Esta constelação abstinência após um lapso. Evitar os lap-
de respostas tem sido chamada de efeito sos é ainda o principal foco da PR.
de violação da abstinência (EVA). Há a Os manuais de tratamento recentes
hipótese de que EVA aumente a probabi- (Abrams et al., 2003; ver também Brandon,
lidade do uso subseqüente do cigarro e, fi- 2000) apresentam uma descrição detalha-
nalmente, de recaída. Nesta seção, exami- da de como os fumantes podem ser inocu-
108 Marlatt, Donovan e cols.

lados contra a experiência do EVA (cha- Em locais de tratamento em grupo,


mado aqui de “treinamento do EVA”). os membros podem discutir suas próprias
Como os lapsos tendem a ocorrer rapida- respostas prévias aos lapsos. O segundo
mente (por exemplo, Brandon, Tiffany, passo envolve a identificação de estratégi-
Obremski e Baker, 1990; Garvey et al., as para prevenir ou minimizar o EVA após
1992; Shiffman, Paty et al., 1996), deve- um deslize. Estas técnicas estão listadas na
se iniciar o treinamento do EVA antes ou Tabela 4.3. Cada uma das estratégias é um
logo após a cessação inicial (Abrams et al., exemplo de “enfrentamento restaurador”
2003). O primeiro passo no treinamento (Shiffman e Wills, 1985). Nos tratamentos
do EVA é educacional: fala-se aos fuman- comportamentais intensivos (isto é, clíni-
tes que: cas para se deixar de fumar), recomenda-
se que os princípios do EVA e as estratégi-
1. embora o objetivo seja a abstinência, as de enfrentamento sejam revistas muitas
podem ocorrer deslizes; vezes, tanto antes como depois da tentati-
2. os deslizes não se equiparam a recaída; va de suspender o fumo (Brown, 2003).
3. se ocorrerem deslizes, pode-se experi- Discutir o EVA no tratamento levanta
mentar culpa e/ou depressão; uma questão clínica espinhosa: conceber
4. esses sentimentos podem surgir caso o os deslizes como “erros” passíveis de supe-
paciente se considere um fracassado, ração pode imprimir um caráter permissi-
que “destruiu” tudo fumando (Brown, vo aos deslizes. Assim, a mensagem “Não
2003). faça isso, mas se fizer...” talvez resulte para

Tabela 4.3
Sugestões para prevenir e enfrentar o efeito de violação da abstinência (EVA)

Brown (2003)

• “Pensar no deslize como um erro e não como uma evidência de que você é fraco ou um fracassado.”
• “Reagir ao deslize como reagiria a outros erros (por exemplo, usá-lo como uma experiência de
aprendizagem, descobrir o que você fez de errado e como corrigr o erro ou evitá-lo da próxima vez).”
• “Entender que um cigarro não significa que você é um fumante, a menos que você permita isso”.
• “Redobrar seus esforços de enfrentamento, lembrando a si mesmo de todo o esforço árduo e bem
sucedido que você realizou até agora”.
• “Não fumar o próximo cigarro e entender que os sentimentos de depressão, culpa e raiva vão diminuir
a cada hora que passa e a cada dia de abstinência.”
Brandon (2000)

• “Jogá-lo fora e se livrar de todos os cigarros.”


• “Pensar nesse cigarro como um ‘deslize’, não como uma ‘recaída’. Isso não tem de significar que tudo
está perdido.”
• “Mesmo que você possa estar furioso consigo mesmo, não ‘se abata’.”
• “Use imediatamente as estratégias de enfrentamento comportamentais e mentais. Renove seu
compromisso de deixar de fumar, fuja da situação, telefone para um amigo ...”
• “Faça desse cigarro seu último cigarro. Não adie deixar novamente de fumar para amanhã, para a
próxima semana ou para o próximo ano. Quanto mais cedo você se comprometer a deixar de fumar
novamente, mais fácil será, porque seu corpo ainda não terá se reacostumado à nicotina.”
• “Aprenda com o deslize. O que o levou a fumar? Você agora sabe que esta é uma situação de
alto risco que vai precisar de uma melhor preparação da próxima vez.”
Prevenção de recaída 109
os pacientes. Brandon (2000) apresenta Mesmo que o aconselhamento do EVA
uma excelente analogia que se mostra útil não surta efeito na redução da progressão
na descrição do EVA para os pacientes. de um lapso para uma recaída, auxiliar os
Nesta analogia, compara-se o EVA com a fumantes a lidar com seus deslizes e recaí-
discussão sobre a segurança de incêndio da pode ajudá-los a preparar a cessação a
com crianças. Embora a prevenção de in- longo prazo. Muitos fumantes têm que pa-
cêndio seja importante, é claramente be- rar várias vezes antes de conseguirem dei-
néfico às crianças saber as rotas de saída xar o fumo definitivamente. Isso torna im-
de casa ou da escola, ou como usar um portante inoculá-los contra a desmoraliza-
extintor caso ocorra um incêndio. Ter o co- ção após um “fracasso”, de forma a se tor-
nhecimento sobre o que fazer em caso de narem mais capazes de recuar e fazer ou-
incêndio não indica de modo algum que tra tentativa de parar de fumar. Um estu-
se permite às crianças brincar com fósfo- do examinou a influência das atribuições
ros: elas ainda precisam a todo custo evi- e das respostas cognitivo-emocionais aos
tar o incêndio. Fumar um cigarro depois fracassos no tratamento de tabagismo (não
de deixar de fumar é como brincar com conseguindo sequer um dia de abstinên-
fogo – deve-se saber o que fazer quando o cia) sobre as tentativas subseqüentes de
incêndio se inicia. parar (reciclagem; Spanier, Shiffman,
O treinamento no EVA é, em geral, Maurer, Reynolds e Quick, 1996). Atribuir
um componente dos tratamentos da PR o fracasso a causas estáveis e relatar uma
avaliados em ensaios clínicos. Embora isso mais baixa auto-eficácia após a tentativa
ateste sua recomendação, complica a ava- fracassada foram associados a uma proba-
liação de sua eficácia, porque o efeito é com bilidade diminuída de fazer uma tentativa
freqüência confundido com os efeitos de subseqüente de deixar de fumar.
outras estratégias de tratamento incorpo- Se o treinamento no EVA for incluído
radas nos tratamentos com muitos compo- nos tratamentos de PR, parece prudente
nentes. Até onde sabemos, somente um es- encorajar muito a completa abstinência do
tudo tratou da contribuição isolada do trei- fumo. Os materiais de auto-ajuda de
namento no EVA (Supnick e Colletti, 1984). Brandon (2000) servem como um guia útil
Neste estudo, os componentes foram alea- à implementação dessa estratégia. Além
toriamente alocados para receber treina- das diretrizes para o enfrentamento com
mento no EVA ou a uma mensagem de ab- respostas cognitivas e emocionais ao EVA,
soluta abstinência (em que os participan- tais recomendações também enfatizam es-
tes foram ensinados de que um deslize in- tratégias comportamentais imediatas (jo-
variavelmente conduz à recaída). Surpre- gar fora todos os cigarros) para reconquis-
endentemente, os indivíduos que recebe- tar a abstinência, e encorajam o compro-
ram treinamento no EVA realmente fuma- misso imediato de se tornar novamente um
ram significativamente mais cigarros no não-fumante. A mensagem deve ser alta e
período de seguimento de seis meses do clara: “NÃO VOLTAR A FUMAR”.
que os indivíduos que receberam uma men-
sagem de absoluta abstinência. Embora
este resultado contra-intuitivo se deva a li- Farmacoterapia e lapsos
mitações metodológicas (por exemplo,
muitos participantes jamais conseguiram Há algumas evidências de que as a
a abstinência inicial, tornando irrelevante farmacoterapia para o tabagismo podem
o treinamento no EVA), também pode re- refrear a progressão do lapso à recaída. Por
fletir a dificuldade de se discutir como li- exemplo, o uso prolongado da bupropiona
dar com um lapso sem aparentemente (versus placebo) melhora mais vigorosa e
permiti-lo. consistentemente as taxas de abstinência
110 Marlatt, Donovan e cols.

no momento do estudo (point-prevalence) novos canais de comunicação do conteúdo


do que as taxas de abstinência continuada para um número e variedade maior de pes-
(Hays et al., 2001). Isso sugere que alguns soas. Estes, em geral, têm requerido o uso
usuários de bupropiona experimentaram da tecnologia para realizar o tratamento sem
lapso e depois retornaram à abstinência. o contato face-a-face.
Além disso, um estudo mostrou que os ade-
sivos de nicotina reduziram a progressão do
lapso à recaída (Shiffman et al., 2003). Por Aconselhamento por telefone
isso, um aspecto adicional do treinamento
no EVA pode envolver o encorajamento dos O aconselhamento telefônico para fu-
pacientes a continuar o uso de medicações, mantes tem recebido ampla aceitação nos
mesmo depois de um lapso. Deve-se dizer últimos 20 anos. Esse meio de aconselha-
aos fumantes em PR que devem continuar mento tem o potencial de suplementar o
a usar as medicações mesmo depois de lap- apoio face-a-face ou substituir o contato
sos, mas, se voltarem a fumar regularmen- pessoal. O aconselhamento telefônico en-
te e não quiserem mais parar de fumar, as tão assume duas modalidades (Lichtenstein,
medicações devem ser descontinuadas. Glasgow, Lando, Ossip-Klein e Boles, 1996).
A progressão aparentemente inexorá- O aconselhamento reativo é proporciona-
vel de lapsos limitados à recaída é um dos do via hotlines (por exemplo Shiffman et
maiores desafios no tratamento clínico do al., 1985; Zhu, Anderson, Johnson, Tedeschi
fumo e de outras adicções. Nenhuma in- e Roeseler, 2000) que oferecem conselhos
tervenção ainda se mostrou suficientemen- àqueles que fazem a chamada telefônica
te potente para evitar a progressão, o que para o serviço. No aconselhamento proativo,
reforça, antes de tudo, a importância de se o conselheiro faz a chamada telefônica para
prevenir os lapsos. proporcionar apoio numa tentativa de pa-
rar de fumar ou evitar a recaída.
Partindo de uma análise de 27 en-
MODALIDADE DE TRATAMENTO saios, o Cochrane Review Group (Stead et
E PROBLEMAS DE FORMATO al., 2003) recentemente relatou que o
aconselhamento proativo pode ser efetivo
Até agora tratamos do conteúdo do tra- em comparação com uma intervenção não
tamento e o inserimos no contexto de um presencial. Intervenções bem-sucedidas
atendimento tradicional face-a-face entre o costumavam envolver muitos contatos de-
profissional e o paciente ou um grupo de pa- terminados em torno da vontade de parar
cientes. Entretanto, o tratamento face-a-face de fumar. O conteúdo do tratamento no
coloca barreiras importantes à sua dissemi- atendimento telefônico proativo com fre-
nação. O tratamento face-a-face é dispen- qüência se parece muito com aquele do tra-
dioso e bastante rejeitado pelos fumantes, o tamento face-a-face tradicional. As hotlines
que resulta em um número muito reduzido visam “estar à disposição” do fumante
de fumantes assim tratados. Visto isso, o tra- quando ele enfrenta uma crise imediata ou
tamento comportamental tem obtido impac- uma situação de alto risco, e tem estado
to mínimo. O impacto tem sido definido como em uso há mais de 20 anos (Shiffman,
o número de ex-fumantes produzido, que é 1982). As evidências sugerem que elas são
uma função da eficácia (a percentagem que eficazes (Ossip-Klein e McIntosh, 2003).
é bem-sucedida) vezes o alcance (o número No entanto, os fumantes não fazem muito
de fumantes que realizam o tratamento; uso das hotlines quando disponibilizadas,
Shiffman, Mason e Henningfield, 1998). A o que sugere a vantagem de uma aborda-
necessidade de se aumentar o impacto do gem telefônica proativa para o aconselha-
tratamento conduziu ao desenvolvimento de mento telefônico.
Prevenção de recaída 111
Materiais de auto-ajuda eles se concentraram especificamente na PR,
em vez de no deixar de fumar inicial. Ofe-
Os programas de auto-ajuda para os receram materiais de auto-ajuda sobre a PR
fumantes que almejam deixar de fumar são para fumantes que já haviam parado, alguns
em geral incorporados em materiais de lei- durante um ano ou mais. O envio pelo cor-
tura amplamente divulgados. Esses mate- reio de oito folhetos de PR demonstrou-se
riais escritos, portanto, têm várias vanta- eficaz, particularmente para os abstêmios
gens evidentes: eles podem incorporar o há 3 meses ou menos. Um estudo subse-
conteúdo de programas comportamentais qüente mostrou que foi o conteúdo do tra-
validados através de ensaios clínicos; po- tamento, não o contato repetido por cor-
dem ser divulgados em áreas nas quais não reio, que influenciou o resultado. Isso suge-
estão as intervenções conduzidas por tera- re que materiais de tratamento bem plane-
peuta; são relativamente baratos, e permi- jados (e testados) podem ter impacto clíni-
tem que o fumante busque ajuda na priva- co e mostra especificamente que o enfoque
cidade de sua própria casa. Além dos ma- na PR auxilia os fumantes que já atingiram
teriais escritos, as intervenções de auto- a abstinência.
ajuda podem também incluir o uso de
videotapes e, mais recentemente, da
Internet (ver a próxima seção). Infelizmen- Abordagens pela internet
te, as revisões sistemáticas da literatura
(Lancaster e Stead, 2003) mostram que os A Internet proporciona novas oportu-
materiais comuns de auto-ajuda apresen- nidades para tornar o material prontamen-
tam eficácia modesta. te disponível (por exemplo, via website), atin-
Uma exceção a essa conclusão som- gir proativamente os fumantes (por exem-
bria têm sido os dados sobre materiais sob plo, via e-mail) e implementar a persona-
medida. Enquanto os materiais impressos lização do material (porque o conteúdo é
comuns são “tamanho único”, a tecnologia naturalmente direcionado pelo computa-
de computador cada vez mais permite que dor). Como o uso e o acesso à Internet au-
os materiais sejam customizados, tendo por mentou, esta se tornou um meio viável para
base as características e necessidades do o tratamento. Vários autores (Etter,
usuário a que se destinam. Dois estudos Houezec e Landfeldt, 2003; Feil, Noell, Li-
demonstraram a eficácia de materiais im- chtenstein, Boles e McKay, 2003; Lenert et
pressos sob medida como adjuntos para a al., 2003) descreveram o uso criativo de
terapia farmacológica (Shiffman et al., recursos da Internet para oferecer trata-
2000; Shiffman, Paty, Rohay, Di Marino e mento a fumantes. Embora os achados ini-
Gitchel, 2001). Outros estudos sugerem que ciais sejam encorajadores, ainda há uma
os materiais customizados são superiores carência de avaliações completas e minu-
aos não-customizados (Strecher, Wang, ciosas dos programas específicos. Entretan-
Derry, Wildenhaus e Johnson, 2002). Ma- to, um ensaio randomizado de programa
teriais customizados bem planejados podem comportamental personalizado baseado na
imitar a habilidade de um terapeuta na es- Web, oferecido como suplemento ao uso
colha de intervenções mais relevantes ou de adesivo de nicotina, demonstrou eficá-
apropriadas a um determinado paciente. cia, quando comparado a uma condição-
Outra exceção foi o sucesso de um con- controle usando adesivo de nicotina mais
junto de materiais de PR desenvolvido e tes- material da Web não-personalizado (Stre-
tado por Brandon e seus colaboradores cher et al., 2003). Isso indica que podemos
(Brandon, Collins, Juliano e Lazev, 2000; estar no início de uma nova era na persona-
Brandon et al., 2003). Um novo aspecto do lização e prestação de tratamento sofisti-
trabalho de Brandon e colaboradores é que cado por meio da Internet.
112 Marlatt, Donovan e cols.

Modelos de cuidado passo-a-passo timos 20 anos, devido, principalmente, ao


influente modelo da PR. Como discutido
Embora tenhamos discutido diferen- em todo este capítulo, muitos componen-
tes modelos de tratamento isoladamente, tes integrantes das intervenções cognitivo-
há um argumento forte para integrar dife- comportamentais mais atuais para cessa-
rentes modalidades e intensidades de tra- ção de fumar derivam da abordagem da
tamento em um sistema de tratamento sis- PR ao tratamento dos transtornos adictos.
temático. O modelo do cuidado graduado Concomitantemente, foram desenvolvidos
baseia-se na avaliação especializada e, en- tratamentos farmacológicos eficazes, e es-
tão, aloca os pacientes a intervenções que tes podem ser usados de maneira consis-
variam em sua intensidade (ver Abrams et tente com a abordagem da PR. Ao mesmo
al., 1996; Monti, Niaura e Abrams, 2003). tempo, os índices de sucesso do tratamen-
A filosofia básica que orienta esta aborda- to continuam modestos e parecem declinar
gem é atingir o maior número possível de (Irvin et al., 1999). Tem havido relativa-
fumantes e oferecer-lhes o tratamento mais mente pouca inovação no tratamento com-
facilmente difundido. Se um tratamento portamental (Shiffman, 1993), e muitos
menos intensivo mostra-se ineficaz, o fu- desafios persistem. Inovação, desenvolvi-
mante “daria um passo” ao nível seguinte mento e pesquisa contínuos são essenciais
de intensidade de intervenção. Evidente- a fim de se lidar com a PR para fumantes.
mente, o algoritmo usado para alocar cada Suas vidas dependem disso.
paciente a melhor intervenção é fundamen-
tal à abordagem de cuidado passo-a-pas-
so. Como exemplo hipotético, Abrams e co- NOTAS DO AUTOR
laboradores (1996) propuseram o seguin-
te algoritmo: fumantes com baixa depen- Saul Shiffman é consultor do GlaxoSmith
dência de nicotina, sem co-morbidade e Kline exclusivamente nas questões relaciona-
sem fracassos de tratamento no passado das a cessação de fumar. Ele também tem parti-
seriam alocados a uma intervenção de cipação em um novo produto para a cessação
de fumar, e é um dos co-fundadores do
auto-ajuda de cuidado mínimo. Os pacien-
Invivodata, que comercializa diários eletrôni-
tes com alta dependência e sem comor- cos para ensaios clínicos.
bidade receberiam cuidado moderado, in-
cluindo tratamento profissional breve, re-
posição de nicotina, treinamento de habi- NOTA
lidades e apoio, e visitas de acompanha-
mento. Finalmente, a intervenção mais in- 1. A validade de avaliações retrospectivas des-
tensiva seria para fumantes com alta de- tinadas a captar os motivos e os gatilhos
pendência e comorbidades. Esses indiví- para fumar tem sido desafiada (Shiffman,
duos receberiam o cuidado máximo espe- 1993). Ver a segunda edição de Assessment
cializado em um regime ambulatorial ou of Addictive Behaviors (Donovan e Marlatt,
em internação. Embora a abordagem do 2005) para uma discussão mais completa
cuidado passo-a-passo seja intuitivamente desta questão.
atrativa, até agora dispõe de pouco supor-
te de ensaios clínicos (Smith et al., 2001).
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5
Dependência de psicoestimulantes
Kathleen M. Carroll
Richard A. Rawson

A aplicação das abordagens de treinamen-


to de habilidades na prevenção de recaída
COCAÍNA, ANFETAMINA E
METANFETAMINA: UMA BREVE REVISÃO
(PR) nos casos de transtornos de dependên-
cia de estimulantes representa uma combi-
A cocaína e a metanfetamina (para
nação particularmente ocasional, e talvez
simplificar, a metanfetamina será a princi-
única, de um transtorno complexo com um
pal anfetamina discutida, pois, hoje em dia,
modelo teórico e com uma abordagem de trata-se da droga mais usada neste catego-
tratamento. As abordagens de PR como um ria) são ambas psicoestimulantes potentes.
todo são das muito poucas terapias compor- Elas compartilham muitas semelhanças
tamentais que têm demonstrado consistên- quanto a farmacologia, vias de administra-
cia em sua eficácia no tratamento dos trans- ção, efeitos agudos e crônicos, patologias
tornos de uso de psicoestimulantes (incluin- resultantes, abuso e dependência, e manei-
do, para os propósitos deste capítulo, cocaí- ra como os usuários devem ser avaliados e
na, anfetamina e metanfetamina). Isso é ain- tratados (Jaffe, Ling e Rawson, 2004; Jaffe,
da mais notável quando se considera o au- Rawson e Ling, 2004).
mento recente do número de indivíduos que A cocaína (e o crack, sua forma fu-
procuram tratamento para problemas com mada) deriva da planta coca e é enviada
uso de psicoestimulantes nos Estados Uni- das Américas Central e do Sul para os Es-
dos, em comparação aos que buscam trata- tados Unidos. A metanfetamina (“cristal”,
mento para problemas com álcool, fumo e cranck, speed ou ice, sua forma fumada) é
opióides. Este capítulo apresenta um breve principalmente um composto de produção
resumo da série de abordagens de PR apli- doméstica, fabricado a partir de ingredi-
cadas às populações que usam psicoestimu- entes domésticos prontamente disponíveis,
lantes, examina os ensaios clínicos que cor- em grande volume em superlaboratórios
roboram a eficácia de tais abordagens nas na Costa Oeste, ou em pequenas quanti-
populações que usam psicoestimulantes, e dades em laboratórios particulares, ama-
termina tocando em aspectos que merecem dores, domésticos, espalhados pelas áreas
mais atenção por parte dos pesquisadores e rurais e suburbanas do oeste e do meio-
dos profissionais interessados nesta área. oeste dos Estados Unidos. Durante as dé-
Prevenção de recaída 121
cadas de 1980 e 1990, a cocaína transfor- fissura intensa, e uma grande preocupa-
mou-se, de uma droga de alto status asso- ção com a aquisição e com o uso da dro-
ciada a abastados usuários da classe alta, ga. O uso crônico também produz sensibi-
em uma droga urbana associada com a po- lização em algumas áreas do cérebro, o
breza e com o crime. Em contraste, a me- que, para alguns indivíduos, resulta em
tanfetamina tem sido a droga ilícita de uso paranóia grave quase imediata. A descon-
predominante no Havaí e no oeste dos Es- tinuação do uso de cocaína e metan-
tados Unidos, e, mais recentemente, tem fetamina com freqüência provoca depres-
migrado para o meio-oeste e sudeste, em são, assim como irritabilidade, fadiga, fal-
especial para as áreas rurais. ta de anergia, anedonia e alguns tipos de
As duas drogas podem ser injetadas, deficiência cognitiva que duram desde
fumadas, inaladas ou ingeridas oralmen- dois dias até vários meses.
te. A intensidade e duração do rush ou
“baque”, que acompanha o uso destes
psicoestimulantes, resulta da liberação de HETEROGENEIDADE DAS ABORDAGENS
altos níveis de dopamina no cérebro e de- DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA EM CASOS
pende, em parte, do método de adminis- DE DEPENDÊNCIA DE PSICOESTIMULANTES
tração. Especificamente, o efeito é quase
instantâneo quando se fuma ou injeta a Como já destacado em outra parte
droga, enquanto demora cerca de 5 mi- deste livro, as abordagens de PR não re-
nutos para produzir efeito após a inala- presentam de modo algum uma aborda-
ção ou 20 minutos após a ingestão oral. A gem unitária para o tratamento. Dentro da
meia-vida da cocaína é de mais ou menos categoria geral de “abordagens cognitivo-
1 hora, proporcionando um high breve de comportamentais”, a PR abrange uma sé-
20 a 30 minutos, enquanto a meia-vida rie de intervenções extremamente ampla,
da metanfetamina é de 12 horas, propor- desde aquelas em que se usam os princípi-
cionando uma duração de efeito que va- os comportamentais em paradigmas de
ria de 8 a 24 horas. extinção para a fissura (Monti et al., 1993;
Os efeitos imediatos produzidos pelo Rohsenow, Niaura, Childress, Abrams e
uso de cocaína e metanfetamina incluem Monti, 1990/1991) até abordagens de trei-
euforia; aumento de energia, da pressão namento de habilidades cognitivo-compor-
sangüínea, da temperatura do corpo, da tamentais breves (Carroll, 1998; Monti,
freqüência cardíaca, do impulso sexual e Rohsenow, Michalec, Martin e Abrams,
da freqüência respiratória, e redução da 1997), e abordagens multimodais de am-
fadiga e do apetite. Os efeitos colaterais plo espectro, mais abrangentes e intensi-
negativos incluem tremor, temperatura vas (Azrin et al., 1996; Budney e Higgins,
corporal elevada, acidente vascular en- 1998; Rawson et al., 1995). As suposições
cefálico e infarto do miocárdio, além de fundamentais destas abordagens incluem
ansiedade, insônia, paranóia e alucina- (Rotgers, 1996):
ções. O uso prolongado de cocaína e me-
tanfetamina pode resultar em tolerância • Grande parte do comportamento huma-
à droga e em uso aumentado, em dosa- no é, principalmente, aprendida (em-
gens mais elevadas, o que pode produzir bora a etilogia não necessariamente dite
dependência. O uso crônico destes psi- o tratamento).
coestimulantes também pode produzir • Os mesmos processos de aprendizagem
grave perda de peso, fadiga, cefaléias, que criam comportamentos problemá-
122 Marlatt, Donovan e cols.

ticos podem ser usados para modificá- uso de substâncias do indivíduo, que é
los. simplesmente uma exploração do uso de
• O comportamento é, em grande parte, substâncias com respeito a seus antece-
determinado por fatores contextuais e dentes e conseqüências. No início do tra-
ambientais. tamento, a análise funcional desempenha
• Comportamentos ocultos, como pensa- um papel fundamental, ajudando o pa-
mentos e sentimentos, estão sujeitos a ciente e o terapeuta a avaliar os deter-
mudança por meio da aplicação dos minantes do uso de substâncias do indiví-
princípios de aprendizagem. duo, estabelecer objetivos para o trata-
• O engajamento real em novos compor- mento, priorizar os problemas, escolher o
tamentos nos contextos em que serão tipo e a seqüência das intervenções a se
realizados é uma parte fundamental da usar, e monitorar o progresso no alcance
mudança de comportamento. dos objetivos do tratamento.
• Cada paciente é único e deve ser avali- Por isso, a aplicação eficaz da PR re-
ado como um indivíduo em um contex- quer que o paciente e o terapeuta tenham
to particular. um entendimento completo das seguintes
• A base do tratamento adequado é uma áreas (ver a Tabela 5.1):
avaliação comportamental completa.
1. Quais são os determinantes específicos
do uso de substância nesta pessoa? Qual
Principais componentes das é a gravidade do uso de psicoestimulan-
abordagens de prevenção de recaída tes no caso desta pessoa (intensidade,
com usuários de estimulantes quantidade/freqüência, e via de admi-
nistração)? Quais são seus padrões in-
Várias abordagens de PR têm sido de- dividuais de uso (apenas nos fins de
senvolvidas e avaliadas com usuários de semana, todos os dias, uso compulsivo
psicoestimulantes (Annis e Davis, 1989; (binge)? Quais são os gatilhos condicio-
Azrin et al., 1996; Carroll, 1998; Marques nados para o uso de psicoestimulantes?
e Formigoni, 2001; Monti et al., 1997; Esta pessoa usa os psicoestimulantes so-
Rawson et al., 1995). Embora estas vari- zinha ou com outras pessoas? Onde ela
em com respeito à amplitude, intensida- compra e usa os psicoestimulantes?
de, formato e foco específico, têm vários Onde ela consegue o dinheiro para com-
componentes essenciais em comum. prar drogas? Quais foram os eventos e
cognições específicas que a levaram ao
episódio de uso mais recente? Que cir-
Avaliação cunstâncias estavam em jogo quando o
uso de psicoestimulantes teve início ou
É fundamental uma avaliação com- se tornou problemático? Como esta pes-
portamental completa na PR de usuários soa descreve a substância e seus efeitos
de psicoestimulantes, e instrumentos e sobre si? Que papéis, tanto positivos
procedimentos de avaliação específicos como negativos, o uso da cocaína, das
usados na avaliação clínica dos usuários anfetaminas ou da metanfetamina de-
de cocaína e metanfetamina estão descri- sempenha na vida desta pessoa?
tos na segunda edição de Asessment of 2. Ao avaliar o contexto ambiental do uso
Addictive Behaviors (Donovan e Marlatt, de substância do indivíduo, os terapeu-
2005). A avaliação costuma ser organiza- tas costumam examinar pelo menos os
da em torno de uma análise funcional do seguintes domínios gerais:
Prevenção de recaída 123

Tabela 5.1
Áreas para avaliação da prevenção de recaída

Determinantes específicos do uso de substâncias

• Gravidade do abuso ou da dependência


• Padrões
• Desencadeantes e gatilhos
• Fontes de acesso às drogas
• Acesso a dinheiro
• Papéis que o uso do psicoestimulante pode desempenhar na vida do indivíduo
O contexto do uso de substâncias

Social
• Com quem o indivíduo passa a maior parte do seu tempo?
• Com quem ele usa psicoestimulantes?
• Ele tem relacionamentos com esses indivíduos afora o uso de substâncias?
• O indivíduo mora com alguém que abusa de substâncias?
• Como mudou a rede social do paciente desde o início ou aumento do uso da droga?
Ambiental
• Quais são os “gatilhos” ambientais específicos para o uso de psicoestimulantes deste paciente?
• Qual é o nível de exposição cotidiana do indivíduo a estes gatilhos?
• Alguns destes gatilhos podem ser facilmente evitados?
• Que gatilhos estão “fixados” no ambiente do indivíduo e, por isso, dificultam a mudança (por exemplo,
morar com outro usuário de substâncias)?
Emocional
• Quais são os estados afetivos que precedem o uso de substâncias ou o craving?
Cognitivo
• Quais são os conjuntos específicos de pensamentos ou cognições que com freqüência também
precedem o uso de psicoestimulantes (por exemplo, “Eu preciso fugir”, “Só consigo lidar com isso se
estiver alto”, “Pro inferno com isso”, “Eu mereço ficar alto”)?
Habilidades e recursos
• De que habilidades ou recursos o indivíduo carece e que problemas concomitantes podem ser obstácu-
los para ele se tornar abstinente?
• Esta pessoa tem conseguido reconhecer a necessidade de reduzir a disponibilidade dos psicoestimulantes?
• O paciente tem conseguido reconhecer importantes gatilhos condicionados?
• Ele tem conseguido manter períodos, ainda que breves, de abstinência?
• Ele tem conseguido tolerar períodos de fissura ou turbulência emocional sem recorrer ao uso da droga?
• Ele reconhece a associação do uso de substâncias (especialmente do álcool) com a manutenção deste
padrão de dependência de psicoestimulante?
• Há pessoas na rede social do paciente que não usam ou fornecem drogas?
• Que habilidades ou pontos fortes o paciente tem demonstrado durante quaisquer períodos prévios de
abstinência?
• Qual é o seu estilo de enfrentamento? Ele tem conseguido manter o emprego ou relacionamentos
positivos durante o uso de substâncias?
• Que apoios e recursos familiares/sociais podem estar disponíveis para estimular os esforços do paciente
à abstinência?
• Como ele passa o tempo quando não está consumindo drogas ou se recuperando de seus efeitos?
• Qual era o nível de funcionamento máximo desta pessoa antes de começar a usar drogas?
• O que levou esta pessoa a buscar tratamento agora?
• Até que ponto este indivíduo está pronto para mudar seu comportamento-problema?
124 Marlatt, Donovan e cols.

a. Social: Com quem o indivíduo pas- duo, podem conduzir a uma cadeia
sa a maior parte do seu tempo? Com de comportamentos que resultam
quem ele usa os psicoestimulantes? em recaída.
Ele tem relacionamentos com esses 3. De que habilidades ou recursos o indi-
indivíduos afora o uso de substân- víduo carece e que problemas conco-
cias? O indivíduo vive com alguém mitantes podem constituir obstáculos à
que abusa de substâncias? Como a abstinência? Esta pessoa tem sido ca-
rede social do paciente mudou des- paz de reconhecer a necessidade de re-
de que o uso da droga teve início ou duzir a disponibilidade de substâncias?
aumentou? O paciente tem conseguido reconhecer
b. Ambiental: Quais são os “gatilhos” os gatilhos condicionados importantes?
ambientais específicos para o uso de Tem sido capaz de conseguir períodos,
psicoestimulantes no caso deste pa- ainda que breves, de abstinência? Tem
ciente (por exemplo, dinheiro, uso reconhecido eventos que têm conduzi-
de álcool, momentos particulares do do à recaída? Tem conseguido tolerar
dia, vizinhanças específicas)? Qual períodos de craving ou turbulência emo-
é o nível de exposição diária a estes cional sem recorrer ao uso da droga?
gatilhos? Alguns destes gatilhos po- Reconhece a associação com o uso de
dem ser facilmente evitados? Que outra substância (especialmente o ál-
gatilhos estão “fixados” no ambien- cool) na manutenção deste padrão de
te do indivíduo e, portanto, são difí- dependência de psicoestimulantes? Há
ceis de mudar (por exemplo, morar pessoas na rede social do paciente que
com outro usuário de substâncias)? não usam nem fornecem drogas? O pa-
c. Emocional: Estados afetivos comu- ciente tem um transtorno psiquiátrico
mente precedem o uso da substân- ou outros problemas concomitantes
cia ou o gatilho. Estes incluem tan- (por exemplo, médicos, legais, familia-
to estados afetivos negativos (de- res, profissionais) que podem atrapa-
pressão, ansiedade, tédio, raiva) lhar seus esforços para mudar o com-
quanto positivos (excitação, ale- portamento?
gria). Como muitos pacientes de iní- 4. Que habilidades e pontos fortes tem o
cio têm dificuldade para vincular de- indivíduo? Que habilidades ou pontos
terminados estados favoráveis ao fortes o paciente tem demonstrado du-
uso de substâncias (ou o fazem, mas rante quaisquer períodos breves de abs-
apenas em um nível superficial), os tinência? Qual é seu estilo de enfrenta-
antecedentes afetivos do uso de mento? Ele tem sido capaz de manter o
substâncias costumam ser mais difí- emprego ou relacionamentos positivos
ceis de identificar nos estágios ini- durante o uso de substâncias? Que apoi-
ciais do tratamento. os e recursos familiares/sociais podem
d. Cognitivo: Conjuntos específicos de estar disponíveis para estimular os es-
pensamentos ou cognições com fre- forços do paciente a ficar abstinente?
qüência também precedem o uso de Como ele passa seu tempo quando não
psicoestimulantes (“Eu preciso fu- está usando drogas ou se recuperando
gir”, “Só consigo lidar com isso se de seus efeitos? Qual foi o nível mais
estiver alto”, “Pro inferno com tudo elevado de funcionamento desta pessoa
isso”, “Eu mereço ficar alto”). Estas antes de usar drogas? O que levou esta
cognições seguidamente têm um pessoa ao tratamento agora? Até que
sentido de urgência e, por isso, se ponto este indivíduo está pronto para
não forem reconhecidas pelo indiví- mudar o comportamento-problema?
Prevenção de recaída 125
Estabelecendo os Um exemplo de abordagem de am-
objetivos do tratamento plo espectro é o Matrix Model de 6 sema-
nas, manualizado, usado como uma abor-
Como acontece com outros usuários dagem ambulatorial intensiva para o tra-
de substâncias, os objetivos de tratamento tamento de usuários de psicoestimulantes
na PR com os usuários de psicoestimulantes há mais de 15 anos (Rawson et al., 1989,
são muito individualizados e, caracteristi- 1995, 2002; Shoptaw et al., 1994). O mo-
camente, refletem um processo colaborativo delo baseia-se fundamentalmente nos prin-
entre o paciente e o profissional. Os objeti- cípios cognitivo-comportamentais descritos
vos de moderação ou redução do risco têm em Marlatt e Gordon (1985; Capítulo 1
sido mais típicos nos casos das abordagens deste livro). Esta abordagem de tratamen-
da PR aplicadas aos transtornos do uso de to tenta:
álcool do que entre os tratamentos para os
transtornos do uso de psicoestimulantes, em 1. ensinar as habilidades imediatas neces-
parte devido à natureza ilícita do uso da dro- sárias para parar o uso da droga (e do
ga, assim como aos comparativos riscos e álcool);
morbidades graves associadas ao HIV, tu- 2. proporcionar um entendimento dos fa-
berculose, hepatite e outras complicações tores críticos para manter a abstinên-
médicas do uso de psicoestimulantes. cia e evitar a recaída;
Os objetivos do tratamento devem ter 3. educar os membros da família afetados
foco e dependem da natureza da aborda- pela adicção e pela recuperação;
gem específica. A exposição a gatilhos e as 4. reforçar e apoiar explicitamente a mu-
abordagens para lidar com eles destinam- dança de comportamento positiva;
se principalmente a reduzir a reatividade 5. familiarizar os pacientes com progra-
a gatilhos específicos (por exemplo, a mas de auto-ajuda;
parafernália da cocaína) e podem não se 6. monitorar o uso de droga e álcool atra-
generalizar a outros gatilhos (por exem- vés de toxicologia da urina e testes de
plo, estados afetivos) nem afetar outros bafômetro.
problemas relacionados à substâncias
(Childress et al., 1993; Modesto-Lowe e O Matrix Model destina-se a integrar
Kranzler, 1999; Weiss et al., 2001). O ob- várias intervenções em uma abordagem
jetivo da PR, aplicada a muitos abusadores abrangente. Elementos do programa inclu-
de cocaína que procuram tratamento, tem em sessões individuais de terapia cognitivo-
sido na verdade a “iniciação da abstinên- comportamental (TCC), materiais de TCC
cia”, e não a “PR” (Carroll, 1996), em que apresentados em um ambiente de grupo,
o principal foco inicial consiste em come- grupos de educação familiar, exames de
çar um período estável de abstinência. In- urina e encorajamento para participar de
versamente, nos tratamentos cognitivo- atividades de auto-ajuda. O conteúdo do
comportamentais de amplo espectro (Azrin programa de tratamento modela-se segun-
et al., 1996; Rawson et al., 1995), o pacien- do as necessidades individuais (particular-
te e o terapeuta podem escolher uma am- mente na sessão individual), embora os
pla série de comportamentos-alvo além de elementos básicos do programa sejam
um objetivo de abstinência ou redução do estruturados e manualizados.
dano, incluindo a melhoria das habilida- Um dos aspectos do Matrix Model é
des sociais ou do funcionamento social, a que se comunica grande parte do conteú-
redução dos sintomas psiquiátricos e do do da TCC em um ambiente de grupo. Os
isolamento social, ou o ingresso no merca- grupos de PR são conduzidos por um líder
do de trabalho. que adota uma postura sem julgamentos
126 Marlatt, Donovan e cols.

que funciona como um professor-treinador sões individuais parece ser uma técnica clí-
e mantém o foco do grupo no conteúdo do nica proveitosa.
material da TCC e como este se aplica ao
comportamento atual dos pacientes indi-
viduais (Rawson e Obert, 2002). Há um Estrutura do tratamento
grande uso de elogios por parte do líder
do grupo e dos pares a mudança comporta- As abordagens da PR tendem a ser
mental positiva. O foco do grupo de pre- mais estruturadas em comparação com
venção de PR é a divulgação de informa- outras abordagens dos transtornos de uso
ções de PR para os membros do grupo e de substâncias. Estas abordagens de trata-
sua utilização, e não os sentimentos e as mento são, em geral, comparativamente
expressões emocionais dos membros do breves (12 a 24 semanas) e organizadas
grupo, como é característico nos grupos tra- em torno de objetivos de tratamento bem
dicionais de abuso de substâncias. específicos. Costuma haver uma agenda
O propósito do grupo de PR é pro- flexível para cada sessão e a discussão per-
porcionar um fórum em que as pessoas em manece focada em torno de questões dire-
tratamento para abuso de substâncias re- tamente relacionadas ao uso de substân-
cebam assistência na questão de recaída. cias. A progressão do objetivo do tratamen-
Realiza-se isso através do uso de materiais to é monitorado de perto, com freqüência,
didáticos e pela aplicação de princípios da e o terapeuta assume uma postura ativa
TCC para os desafios imediatos dos mem- durante todo o processo. Nas abordagens
bros do grupo em conseguir e manter a abs- cognitivo-comportamentais de amplo es-
tinência. Os objetivos específicos do grupo pectro, as sessões são com freqüência or-
de PR são diferentes dos objetivos das te- ganizadas em três partes (a regra “20/20/
rapias de grupo usadas em muitos ambien- 20”; Carroll, 1998): o primeiro terço da
tes de internação tradicionais. Os objeti- sessão dedica-se à avaliação do uso de subs-
vos do grupo de PR são: tâncias e ao funcionamento geral da sema-
na anterior, bem como consiste em uma
1. permitir que os pacientes interajam com oportunidade de o paciente relatar suas
outras pessoas com problemas comuns; atuais preocupações e problemas; o segun-
2. proporcionar um fórum para a apresen- do terço é mais didático e dedicado ao trei-
tação dos conceitos e habilidades espe- namento e à prática de habilidades, e o
cíficos da TCC; terço final proporciona um tempo para
3. promover alguma coesão do grupo e terapeuta e paciente planejarem a semana
permitir o reforço entre os membros do seguinte e discutirem como serão imple-
grupo; mentadas as novas habilidades. A prática
4. aliviar o isolamento que muitos indiví- das novas habilidades fora das sessões é
duos recém-abstinentes experimentam vista em geral como parte integrante do
como resultado da perda dos amigos tratamento nas abordagens de PR.
que usam droga.

Embora algumas questões requeiram Principais técnicas e intervenções


atenção individual e não sejam eficiente-
mente tratadas nestes grupos (por exem- As técnicas e intervenções usadas na
plo, alguns conflitos de relacionamento, al- PR variam segundo o local, a população e
guns aspectos do comportamento sexual), a “versão” específica usada. Há vários ma-
combinar estas sessões de grupo com ses- nuais e protocolos disponíveis, descreven-
Prevenção de recaída 127
do as técnicas associadas a cada aborda- 8. identificar e confrontar pensamentos
gem (Carroll, 1998; Monti, 1989; Rawson, sobre a cocaína. O material discutido
1989). Por exemplo, as abordagens da PR durante as sessões é, em geral, suple-
de exposição aos gatilhos costumam iniciar mentado com tarefas fora da sessão (is-
com uma avaliação completa dos gatilhos, to é, lição de casa) destinadas a estimu-
ou estímulos externos, associados à fissura lar a prática e o domínio das habilida-
condicionada, e com o desenvolvimento de des de enfrentamento. Tais abordagens
uma hierarquia de gatilhos. Segue-se a isso podem também se expandir para incluir
a exposição repetida aos gatilhos (através intervenções direcionadas a outros pro-
de exposição real ou manejo de gatilho blemas na vida do indivíduo vistos como
condicionado, videotapes ou imagens) em funcionalmente relacionados ao uso de
um laboratório ou em outro ambiente con- substâncias. Estas podem incluir habi-
trolado, o que evita que o paciente tenha lidades gerais de resolução de proble-
acesso à substância. As respostas fisiológi- mas, treinamento da assertividade, es-
cas e subjetivas do paciente aos estímulos tratégias para enfrentar o afeto negati-
são avaliadas antes e depois de cada ses- vo, consciência e manejo da raiva, en-
são de exposição. A extinção da fissura as- frentamento da crítica, aumento das
sociada a um estímulo específico ocorre ca- atividades prazerosas, melhoria das re-
racteristicamente em 20 sessões ou menos des de apoio social, habilidades de bus-
(Childress et al., 1993). ca de emprego, e assim por diante.
As abordagens de amplo espectro in-
cluem uma série de habilidades para esti-
mular ou manter a abstinência. Estas cos- APOIO EMPÍRICO À PREVENÇÃO DE RECAÍDA
tumam incluir estratégias para: COM USUÁRIOS DE PSICOESTIMULANTES

1. reduzir a disponibilidade e exposição à Nos últimos 10 anos, tem havido um


cocaína e gatilhos relacionados (estes crescimento constante e um apoio consis-
variam muito entre os usuários, incluin- tente às abordagens de PR com usuários
do, por exemplo, álcool, parafernália da de psicoestimulantes. Como a leitura dis-
cocaína e dinheiro em espécie); ponível é ainda relativamente pequena, nas
2. estimular a decisão de parar o uso da seções que se seguem descrevemos com al-
droga através da exploração de conse- guns detalhes muitos dos ensaios contro-
qüências positivas e negativas do uso lados randomizados recentes e suas impli-
continuado; cações.
3. automonitorar a identificação de situa-
ções de alto risco e conduzir análises
funcionais do uso de substâncias; Prevenção de recaída/terapia cognitivo-
4. reconhecer a fissura condicionada e de- comportamental e abusadores de
senvolver estratégias para enfrentá-la; cocaína tratados ambulatorialmente
5. identificar decisões aparentemente
irrelevantes que podem culminar em si- Nosso grupo em Yale tem se envolvi-
tuações de alto risco; do em uma série programática de estudos
6. preparar para emergências e enfren- sobre a eficácia da TCC, isoladamente e em
tamento de recaída no uso de substân- combinação com farmacoterapia, durante
cias; os últimos 15 anos. Como nosso conheci-
7. desenvolver habilidades de recusa da mento desta população e deste tratamen-
cocaína; to se aprofundou com o passar do tempo,
128 Marlatt, Donovan e cols.

esta série de estudos está marcada por ta- Frankforter e Bisighini, 1999), e depois a
manhos de efeito progressivamente maio- utilizamos para demonstrar:
res para a TCC do que condições de com-
paração ou controle, o que sugere que, à 1. habilidades de enfrentamento significa-
medida que a nossa experiência cresce tivamente melhoradas após a TCC;
com esta abordagem, vamos desenvolven- 2. aquisição diferencial de estratégias es-
do uma forma mais potente da terapia. pecíficas de enfrentamento comporta-
Por exemplo, em nosso primeiro ensaio mentais e cognitivas na TCC com respei-
randomizado, realizamos uma compara- to a terapias comportamentais alterna-
ção direta da TCC com outra terapia ati- tivas (facilitação dos 12 passos e ma-
va, a terapia interpessoal (TIP; Rounsaville, nejo clínico);
Gawine e Kleber, 1985), adaptada a usuá- 3. maior aquisição das habilidades especí-
rios de cocaína. Nesse ensaio, não se ob- ficas de enfrentamento comportamen-
servou que a TCC tenha mostrado efeito tais e cognitivas da TCC associada ao uso
importante sobre a TIP, mas constatou-se significativamente menor de cocaína no
eficácia significativamente maior entre os estudo de seguimento de um ano (Carroll,
abusadores de cocaína com dependência Nich, Ball et al., 2000).
grave (Carroll, Rounsaville e Gawin,
1991). Em nosso ensaio mais recente (Carroll,
A gravidade da dependência da co- Fenton et al., 2004), 121 indivíduos de-
caína como um moderador dos efeitos da pendentes de cocaína foram randomizados
TCC foi replicada em nosso estudo seguin- para uma de quatro condições em um de-
te (Carroll, Rounsaville, Gordon et al., lineamento fatorial 2 x 2: disulfiram (250
1994), que usou um delineamento fatorial mg/dia) mais TCC, disulfiram mais TIP,
2 x 2, o primeiro a relatar a eficácia cres- placebo mais TCC e placebo mais TIP. Em
cente da TCC em um estudo de seguimen- todas as medidas de resultado e para toda
to de um ano (o “efeito latente”) (Carroll, a amostra intention-to-treat (assim como
Rounsaville, Nich et al., 1994). Isso, por entre todas as subamostras, incluindo
sua vez, conduziu a um interesse crescen- aqueles que iniciaram o tratamento e aque-
te em mecanismos que podem estar por les que completaram o tratamento), os pa-
baixo de tal efeito, com o treinamento de cientes alocados à TCC reduziram seu uso
habilidades e com a prática comporta- de cocaína significativamente mais do que
mental por meio de atribuições de lição de aqueles alocados à TIP, e os pacientes alo-
casa como principais candidatos. cados ao disulfiram reduziram seu uso de
Por isso, em nosso estudo seguinte, cocaína significativamente mais do que
o primeiro a relatar um efeito importante aqueles alocados ao placebo. Os efeitos da
da TCC sobre o manejo de apoio clínico TCC mais placebo foram comparáveis àque-
(Carroll, Nich, Ball, McCance-Katz e les da combinação TCC mais disulfiram.
Rounsaville, 1998) e que replicou o “efei- Este foi nosso primeiro ensaio para identi-
to latente” da TCC seguimento de um ano ficar um efeito importante da TCC sobre
(Carroll, Nich, Ball et al., 2000), avaliamos outra terapia comportamental ativa (TIP).
também a aquisição de habilidades de en- Além disso, embora a adesão ao tratamen-
frentamento na TCC e a sua relação com o to consistisse em um preditor importante
resultado nesta população. Desenvolvemos de melhores resultados no tratamento do
e validamos uma tarefa de dramatização uso de droga, o efeito TCC x tempo conti-
para avaliar a aquisição de habilidades de nuou estatisticamente significativo após o
enfrentamento na TCC (Carroll, Nich, controle da adesão ao tratamento.
Prevenção de recaída 129
Estudos pareados ciopatia ou depressão não foram encon-
trados.
Maude-Griffin e colaboradores (1998)
randomizaram 128 usuários de cocaína
para TCC ou facilitação de 12 passos (FDP), A prevenção de recaída
uma abordagem de aconselhamento como cuidado continuado
manualizada de modelo de doença (No-
winski, Baker e Carroll, 1992), a fim de McKay e colaboradores (1997) ava-
testar várias hipóteses comparativas a liaram a eficácia da PR individualizada
priori. O tratamento foi realizado em ses- como um cuidado continuado após o tér-
sões de grupo e individuais. Os resultados mino de um programa ambulatorial inten-
sugeriram que a TCC demonstrou, em ge- sivo para dependência de cocaína. Noven-
ral, mais eficácia do que a FDP. Além disso, ta e oito pacientes dependentes de cocaí-
várias hipóteses de pareamento foram cor- na foram randomizadamente alocados ao
roboradas. Por exemplo, a TCC mostrou efi- grupo-padrão de aconselhamento. No fi-
cácia diferenciada nos casos de indivíduos nal do ensaio clínico de 6 meses, os índi-
com uma história de depressão, enquanto ces de total abstinência foram mais eleva-
a FDP o fez nos casos de participantes com dos na condição de aconselhamento padrão
baixos níveis de habilidades de raciocínio do que na PR, mas para aqueles que sofre-
abstratas. ram recaída, a PR estava associada a recaí-
das menos graves, particularmente duran-
te os primeiros meses da intervenção. McKay
também avaliou uma série de hipóteses
Treinamento de habilidades de
comparativas com este grupo e verificou
enfrentamento/prevenção de recaída
que a prevenção de recaída estava associa-
como adjunto no tratamento internado
da a melhores resultados para aqueles indi-
víduos que não mantiveram uma abstinên-
Monti e colaboradores (1997) avalia- cia estável durante o programa ambulato-
ram a eficácia da aplicação de sessões in- rial intensivo inicial, assim como aqueles
dividuais de treinamento de habilidades cujo objetivo inicial do tratamento foi a abs-
de enfrentamento a 128 usuários de cocaí- tinência total. O efeito destes últimos man-
na que se inscreveram em um programa tiveram-se durante um estudo de segui-
de internação ou em um programa inten- mento de 2 anos.
sivo de hospitalização parcial. Compara-
da com a condição de atenção controlada
por placebo (treinamento de relaxamen- A prevenção de recaída para
to e meditação manualizado), a TCC foi usuários de metanfetamina
mais eficaz na redução da freqüência do versus usuários de cocaína
uso da cocaína e da duração dos episódios
de recaída (quando ocorreram) em um A literatura que avalia a eficiência da
estudo de seguimento de 3 meses. Um es- PR com usuários de psicoestimulantes tem
tudo de seguimento de 9 meses depois in- sido quase toda conduzida com usuários
dicou que os efeitos do tratamento no uso de cocaína como participantes do estudo.
da cocaína foram mantidos durante 6 me- Isso acontece principalmente porque o uso
ses; entretanto, efeitos diferenciais do tra- de cocaína aumentou muito nos Estados
tamento sobre os resultados do uso de ál- Unidos durante a década de 1980, enquan-
cool e efeitos para gênero, severidade, so- to a metanfetamina emergiu cerca de uma
130 Marlatt, Donovan e cols.

década depois, em uma área geográfica tário (Rawson et al., 2004). Neste estudo,
muito mais limitada. A preponderância dos conduzido em centros em Montana, Havaí
dados com usuários de cocaína levanta a e seis locais na Califórnia, 978 indivíduos
questão relacionada à possibilidade de se dependentes de metanfetamina foram alea-
generalizar os achados de pesquisa da PR toriamente alocados para o tratamento am-
para o tratamento dos usuários de metan- bulatorial com o protocolo de 16 semanas
fetamina. do Matrix ou para a abordagem de trata-
Um conjunto de dados apóia a idéia mento rotineiramente usada pelas oito or-
de que a resposta aos tratamentos de PR é ganizações de tratamento.
absolutamente comparável entre os indi- Os resultados do estudo corrobora-
víduos dependentes de cocaína e os depen- ram a resposta superior do tratamento dos
dentes de metanfetamina (Rawson et al., usuários de metanfetamina tratados com
2000). Em um grande ensaio aberto, 500 a abordagem Matrix. Estes participantes
usuários de metanfetamina foram tratados foram mantidos um tempo significativa-
na mesma clínica ambulatorial que um gru- mente maior em tratamento, comparece-
po de 224 usuários de cocaína durante o ram a mais sessões programadas, e compa-
mesmo período, pela mesma equipe, usan- receram a uma percentagem maior de ses-
do o protocolo de tratamento Matrix idên- sões de tratamento agendadas. Uma pro-
tico. Embora houvesse muitas diferenças porção mais elevada de indivíduos na con-
substanciais nas características básicas dos dição Matrix completou o episódio de tra-
participantes, a resposta do tratamento dos tamento programado. Além disso, os indi-
dois grupos foi comparável. O número mé- víduos na condição Matrix apresentaram
dio de dias em tratamento, o número e tipo mais amostras de urina negativas para a
de sessões de tratamento freqüentadas, os metanfetamina, e uma percentagem maior
resultados dos exames de urina durante o conseguiu atingir três semanas consecuti-
tratamento e a proporção dos participan- vas de abstinência da metanfetamina. Em-
tes que completaram o protocolo foram vir- bora a superioridade diferencial da abor-
tualmente idênticos para os dois grupos. A dagem Matrix não tenha se refletido nos
comparação da resposta do tratamento en- dados coletados nos pontos do estudo de
tre ambos os grupos de pacientes ambula- seguimento, os ganhos dos participantes
toriais sugere que os usuários de cocaína e durante o tratamento sugerem que a abor-
metanfetamina reagem de maneira muito dagem deste tem evidências clínicas po-
semelhante à abordagem do tratamento sitivas para tratar indivíduos dependentes
Matrix. de metanfetamina, em comparação com
um grupo heterogêneo de protocolos de
tratamento comunitários.
Abordagem do tratamento Matrix
para usuários de metanfetamina:
um estudo multicêntrico Terapia cognitivo-comportamental/
prevenção de recaída contrastadas
A avaliação de uma abordagem de e combinadas com o manejo de
tratamento de amplo espectro com uma po- contingências
pulação dependente de anfetamina foi
conduzida em um estudo em oito centros Um desenvolvimento particularmen-
patrocinado pelo Center for Substance te instigante no campo do tratamento da
Abuse Treatment (CSAT) a fim de avaliar dependência da cocaína tem sido o grande
a eficácia do protocolo de tratamento apoio clínico às abordagens de manejo de
Matrix versus “o tratamento habitual” em contingências, em que os participantes re-
oito organizações de tratamento comuni- cebem incentivos (isto é, gratificações res-
Prevenção de recaída 131
gatáveis para bens e serviços, chances de gências, com abandonos após o término
retirar prêmios de dentro de um globo) destas, e resultados melhores um ano de-
conforme a demonstração de que atingi- pois para a combinação de manejo de con-
ram os objetivos do tratamento (por exem- tingências e TCC.
plo, apresentando amostras de urina sem
droga, freqüentando as sessões de trata-
mento) (Higgins et al., 1991, 1994, 2003; Terapia cognitivo-comportamental
Petry e Martin, 2002; Silverman et al., individual versus em grupo
1996). O manejo de contingências tem
grande efeito imediato sobre o comporta- Dois ensaios compararam diretamen-
mento visado que tende a enfraquecer um te a PR em formatos individual e em gru-
pouco quando as contingências são termi- po. Schmitz e colaboradores (1997) com-
nadas, enquanto a PR tende a efeitos mais pararam resultados após 12 sessões de PR
modestos na adesão ao tratamento e redu- em grupo ou em sessões individuais, como
ção do uso de cocaína no início do trata- atendimento pós-hospitalização, para 32
mento, com seus efeitos se fortalecendo indivíduos dependentes de cocaína. Não fo-
após o fim do tratamento. Por isso, os pon- ram encontradas diferenças significativas
tos fortes e fracos relativos a estas aborda- no estudo de acomanhamento de 6 meses.
gens, contrastados e combinados, são de Dado o pequeno tamanho da amostra,
grande interesse. deve-se observar que os grupos eram tam-
Rawson e colaboradores (2002) re- bém pequenos (3 a 7 membros) e, por isso,
centemente compararam a TCC em grupo, podem ter recebido uma atenção individual
o manejo de contingências com gratifica- substancial. Em um estudo maior envol-
ções, e uma combinação da TCC com o vendo 155 indivíduos usuários de álcool e
manejo de contingências juntamente com drogas (Marques e Formigoni, 2001), Mar-
o tratamento padrão de manutenção com ques e colaboradores também não encon-
metadona para pacientes que usam cocaí- traram diferenças no resultado para TCC
na. Durante a fase aguda do tratamento, o realizada em grupo versus individual. Em-
grupo alocado ao manejo de contingênci- bora preliminares, estes estudos sugerem
as teve resultados significativamente me- que a TCC e a PR podem ser implemen-
lhores. No entanto, durante o período de tadas com eficácia em ambos os formatos.
seguimento, um efeito “latente” do TCC no-
vamente emergiu, e o grupo alocado para
a TCC teve resultados melhores que o gru- PREVENÇÃO DE RECAÍDA EM CASOS
po do manejo de contingências na 26ª se- DE USO DE PSICOESTIMULANTES:
mana e na 52ª semana do estudo de segui- ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?
mento (Rawson et al., 2002).
Epstein e colaboradores (Epstein, Embora a literatura atual que valida
Hawkins, Covi, Umbricht e Preston, 2003) a eficácia da TCC/PR como tratamento
conduziram um estudo similar, mais uma para a dependência de psicoestimulantes
vez no contexto de manutenção intensiva impressione, o campo é novo se compara-
da metadona, em que se ofereceram aos do a outros, e várias questões importantes
participantes manejo de contingências, não receberam ainda a devida atenção. Por
TCC em grupo ou uma combinação de exemplo, tem havido um enfoque compa-
ambos, além do aconselhamento individual rativamente pequeno acerca da dose e in-
padrão. Os resultados foram, em grande tensidade adequadas de TCC para diferen-
parte, semelhantes aos do estudo de Rawson, tes tipos de usuários de psicoestimulante;
pois os investigadores relataram grandes sobre como a TCC pode ser mais bem com-
efeitos iniciais para o manejo de contin- binada com medicações para melhorar os
132 Marlatt, Donovan e cols.

resultados, sobre como os componentes da prática de habilidades fora das sessões e a


TCC podem ser diferencialmente eficazes possível generalização das habilidades para
(por exemplo, qual a melhor maneira de outros problemas (Beck, Rush, Shaw e
escolher a partir do menu de habilidades e Emery, 1997; Edelman e Chambliss, 1995;
técnicas que a TCC abarca), entre muitos Primakoff, Epstein e Covi, 1986) e a ênfa-
outros pontos. Em seguida, consideramos se em atribuições práticas fora das sessões
duas questões que acreditamos mereçam consiste em uma característica única da
particular consideração de profissionais e TCC (Blagys e Hilsenroth, 2002). Além dis-
pesquisadores: primeiro, o entendimento so, os investigadores que avaliam a TCC
do papel da prática das habilidades e da em transtornos psiquiátricos não relacio-
importância das atribuições de lição de casa nados ao uso de substâncias observaram a
como um meio de estimular o desenvolvi- importância da lição de casa na eficácia da
mento e a implementação das habilidades, TCC, e alguns trabalhos recentes sugerem
e, segundo, a necessidade de se entender o que o cumprimento da lição de casa pode
funcionamento cognitivo e suas conseqü- ter um efeito causal sobre a redução dos
ências na resposta à TCC. sintomas na TCC para depressão (Addis e
Jacobson, 2000; Burns e Spangler, 2000),
e que as avaliações da qualidade da lição
A lição de casa e a aquisição de de casa do paciente prevê o resultado na
habilidades como possível mediador TCC para o transtorno do pânico (Schmidt
da terapia cognitivo-comportamental e Woolaway-Bickel, 2000).
A relação entre o cumprimento da li-
O entendimento dos mecanismos de ção de casa, da aquisição de habilidades e
ação da TCC e de outras terapias empirica- do resultado na TCC tem recebido pouca
mente validadas até agora recebeu pouca atenção na literatura sobre abuso de subs-
atenção na literatura (Kraemer, Wilson, tância. Por isso, em um ensaio recente
Fairburn e Agras, 2002; Morgenstern e (Carroll et al., no prelo), avaliamos a con-
Longabaugh, 2000; Weisz, Hawley, Pilko- clusão em detalhes, coletando dados so-
nis, Woody e Follette, 2000), mas trata-se bre o tipo específico de lição de casa atri-
de uma área de grande importância. En- buída, e a eficácia com que se realizou (por
tender os mecanismos de tratamento não exemplo, totalmente, parcialmente, nenhu-
apenas pode avançar o desenvolvimento de ma tentativa realizada) em cada sessão. En-
estratégias mais eficazes, mas também re- contramos forte relação entre o cumpri-
sultar em tratamentos mais potentes, efi- mento da lição de casa e o resultado. Com-
cientes e, fundamentalmente, menos parando-se os participantes alocados à TCC
dispendiosos (Kraemer et al., 2002; Wil- que não fizeram a lição de casa ou que a
son, Fairburn, Agras, Walsh e Kraemer, fizeram bem poucas vezes com os partici-
2002). pantes que realizaram a lição de casa con-
As evidências convergentes que suge- sistentemente, estes permaneceram no tra-
rem que a TCC é uma abordagem particu- tamento um tempo significativamente mais
larmente durável têm conduzido a um maior longo, tiveram mais dias consecutivos de abs-
enfoque em seus aspectos singulares ou tinência de cocaína (forte preditor de um
distintivos, que podem ser responsáveis por bom resultado de longo prazo) (Carroll,
sua durabilidade: encorajar os pacientes a Rounsaville, Nich et al., 1994; Higgins,
implementar e praticar habilidades fora das Wong, Badger, Haug-Ogden e Dantona,
sessões por meio da atribuição de lições 2000), e significativamente mais dias de
de casa constitui um mecanismo possível abstinência e menos urinas positivas para
para este efeito. A lição de casa encoraja a cocaína durante o tratamento. Efeitos se-
Prevenção de recaída 133
melhantes foram encontrados para o sub- Funcionamento neuropsicológico e
conjunto dos participantes que completa- terapia cognitivo-comportamental
ram o tratamento neste estudo, sugerindo
que os efeitos do cumprimento da lição de Outra lacuna importante na literatu-
casa sobre os melhores resultados no tra- ra da TCC/PR é não cuidar do funciona-
tamento do uso de substâncias não foram mento cognitivo no entendimento dos efei-
completamente responsáveis pelo diferen- tos e resultados do tratamento com usuá-
cial da adesão. Além disso, encontramos rios de drogas (Carroll e Ball, 2005). Dada
fortes associações entre o cumprimento da a clara evidência de deficiência cognitiva
lição de casa e a aquisição de habilidades entre os usuários crônicos de cocaína
de enfrentamento, assim como entre o (Bolla, Funderburk e Cadet, 2000; DiScla-
cumprimento da lição de casa e as avalia- fani,Tolou-Shams, Price e Fein, 2002; Fals-
ções dos participantes de sua confiança em Stewart e Bates, 2003; Gottschalk, Beau-
evitar o uso em várias situações de alto ris- vais, Hart e Kosten, 2001), esta omissão é
co. Os participantes que completaram a li- particularmente importante, pois a ênfase
ção de casa tiveram melhora significativa, da TCC na aprendizagem e na aplicação
no correr do tempo, na confiança auto-re- de conceitos e estratégias complexos, abs-
latada em lidar com várias situações de alto tratos e freqüentemente novos presume
risco, enquanto as pontuações do subgrupo uma atenção, memória e habilidades de
que não fez a lição de casa não se altera- resolução de problemas, tomada de deci-
ram com o passar do tempo. são e habilidades de raciocínio comparati-
Farabee, Rawson e McCann (2002) vamente intactas.
avaliaram a o quanto os usuários de cocaí- Até onde sabemos, há apenas um es-
na relataram se envolver em uma série de tudo que vincule o funcionamento neuro-
atividades específicas de evitação da dro- psicológico em abusadores de substâncias
ga (por exemplo, evitar amigos que usam nos resultados em TCC para os usuários
droga e locais onde poderia haver cocaí- de psicoestimulantes. Aharonovich e cola-
na disponível, exercitar-se, “parar de pen- boradores (Aharonovich, Nunes e Hasin,
sar”) depois da TCC versus tratamentos al- 2003) relataram que os usuários de cocaí-
ternativos (por exemplo, manejo de con- na com níveis mais elevados de deficiên-
tingências e uma condição controlada). cia neuropsicológica tinham menor proba-
Descobriram que, no final do tratamento, bilidade de completar a TCC. Essa é uma
os participantes alocados à TCC relataram questão importante, porém pouco investi-
um engajamento mais freqüente em ati- gada: se as capacidades e déficits neuropsi-
vidades de evitação da droga do que os cológicos específicos são preditores da res-
participantes dos tratamentos comparati- posta à TCC. Ainda não há dados disponí-
vos. Além disso, a freqüência das ativida- veis, por exemplo, sobre a hipótese de os
des de evitação da droga foram fortemente indivíduos com problemas de atenção, me-
relacionados a melhores resultados no tra- mória, processamento verbal e controle
tamento do uso de cocaína no estudo de cognitivo executivo apresentarem dificul-
seguimento de um ano. Considerados jun- dade para aprender e implementar as ha-
tos, tais estudos sugerem que as interven- bilidades ensinadas na TCC.
ções da TCC que estimulam o envolvimen- Por outro lado, as habilidades especí-
to dos pacientes na mudança de compor- ficas ensinadas na TCC podem também
tamento ativa podem desempenhar um melhorar alguns aspectos do funcionamen-
papel fundamental na durabilidade com- to executivo (por exemplo, viés da aten-
parativa da TCC e devem ser considera- ção, habilidades para tomar decisões e re-
das na pesquisa futura. solver problemas, controle do impulso, res-
134 Marlatt, Donovan e cols.

posta a aspectos específicos da fissura), me- 00457 (a Kathleen M. Carroll) e P50-


lhorando a disfunção cognitiva em si ou DA09241, e do U.S. Department of Veterans
aumentando a capacidade do indivíduo pa- Affairs VISN 1 Mental Illness Research, Edu-
ra compensar com habilidade sua disfun- cation, and Clinical Center. O apoio para a
ção executiva. Mais uma vez, no entanto, preparação deste capítulo foi proporciona-
inexistem virtualmente dados relacionados do pelo National Institute on Drug Abuse,
a como a TCC pode melhorar o funciona- através do Methamphetamine Clinical
mento cognitivo em pacientes com déficits Trials Group (N01DA08804) e pelo CSAT
específicos. Também é possível que avalia- ATTC Program (UD1TI13594), Pacific
ções com enfoque neuropsicológico auxi- Southwest Addiction Technology Transfer
liem a detectar efeitos do tratamento e, Center e CSAT Methanphetamine Abuse
desse modo, a aumentar o nosso entendi- Treatment – Special Studies (270-01-
mento de como a TCC exerce seus efeitos. 7089).
Uma implicação desta linha de pesquisa,
caso frutífera, é que a eficácia da TCC po-
deria ser melhorada por meio da avalia- REFERÊNCIAS
ção clínica do funcionamento cognitivo dos
pacientes, o que permitiria ao profissional
perceber o padrão individual dos pontos Addis, M.E. & Jacobson, N.S. (2000). A closer look
at the treatment and homework compliance in
fortes e fracos, e, quando fosse o caso, mo- cognitive-behavioral therapy for depression. Cogni-
dificar adequadamente o tratamento (por tive Therapy and Research, 24, 313-326.
exemplo, através da repetição de material,
Aharonovich, E., Nunes, E.V. & Hasin, D.(2003).
apresentando-o de formatos diferentes, ou Cognitive impairment, retention and abstinente
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138 Marlatt, Donovan e cols.

6
Dependência de opióides
Nancy A. Haug
James L. Sorensen
Valerie A. Gruber
Yong S. Song

A heroína é o opióide mais ampla- usar heroína uma ou duas vezes (Johnston,
mente usado nos Estados Unidos, com uma O’Malley e Bachman, 2002). Um estudo
prevalência crescente entre adultos jovens longitudinal recente de 33 anos realizado
e comunidades ricas (National Institute on com 600 abusadores de heroína demons-
Drug Abuse, 2000). Em 1997, 87% dos tra altos índices de mortalidade e conse-
novos usuários de heroína tinham menos qüências negativas graves, tais como níveis
de 26 anos (National Institute on Drug Abu- elevados de problemas de saúde, compor-
se, 1997). A inalação e o fumo da heroína tamento criminoso, prisão e assistência pú-
crescem em popularidade como alternati- blica associados ao uso prolongado da dro-
vas à injeção, o que provavelmente tem a ga (Hser, Hoffman, Grella e Anglin, 2001).
ver com pureza, concepções inadequadas Outras conseqüências conhecidas relacio-
sobre suas qualidades adictivas e medo da nadas ao abuso de opióide incluem HIV/
AIDS (Substance Abuse and Mental Health AIDS, hepatite, tuberculose e até morte por
Services Administration, 2001). O abuso overdose ou complicações médicas. Entre
de analgésicos narcóticos – derivados de 1993 e 1999, aumentaram os índices de
opióides naturais ou sintéticos para o alí- admissão em tratamento para abuso pri-
vio da dor por exemplo, propoxifeno (Dar- mário de heroína nos programas com sub-
von), meperidina (Demerol), hidromorfona sídio público destinados a tratar o abuso
(Dilaudid), oxicodona (Oxy Contin), de substâncias (Substance Abuse and Men-
oxicodona associada ao ácido acetil-salicí- tal Health Services Administration, 2002b).
lico (Percodan) e hidrocodona associada A realidade é que a maioria dos usuários
ao paracetamol (Vicodin) – também au- de opióide experimentam recaída após
mentou drasticamente de 1994 a 2002, completar ou abandonar o tratamento, e
como indicado pela incidência de visitas muitos orbitam durante anos pelo sistema
ao pronto-socorro (Substance Abuse and de tratamento de drogas.
Mental Health Services Administration, Este capítulo descreve as estratégias
2004). Em 2002, 20% dos adolescentes de prevenção de recaída (PR) para a de-
(4,7 milhões) relataram haver usado anal- pendência de opióides, com enfoque nas
gésicos controlados sem prescrição médi- orientações baseadas na abstinência e na
ca, e 40% dos alunos do último ano do redução dos danos. Também discute co-
ensino médio não viam grande risco em morbidades psiquiátricas e médicas, estra-
Prevenção de recaída 139
tégias para prevenir ou lidar com o lapso e da com resultados médicos, sociais e legais
com a recaída, o papel do enfrentamento melhorados. A recaída no uso de opióide
e gatilhos relacionados à substância. As in- ilícito reverte estes benefícios. Relatou-se
tervenções motivacionais são flexivelmen- que os pacientes dependentes de opióide
te empregadas pela PR, assim como a re- que declararam ser seu objetivo “nunca
dução de comportamentos prejudiciais. usar a droga novamente” demonstraram
Técnicas cognitivo-comportamentais são um risco menor de recaída, em compara-
utilizadas para modificar o pensamento e ção com pacientes cujos objetivos eram
melhorar as habilidades de enfrentamento, menos radicais (Wasserman, Weinstein,
capacitando os pacientes a lidar com situa- Havassy e Hall, 1998). A abstinência de
ções difíceis. O manejo de contingências outras drogas abusadas por indivíduos
usa um sistema baseado em gratificações, opióide-dependentes tem resultados posi-
em que os pacientes ganham incentivos tivos. Além disso, a adesão à medicação é
baseados na abstinência da droga e na par- visivelmente melhor nos dias de abstinên-
ticipação no tratamento. Outras aborda- cia do que nos dias em que drogas ilícitas
gens de tratamento eficazes para a adicção são usadas (Rosen, Rigsby, Dieckhaus e
de opióide incluem o tratamento de longo Cramer, 2003). É muito difícil para as pes-
prazo em residências terapêuticas, comu- soas usar drogas ilícitas e, ao mesmo tem-
nidades terapêuticas, grupos de auto-aju- po, usar outras prescritas regularmente.
da e programas de tratamento ambulato- Embora a abstinência associe-se a re-
riais. A metadona é a medicação mais fre- sultados positivos, como objetivo do trata-
qüentemente usada para tratar a adicção de mento tem importantes limitações. Muitos
heroína. Outras abordagens farmacológicas indivíduos que buscam tratamento são am-
incluem levo-alfa-acetilmetadol (LAAM), bivalentes sobre abandonar o uso da dro-
naltrexona e buprenorfina, uma droga de ga. Eles não se imaginam deixando as dro-
manejo médico em consultório recentemen- gas, ou não enxergam benefícios suficien-
te aprovada. Terapias alternativas, como tes em fazê-lo em sua situação particular.
acupuntura e intervenções espirituais, são Embora os profisionais da saúde possam ter
apresentadas como complementos aos tra- visto muitas pessoas atingirem a abstinên-
tamentos existentes. As informações pres- cia e experimentar os benefícios decorren-
tadas neste capítulo são baseadas na clíni- tes, muitos usuários de opióide não acredi-
ca e nas pesquisas para proporcionar es- tam que abandonar as drogas realmente
tratégias práticas e abrangentes de PR em lhes proporcione uma vida melhor. Essa ati-
vários locais. tude é reforçada por longas histórias de
trauma e por um grupo de companheiros
que compartilham numerosas experiências
PROBLEMAS DE TRATAMENTO NOS de tratamento negativas (por exemplo, dis-
CASOS DE DEPENDÊNCIA DE OPIÓIDE criminação real ou percebida) e freqüente-
mente glorificam os opióides e a “energia”
Objetivos: abstinência requerida para consegui-lo (Zweben, 1991).
versus redução de danos Apesar dos benefícios de estarem afas-
tados da droga, todos os pacientes podem
Como, por definição, a dependência não conseguir se comprometer com o ob-
envolve o uso crescente da droga até sair jetivo de total abstinência. Se os pacientes
do controle (American Psychiatric Associa- com outros objetivos que não a abstinên-
tion, 1994), o afastamento total das subs- cia forem afastados ou liberados do trata-
tâncias adictivas é o objetivo na maior parte mento, serviços podem se tornar disponí-
dos programas de tratamento de droga. A veis para uma proporção maior dos que têm
abstinência de opióides ilícitos está associa- necessidade de tratamento. Além disso, o
140 Marlatt, Donovan e cols.

desenvolvimento de objetivos de tratamen- ciedade. Por exemplo, programas de troca


to compartilhados entre paciente e profis- de agulha e seringa, e campanhas educa-
sional da saúde pode reduzir o abandono pre- cionais de consumo mais seguro têm redu-
coce do tratamento (Heinssen, Levendusky zido a disseminação do HIV e de outras
e Hunter, 1995). Por essas razões, Marlatt, doenças infecciosas (Des Jarlais et al.,
Blume e Parks (2001) defenderam o uso 1996). De um lado, a redução de danos
da abordagem de redução de danos no tra- inclui a abstinência como um objetivo, fa-
tamento de abuso de substâncias. A abor- tor às vezes negligenciado quando esse
dagem de redução de danos se assemelha método é contrastado com abordagens
às inovações recentes no cuidado de doen- mais tradicionais baseadas na abstinência.
ças médicas crônicas. O cuidado médico De outro lado, as abordagens de tratamen-
avançado para doenças crônicas reconhe- to baseadas na abstinência não incluem a
ce que os pacientes e suas famílias são os redução de danos como um objetivo de tra-
principais cuidadores, e por isso precisam tamento viável. Na verdade, a recaída re-
estar colaborativamente envolvidos no ma- petida pode justificar o aconselhamento ou
nejo da doença de maneira que lhes seja o processo de tratamento. O Modelo de
eficaz (Bodenheimer, Wagner e Grumbach, Minnesota e a facilitação dos 12 passos são
2002). A adesão aos regimes de tratamento exemplos de tratamentos baseados na abs-
é melhor se os pacientes escolhem os objeti- tinência. Nesses modelos de auto-ajuda, a
vos baseados na avaliação das opções de tra- adicção em heroína é encarada como uma
tamento a eles disponíveis (Meichenbaum e doença crônica e progressiva, não causada
Turk, 1987). por outros fatores, e requer a abstinência.
A abordagem de redução de danos é Não obstante, tanto a abstinência quanto
compatível com o modelo transteórico as abordagens de redução de danos reco-
(DiClemente e Prochaska, 1998) e com as nhecem que um deslize ou um lapso po-
intervenções motivacionais, que têm de- dem servir como um catalisador para aju-
monstrado eficácia com vários comporta- dar o paciente a identificar o problema.
mentos adictivos, incluindo a dependên-
cia de opióide (Saunders, Wilkinson e
Phillips, 1995). Essa abordagem diz res- Considerações sobre a comorbidade
peito totalmente ao paciente, mesmo que
ele opte por reduzir os padrões danosos Os profissionais vão perceber que uma
do uso e não se comprometa com a total proporção significativa de pacientes que
abstinência. Os métodos de redução de procuram tratamento para dependência de
danos foram desenvolvidos para minimizar opióide tem transtornos psiquiátricos e mé-
as lesões à saúde e outros danos sofridos dicos coexistentes. Até 47% dos pacientes
por usuários de drogas e suas comunida- em tratamento para dependência de opiói-
des. Quando se usa a orientação de redu- de satisfaz aos critérios diagnósticos de con-
ção de danos, os objetivos do tratamento dições psiquiátricas coexistentes do Diag-
podem variar desde a administração de nostic and Statistical Manual of Mental Di-
drogas de maneira mais segura (redução sorders, quarta edição (DSM-IV; American
do dano), mudança da quantidade usada Psychiatric Association, 1994) (Brooner,
(redução da quantidade) ou cessação do King, Kidorf, Schmidt e Bigelow, 1997), e
uso de uma ou mais drogas (redução da muitos pacientes têm problemas médicos
prevalência) (MacCoun, 1998). O uso de importantes (Cherubin e Sapira, 1993).
drogas de maneiras menos danosas (mé- Tais condições coexistentes, quando não
todo de administração, local, comporta- tratadas, podem criar barreiras substanciais
mentos de risco associados) tem mostrado a resultados de tratamento efetivos entre
benefícios à saúde dos indivíduos e da so- os pacientes com dependência de opióide.
Prevenção de recaída 141
Por isso, a avaliação e o tratamento de con- cia de opióide têm relatado índices de pre-
dições coexistentes devem ser considera- valência de 25 a 27% para transtorno de
dos em um plano de PR abrangente. personalidade antissocial, e de 5 a 18%
para transtorno de personalidade borderli-
ne (Brooner et al., 1997; Rounsaville et al.,
Transtornos psiquiátricos 1998). Os estudos mostram que os pacien-
tes com transtornos de personalidade po-
Estudos de pacientes em manutenção dem apresentar resultados de tratamento
com metadona mostram índices significa- positivos; no entanto, tais indivíduos talvez
tivos de transtornos psiquiátricos. A pes- precisem de considerações de tratamento
quisa tem revelado que até 74% dos pacien- especiais a fim de otimizar o engajamento
tes havia, em algum momento de sua vida, efetivo no tratamento (Cecero, Ball, Tennen,
satisfeito os critérios diagnósticos de algum Kranzler e Rounsaville, 1999).
transtorno psiquiátrico, e 39% dos pacien-
tes em tratamento com metadona apre-
sentava um transtorno psiquiátrico atual Condições médicas
(Brooner et al., 1997; Rounsaville, Weisnam,
Kleber e Wilber, 1982). A relação etiológi- Diferentemente da cocaína e do álcool,
ca e duradoura entre o uso de droga ilícita o uso de opióides não tem sido significati-
e a sintomatologia psiquiátrica é comple- vamente associado a comorbidades médi-
xa, multifacetada e variável ao longo do cas crônicas; entretanto, quando a heroí-
tempo. A avaliação e o tratamento apro- na é injetada, há importantes complicações
priados para esses transtornos ajudará o médicas (O’Connor e Selwyn,1997). Entre
tratamento de abuso de substância e a sub- os usuários de opióides, a transmissão de
seqüente PR no caso desses pacientes. Co- infeções de origem sangüínea por meio do
mo a grande maioria dos pacientes abusa- uso de droga injetável tem sido associada
dores de opióide são dependentes de poli- a uma incidência aumentada de infeção por
substâncias, os profissionais devem sepa- HIV, vírus da hepatite C (HCV) e infeções
rar os sintomas de intoxicação e retirada bacterianas (Cherubin e Sapira, 1993). A
associados com os opióides e os não-opiói- heroína injetada tem sido associada ao de-
des (por exemplo, psicoestimulantes, ben- senvolvimento de infeções de tecidos mo-
zodiazepínicos), avaliando os sintomas psi- les, incluindo abscessos, celulites e fascei-
quiátricos potenciais de etiologias induzi- tes necrotizantes (Biderman e Hiatt, 1987),
das e relacionadas com substâncias e aque- assim como a complicações cardiovascu-
les de etiologias psiquiátricas. (Ver “Relapse lares mais importantes, como endocardite
Prevention for Opioid Dependence”, em infecciosa (Abrams, Sklaver, Hoffman e
Donovan e Marlatt, 2005.) Greenman). Essas condições requerem tra-
Além das síndromes psiquiátricas do tamentos que variam desde o uso de anti-
Eixo I do DSM-IV, os pacientes que procu- bióticos até cirurgia a céu aberto para re-
ram tratamento para dependência de posição de válvulas cardíacas danificadas.
opióide podem também apresentar outros A infeção por HIV entre os usuários
problemas psicossociais que afetam sua ca- de droga injetável tem recebido atenção
pacidade de se engajar totalmente no tra- considerável na literatura. Embora o índi-
tamento, contribuindo assim para uma po- ce de incidência do vírus de imunodeficiên-
tencial recaída. As pesquisas tem mostra- cia humana (HIV) venha diminuindo des-
do uma forte associação entre os transtor- de a década de 1980, dependendo da re-
nos de uso de substâncias e os transtornos gião geográfica do país, aproximadamen-
de personalidade. Estudos de pacientes em te 10 a 50% dos usuários de droga injetável
tratamento com metadona para dependên- são HIV-positivos. Apesar dos avanços mé-
142 Marlatt, Donovan e cols.

dicos no tratamento do HIV e no desen- das, o que os coloca em risco mais elevado
volvimento de agentes anti-retrovirais efi- de lapso e recaída.
cazes para combatê-lo, muitos usuários de
droga injetável infectados não conseguem
aderir adequadamente aos tratamentos FATORES RELACIONADOS AO
médicos (Samet et al., 1992; Wall et al., LAPSO E À RECAÍDA DE OPIÓIDE
1995). Dada a importância do tratamento
para essa população de alto risco, os pro- A recaída em geral envolve o uso de
fissionais devem examinar o uso de estra- uma substância como a heroína após uma
tégias para o aumento da adesão, como semana ou mais de abstinência, ou um dia
provisão de atenção primária local ao HIV de uso exagerado durante um período em
dentro dos programas de tratamento com que o indivíduo manteve-se sem uso da
metadona, ou como terapia de observação droga e tenta continuar abstêmio. Os des-
direta para pacientes que tenham dificul- lizes ou lapsos, como os episódios limita-
dades com a adesão. Cerca de 53% das ins- dos de uso, têm sido distinguidos das re-
tituições de tratamento para abuso de subs- caídas completas. A interpretação catastró-
tâncias nos Estados Unidos oferecem edu- fica de um lapso, por meio de distorções
cação, aconselhamento ou serviços de cognitivas como pensamento “ou tudo ou
apoio para evitar ou tratar o HIV/AIDS nada”, magnificação ou culpa, pode inter-
(Substance Abuse and Mental Health ferir na utilização de habilidades de PR,
Services Administration, 2000). como buscar o apoio de outras pessoas. O
Além do HIV, o vírus da hepatite C resultado final desses padrões de pensa-
crônica (HCV) mostra ser outra epidemia mento mal-adaptativos é um risco aumen-
emergente entre os usuários de droga tado de recaída. A recaída entre os usuári-
injetável. Entre os 2,7 milhões de america- os de opióide tem sido investigada tanto
nos com HCV crônica, 60% das novas in- como lapso de abstinência quanto como
feções estão entre os usuários de droga lapsos no uso de outras drogas ilícitas (por
injetável (Williams, 1999). Entre os pacien- exemplo, cocaína, benzodiazepínicos) du-
tes inscritos em programas de tratamento rante tratamento de manutenção com me-
de manutenção com metadona, até 95% tadona (Unnithan, Gossop e Strang, 1992).
são HCV-positivos, e aproximadamente Com drogas opióides, os lapsos podem con-
40% exibem evidências de comprometi- duzir a episódios prolongados de uso; por
mento hepático persistente (McCarthy e isso, intervir precocemente no processo é
Flynn, 2001). O tratamento para a HCV fundamental (Wasserman et al., 1998). Na
está disponível para poucos pacientes com verdade, altos índices de recaída em casos
histórias de dependência de opióide devi- de uso de heroína (50% e mais) têm sido
do a vários fatores, incluindo a natureza relatados entre usuários que deixam o tra-
aversiva do tratamento atual, má vontade tamento, e a rapidez do lapso inicial tem
dos médicos para tratar usuários de droga sido bem documentada (Gossop, Stewart,
injetável, e o custo proibitivo do tratamen- Brown e Marsden, 2002). Há mais lapsos
to com interferon pegilatado (Edlin et al., iniciais ocorridos de 3 dias a 1 semana após
2001). É importante que os profissionais o tratamento, demonstrando a existência
considerem o papel da condição de saúde de um “período crítico” após o término do
e da doença crônica no tratamento da PR. tratamento (Gossop, Green, Phillips e
Os pacientes com histórico de dependên- Bradley, 1989). Devido ao alto risco de re-
cia de opióides podem apresentar comor- caída nesta ocasião, é fundamental melho-
bidades psiquiátricas e médicas complica- rar as habilidades de enfrentamento du-
Prevenção de recaída 143
rante o tratamento e no acompanhamento Habilidades de enfrentamento
de pós-tratamento.
A maior parte da literatura sobre tra-
tamento e PR em casos de usuários de
Fatores proximais, opióide indica o consenso de que habilida-
intermediários e distais des de enfrentamento conduzem a melhor
resultado. Gossop e colaboradores (2002)
A ocorrência de recaída tem sido as- compararam três grupos de indivíduos de-
sociada a uma série de diferentes variá- pendentes de heroína:
veis e categorias. A vulnerabilidade à re-
1. grupo com recaída que usou heroína de-
caída é aumentada por fatores antigos,
pois do tratamento e continuou a usá-
distais e pessoais, como freqüência e gravi-
la regularmente;
dade do uso de substâncias, padrões situa-
2. grupo com lapso que usou heroína de-
cionais de uso e comorbidade psiquiátri-
pois do tratamento, mas não voltou ao
ca. Fatores de origem intermediária incluem
uso regular;
falta de apoio social, habilidades de en-
3. grupo abstêmio, que não usou heroína
frentamento deficientes, baixa auto-eficá-
durante o seguimento de um ano.
cia e expectativas negativas, sendo que
podem ser estáveis ou de mudança lenta. Os achados indicaram diferenças im-
As variáveis proximais incluem afeto ne- portantes na quantidade de mudança en-
gativo, desejo compulsivo, fissuras, gati- tre os três grupos nas respostas de enfrenta-
lhos e situações de alto risco. Marlatt (1985) mento cognitivas, de evitação e de distra-
enfatiza as variáveis proximais, especifi- ção, desde o início do tratamento até o fi-
camente as respostas de enfrentamento mal- nal do seguimento. O grupo abstêmio foi o
adaptativas às situações de alto risco: es- que mais empregou respostas de enfrenta-
tados emocionais negativos, pressão so- mento, seguido pelo grupo com lapso. As
cial e conflito interpessoal. Entre os usuá- habilidades de enfrentamento são defini-
rios de heroína, particularmente, obser- das como “qualquer classe de padrões de
vou-se que o contexto social relacionado comportamento cognitivos ou explícitos
ao uso de drogas aumenta a probabilidade que lida de maneira eficaz com situações
de recaída (Westermeyer, 1989). Cogni- problemáticas” (Goldfried, 1980). Neste es-
ções, estados de humor negativos e even- tudo, o enfrentamento foi mensurado pe-
tos externos têm a maior associação com los itens sobre evitação (por exemplo, pes-
a recaída entre os usuários de heroína tra- soas, lugares, objetos), cognição (por exem-
tados (Bradley, Phillips, Green e Gossop, plo, falar consigo mesmo) e distração (por
1989). Em um estudo de 100 adictos de exemplo, atividades) do questionário do
heroína que receberam tratamento hos- Processo de Mudança (Prochaska, Velicer,
pitalar, Vaillant (1988) relata quatro fa- DiClemente e Fava, 1988). O uso de res-
tores relacionados à ausência de recaída postas de enfrentamento no combate à ten-
durante um ano ou mais: supervisão com- tação de usar heroína é uma escolha, e,
pulsória (por exemplo, conversa, traba- em algumas situações, os pacientes podem
lho); dependência de droga de substitui- optar por não empregar as respostas de
ção (isto é, metadona); relacionamentos enfrentamento aprendidas (Gossop et al.,
novos, estáveis, e participação em grupo 1989) ou por empregá-las e ainda assim
de incentivo (isto é, grupos de auto-aju- falhar. A RP que visa a motivação do pacien-
da, Narcóticos Anônimos). te, a tomada de decisões e as conseqüên-
144 Marlatt, Donovan e cols.

cias da recaída podem impactar as opções aumenta o risco de recaída entre os pacien-
relacionadas ao uso de estratégias de tes em manutenção com metadona (Herbst,
enfrentamento. Batki, Manfredi e Jones, 1996). Outro ga-
tilho relacionado à substância é o sexo. O
comportamento sexual e o uso da droga
Gatilhos relacionados à substância com freqüência estão interligados. O sexo
pode funcionar como um precipitante da
Os gatilhos relacionados à droga po- recaída. O comportamento sexual de alto
dem se destacar mais entre os usuários de risco quando se usa drogas pode ser difícil
heroína do que em outros grupos de usuá- de mudar devido à intoxicação e à desini-
rios de substâncias. Heather, Stallard e bição (por exemplo, Paul, Stall e Davis,
Tebbutt (1991) relataram que, quando 1993). As intervenções para o treinamen-
uma amostra de usuários de heroína jul- to de habilidades para sexo seguro com usu-
gou os fatores que precipitaram a última ários de drogas em tratamento têm efeitos
recaída, a avaliação apontou índices mais duradouros nos comportamentos sexuais se
altos para tentações ou impulsos na pre- envolvem aprendizagem experiencial com
sença de gatilhos. Os gatilhos são capazes intensidade emocional, como dramati-
de despertar respostas intensas entre os zações e discussões com os membros do
abusadores de opióide, incluindo fissura da grupo, e se homens e mulheres estão em
droga e respostas fisiológicas, como sinto- sessões separadas (Prendergast, Urada e
mas de abstinência. A fissura dos abusa- Podus, 2001).
dores de opióides pode ser particularmen-
te intensa devido à lembrança poderosa da
euforia. Heather e colaboradores (1991) INTERVENÇÕES CLÍNICAS PARA
sugerem que, além do treinamento de ha- CONTER LAPSOS E RECAÍDAS
bilidades de enfrentamento, as técnicas de
exposição aos gatilhos sejam incorporadas O lapso e a recaída constituem opor-
à PR a fim de combater a premência rela- tunidades de rica aprendizagem para o en-
cionada ao uso de substâncias que indu- tendimento do que conduz a ambos e de
zem o uso de heroína. Os pacientes em ma- quais são os pontos fracos no plano de PR
nutenção com metadona que abusam de de um paciente. Várias intervenções clíni-
cocaína podem se beneficiar do tratamen- cas distintas visando ao lapso e à recaída
to de exposição aos gatilhos para ajudá- em casos de uso de substâncias podem ser
los a reduzir respostas a esses gatilhos asso- aplicadas especificamente à PR para depen-
ciados ao uso de cocaína (Kleber, 1994). dência de opióide. Técnicas para conselhei-
Os gatilhos relacionados à substância ros, terapeutas e outros profissionais da
incluem não apenas as próprias drogas, saúde de atenção à saúde a serem consi-
mas também situações associadas. Um des- deradas quando se interage com abusado-
ses gatilhos é o dinheiro. Quando os pa- res de opióides são descritas e numeradas
cientes dependentes de opióide iniciam te- na próxima sessão, com ênfase nos méto-
rapias de reposição de opióide, como meta- dos de redução de danos. Além disso, tra-
dona, o custo e o tempo envolvido na ob- tamentos que foram pesquisados, como en-
tenção de opióides ilícitos é eliminado. Isso trevista motivacional, terapia cognitivo-
libera dinheiro e energia, o que pode au- comportamental e manejo de contingên-
mentar o risco de abuso de outras subs- cias são discutidos no contexto da recaída
tâncias, como álcool ou cocaína. Receber ao uso de opióides, juntamente com mo-
grandes quantidades de dinheiro, como pa- dalidades de tratamento padrão, como te-
gamentos de vultuosas quantias no início rapia de grupo e regimes de tratamento
dos benefícios recebidos por incapacidade, residencial. As Tabelas 6.1 e 6.2 apresen-
Prevenção de recaída 145
tam recursos adicionais e sites que podem pois pode haver extrema frustração em
ser úteis para os profissionais. testemunhar o uso de droga continua-
do de um paciente e suas conseqüên-
cias destrutivas. Convém lembrar que
Estratégias na prática clínica se entende, no cuidado médico de do-
enças crônicas, que os sintomas com fre-
1. Permanecer em uma posição de não jul- qüência estão fora de controle. Da mes-
gar com os pacientes. Antes de qualquer ma maneira, os pacientes que abusam
coisa, é essencial manter uma postura de droga mostram características do seu
de não julgar, de modo que eles se sin- transtorno de uso de substâncias (por
tam seguros para discutir honestamen- exemplo, uso continuado apesar dos
te o uso da droga com o profisional da problemas, incapacidade de controlar
saúde ou conselheiro. Isso não é fácil, o uso). Esperar que os indivíduos se

Tabela 6.1
Recursos adicionais para a prática clínica

Tópico Texto ou manual

Manejo de contingências Higgins, S.T. & Silverman, K. (1999). Motivating behavior change
among illicit-drug abusers: Research on contingency management.
Washington, DC: American Psychological Association.

Diagnóstico dual Mueser, K.T., Noordsy, D.L., Drake, R.E. & Fox, L. (2003). Integrated
treatment for dual disorders: A guide to effective practice. New York:
Guilford Press.

Terapia de grupo Velasquez, M.M., Maurer, G.G., Crouch, C. & DiClemente, C.C.
(2001). Group treatment for substance abuse: A stages-of change
therapy manual. New York: Guilford Press.

Redução de danos Marlatt, G.A. (Ed.). (1998). Harm reduction: Pragmatic strategies for
managing high-risk behaviors. New York: Guilford Press.

Entrevista motivacional Miller, W.R. & Rollnick, W. (2002). Motivational interviewing:


Preparing people for change (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Prevenção de recaída Gorski, T. & Trundy, A.B. (2001). Relapse prevention counseling
workbook: Managing high-risk situations. Independence, MO: Herald
House.

Práticas seguras de se injetar Sorge, R. & Kershnar, S. (1998). Getting off right: A safety manual for
injection drug users. San Francisco: Harm Reduction Coalition.

Estágios da mudança Connors, C.J., Donovan, D.M. & DiClemente, C.C. (2001). Substance
abuse treatment and the stages of change: Selecting and planning
interventions. New York: Guilford Press.

Comunidade terapêutica De Leon, G. (2000). The therapeutic community: Theory, model and
method. New York: Springer.

Nota. Recursos proporcionados apenas para propósitos de informação. Podem conter material controverso.
146 Marlatt, Donovan e cols.

Tabela 6.2
Sites para os profissionais da saúde

Tópico Website

Approaches to Drug Abuse Counseling (NIH www.drugabuse.gov/ADAC/ADAC1.html


Publication No. 00-4151)
American Association for the Treatment of Opioid
Dependence (AATOD): organização nacional que www.aatod.org
oferece diretrizes éticas e públicas de tratamento
Breathe: The Overdose Game, um iniciador de www.killpeople.com/breathe
conversa e ferramenta de aprendizagem útil
Publicações do Center for Substance Abuse www.csat.samhsa.gov/publications.html
Treatment (CSAT) e Treatment Improvement
Protocols (TIPs)
Manual de aconselhamento de redução de risco www.drugabuse.gov/CBOM/CBOM.html
de HIV baseado na comunidade para usuários
ativos de droga (NIH Publication No. 00-4812)
Injeção de droga “fácil de usar” e informações www.erowid.org/chemical/heroin/heroin.html
sobre os cuidados das veias
Site Harm Reduction Coalition com informações www.harmreduction.org
sobre drogas, princípios da redução de danos e
brochuras e panfletos para injeção segura
Advocates for the Integration of Recovery and www.afirmfwc.org/methadone-anonymous.htm
Methadone. Declaração da missão e informações
sobre os usuários anônimos de metadona
Narcotics Anonymous World Services; horários e www.na.org
locais das reuniões
National Institute on Drug Abuse Clinical Toolbox: www.drugabuse.gov/TB/Clinical/ClinicalToolbox.html
materiais de base científica para profisionais da
saúde de tratamento de abuso de drogas
National Institute on Drug Abuse: Relatórios de www.drugabuse.gov/drugpages/heroin.html
pesquisa e informações factuais sobre heroína

Nota. Sites fornecidos apenas para propósitos de informação. Podem conter material controverso.

apresentem “de cara”, “limpos”, logo no cessar as informações. A recaída ou os


início do tratamento é irrealista, e cria períodos de retorno ao uso não devem
frustração e vergonha. ser equiparados a fracasso do trata-
2. Encorajar os pacientes a retornar ao tra- mento.
tamento rapidamente após o lapso ou re- 3. Limitar os danos associados aos episódios
caída. Para se contrapor à vergonha e de recaída. Os profisionais podem aju-
ao abandono do tratamento, o profissio- dar a encurtar ou reduzir o impacto ne-
nal encoraja os pacientes a retornar ao gativo e a diminuir os danos emocio-
programa assim que possível após um nais e físicos associados aos episódios
lapso ou recaída, ou assim que a into- de recaída. Deve-se envolver os pacien-
xicação aguda ceder e eles possam pro- tes na manutenção da sua própria se-
Prevenção de recaída 147
gurança, discutindo as maneiras de li- paciente. Entre os pacientes dependen-
mitar e reduzir os danos de lapso ou tes de opióides, outras drogas com fre-
recaída. qüência usadas são o álcool ou a cocaí-
4. Educar os pacientes na prevenção e no na. A abstinência pode ser a melhor es-
manejo da overdose. Uma intervenção colha para substâncias de abuso não-
que salva vidas é educar os pacientes opióides. Dois estudos voltados à recaí-
sobre o risco aumentado de overdose de da no uso de cocaína entre pacientes
opióides após desintoxicação ou depois em manutenção com metadona mostra-
de um período de abstinência (Seal et ram que o reforço da abstinência e
al., 2001). Deve-se encorajá-los a usar a apoio específico (isto é, menos usuários
droga na presença de outras pessoas em de cocaína na rede social do paciente)
vez de sozinho, a aprender habilidades estão relacionados, respectivamente, a
que salvam vidas, como identificação de mudanças no estilo de vida (isto é, evi-
overdose e ressutitação cardiopulmonar tar usuários de drogas) e à abstinência
(CPR), e a valer-se da estratégia de te- da droga (Silverman et al., 1998;
lefonar para telefones de emergência Wasserman, Stewart e Delucchi, 2001).
sem ser preso por uso de droga ilícita O uso de outras substâncias pode não
(como descrito em Ochoa, Edney- precisar de alteração se elas são usadas
Meschery e Moss, 1999). sem abuso ou dependência. Por exem-
5. Discutir maneiras mais seguras de usar plo, alguns pacientes bebem em padrões
drogas. Convém dialogar sobre opções moderados, e outros continuam a usar
realísticas de uso de drogas em local maconha com propósitos medicinais ou
mais seguro – por exemplo, com ami- como parte do seu plano de tratamen-
gos, em vez de sozinho: em um local to de redução de danos (por exemplo,
familiar (se estiver em locais não-fami- manutenção com a maconha). A fim de
liares, diminuir a dose, pois a tolerân- não “endossar” o uso ilegal, convém dis-
cia é reduzida), ou em locais fechados cutir os danos legais provocados pelo
em vez de na rua. Os pacientes também uso de drogas ilícitas. No entanto, as
podem se beneficiar da discussão de drogas não-opióides talvez precisem ser
opções mais seguras de administração eliminadas se aumentarem o risco de
da droga. Podem preferir inalar ou fu- recaída nos casos de drogas problemá-
mar, em vez de injetar. Se os pacientes ticas. Henningfield (1984) declarou que
injetam opióides ou outras drogas, o uso continuado do cigarro pode ser
deve-se discutir quando e como trocar um fator de recaída importante para o
de agulhas e encorajar a higiene da in- uso de outras drogas ilícitas em pa-
jeção para prevenir infeções. Ao discu- cientes com transtornos de abuso de
tir as práticas seguras de se injetar, é substâncias.
importante não ser muito enfático, pois
isso pode desencadear lembranças eu-
fóricas e fissura. Na verdade, a discus- Intervenções motivacionais
são ou demonstração de práticas mais
seguras de se injetar com usuários de A hipótese operacional da terapia de
droga em tratamento não tem produzi- intervenção motivacional (TIM) prevê que
do efeitos confiavelmente positivos nas a motivação intrínseca seja um fator ne-
práticas de se injetar (metanálise reali- cessário e suficiente na mudança da facili-
zada por Prendergast et al., 2001). tação. A TIM é tipicamente utilizada como
6. Examinar o uso de outras drogas, além uma intervenção de 4 sessões, estruturada,
dos opióides. Além dos opióides, outras que inclui uma extensa avaliação da inges-
drogas precisam ser examinadas com o tão, feedback personalizado dos resultados
148 Marlatt, Donovan e cols.

dos exames e entrevistas de seguimento da dependência (por exemplo, usa uma


para facilitar a avaliação dos resultados do droga da qual é adicto, tende a ficar fora
tratamento. A TIM enfatiza a responsabili- de controle) e sobre as opções de tratamen-
dade pessoal pela mudança, proporciona to. Por exemplo, a abstinência requer ajus-
um menu de opções de mudança, oferece tes mais radicais, mas se atingida tem re-
empatia e facilita a auto-eficácia dos pa- sultados positivos. Em comparação, o uso
cientes. Um manual de pesquisa clínica da continuado requer menos mudança, mas
TIM do estudo do Project MATCH (ver também tem resultados menos previsíveis.
Miller, Zweben, DiClemente e Rychtarik, O paciente faz a escolha, e esta é respeita-
1995) etá disponível para o tratamento de da, não importa o que o profissional ache
indivíduos com abuso e dependência de melhor. O paciente experimenta e avalia o
álcool. Embora a TIM seja usada principal- objetivo de tratamento escolhido (por exem-
mente para tratar alcoolistas problema, é plo, manter o uso moderado de heroína). O
bastante acessível para lidar com a absti- diálogo sobre os objetivos de tratamento
nência ou com a redução do uso de opióide. continua por meio das intervenções moti-
A Entrevista Motivacional (EM) é uma ver- vacionais. Baseado na própria experiência
são menos padronizada da TIM, também e no diálogo com os profissionais, o pa-
utilizada no tratamento de transtornos ciente pode decidir optar por outro objeti-
adictivos (Miller e Rollnick, 1991, 2002). vo de tratamento (por exemplo, tentar a
A EM mistura princípios da psicologia mo- abstinência). A abordagem da EM norma-
tivacional, da terapia centrada no pacien- liza a ambivalência, reconhecendo que tan-
te e em processos de mudança, e visa re- to os fatores positivos quanto negativos que
duzir os comportamentos danosos. Em um envolvem o abuso de opióides atuam como
ensaio clínico controlado, os abusadores de fonte de ambivalência para mudar o com-
droga que freqüentavam uma clínica de tra- portamento.
tamento com metadona foram aleatoria-
mente alocados a uma intervenção motiva-
cional breve de uma hora ou a um contro- Intervenções cognitivo-comportamentais
le educacional (Saunders et al., 1995). No
seguimento, o grupo de intervenção de- Os fatores cognitivos são importan-
monstrou resultados mais favoráveis em tes no modelo de PR para os abusadores
várias avaliações, incluindo recaída menos de opióides. Marlatt (1985) descreveu as
rápida, adesão ao tratamento com metado- “preparações” e as decisões aparentemen-
na, poucos problemas relacionados a opiói- te irrelevantes (DAIs) para a recaída. Iden-
des, movimento mais rápido entre os está- tificar as DAIs e como elas preparam o ter-
gios de mudança e expectativas de resul- reno para a recaída é fundamental aos
tado mais positivo para a abstinência, em abusadores de opióides. Apresentamos
comparação com o controle educacional. uma situação de DAI.
As intervenções motivacionais podem ser
utilizadas como intervenções independen- Depois de receber seu cheque de paga-
tes, isoladas; como tratamentos auxiliares; mento, Jeff decide ir até uma rua familiar
como PR ou cuidados pós-alta, e integra- da cidade para depositar o dinheiro –
das a outras modalidades de tratamento. uma decisão aparentemente irrelevante
(DAI). No caminho, Jeff se encontra com
Aplicar a abordagem de redução de
um velho amigo que o convida para um
danos à dependência de opióides propor- café. Jeff aceita o convite – outra DAI.
ciona informações e intervenções motivacio- Saindo do café, Jeff vai direto ao trafi-
nais, e permite aos pacientes formular seu cante, que lhe diz ter acabado de rece-
próprio plano de tratamento. O profissio- ber uma “droga realmente ótima”. Jeff
nal informa o paciente sobre a natureza racionaliza o lapso, dizendo que vai usar
Prevenção de recaída 149
a droga só esta vez, visto que ela é de talecer a capacidade geral de enfrenta-
tão boa qualidade; então, encaminha-se mento do paciente. O tratamento de expo-
a uma total recaída. Posteriormente, sen- sição aos gatilhos ou de extinção da fissura
te-se mal com relação à sua ausência de condicionada é uma intervenção comporta-
força de vontade e justifica o incidente
mental a fim de auxiliar na redução de res-
dizendo ao conselheiro que não poderia
ter evitado aquela situação de alto risco.
postas a gatilhos associados ao uso de dro-
No planejamento encoberto da recaída, ga (por exemplo, sangue, agulhas, algo-
Jeff fez um encadeamento de DAIs para dão). O paciente é reintroduzido aos estí-
minimizar sua própria culpa e as respos- mulos, inicialmente por meio de imagens
tas negativas dos outros. Ele também se mentais, e, uma vez desenvolvidas as es-
envolveu no efeito de violação da absti- tratégias de enfrentamento, a reintrodução
nência (EVA), onde uma vez também res- no ambiente rico em gatilhos é facilitada
valou, seguindo-se uma recaída total. sob condições controladas. Para os abusado-
Pode-se ensinar os pacientes a reconhe- res de heroína, o modelo de PR de Marlatt
cer como decisões aparentemente não re- pode ser integrado no tratamento de ma-
lacionadas contribuem para o seu com-
nutenção com metadona como um forma-
portamento. Usando a conversa consigo
mesmo ou o diálogo interno para desta- to estruturado de aconselhamento para pa-
car as DAI como um ponto de escolha, cientes que recebem reposição de opióide.
os abusadores de opióide podem identi- Similarmente, no Model of Relapse
ficá-las no início do processo de tomada Prevention Therapy (CMRPT) do Center for
de decisão. Podem também ser educa- Applied Sciences (CENAPS), o processo de
dos sobre as distorções cognitivas “tudo- recaída é marcado por sinais de advertên-
ou-nada” do EVA. cia previsíveis e identificáveis que apare-
cem bem antes de o uso da droga realmente
As intervenções cognitivo-comporta- acontecer. Por meio de confrontação dire-
mentais específicas à PR entre os abusado- tiva e suportiva (em vez de rude), os con-
res de opióides podem incluir ensaio com- selheiros podem ajudar os pacientes a in-
portamental, modelagem e reestruturação terromper de início a progressão da recaí-
cognitiva como enfrentamento de imagens da e retornar à recuperação. O desenvolvi-
ou reformulação de respostas para um des- mento de um plano de PR no início do tra-
lize ou recaída. Convém reconhecer as tamento é fundamental. Depois de estabe-
distorções cognitivas sobre a adicção à he- lecido um plano de recuperação sólido, o
roína e a identificação das percepções in- foco se desloca para os problemas básicos
dividuais sobre o uso da droga e suas con- de personalidade e estilo de vida que po-
seqüências. A dramatização para lidar com dem conduzir à recaída mais adiante na
a pressão social, com o afeto negativo e recuperação. Como terapia cognitivo-
com as situações interpessoais pode ser um comportamental, a CMRPT ensina os pa-
método útil para planejar ou praticar as cientes a identificar e enfrentar situações
estratégias de aprendizagem aprendidas. imediatas de alto risco que conduzem à
Fazer o paciente descrever recaídas anteriores recaída utilizando sete passos:
e fantasiar sobre recaídas futuras propor-
ciona informações valiosas sobre o estado 1. rever os sinais de advertência;
afetivo e nível atual das habilidades de 2. analisar os sinais de advertência;
enfrentamento do paciente. O treinamen- 3. mapear a situação;
to de habilidades envolve a aprendizagem 4. lidar com os pensamentos;
das respostas cognitivas e comportamentais 5. lidar com os sentimentos;
eficazes para enfrentar situações de alto 6. lidar com o comportamento e com a si-
risco. As intervenções no estilo de vida, tuação;
como relaxamento e exercício, ajudam a for- 7. planejar a recuperação (Gorski, 1996).
150 Marlatt, Donovan e cols.

Isso é realizado com terapia de gru- não escalonam) podem ser proveitosos no
po para resolução de problemas, terapia adiamento de recaídas em casos de usuá-
individual e psicoeducação (ver a Tabela rios de cocaína ou heroína (Preston,
6.1 para recursos adicionais da CMRPT). Umbricht e Epstein, 2002). Além disso, des-
locar os pacientes para outras formas de
tratamento (por exemplo, cognitivo-com-
Manejo de contingências portamental) depois de o reforço baseado
em gratificações haver atingido seus obje-
Baseado em princípios operantes, o tivos pode ajudar a manter a abstinência
manejo de contingências (MC) usa recom- de longo prazo e a prevenir a recaída. Existe
pensas positivas imediatas a fim de melho- uma abrangente literatura disponível so-
rar comportamentos para os quais as con- bre os procedimentos do manejo de con-
seqüências positivas que ocorrem natural- tingências para tratar o abuso de substân-
mente são adiadas. Na prática clínica, con- cias (ver a Tabela 6.1).
vém primeiro usar a EM a fim de aumen- Gruber, Chutuape e Stitzer (2000)
tar a motivação do paciente, e depois ela- apresentaram o tratamento ambulatorial
borar um contrato comportamental mutu- intensivo baseado no reforço (TBR), uma
amente acordado. Um contrato comporta- nova terapia de PR para indivíduos depen-
mental especifica o que vai acontecer se o dentes de opióides dos bairros mais pobres.
paciente usar ou não drogas, medido por Nesse estudo, os dependentes de opióides
exame toxicológico de urina ou outra for- (exceto metadona) que concluíram desin-
ma objetiva. Observamos que o reforço toxicação de 3 dias foram alocados rando-
contingente dos comportamentos visados, micamente para um para um atendimento
como abstinência da droga e participação pós-alta padrão ou para TBR, como forma
no tratamento conduzem a mudanças com- de terapia pós-alta de prevenção de recaí-
portamentais favoráveis em usuários de da. O TBR envolveu tratamento diário in-
drogas. Conseqüências positivas efetivas tensivo, aconselhamento individual, aces-
para a abstinência com pacientes depen- so à terapia de grupo contingente à absti-
dentes de opióide incluem reforços com nência (isto é, treinamento de habilidades
gratificações (Silverman et al., 1996) e au- sociais e de busca de emprego, educação
mento da flexibilidade nos programas de sobre AIDS), e apoio parcial para alojamen-
dosagem de metadona (Brooner e Kidorf, to contingente à abstinência, alimentação
2002). Em contraste, a redução da dose e atividades recreativas. Após um mês de
de metadona não tem sido eficaz, e liberá- seguimento, o grupo do TBR apresentou
los do uso da metadona afasta-os do trata- uma probabilidade significativamente maior
mento necessário (Kleber, 1994). de se engajar em tratamento ambulatorial,
O problema de recaída após interven- uma latência mais longa em relação ao uso
ções de MC tem sido uma preocupação de inicial da droga, índices de abstinência mais
muitos profissionais, devido à duração e elevados, pontuações mais baixas na gra-
disponibilidade limitadas de incentivos ex- vidade da depressão, e níveis de emprego
ternos. O MC não lida especificamente com mais altos do que o grupo-controle. Esses
a motivação intrínseca, e quando as grati- achados sugerem a eficácia de curto prazo
ficações são suspensas, com freqüência o do TBR como uma estratégia da PR para
ambiente do paciente não consegue pro- os indivíduos dependentes de opióides dos
porcionar o reforço suficiente para a absti- bairros mais pobres. Após 3 meses, os gru-
nência da droga. Em geral ocorre recaída pos não apresentavam diferenças signifi-
logo após a descontinuação dos reforça- cativas na maioria das avaliações, indican-
dores. Um MC de mais longa duração e pro- do a necessidade de intervenções mais lon-
gramas de reforço de menor custo (isto é, gas. Gruber e colaboradores (2000) relatam
Prevenção de recaída 151
que os pacientes alocados em um regime objetivo do Modelo de Minnesota e da fa-
de tratamento residencial permaneceram cilitação dos 12 passos, ambos baseados
mais tempo em tratamento e que o am- na filosofia dos Alcoólicos Anônimos (AA).
biente sem drogas é um incentivo podero- A filiação ao grupo, encontros freqüentes
so para a abstinência. com outras pessoas em recuperação, e mu-
danças nos comportamentos diários são os
principais agentes de mudança. Os Narcó-
Terapia de grupo ticos Anônimos (NA) são o maior grupo
de auto-ajuda disponível para abusadores
A terapia de grupo voltada a abusa- de opióides nos Estados Unidos. Como os
dores de opióides pode ser desafiadora para AA, os NA incluem atividades como fre-
os conselheiros porque os pacientes ficam qüentar 90 reuniões em 90 dias, ter um
freqüentemente irritados devido aos sin- padrinho e assumir responsabilidades na
tomas dolorosos da abstinência ou extre- reunião. A participação ativa nas irman-
mamente sedados devido à dose recente dades dos 12 passos, trabalhar os 12 pas-
de metadona. Quanto aos pacientes em sos e se entregar a um poder mais alto são
desintoxicação ou retirada, permitir-lhes fundamentais para a recuperação. Tradicio-
sentar atrás ou afastados durante as ses- nalmente, os pacientes que usam metado-
sões em grupo pode ser benéfico. A discus- na não são aceitos nos NA devido à con-
são dos sintomas de abstinência (por exem- cepção de que a metadona é uma droga
plo, tipo, duração, gravidade), particular- similar a outras substâncias ilícitas, inde-
mente sua relação com a recaída, pode ser pendentemente de prescrição médica. Os
também incorporada como parte do con- pacientes que recebem metadona podem
teúdo do grupo. Os pacientes que ficam so- ser estigmatizados e vistos como menos
nolentos ou adormecem devem receber a comprometidos com a abstinência e me-
atenção dos membros do grupo e se man- nos envolvidos no tratamento. Usuários
ter engajados nos exercícios interativos, ati- com dependência grave de opióides e pa-
vidades energéticas e alongamentos ou cientes em manutenção com metadona
pausas periódicas. A “dosagem fragmen- podem não ser adequados para o tratamen-
tada” da metadona pode ser útil (isto é, to tradicional em grupos de auto-ajuda.
meia dose pela manhã e meia dose à noi- Não obstante, grupos “Metadona Anôni-
te) para pacientes que não conseguem fi- mos” têm sido iniciados em algumas co-
car acordados durante as sessões de gru- munidades, baseados na premissa de que
po. Os tópicos podem incluir o manejo do a metadona é um instrumento de recupe-
comportamento de risco (por exemplo, ração terapêutico que pode ou não ser
comportamentos sexuais, compartilhamen- descontinuado com o tempo, conforme as
to de agulhas), manejo da raiva, manejo necessidades do indivíduo (ver a Tabela
do humor ou diagnóstico dual, e estágios 6.2).
de psicoeducação para a mudança. McAu-
liffe (1990) demonstrou a eficácia de um
programa de grupo de PR para indivíduos Regimes de tratamento residencial
adictos a opióides. O programa incluiu tan-
to sessões de grupo facilitadas por profis- Alguns pacientes precisam entrar em
sionais quanto reuniões de auto-ajuda li- um ambiente controlado para prevenir ou
deradas por membros do grupo. deter a recaída. Embora a prisão propor-
Os grupos de auto-ajuda são o méto- cione contenção e uma abstinência obri-
do mais comum de atendimento pós-alta gatória, muitos abusadores de opióide con-
para abusadores de álcool e drogas. A abs- tinuam a usar drogas mesmo quando es-
tinência pelo resto da vida é o principal tão na cadeia ou na prisão. O regime de
152 Marlatt, Donovan e cols.

tratamento residencial é preferível, pois cer a fissura por drogas em situações de alto
proporciona não apenas um ambiente con- risco e oferecer uma alternativa legal ao uso
trolado, mas também apoio psicossocial e ilícito de opióide. Algumas podem até pre-
aculturação à cultura da recuperação. A venir mortes por overdose. As medicações
maior parte das instituições de internação proporcionam um antagonismo aos efeitos
utilizam uma abordagem da recuperação reforçadores das drogas opióides ou um
orientada para a recuperação. Quando um substituto estável para as drogas ilegais (ver
paciente em tratamento usa álcool ou ou- Hart, McCance-Katz e Kosten, 2001). Pes-
tras drogas, é solicitado a sair e encarado quisas recentes têm resultado na disponibi-
como desmotivado à mudança. Em outros lidade de várias medicações úteis na PR em
locais, o paciente pode ser solicitado a assi- casos de dependência de opióides (ver
nar um contrato comportamental, e a recaí- Kranzler, Amin, Modesto-Lowe e Oncken,
da é encarada como um problema clínico. 1999; O’Connor e Fiellin, 2000).
As comunidades terapêuticas (CT) de-
senvolveram-se a partir do movimento de
auto-ajuda e são bem diferentes das insti- Agonistas opióides
tuições, clínicas, hospitais ou sistemas tra-
dicionais de tratamento de droga. As CT Os agonistas dos opióides são medi-
são caracteristicamente conduzidas por cações usadas para substituir opióides ile-
pessoas em recuperação, envolvem regime gais, como a heroína. Eles têm muitos dos
de tratamento residencial e promovem um mesmos efeitos da heroína, mas diferem
estilo de vida sem drogas. O ambiente so- dela de maneiras importantes. Como são
cial da CT é o modelo de tratamento: a or- tomados oralmente, não proporcionam o
ganização social e os relacionamentos co- rush repentino que os usuários de heroína
munitários são dirigidos à reintegração do experimentam com a injeção. Como já an-
paciente na sociedade. Os serviços são ofe- teriormente discutido, a injeção de opióides
recidos aos pacientes quando eles enten- também cria uma série de problemas mé-
dem a abordagem da CT e se tornam inti- dicos, como abscessos e dificuldades car-
mamente envolvidos com a comunidade de diovasculares. Tais problemas são evitados
pares. Serviços especializados, como cre- tomando-se medicações de reposição oral.
ches, terapia de pais/familiar, aconselha- Além disso, os agonistas opióides duram
mento de saúde mental, treinamento vo- muito mais tempo do que a heroína, de
cacional e treinamento de PR podem ser modo que os usuários de droga não expe-
integrados no programa diário da CT. De rimentam os rápidos altos e baixos que
Leon, Staines, Sacks, Brady e Melchionda acompanham a adicção em heroína e, em
(1997) apresentam um modelo modificado vez disso, levam uma vida relativamente
de CT para pacientes em manutenção com estável. A metadona e o LAAM são dois
metadona. CT podem ser distinguidas de agonistas opióides aprovados para o trata-
outras abordagens de tratamento pelo uso mento de dependência de opióides. A subs-
da comunidade como o principal método tituição farmacológica é uma técnica de re-
para facilitar a mudança social e psicológi- dução de danos ou riscos, usada a fim de
ca nos indivíduos. promover melhor qualidade de vida do
funcionamento geral.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Metadona
As medicações podem ter um papel útil
na PR em casos de dependência de opióides. A metadona é um agonista opióide
Elas podem diminuir o impacto e amorte- administrado oralmente uma vez por dia.
Prevenção de recaída 153
Em geral, é dado pela manhã, em dosa- velmente envolvidos com os tratamentos
gens de 60 mg ou mais. Nos Estados Uni- médicos, as pesquisas não mostram mui-
dos, mais de 170 mil pacientes recebem tos benefícios de longo prazo. Vaillant
metadona, e isso é responsável por 97% (1988) sugere que o objetivo do tratamento
dos casos que recebem medicações de re- deve ser a prevenção de recaída de longo
posição de opióides (Substance Abuse and prazo da recaída, e não a desintoxicação.
Mental Health Services Administration,
2002a). A manutenção é a causa mais co-
mum de administração da metadona. En- LAAM
volve a dosagem ambulatorial diária do
paciente, associada com aconselhamento O levo-alfa-acetilmetadol (LAAM) é
individual ou de grupo. A manutenção com uma alternativa à metadona aprovado des-
metadona é a mais cuidadosamente estu- de 1993 como medicação de manutenção
dada entre as modalidades de tratamento em casos de transtorno de uso de opióides.
de droga, e a pesquisa demonstra clara- O LAAM é similar à metadona, mas seus
mente sua eficácia na redução do uso de metabólitos se acumulam após a dose ini-
heroína e de comportamentos criminosos cial, e os níveis plasmáticos atingem um
associados. A metadona não é um trata- estado relativamente estável depois de cer-
mento para substâncias não-opióides, como ca de 2 semanas de tratamento. Assim, os
cocaína ou álcool, embora alguns estudos pacientes podem usar o LAAM cerca de 3
tenham mostrado que o tratamento de ma- vezes por semana, em vez de irem à clíni-
nutenção com metadona auxilie pacientes ca diariamente. Em 2001, o FDA restrin-
dependentes de heroína e cocaína a redu- giu o uso do LAAM nos Estados Unidos de-
zir o uso de cocaína (Magura, Rosenblum, vido a casos de arritmias cardíacas de ris-
Fong, Villano e Richman, 2002). co, e por isso atualmente ele é usado como
A metadona tem sido, há mais de trin- um tratamento de segunda linha para de-
ta anos, o tratamento para o uso de opiói- pendência de opióides.
des aprovado pelo Food and Drug Adminis-
tration (FDA). A manutenção com metado-
na pode ser um instrumento poderoso na Antagonistas narcóticos
PR por várias razões. A metadona tem o
mesmo efeito que a heroína sobre os re- Um antagonista é uma medicação que
ceptores de opióides, e, assim, os pacien- se contrapõe aos efeitos de uma droga. A
tes terão muito menos probabilidade de naltrexona é um antagonista opióide de
sentir necessidade de heroína quando em longa ação, administrado oralmente, que
situações de alto risco. Além disso, o acon- se contrapõe aos efeitos da heroína. Quan-
selhamento do qual participam dá aos pa- do um indivíduo ingere a naltrexona, ela
cientes mais chance de desenvolver habili- ocupa os receptores de opióides no cére-
dades de recusa e alternativas ao uso da bro. Se esse indivíduo usar heroína, a he-
droga. roína não conseguirá deslocar a naltrexona
A desintoxicação com metadona, que e não terá nenhum efeito. Do ponto de vis-
dura de 21 dias a 6 meses, é outra modali- ta do paciente, o uso da heroína não tem
dade de tratamento. A desintoxicação com efeito. Dessa maneira, a naltrexona propor-
metadona envolve a redução gradual da ciona um seguro psicológico contra o uso
metadona durante o período de tratamen- de heroína, e o tratamento com esse anta-
to, em geral em regime ambulatorial. Em- gonista pode ser uma barreira enorme à
bora a desintoxicação com metadona te- recaída.
nha vantagens de curto prazo, mantendo Se o indivíduo toma uma dose inicial
os pacientes afastados das drogas e possi- de heroína quando em tratamento com a
154 Marlatt, Donovan e cols.

naltrexona e não experimenta efeito, pode o LAAM ou a heroína. Quando a dose é


se injetar de novo, buscando o efeito. Se a baixa, a buprenorfina possui um efeito
dosagem foi aplicada adequadamente, a agonista suficiente para ajudar os indiví-
overdose por heroína é muito improvável, duos dependentes de opióides a deixar de
embora haja casos em que ocorreu duran- usar heroína sem experimentar os sinto-
te o tratamento (Mioto, McCann, Rawson, mas de abstinência. Mas, em doses mode-
Frosch e Ling, 1997). Entretanto, o risco radas, as propriedades agonistas atingem
de overdose é elevado depois do tratamen- seu máximo. Por isso, a buprenorfina tem
to com naltrexona (Ritter, 2001), devido à um risco menor de abuso e efeitos cola-
tolerância reduzida do indivíduo aos terais, em comparação com os agonistas
opióides. opióides plenos. A buprenorfina é tomada
A maior parte dos usuários de heroí- como um comprimido sublingual. A pes-
na não se dispõe a usar a naltrexona. Al- quisa mostra que a medicação é quase tão
guns hesitam, porque ela não tem efeitos eficaz quanto a metadona ou o LAAM ao
psicoativos para eles; outros temem a ex- lidar com o uso de opióides. Como uma
periência da retirada de opióides quando medicação para prevenir a recaída, a
começam o tratamento. A naltrexona está buprenorfina tem a possibilidade de ser
disponível como um tratamento narcótico mais amplamente disponível do que a
desde 1984, mas não se destaca como metadona porque será prescrita por médi-
modalidade de tratamento. cos em seus consultórios, em vez de em
A naloxona (nome comercial Narcan) clínicas extremamente controladas, que é
é um antagonista narcótico de curta dura- a maneira como operam os programas de
ção, usualmente administrado por via manutenção com metadona e LAAM. Ob-
intravenosa. Seu uso mais comum é em tra- servemos que o FDA aprovou duas medi-
tamento de emergência médica para rever- cações de buprenorfina para o uso em ca-
ter os efeitos de overdose por heroína. A sos de adicção. Uma delas é simplesmente
naloxona desempenha um papel funda- buprenorfina (nome comercial Subutex),
mental na prevenção de mortes por over- enquanto a outra é uma combinação de
dose relacionadas à heroína, por meio de buprenorfina e naloxona (nome comercial
seu uso em ambulâncias e em pronto-so- Suboxona), desenvolvida com idéia de que
corros. Alguns pretendem tornar a naloxo- a medicação combinada tem menor pro-
na disponível aos policiais e aos usuários babilidade de desvio dentro das clínicas e
de narcóticos como uma maneira de tratar menos potencial de abuso. Os pacientes po-
overdoses antes da chegada dos serviços dem receber prescrição de Subutex duran-
médicos (Sporer, 2003). te um período de indução curto, supervisio-
nado de perto pelo médico, antes de pas-
sar à Subuxona.
Buprenorfina: agonista-antagonista
misto recentemente aprovado
Medicações no contexto
O tratamento mais recentemente dis-
ponível para a dependência de heroína, que Várias outras medicações encontram-
recebeu em 2002 a aprovação do FDA, é se disponíveis para tratar o uso de opióides.
um opióide agonista parcial. Enquanto a A clonidina, por exemplo, é um agente não-
bruprenorfina é um opióide e, por isso, adictivo que pode neutralizar os sintomas
pode agir como um agonista opióide, seus de abstinência de opióides. Como aconte-
efeitos colaterais são menores do que aque- ce com a dependência de cocaína (ver
les de agonistas plenos como a metadona, Carroll e Rawson, Capítulo 5 deste livro),
Prevenção de recaída 155
muito mais medicações têm sido experi- um desequilíbrio do chi, ou energia, e a
mentadas do que bem-sucedidas. acupuntura é usada para influenciar e har-
Do ponto de vista da PR, as medica- monizar o fluxo de chi no corpo. Acredita-
ções são mais úteis em conjunto com tra- se que a estimulação de locais externos es-
tamentos psicossociais e comportamentais. pecíficos do corpo (ou pontos de acupun-
Carroll (1997) aponta que essas medica- tura) pela inserção de agulhas afeta os
ções tendem a afetar os sintomas de abuso meridianos (canais de energia) e têm efei-
de substância, mas dispõem de pouca in- tos analgésicos nos órgãos internos. Para a
fluência nos correlatos comportamentais de PR, a acupuntura tem sido empregada a
longa duração da dependência de droga. fim de promover o relaxamento e aliviar
Com o aconselhamento de apoio, as situa- ou prevenir a fissura pela droga (McLellan,
ções de alto risco podem ser identificadas; Grossman, Blaine e Haaverkos, 1993). A
as habilidades de enfrentamento e estra- acupuntura é um serviço disponível em 5%
tégias de evitação, ensaiadas, e um plano dos programas de tratamento de drogas nos
geral, desenvolvido para lidar com os lap- Estados Unidos (Substance Abuse and Men-
sos e fortalecer o paciente. As medicações tal Health Services Administration, 2000).
podem ser úteis no fortalecimento da ca- Vários estudos têm sugerido que o meca-
pacidade do paciente de permanecer abs- nismo de ação da acupuntura na abstinên-
têmio, ou proporcionar uma alternativa às cia de opióides relaciona-se ao aumento da
drogas ilegais, mas a recuperação da produção de peptídeos opióides endógenos,
adicção de opióides é um processo em que como as beta-endorfinas e as encefalinas. A
os elementos fundamentais são a motiva- literatura carece de uma pesquisa de eficá-
ção individual e os serviços de apoio a fim cia sobre o uso da acupuntura para o trata-
de auxiliar os usuários de droga a obter mento de opióides, porque a maioria dos
um estilo de vida mais gratificante. estudos usa delineamentos não-randomi-
zados, não-cegos e com altos níveis de aban-
dono (ver revisão de Moner, 1996).
TERAPIAS ALTERNATIVAS Washburn e colaboradores (1993)
conduziram um estudo cego com 100 abu-
Devido à diversidade nas caracterís- sadores de heroína em San Francisco, com-
ticas dos pacientes e nos recursos disponí- parando a acupuntura padrão com um tra-
veis, é importante oferecer uma descrição tamento sham (placebo) durante 21 dias.
das terapias alternativas que têm aplica- Descobriram que os indivíduos que rece-
ção potencial à dependência de opióides. beram acupuntura, em comparação com a
Embora não disponha de ensaios clínicos condição sham apresentaram uma proba-
estabelecidos como os tratamentos já des- bilidade maior de retornar ao tratamento;
critos, o uso de acupuntura e intervenções os usuários “leves” de heroína (isto é, uma
espirituais pode oferecer aos profissionais vez por dia ou menos) no grupo da acu-
ferramentas complementares e suplemen- puntura relataram redução no uso da he-
tares à PR. roína e tiveram menos incidência de exa-
mes positivos da droga do que o grupo-
controle. Embora os efeitos fossem modes-
Acupuntura tos, os autores sugerem que a acupuntura
pode ser um tratamento factível, sem dro-
A acupuntura é um método não-tra- gas, para usuários menos graves de heroí-
dicional usado para tratar várias condições, na ou para aqueles que não optaram por
inclusive o abuso de substâncias. Na medi- terapia de reposição de opióides. A acupun-
cina chinesa, a doença é encarada como tura auricular (na orelha) está sendo utili-
156 Marlatt, Donovan e cols.

zada para ajudar a desintoxicação e a re- rante os primeiros 6 meses de tratamento


dução do estresse continuado nos Estados do que os pacientes com níveis mais bai-
Unidos, valendo-se de um modelo desen- xos de apoio espiritual ou religioso. Além
volvido no Lincoln Hospital, na cidade de disso, a força desse tipo de apoio foi um
Nova York. A experiência clínica sugere que importante indicador da abstinência, con-
a acupuntura tem potencial como trata- trolando outros fatores.
mento auxiliar seguro, e como estratégia Vários tratamentos de adicção incor-
de PR em casos de abuso de opióide. poram componentes espirituais ou religio-
sos. Os AA baseiam-se em princípios espi-
rituais de submissão a um poder mais ele-
Intervenções espirituais vado, e a recuperação de longo prazo é con-
siderada um processo de renovação espiri-
Há necessidade de tratamentos de PR tual. A Meditação Transcendental (MT) é
alternativos que sejam custo-efetivos, ino- uma técnica espiritual amplamente empre-
vadores e abrangentes. As intervenções de gada para reduzir o estresse e está sendo
base espiritual para a dependência de cada vez mais usada na PR em casos de
opióides têm prometido preencher essa la- abuso de álcool e drogas (por exemplo,
cuna. Como um conceito multidimensional, O’Connell, 1991). A MT é um exercício
a espiritualidade envolve uma busca pes- mental simples que permite que a mente
soal por significado e satisfação na vida, se coloque em níveis mais profundos e mais
oferecendo harmonia interior e interco- sutis da consciência. É praticada 20 minu-
nexão em todos os níveis da existência. A tos por dia, não requerendo mudança nas
espiritualidade pode também ser definida crenças ou no estilo de vida, apropriada a
como um relacionamento saudável com as diferentes populações e com a proposta de
coisas e pessoas que o paciente considera. beneficiar todos os níveis de funcionamen-
Ajudando o paciente a melhorar relacio- to. Em uma metanálise, Alexander, Robinson
namentos, a espiritualidade torna-se um e Rainforth (1994) encontraram um gran-
importante agente de mudança. A adicção de tamanho de efeito da MT para a redu-
é vista como um hábito negativo, oriundo ção do uso de substâncias ilícitas, compa-
do entendimento incompleto do relaciona- rada a controles. Como se pretende que a
mento entre mente, corpo e ambiente. Par- MT aumente os benefícios para o paciente
tindo dessa perspectiva, uma doença como com o correr do tempo, ela tem implica-
a adicção pode proporcionar oportunida- ções para a PR e para um acompanhamen-
de para o crescimento e servir como um to pós-alta viável. Além disso, Margolin e
sinal de mudança. A religião é um sistema Avants (2002) desenvolveram um manual
organizado de crenças e veneração para de- de tratamento para a Spiritual Self-Schema
senvolver consciência espiritual, proporcio- Therapy (3-S), uma terapia cognitiva des-
nando estrutura e disciplina. Tanto a espiri- crita pela psicologia budista a fim de auxi-
tualidade quanto a religião podem ser fa- liar usuários de droga a ativar um esquema
tores de proteção importantes na PR em pessoal espiritual que estimule a abstinên-
opióides, oferecendo uma estratégia de cia da droga e a redução do comportamen-
enfrentamento eficaz e minimizadora do to de risco para o HIV.
estresse. Avants, Warburton e Margolin
(2001) relataram que os pacientes em ma-
nutenção com metadona com altos índices CONCLUSÕES
de apoio espiritual ou religioso permane-
ceram abstêmios de drogas ilícitas por um Em 1977, William S. Burroughs pu-
tempo significativamente mais longo du- blicou um livro sobre sua experiência com
Prevenção de recaída 157
a adicção em heroína intitulado Junky. Ele REFERÊNCIAS
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Eu sabia que não queria continuar me R. (1979). Single or combination therapy of
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drogando. Se eu conseguisse tomar uma
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decisão, teria decidido nunca mais me
drogar. Mas quando começava o proces- Alexander, C.N., Robinson, P. & Rainforth, M.
so de deixar a droga, eu não tinha ener- (1994). Treating and preventing alcohol, nicotine
gia. Eu tinha uma terrível sensação de de- and drug abuse through Transcendental Medica-
samparo ao me observar romper todos os tion: A review and statistical meta-analysis.
programas em que entrava, como se não Alcoholism Treatment Quarterly, 11, 13-87.
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Prevenção de recaída 161

7
Abuso e dependência
de cannabis
Roger A. Roffman
Robert S. Stephens

EPIDEMIOLOGIA DO USO E DA Estima-se que 11 a 16% dos usuários


DEPENDÊNCIA DE CANNABIS atuais de cannabis (1,6 a 2,3 milhões de
indivíduos) se qualificam ao diagnóstico de
dependência. Em 2001, 3,5 milhões de pes-
A auto-avaliação do comportamento ilegal soas satisfizeram os critérios de abuso ou
pode conduzir a imprecisões nas estimati- dependência. Na década de 1991-1992 a
vas, mais provavelmente com um viés sub- 2001-2002, os dados de duas pesquisas na-
relatado da incidência e prevalência do uso cionais indicaram que, embora a preva-
de cannabis e das conseqüências a ele asso- lência do uso de cannabis continuasse es-
ciadas. Apesar dessa advertência, estima- tável entre os adultos, a prevalência de
se que 5.800 indivíduos começam a usar abuso ou dependência de cannabis, como
cannabis a cada dia nos Estados Unidos, e definida pelo Diagnostic and Statistical Ma-
até 2.500.000 dos usuários da droga come- nual of Mental Disorders, quarta edição
çaram a usá-la em 1999 (Gfroerer, Wu e (DSM-IV; American Psychiatric Association,
Penne, 2002). Segundo a National House- 1994), aumentou significativamente, es-
hold Survey on Drug Abuse de 2002, mais tando os maiores aumentos entre rapazes
de 95 milhões de americanos com 12 anos e moças afro-americanos e rapazes hispâ-
de idade ou mais experimentaram maco- nicos (Compton, Grant, Colliver, Glantz e
nha pelo menos uma vez (Substance Abu- Stinson,2004). Em 2002, proporcionou-se
se and Mental Health Services Administra- tratamento para 974 mil indivíduos usuá-
tion, 2003). rios de cannabis, e há evidências de uma
Há cerca de 14,6 milhões de usuários demanda por tratamento que cresce cons-
de cannabis atualmente nos Estados Uni- tantemente.
dos, considerando-se usuários os indivídu- Estima-se a prevalência dos proble-
os que consumiram a droga uma ou mais mas associados ao uso de cannabis por meio
vezes no mês anterior à pesquisa (Substan- da observação de dois subgrupos: aqueles
ce Abuse and Mental Health Services que usaram a droga pelo menos uma vez
Administration, 2003). Desse total de in- no ano anterior e aqueles que a usaram
divíduos, cerca de um terço (4,8 milhões pelo menos uma vez no mês anterior. En-
de pessoas) usaram maconha 20 ou mais tre os que usaram a droga uma ou mais
dias no mês anterior. vezes no ano anterior, dois amplos estudos
162 Marlatt, Donovan e cols.

longitudinais oferecem estimativas. Ava- nado no contexto dos níveis de risco para
liando os indicadores de abuso e dependên- aqueles que usaram outras substâncias pelo
cia, um estudo encontrou que 6% se qualifi- menos uma vez. Anthony e seus colabora-
cavam ao diagnóstico de dependência de dores (1994) identificam os seguintes ní-
cannabis, e 23%, ao de abuso (Grant e veis de risco relativo para a dependência:
Pickering, 1998). Outro estudo concen- tabaco (31,9%), heroína (23,1%), cocaína
trou-se na auto-avaliação de problemas (16,7%), álcool (15,4%), psicoestimulan-
atribuídos à cannabis por parte dos respon- tes (11,2%) e cannabis (9,1%).
dentes (por exemplo, funcionamento psi-
cológico, social e da saúde). Estes pesqui-
sadores constataram que 85% dos respon- TRANSTORNOS CONCOMITANTES
dentes relataram ausência de problemas,
15% relataram um problema, 8% relata- Há evidências de um risco elevado de
ram pelo menos dois problemas, e 4% rela- problemas psicológicos concomitantes en-
taram pelo menos três problemas (National tre vários subgrupos de usuários de canna-
Institute on Drug Abuse, 1991). Quando bis. Por exemplo, entre adolescentes que
são considerados os usuários atuais (isto recebem tratamento ambulatorial para
é, que usaram cannabis pelo menos uma abuso ou dependência de cannabis, verifi-
vez no mês anterior), cerca de 11 a 16% cou-se que 75% tinham pelo menos uma
(1,6 a 2,3 milhões de indivíduos) se quali- comorbidade psiquiátrica (Tim et al.,
ficam ao diagnóstico de dependência da 2002). Os transtornos de conduta (53%)
droga. Em suma, o risco da ocorrência de foram mais comuns, seguidos por transtor-
três ou mais problemas (um indicador repre- no de déficit de atenção/hiperatividade
sentante para a dependência) entre aqueles (38%). Similarmente, em dois ensaios clíni-
que usaram cannabis pelo menos uma vez cos controlados, os adultos em tratamento
no ano anterior parece ser em torno de 4 a da dependência de cannabis evidenciaram
6%, e de 11 a 16% para aqueles que a usa- alta comorbidade com turbulência psíquica
ram pelo menos uma vez no mês anterior. (Copeland, Swift e Rees, 2001; Stephens,
Outra abordagem para estimar as Roffman e Simpson, 1993). Finalmente, os
conseqüências problemáticas da cannabis dados de uma pesquisa nacional australia-
envolve a quantidade de tempo a partir do na com adultos apontou para a correlação
uso inicial. Os epidemiologistas estimam positiva entre o uso da cannabis e os trans-
que quase 2% dos usuários desenvolvem tornos afetivos e de ansiedade do DSM-IV
dependência de cannabis nos 2 primeiros (Degenhardt, Hall e Lynskey, 2001).
anos de início do uso. Com base na estima-
tiva de que 2,5 milhões de indivíduos usa-
ram cannabis pela primeira vez em 1999, EVIDÊNCIAS DE UMA SÍNDROME
seria de esperar que 50 mil deles houvesse DE DEPENDÊNCIA DE CANNABIS
se tornado dependente no período de 2
anos após o uso inicial. No período de mais O conceito de dependência de cannabis
ou menos 10 anos após o primeiro uso de é controverso, e uma discussão abrangente
cannabis, estima-se que 10% dos usuários das muitas questões envolvidas vai além do
desenvolvem a síndrome de dependência escopo deste capítulo. Understanding Mari-
(Anthony, Warner e Kessler, 1994; Wagner juana (2002), de Earleywine, oferece uma
e Anthony, 2002). análise criteriosa e ampla dos fatores que
Finalmente, o risco relativo de se tor- contribuem para a controvérsia. Babor (no
nar dependente de cannabis, usando a dro- prelo) apresenta uma perspectiva histórica
ga pelo menos uma vez, pode ser exami- da nosologia e do diagnóstico dos trans-
Prevenção de recaída 163
tornos provocados pela cannabis. Finalmen- ficos no cérebro (Devane, Dysarz, Johnson,
te, Stephens e Roffman (2005) oferecem Melvin e Howlett, 1988) e da descoberta
uma discussão profunda das ferramentas de da canabinóide endógeno anandamida, um
avaliação e dos desafios relacionados aos composto que se liga e ativa os mesmos
comportamentos de uso da droga. receptores no cérebro, como o delta-9-te-
Um dos fatores da controvérsia origi- trahidrocanabinol (THC), o princípio ativo
na-se no cenário político. Alguns declaram da cannabis (Devane et al., 1992). Subse-
que a dependência de cannabis é um fenô- qüentemente, os pesquisadores descobri-
meno socialmente construído para satisfa- ram um antagonista canabinóide, um com-
zer a propósitos ideológicos. Esta posição posto que bloqueia a ação da anandamida
enxerga a invenção e definição de um no cérebro (Rinaldi-Carmona et al., 1994).
transtorno de dependência de cannabis des- Consideradas juntas, tais descobertas possi-
tinado a comunicar e reforçar os valores bilitaram estudar sistematicamente os efei-
predominantes de uma certa época históri- tos da exposição crônica à droga, aumen-
ca. O início do século XXI, nos Estados Uni- tando assim o nosso entendimento da fisio-
dos, assim como em muitas outras nações, logia do sistema neuroquímico da cannabis
testemunha um debate considerável defen- e de alguns dos mecanismos envolvidos na
dendo e se opondo às sanções relaciona- etiologia da dependência de cannabis.
das aos usos medicinais e não-medicinais
da cannabis. Nesse debate, os envolvidos
podem optar por promover ou minimizar DILEMAS, POLÍTICAS E DESAFIOS
a existência e a severidade da dependên- CLÍNICOS: O CONTEXTO DAS INTERVENÇÕES
cia da cannabis. EM CASOS DE USO DE CANNABIS
Outro fator importante diz respeito à
evolução do conceito de dependência e sua Antes de se examinarem os ensaios
distinção do conceito mais fisiologicamen- em que as intervenções de PR foram tes-
te orientado de adicção. Em meados da dé- tadas com indivíduos dependentes de
cada de 1960, um comitê de especialistas cannabis, pode ser útil comentar os desa-
da Organização Mundial da Saúde endos- fios comumente encontrados pelos profis-
sou um conceito mais comportamental- sionais quando trabalham com esta popu-
mente orientado de dependência de droga lação. Os desafios incluem atitudes rela-
que incorpora um conjunto de fenômenos cionadas à legalização da droga, queixas
fisiológicos, comportamentais e cognitivos em relação à legalidade de se usarem da-
(World Health Organization, 1964). O dos de urinálise que impliquem sanções
apoio à existência de uma síndrome de de- empregatícias, ambivalência sobre a exis-
pendência de cannabis tem, em parte, se tência e severidade de efeitos adversos,
fundamentado neste deslocamento concei- consideração da abstinência versus mode-
tual e de estudos com não-humanos e hu- ração como resultados esperados, uso pro-
manos que demonstram a abstinência à blemático da droga no contexto de indica-
droga (Budney, Novy e Hughes, 1999; ção médica, e os novos conhecimentos re-
Crowley, Macdonald, Whitmore e Mikulich, lacionado à abstinência de cannabis e con-
1998; Haney, Ward, Comer, Foltin e Fisch- seqüentes melhorias.
man, 1999; Weisbeck, Schuckit, Kalmign,
Tipp, Bucholz e Smith, 1996). Atitudes dos pacientes com
Por fim, evidências consideráveis de relação à legalização da cannabis
uma base biológica para a dependência de
cannabis se acumularam desde a identifi- Quer o tratamento tenha sido inicia-
cação de receptores cannabinóides especí- do voluntariamente, quer por meio de coer-
164 Marlatt, Donovan e cols.

ção, é muito comum os pacientes expres- ção mais ampla das experiências do paci-
sarem uma forte oposição à proibição da ente com a droga.
cannabis. Na verdade, muitos declaram que
sua única dificuldade com a droga se deve
à condição ilegal desta e consideram que a Ambivalência sobre a existência e
ocorrência de prisão ou pressão de um fa- severidade dos efeitos adversos
miliar ou amigo preocupado com esta pos-
sibilidade tenha provocado o ingresso no Embora alguns pacientes procurem
tratamento. É provável que alguns profis- tratamento com a motivação forte e cons-
sionais também defendam a legalização da tante de abandonar ou reduzir o uso de
cannabis. O desafio é não deixar que tal cannabis, muitos outros lutam com percep-
questão ofusque o processo de avaliação. ções confusas e ambivalentes sobre seus ob-
Enquanto o terapeuta e o paciente avaliam jetivos. É provável que as reivindicações fei-
imparcial e completamente o impacto que tas pelos proponentes e oponentes da le-
o uso da droga tem na vida deste, o clínico galização, em termos dos riscos e benefí-
precisa estar aberto à possibilidade de que cios associados ao uso, contribuam para o
a ilegalidade da droga seja vista como a dilema do indivíduo na auto-avaliação dos
única causa de problemas. Ele deve estar efeitos da droga. É também provável que
também sintonizado com a ocorrência de os efeitos adversos vivenciados pelo pa-
impactos adversos em outras áreas de fun- ciente, quando comparados aos associados
cionamento do paciente. Vale a pena notar a outras drogas, sejam suficientemente su-
que as principais preocupações daqueles que tis para às vezes justificar a preocupação,
buscam voluntariamente tratamento para às vezes a crença de que os benefícios su-
o uso de cannabis são o autocontrole e a peram quaisquer custos. Não é raro, ao bus-
saúde, em vez de pressões sociais ou legais car a resolução dessa ambivalência, o pa-
(McBride et al., 1994; Stephens, Babor, ciente perguntar: “Não há algo realmente
Kadden, Miller e The Marijuana Treatment prejudicial na cannabis que você possa me
Project Research Group, 2002). dizer para eu ficar motivado?”

Queixas em relação à legalidade de Abstinência versus moderação


se usarem dados de urinálise que como resultados esperados
impliquem sanções empregatícias
Muito comumente, os paciente osci-
Como alternativa à demissão, alguns lam entre a busca pela abstinência ou pela
empregadores requerem o tratamento de moderação. Embora isso não seja exclusi-
empregados cujos exames de urina indi- vo das populações que usam cannabis, pode
quem o uso de cannabis. Como os metabó- ser particularmente um desafio para aque-
litos da cannabis são lentamente excreta- les usuários que continuam empregados,
dos, o empregado que só fica “alto” quan- não experimentaram problemas importan-
do não está no trabalho também se torna tes no funcionamento ou na saúde, e se
vulnerável às sanções. O paciente pode de- encontram lutando com a sutileza dos efei-
clarar que o que faz fora do trabalho não é tos negativos comentados no parágrafo an-
da conta do empregador. Como acontece terior.
quanto à legalização, o desafio para o pro- Embora ainda não tenham sido pu-
fissional é manter uma postura empática, blicados protocolos de moderação no uso
ao mesmo tempo que conduz uma avalia- de cannabis, os profissionais podem consi-
Prevenção de recaída 165
derar incorporar ao aconselhamento a lei- melhorar os sintomas da abstinência de
tura de livros de auto-ajuda escritos para cannabis. Atualmente, no entanto, os pro-
ajudar alcoolistas a obter e manter o uso fissionais precisam se preparar para ofere-
moderado. cer o treinamento de habilidades cognitivo-
comportamentais como uma abordagem de
primeira escolha a fim de preparar o pa-
Uso problemático da droga no ciente para lidar com os sintomas de absti-
contexto da necessidade médica nência e considerar a medicação em curto
prazo para pacientes cuja abstinência seja
O paciente que reconhece que passou mais intensa.
a usar a cannabis em excesso e ao mesmo
tempo também usa por benefícios medi-
cinais, pode apresentar muitos desafios ESTUDOS DE INTERVENÇÕES COM
para o aconselhamento. A capacidade do ADULTOS QUE BUSCA TRATAMENTO
indivíduo de avaliar as conseqüências as-
sociadas ao uso não-medicinal pode ser O restante deste capítulo examina es-
obscurecida pelo ressentimento da ilega- tudos de intervenções com adultos e ado-
lidade do uso e pela ausência de protoco- lescentes que usam cannabis. Esta revisão,
los claros que orientem a dosagem do uso no entanto, limita-se aos estudos em que
médico. foram avaliadas as estratégias cognitivo-
comportamentais focadas na PR. Por isso,
omitiram-se os seguintes estudos: o ensaio
Novos conhecimentos sobre clínico não-controlado de Morakinyo
a abstinência de cannabis (1983) na Nigéria, em que 9 homens usuá-
rios pesados de cannabis foram tratados
Embora o DSM-IV tenha indicado que com terapia de aversão (emetina intramus-
a abstinência da droga em indivíduos de- cular para induzir náusea) e a intervenção
pendentes de cannabis “ainda não mostrou, de terapia dinâmica suportiva-expressiva
de maneira confiável, ser clinicamente sig- desenvolvida por Grenyer e Solowij (no
nificativo”, novos dados de pesquisa tem prelo).
documentado que a cessação do uso por Uma segunda advertência diz respei-
usuários crônicos pode produzir uma sín- to ao caráter multifacetado da maior parte
drome de abstinência amplamente carac- das intervenções de PR testadas até hoje.
terizada por raiva/agressão, redução do Muitos destes estudos de tratamento incor-
apetite ou perda de peso, irritabilidade, poraram estratégias de PR no treinamento
nervosismo/ansiedade, inquietude e difi- de habilidades cognitivo-comportamentais
culdades no sono ou sonhos incomuns. Sin- mais abrangentes (por exemplo, relaxa-
tomas de abstinência menos comumente mento, manejo do tédio, aumento das ati-
observados incluem calafrios, humor depri- vidades agradáveis, autoconversa, habili-
mido, dor de estômago, tremores e sudo- dades de resolução de problemas). Além
rese (Budney et al., 1999; Crowley et al., disso, os protocolos de terapia para aumen-
1998; Haney et al., 1999; Jones et al., to da motivação (TAM) testados com pa-
1981; Weisbeck et al., 1996). ciente dependentes de cannabis incluíram
É provável que estudos futuros ex- módulos de PR universalmente distribuí-
pliquem melhor os fenômenos de absti- dos ou seletivamente oferecidos aos pa-
nência nesta população e testem interven- ciente motivados à mudança. Por fim, os
ções biomédicas e comportamentais para investigadores têm testado intervenções
166 Marlatt, Donovan e cols.

que combinam a PR e a terapia cognitivo- cios regulares, e a discussão de estratégias


comportamental com o manejo de contin- para manter a abstinência (por exemplo,
gências, de caso ou de outra coisa. Na au- formar novos hábitos de estilo de vida, usar
sência de estudos conclusivos, que neste técnicas de manejo do estresse e enfrentar
momento ainda está em seus primórdios, estados emocionais negativos).
é impossível conhecer a contribuição de Os pesquisadores relataram os seguin-
cada componente de intervenção. tes índices de abstinência auto-informada
(definida como não-uso de cannabis desde
o tratamento mais recente): conclusão do
Intervenção com três sessões tratamento de um mês (90,5%), 6 meses
de TCC em grupo após terapia após o tratamento (75%) e 12 meses após
de aversão de cinco dias o tratamento (84,2%). Os pesquisadores
concluíram que os resultados, embora de-
Smith, Schmeling e Knowles (1988) rivados de um ensaio clínico não controla-
relataram os resultados de um delineamen- do, indicaram a eficácia potencial desta
to pré/pós-teste de um grupo único de 22 abordagem de tratamento e recomendaram
adultos usuários de cannabis tratados com que fosse conduzida uma replicação com
terapia de aversão acrescida de treinamen- amostra maior.
to de habilidades cognitivo-comportamen-
tais. Os participantes do estudo, que res-
ponderam a anúncios colocados nos jor- Intervenção com dez
nais locais, tinham uma média de idade de sessões de TCC em grupo
29,8 anos (variando entre 24 e 40), fuma-
vam a droga em média há 13,7 anos (va- Um estudo realizado entre 1986 e
riando entre 7 e 22) e cerca de 3,4 basea- 1989, subvencionado pelo National Institu-
dos por dia (variando entre 1 a 8). O trata- te on Drug Abuse, comparou a eficácia da
mento teve início com 5 dias consecutivos intervenção com dez sessões de TCC em
de terapia de aversão (choque elétrico leve, grupo para PR, com uma condição com 10
inalação rápida e baforada imediata), com sessões de discussão em grupo de apoio so-
dois períodos de aversão por dia. Foram cial (Stephens, Roffman e Simpson, 1994).
utilizados cigarros sem THC fornecidos O tratamento com PR seguiu de per-
pelo National Institute on Drug Abuse, e o to as técnicas de tratamento sugeridas na
estímulo elétrico foi administrado enquan- primeira edição de Prevenção de recaída:
to o participante enrolava ou fumava um estratégia e manutenção no tratamento de
baseado. Dedicou-se parte de cada um dos comportamentos adictivos (Marlatt e Gordon,
5 dias de tratamento de aversão a aconse- 1985). Concentrou-se no fortalecimento das
lhamento de automanejo, continuado du- habilidades do participante em enfrentar
rante as 3 semanas seguintes, com reuniões efetivamente as vulnerabilidades de recaí-
semanais de aconselhamento de grupo. Os da. Elementos iniciais do tratamento foram
tópicos de automanejo incluíam a identifi- delineados para melhorar a motivação à
cação de alternativas ao uso da droga, de mudança por meio da identificação das ra-
situações em que a tentação de fumar zões do paciente para deixar de fumar, ofe-
cannabis seria provável e de maneiras de recendo educação sobre a cannabis e seus
enfrentá-la, bem como a listagem de con- efeitos, escutando o paciente contar a his-
seqüências negativas do uso continuado da tória do seu uso e revendo os dados de au-
droga e das conseqüências positivas ante- tomonitoramento a fim de identificar situa-
cipadas de abandoná-la, o estabelecimento ções de alto risco de recaída. Uma cerimô-
de uma dieta balanceada e rotina de exercí- nia de cessação, no quarto encontro envol-
Prevenção de recaída 167
veu o descarte da parafernália e a assina- da ao término do tratamento, e durante os
tura de um contrato para formalizar o com- próximos 2,5 anos, durante os quais os par-
promisso. Sessões subseqüentes envolve- ticipantes foram periodicamente avaliados,
ram o relato recente de situações de alto não houve diferenças significativas entre
risco, com comentários sobre o uso bem- as condições em termos de resultados (ín-
sucedido das estratégias de enfrentamento dices de abstinência, dias de uso de maco-
e das dramatizações de situações difíceis nha, problemas relacionados ao uso). Du-
com as quais se lidou com eficiência. Exer- rante as 2 semanas finais de aconselha-
cícios, exemplos apresentados pelos tera- mento, 63% da amostra total relatou abs-
peutas, atribuições de lição de casa e dis- tinência. Embora apenas 14% estivesse
tribuição de material escrito reforçaram continuamente abstinentes após um ano,
ainda mais as habilidades fundamentais de 36% melhorou nessa altura (isto é, com
cessação de cannabis (por exemplo, asser- abstinência ou redução a 50% ou menos
ção e relaxamento). Os participantes foram do nível de uso habitual e sem problemas
encorajados a buscar apoio em sua rede relatados relacionados ao uso de maco-
social, e o equilíbrio do estilo de vida foi nha). Após 30 meses do término do trata-
discutido no contexto de como as mudan- mento, 28% relatou abstinência nos últi-
ças iniciais poderiam ser mantidas. Os par- mos 90 dias. Assim, ambas as abordagens
ticipantes automonitoravam as atividades de aconselhamento foram modestamente
diárias, e estas eram relatadas com aten- eficazes, para uma percentagem significa-
ção à busca de um equilíbrio entre os de- tiva dos participantes, quanto à abstinên-
veres e desejos. Provavelmente, as respos- cia ou redução importante no uso.
tas cognitivas e afetivas aos deslizes foram
contrapostas com uma reestruturação cog-
nitiva que reenquadrou os deslizes como TCC de grupo com quatorze sessões
sinais da necessidade de mais prática com
as estratégias de enfrentamento do que co- Em um segundo estudo subvenciona-
mo indicações de fracasso. Os participantes do pelo National Institute on Drug Abuse
anteciparam decisões aparentemente irre- (1989-1994), um projeto de três grupos
levantes que poderiam conduzir a deslizes, com 291 adultos que fumavam maconha
preparando esquemas de recaída hipotética diariamente permitiu a comparação de dois
e gerando alternativas de enfrentamento. tratamentos ativos com uma condição-con-
O tratamento de apoio social enfati- trole de tratamento postergado (Stephens,
zou o uso de apoio do grupo para a mu- Roffman e Curtin, 2000). Um dos tratamen-
dança. Os terapeutas iniciaram as discus- tos ativos envolveu sessões de grupo de
sões de tópicos como receber e dar apoio, treinamento de habilidades cognitivo-
lidar com as oscilações de humor e com comportamentais durante um período de
dificuldades de motivação, identificar e li- 4 meses, enfatizando tanto a melhora das
dar com a negação, e se relacionar com habilidades de enfrentamento para lidar
amigos que continuavam a usar cannabis. com situações que apresentam alto risco
Embora houvesse alguma justaposição nos de recaída quanto a provisão de tempo adi-
tópicos cobertos nas duas condições, o tra- cional para a construção de coesão de gru-
tamento de apoio social não envolveu po e apoio mútuo. O segundo tratamento
exemplos, treinamento de habilidades ou ativo envolveu duas sessões individuais de
dramatizações. aconselhamento de TAM durante o perío-
Os participantes foram 212 usuários do de um mês. Esta última abordagem pa-
de maconha que há mais de 10 anos usa- receu promissora, pois uma literatura cres-
vam a droga quase diariamente. Em segui- cente na área do tratamento da adicção
168 Marlatt, Donovan e cols.

apoiava a eficácia de intervenções breves TCC individual de seis


(Bien, Miller e Tonigan, 1993), utilizando es- sessões e de uma sessão
tratégias de entrevista motivacional (Miller
e Rollnick, 1991) destinadas a fortalecer a Em um estudo australiano conduzi-
prontidão do indivíduo para a mudança do entre 1996 e 1998, 229 participantes
(por exemplo, proporcionar aos participan- que expressaram o desejo de abster-se de
tes dados de comparação normativos com cannabis foram aleatoriamente alocados a
relação aos seus padrões de uso de maco- um tratamento de 6 semanas com terapia
nha). A primeira sessão nessa condição cognitivo-comportamental. (TCC), a um
envolveu a revisão, feita pelo conselheiro tratamento de 1 semana de TCC ou a uma
e pelo participante, de um Relato Pessoal condição controlada de tratamento pos-
de Feedback por escrito, gerado a partir de tergado (Copeland, Swift, Roffman e
dados coletados durante as avaliações ini- Stephens, 2001).
ciais do estudo. O conselheiro usou esta Os dois tratamentos ativos começa-
revisão como uma oportunidade de bus- ram com um componente de TAM envol-
car a elaboração do participante quando vendo revisão e discussão de um documen-
expressões de motivação eram evocadas, to (“seu perfil de uso de cannabis”) que in-
para reforçar e fortalecer a eficácia da mu- cluía feedback da avaliação pré-tratamen-
dança, e para oferecer apoio no estabele- to do participante. Os elementos da TCC
cimento de objetivos e na seleção de estra- na condição de seis semanas incluíram au-
tégias à mudança de comportamento. Um tomonitoramento comportamental, moni-
mês depois, a segunda sessão proporcio- toramento da premência ao uso e abstinên-
nou a oportunidade de examinar os esfor- cia da cannabis e seu manejo, apoio social,
ços e as habilidades de enfrentamento uti- habilidades de recusa à droga, reestrutu-
lizados nesse ínterim. Nas duas condições, ração cognitiva, identificação e resposta ao
os participantes tiveram a opção de envol- pensamento negativo, “decisões aparente-
ver uma figura de apoio. mente irrelevantes” que podem preceder
Depois do tratamento, não houve evi- um deslize, relaxamento, enfrentamento
dência de diferenças significativas entre os das dificuldades de sono, assertividade, ha-
dois tratamentos ativos em termos de ín- bilidade de manejo da comunicação e rai-
dices de abstinência, dias de uso de maco- va, e equilíbrio do estilo de vida para me-
nha, severidade dos problemas ou número lhorar a manutenção da mudança de com-
de sintomas de dependência. Na avaliação portamento. Os indivíduos na condição de
16 meses depois, 29% dos participantes do uma sessão receberam manual e folhetos
grupo de aconselhamento e 28% dos par- que cobriam o conteúdo da TCC do trata-
ticipantes do aconselhamento individual mento estendido.
relataram estar abstinentes nos últimos 90 Os participantes eram predominante-
dias. Os dois tratamentos ativos produzi- mente homens (69,4%), tinham uma mé-
ram reduções substanciais no uso de ma- dia de idade de 32,3 anos (variando entre
conha, sintomas de dependência e conse- 18 e 59) e usavam cannabis pelo menos
qüências negativas relativas aos participan- semanalmente durante uma média de 13,9
tes-controle com tratamento postergado, anos (variando entre 1 e 34). A maioria
que esperaram 4 meses pelo tratamento. usava a droga diariamente ou quase, e
Os resultados deste estudo sugerem que 96,4% satisfaziam os critérios do DSM-IV
intervenções mínimas podem ser mais cus- para a dependência de cannabis.
to-efetivas do que esforços estendidos de Os participantes foram reavaliados 24
aconselhamento em grupo para essa po- semanas depois do término do tratamen-
pulação. to, com dados de exames de urina coleta-
Prevenção de recaída 169
dos para corroborar a auto-avaliação. Abs- Os participantes eram, em sua maio-
tinência contínua desde o término do tra- ria, caucasianos (95%) e homens (83%), e
tamento foi relatada por 6,5% da amostra tinham uma média de idade de 32 anos
(seis sessões: 15,1%; uma sessão; 4,9%; (variando entre 18 e 48). Relataram histó-
condição-controle de tratamento posterga- ria de uma média de 15 anos de uso regu-
do: 0%). A percentagem média de dias de lar de cannabis e utilizavam a droga em
abstinência relatada no seguimento foi de média 22,5 dias por mês quando ingressa-
37% (seis sessões: 35,9%; uma sessão: ram no estudo.
44,8%; condição-controle de tratamento Os participantes da condição de in-
postergado: 29,7%). Houve um efeito de centivo baseada em gratificações tiveram
importância marginal do tratamento na maior probabilidade de atingir períodos de
abstinência completa no mês anterior ao abstinência contínua documentada duran-
seguimento, e os participantes dos trata- te o tratamento do que os participantes das
mentos ativos apresentaram maior proba- outras duas condições. Além disso, uma
bilidade de relatar abstinência durante esse maior percentagem dos participantes da
período do que os pacientes na condição- condição de incentivo baseada em gratifi-
controle de tratamento postergado (seis cações (35%) estavam abstêmios no final
sessões: 20,8%; uma sessão: 17,2%; con- do tratamento em comparação aos das con-
dição-controle de tratamento postergado: dições de habilidades de treinamento
3,6%). (10%) ou TAM (5%). A ausência de dados
de avaliação de longo prazo após o trata-
mento limita as comparações dos resulta-
TCC individual com quatorze sessões dos deste estudo com os de outros estudos
discutidos anteriormente. No entanto, fun-
Em um estudo subvencionado pelo damentados em sua pesquisa anterior com
National Institute on Drug Abuse, Budney incentivos baseados em gratificações no
e colaboradores alocaram aleatoriamente tratamento da dependência de cocaína, os
60 adultos dependentes de cannabis para autores esperavam que pesquisas futuras
um de três tratamentos de 14 semanas: demonstrassem resultados de longo prazo
TAM, TAM com treinamento de habilidades bem-sucedidos nos casos de participantes
de enfrentamento ou TAM com treinamen- dependentes de cannabis que conseguissem
to de habilidades de enfrentamento e in- e mantivessem a abstinência durante o tra-
centivos baseados em gratificações (Budney, tamento.
Higgins, Radonovich e Novy, 2000). Na últi-
ma condição, os participantes abstêmios –
documentados com exames de urina reali- TCC com nove sessões
zados duas vezes por semana – receberam
gratificações intercambiáveis por outros Um estudo multicêntrico subvencio-
itens (por exemplo, ingressos de cinema, nado pelo Center for Substance Abuse
equipamento esportivo, classes educacio- Treatment (1996-2000) empregou em três
nais, etc.). O valor de cada prêmio aumen- grupos condição-controle de tratamento
tava com os exames consecutivamente ne- postergado (MPT Research Group, 2004).
gativos. Inversamente, a ocorrência de um Um dos tratamentos ativos envolveu nove
exame de urina positivo para cannabinóide sessões de aconselhamento individual dis-
ou a não-submissão a um exame de urina tribuídas durante um período de 12 sema-
não era reforçada e conduzia a uma redu- nas. As sessões iniciais concentravam-se na
ção do valor do próximo prêmio potencial TAM, e o conteúdo enfatizava o treinamen-
conforme o nível inicial. to de habilidades cognitivo-comportamen-
170 Marlatt, Donovan e cols.

tais e, quando necessário, o manejo de caso. pois, trabalharam juntos na determinação


O outro tratamento ativo envolveu duas do objetivo, identificação de recursos, de-
sessões individuais de TAM, distribuídas senvolvimento de um plano para lidar com
durante o período de um mês. (Esta condi- cada problema identificado e monitora-
ção replicou a intervenção breve no estu- mento do progresso rumo ao alcance do
do anteriormente mencionado, de 1989 a objetivo. Para cada problema identificado,
1994, conduzido por Stephens e Roffman.) o conselheiro acompanhava com o partici-
Steinberg e colaboradores (2002) oferecem pante, em cada sessão, o progresso alcan-
uma discussão detalhada dos protocolos de çado. As dificuldades e os obstáculos eram
intervenção. discutidos, e, quando necessários, os pla-
A terapia multicomponente de nove nos eram revistos. Os conselheiros usavam
sessões foi delineada para permitir uma estratégias motivacionais se necessário, a
adaptação do conteúdo e da ênfase a fim fim de estimular o compromisso do parti-
de satisfazer as necessidades de uma amos- cipante em trabalhar os problemas identi-
tra diversa. Após a avaliação inicial, cada ficados. Como os pacientes diferiam consi-
participante recebeu TAM nas Semanas 1 deravelmente em suas necessidades de
e 2. Entretanto, o protocolo da TAM ofe- manejo do caso, os conselheiros eram guia-
recia diretrizes para o conselheiro rela- dos pelo protocolo para dedicar mais ou
cionadas a como, durante as nove sessões, menos tempo a esse componente nas nove
ele poderia reconhecer o estágio atual de sessões do tratamento.
mudança do paciente (Prochaska e DiCle- O componente de treinamento de ha-
mente, 1992) (por exemplo, totalmente bilidades cognitivo-comportamentais do
comprometido em largar a droga; desmo- protocolo de tratamento ofereceu a tercei-
tivado a largar, mas desejando tornar-se um ra oportunidade para a adaptação às ne-
usuário moderado de cannabis; ambiva- cessidades de uma população de pacientes
lente quanto a iniciar qualquer mudança) diversificada. O protocolo incluía cinco
e ajudar o participante em como aprovei- módulos básicos e cinco módulos eletivos
tar as futuras sessões, considerando o re- da TCC, e os conselheiros tinham autono-
sultado pretendido e seu nível de motiva- mia para decidir juntamente com o pa-
ção atual. ciente se cobririam todos os módulos, se
O protocolo para o manejo de caso modificariam a ordem em que seriam co-
também permitiu a adaptação às neces- bertos, e/ou substituiriam alguns módulos
sidades individuais dos pacientes. Este eletivos por básicos. Durante essa fase de
módulo destinava-se a proporcionar um tratamento, o conselheiro guiou o pacien-
meio padronizado de lidar com problemas te nas estratégias de aprendizagem cogniti-
não relacionados à substância que pode- vas e comportamentais que poderiam ser
riam pôr obstáculos ao sucesso dos resul- úteis à iniciação e manutenção das mudan-
tados quanto ao uso de cannabis – por ças no uso de cannabis. As sessões básicas
exemplo, problemas legais, habitacionais, foram as seguintes:
de apoio, vocacionais, psiquiátricos, de
transporte, familiares e médicos. Funda- 1. Entendendo os Padrões de Uso de Ma-
mentados nos dados da bateria de avalia- conha.
ção pré-tratamento (e particularmente do 2. Enfrentando as fissuras e premências ao
Addiction Severity Index) e também na uso.
auto-avaliação e nos objetivos estabeleci- 3. Lidando com os Pensamentos sobre
dos pelo participante, o conselheiro aju- Reiniciar o Uso de Maconha.
dou-o a identificar problemas que pode- 4. Resolução de Problemas.
riam constituir barreiras à abstinência. De- 5. Habilidades de Recusa de Maconha.
Prevenção de recaída 171
Os cinco módulos eletivos cobriam as intervenção de nove semanas produziu re-
seguintes áreas: duções significativamente maiores no uso
de cannabis e nas conseqüências negativas
1. Planejamento para Emergências/En- associadas, em comparação com a interven-
frentamento de um Lapso. ção de duas sessões. Os índices de abstinên-
2. Decisões Aparentemente Irrelevantes. cia nos seguimentos aos 4 e 9 meses para a
3. Manejo de Humores Negativos e da intervenção de nove sessões foram de 23 e
Depressão. 13%, respectivamente. Essas diferenças en-
4. Assertividade. tre os dois tratamentos ativos foram apa-
5. Manejo da Raiva. rentes 4 semanas depois do início do perío-
do de tratamento e mantidas durante todos
Na intervenção de nove sessões, até os primeiros 9 meses do seguimento.
duas sessões podiam envolver a participa-
ção de um familiar ou amigo (isto é, outra
pessoa significativa) que proporcione TCC em uma única sessão
apoio. A primeira sessão orientava a outra
pessoa significativa para o tratamento e Em 1997-1998, os pesquisadores da
procurava estimular a motivação do pa- equipe de Turning Point, uma agência aus-
ciente encorajando ambos a discutirem o traliana de tratamento de usuários de dro-
impacto do uso de cannabis do participante ga em Melbourne, desenvolveram e avalia-
no relacionamento ou na família. O conse- ram uma intervenção de sessão única
lheiro ajudava a outra pessoa significativa (Integrated Brief Intervention) para usuá-
e o paciente a formular um plano de mu- rios de cannabis (Lang, Engelander e
dança que envolvesse a identificação de Brooke, 2000). Os participantes foram re-
áreas em que o primeiro pudesse ajudar o crutados por médicos, clínicas de saúde,
participante a alcançar os resultados pre- agências de abuso de substância, informa-
tendidos. A segunda sessão relatava como ção telefônica e serviço de encaminhamen-
a outra pessoa significativa e o paciente ha- to, e cobertura de notícias na mídia local.
viam trabalhado um com o outro, permi- Os critérios de elegibilidade incluíram o uso
tido o enfoque na melhoria das habilida- problemático de cannabis autodefinido,
des de comunicação, e considerado como idade de 16 anos ou mais, e ausência de
seria o apoio futuro para a obtenção e doença psiquiátrica concomitante ou de-
manutenção da mudança de comporta- pendência de outra droga.
mento. O primeiro passo para os participan-
Os 450 participantes eram princi- tes era receber um “pot pack” por correio
palmente homens (68%), caucasianos que incluísse o uso diário de cannabis em
(69%) e trabalhadores em tempo integral que os indivíduos eram encorajados a re-
(69%). Sua média de idade era 36 anos, e gistrar seus objetivos diários em relação ao
o número médio de anos de educação for- uso e às circunstâncias relacionadas a
mal, 14. Em média, os participantes no iní- como, quando, onde e com quem, e o hu-
cio do estudo relataram usar cannabis em mor associado a cada ocasião de uso. En-
82 dos 90 dias passados, fumar 3,7 vezes tão, a sessão de 2,5 horas começava com
por dia e estar “chapados” mais de 6 horas uma avaliação clínica em que se examina-
por dia. va o diário, e o participante era questiona-
No seguimento de 9 meses, os dois tra- do em relação a seus objetivos presentes e
tamentos ativos produziram resultados su- futuros e sobre o que esperava conseguir
periores às condições-controle de tratamen- com a sessão. O restante da sessão se con-
to postergado por 4 meses. Além disso, a centrava:
172 Marlatt, Donovan e cols.

1. na educação sobre os efeitos psicológi- Quatro sessões individuais


cos e fisiológicos do uso de cannabis; versus quatro sessões em grupo
2. nos fatores, incluindo os relacionamen- de terapia de aumento da motivação
tos, que influenciaram e foram influen- e terapia cognitivo-comportamental
ciados pelo padrão de uso do indivíduo;
3. nas estratégias de habilidades e enfren- As versões individual e de grupo da
tamento, com ênfase na PR, na redu- TAM e a intervenção de treinamento de ha-
ção dos danos, nos passos para atingir bilidades cognitivo-comportamentais deno-
a abstinência ou o uso controlado, e nas minada “Automudança orientada” foram
mudanças de estilo de vida que apoia- avaliadas em um ensaio clínico controlado
riam as modificações quanto ao uso de randomizado conduzido na Addiction Re-
cannabis pelo participante. search Foundation (Sobell, Sobell, Wagner,
Agrawal & Ellingstad, no prelo). Após uma
Um folheto de auto-ajuda voltado às avaliação individual de 2 horas, os partici-
estratégias cognitivo-comportamentais era pantes foram randomizados para uma ver-
dado aos participantes a fim de levarem são individual ou de grupo, receberam 4 ses-
para casa. sões semanais, foram contatados por tele-
Foram relatados dados relacionados fone pelos conselheiros no primeiro e ter-
a 30 participantes que se inscreveram nes- ceiro meses após o tratamento para checa-
te estudo de delineamento pré-teste e pós- gens de pós-alta, e foram reavaliados no sex-
teste de grupo único. Os participantes eram to e décimo-segundo mês após o tratamento.
principalmente homens (63%), emprega- A intervenção reconheceu que os par-
dos (73%) e solteiros (60%). Sua média ticipantes variam quanto aos objetivos de
de idade era 29 anos (variando entre 20 e mudança de comportamento, ou seja, al-
34). A maioria (73%) começou a fumar ma- guns escolhem a abstinência, enquanto ou-
conha pela primeira vez antes dos 16 anos tros buscam a moderação. Os componen-
de idade, e 73% a usaram durante 10 ou tes das versões individual e de grupo da
mais anos. A maioria (73%) fumava diaria- intervenção incluíram feedback dos acha-
mente ou quase, antes do estudo. dos da avaliação (por exemplo, extensão
As entrevistas de seguimento foram do uso, severidade do problema), exercí-
realizadas no mês 1 e no mês 3 após o trata- cio de equilíbrio da decisão relacionado aos
mento. O máximo de consumo diário dos prós e contras da mudança, aconselhamen-
participantes foi categorizado como 0-10, to sobre o objetivo do tratamento e estabe-
11-20 e + 21 cachimbadas (bongs), sendo lecimento do objetivo direcionado ao pa-
3 cachimbadas equivalentes a um baseado. ciente, estratégias motivacionais, automo-
Em contraste com o mês anterior ao trata- nitoramento do uso durante o tratamento,
mento, quando 70% relataram o consumo leituras e atribuições de lição de casa con-
diário máximo de 21 ou mais cachimbadas, centradas na identificação de situações de
25 e 20% relataram uso nesse nível quando alto risco e na seleção de estratégias de re-
avaliados no mês 1 e 3 depois do tratamen- solução de problema e uma perspectiva
to, respectivamente. As percentagens que cognitiva do manejo da recaída.
relatam os menores níveis de uso máximo Foram estudados 17 participantes
(0-10 cachimbadas) foram de 6,7% (antes usuários de cannabis. A maioria eram ho-
do tratamento), 58,6% (um mês depois do mens com média de idade de 30,4 anos,
tratamento) e 60% (3 meses depois do tra- com educação formal (média = 13,8 anos
tamento). Paralelamente aos níveis redu- de escolaridade) e a maior parte estava em-
zidos de consumo, houve indicação de fun- pregada (média = 82,4%). Estes partici-
cionamentos social e de saúde melhorados. pantes, percebiam que seu problema com
Prevenção de recaída 173
a cannabis já durava muito tempo (média idade de 15 ou 16 anos (55%) que freqüen-
= 8,4 anos) e atualmente eram usuários tavam a escola (87%). Muitos também fu-
diários ou quase diários. Quase dois terços mavam cigarro (80%) e ingeriam álcool
(64,7%), optaram pela moderação do uso. (72%) Mais de 71% usavam maconha se-
No início do tratamento, no seu tér- manalmente, e 96% satisfaziam os crité-
mino e no seguimento de 12 meses, estes rios de abuso ou dependência. Na época
participantes relataram percentagem mé- da admissão, 74% não apresentava histó-
dia de dias de abstinência de 10,7, 54,5 e ria de tratamento de abuso de substância,
39,6%, respectivamente. e 80% não acreditava ter problema com
droga ou álcool (Dennis et al., 2004).
Os resultados preliminares corrobo-
ENSAIOS DE INTERVENÇÃO COM ram a eficácia geral destas intervenções e
ADOLESCENTES QUE BUSCARAM TRATAMENTO se comparam favoravelmente com achados
de estudos anteriores. Desde o início do tra-
Cinco e doze sessões individuais tamento até 6 meses depois, a percenta-
de terapia de aumento da motivação gem de adolescentes que relatou abstinên-
e terapia cognitivo-comportamental cia aumentou de 4 para 34%. As evidên-
cias de metabólitos de maconha na urina
O projeto Cannabis Youth Treatment diminuiu de 31 para 25%, e a presença de
(CYT) foi um estudo de intervenção mul- sintomas de abuso ou dependência de ma-
ticêntrico e randomizado subvencionado conha no último mês diminuiu de 61 para
pelo Center for Substance Abuse Treatment 19%. Também foram evidentes reduções
para testar o tratamento-benefício e o cus- em uma série de outros problemas de com-
to-benefício relativos a cinco intervenções portamento (por exemplo, falta a aulas,
quanto ao uso de cannabis por adolescen- envolvimento com a justiça, problemas es-
tes. As intervenções incluíram: colares, problemas familiares e violência)
6 meses depois do início do tratamento.
1. 5 sessões de terapia motivacional e cog- Cerca de 21% dos participantes continua-
nitivo-comportamental (TAM/TCC); ram a obter tratamento adicional nos 3
2. 12 sessões de TAM/TCC; meses após o tratamento CYT. Houve al-
3. rede de apoio familiar e mais 12 ses- gumas evidências de eficácia diferencial
sões de TAM/TCC; dos cinco tratamentos devido à severida-
4. abordagem de reforço da comunidade de do problema. Por exemplo, aos 3 me-
do adolescente; ses, o tratamento TAM/TCC de 5 sessões
5. terapia familiar multidimensional. Os foi mais eficaz do que outros tratamentos
participantes foram reavaliados 3, 6, 9 na redução dos sintomas em adolescentes
e 12 meses após o tratamento. com baixa severidade, enquanto a rede de
apoio familiar foi mais eficaz com adoles-
O projeto CYT recrutou 600 partici- centes com alta severidade. A CYT propor-
pantes adolescentes, entre 12 e 18 anos, ciona informações valiosas com relação à
que relataram ter fumado maconha nos úl- eficácia relativa de 5 intervenções com ado-
timos 90 dias, apresentaram problemas re- lescentes usuários de maconha, a maioria
lacionados ao abuso ou dependência de deles não-voluntários, e oferece um menu
maconha e satisfizeram os critérios de ne- de tratamentos, dependendo da gravidade
cessidade de tratamento ambulatorial de dos problemas de uso de substâncias. Em-
abuso de substâncias. Os adolescentes que bora a CYT identifique tratamentos efica-
participaram foram predominantemente zes, os resultados podem se aplicar princi-
homens (83%), caucasianos (62%), com palmente a adolescentes obrigados a fazer
174 Marlatt, Donovan e cols.

o tratamento. Intervenções adaptadas para Os participantes foram avaliados no


atrair adolescentes voluntários não foram início do tratamento, semanalmente duran-
desenvolvidas ou estudadas sistemati- te o mesmo, em uma entrevista pós-trata-
camente. mento (28º dia) e no seguimento após um
mês. Tanto o envolvimento no tratamento
quanto a auto-avaliação do uso de cannabis
Três sessões individuais de terapia eram resultados fundamentais. Com res-
de aumento da motivação versus peito ao envolvimento, um número signi-
três sessões individuais de terapia ficativamente mais elevado de participan-
de aumento da motivação e de tes na condição de TAM/MC completou o
manejo de contingências tratamento em 28 dias. Embora tenha ha-
vido melhorias substanciais, a gravidade
Em estudo focalizado em jovens abu- dos problemas legais e a prontidão à mu-
sadores de cannabis encaminhados em li- dança pelos participantes como um todo
berdade condicional, 65 participantes (de não apresentaram diferenças significativas
18 a 25 anos) foram aleatoriamente alo- entre as condições quanto à freqüência do
cados a duas intervenções alternadas de uso de cannabis no seguimento.
três sessões (Carroll, Sinha e Easton, no
prelo). Todos foram encaminhados para
avaliação e tratamento pelos departamen- ENSAIOS DE INTERVENÇÃO COM ADULTOS
tos de condicional de adultos da área da QUE NÃO BUSCAVAM TRATAMENTO
Grande New Haven. Todos satisfaziam os
critérios para abuso (25%) ou dependên- Adaptando o “Drinker’s Check Up” de
cia (75%) de cannabis. Miller a uma população adulta de usuá-
Uma condição envolvia a TAM, en- rios de cannabis que não buscavam tra-
quanto a outra acrescentava à TAM o ma- tamento, obtivemos financiamento do Na-
nejo de contingências (MC), com gratifi- tional Institute on Drug Abuse para ava-
cações distribuídas pela freqüência ao tra- liar uma intervenção breve de aumento da
tamento. Elementos da TAM incluíam a motivação chamada “The Marijuana
construção de rapport, proporcionando Check-Up” (MCU). Durante o período de
feedback aos participantes com respeito aos um ano, iniciando em março de 1998, vá-
efeitos do uso de maconha sobre o seu fun- rias estratégias de recrutamento visaram
cionamento, preparação de um contrato adultos com mais de 18 anos que usavam
para a cessação do uso da droga, envolvi- cannabis e queriam informações. Estas es-
mento de uma outra pessoa significativa tratégias destacavam a abordagem objeti-
em uma sessão para aumentar o apoio va, não-julgamental e confidencial do es-
social, formulação de um plano de mu- tudo. Todos os anúncios enfatizavam que
dança, identificação de alternativas a fu- o MCU não era um programa de tratamen-
mar maconha e maneiras de evitar situa- to, mas uma oportunidade de inventariar
ções de alto risco, relato de situações re- o uso da pessoa.
centes de alto risco e treinamento de habi- Em um ensaio clínico randomizado
lidades nas maneiras de enfrentar fissuras 3(grupos) x 4(pontos de avaliação), 188
e deslizes. O MC envolvia a emissão de gra- participantes foram aleatoriamente alo-
tificações de valor crescente para promo- cados para receber feedback personalizado
ver a freqüência às sessões (primeira ses- (FP; n – 62), feedback em multimídia
são: $ 25; segunda sessão: $ 35; terceira (FMM; isto é, condição de apenas infor-
sessão: $ 45; bônus de pontualidade para mação; n = 62) ou feedback postergado
cada sessão: $ 5). (FA; n = 64). A amostra inscrita compu-
Prevenção de recaída 175
nha-se principalmente de indivíduos que rações automotivacionais eram reforçadas
não consideravam mudar seus hábitos por meio de escuta reflexiva, e a resistên-
quanto à droga (39%) ou que eram extre- cia era evitada, dando-se igual atenção a
mamente ambivalentes sobre fazê-lo no qualquer ambivalência expressada sobre
futuro próximo (30%). Assim, o recruta- mudança. Quando os participantes mani-
mento foi bem-sucedido na captação da po- festavam explícito desejo de mudar seus
pulação-alvo de consumidores de cannabis hábitos quanto ao uso de cannabis, e os
que não consideravam mudar e sem pro- conselheiros apoiavam sua eficácia discu-
babilidade de buscar uma abordagem de tindo várias opções de mudança, incluin-
tratamento formal para abuso de droga. do a mudança auto-assistida ou contatando
Dos 188 participantes randomizados um dos vários provedores de tratamento
para o tratamento, 74% eram homens, e para drogas da área. Um breve panfleto
87% brancos, com média de idade de 31,83 sobre estratégias cognitivo-comportamen-
anos. Eles relataram usar cannabis em uma tais para reduzir o uso de cannabis desen-
média de 25,4 dias por mês nos últimos volvido na pesquisa de tratamento dos in-
90 dias e fumar a droga durante 2,08 qua- vestigadores era disponibilizado aos parti-
drantes dos dias em que a consumiram. cipantes nesta condição, se solicitado, e
Tendo por base as entrevistas da Entrevis- 38% aceitaram a oferta.
ta Clínica Estruturada do DSM-IV, 64% sa- A condição FMM durava cerca de 90
tisfez os critérios diagnósticos de depen- minutos. Como condição-controle apenas
dência de cannabis, e, daqueles que não para a obtenção de informações, destinava-
satisfizeram os critérios de dependência, se a ser comparada ao FP em duração e con-
89,4% satisfez os critérios de abuso de ca- tato com um conselheiro que proporcionaria
nnabis (American Psychiatric Association, informações acerca dos efeitos psicológicos
1994). e orgânicos derivados do uso de cannabis.
A sessão de FP durava cerca de 90 Em contraste com a condição de FP, o prin-
minutos. O entrevistador apresentava ao cipal foco do FMM era passar ao paciente
participante um relato do feedback pessoal as informações científicas atuais sobre a dro-
(RFP) baseado em seus dados de avalia- ga. Os participantes da condição FMM en-
ção inicial. O relato do feedback compunha- contravam-se com um conselheiro que lhes
se de cinco seções: Seu Uso de Cannabis, apresentava um documentário com 30 mi-
Fatores de Risco, Conseqüências do Uso, nutos de duração, intitulado “Maconha:
Conseqüências Antecipadas de Redução do Qual é o seu Veneno?” (Bell, 1997). Este
Uso e Confiança em Evitar o Uso de vídeo foi escolhido devido ao seu enfoque
Cannabis. Cada seção apresentava resumos em questões fundamentais no estudo dos
das respostas do participante que eram efeitos da cannabis, sua produção de alta
comparadas com as dos usuários que ha- qualidade e sua imparcialidade na discus-
viam buscado tratamento e completaram são das evidências pró e contra os poten-
avaliações similares nos estudos anterio- ciais efeitos benéficos e danosos do uso da
res dos investigadores. Um documento, droga. Originalmente produzido para a te-
“Entendendo o seu Relato do Feedback Pes- levisão australiana, o vídeo oferecia infor-
soal”, explicava o significado dos pontos mações científicas atuais sobre a cannabis
em cada seção e foi entregue para o parti- por meio de entrevistas com especialistas
cipante levar para casa após a sessão de de destaque na Austrália, entremeadas com
feedback. Durante a sessão de feedback, o testemunhos positivos de usuários da dro-
enfoque foi em encorajar o participante a ga. Depois que o vídeo terminava, o conse-
explorar o significado das informações de lheiro retornava e conduzia os participan-
modo não-julgamental. Quaisquer decla- tes através de uma apresentação mais deta-
176 Marlatt, Donovan e cols.

lhada de achados clínicos sobre a cannabis, nóstico de dependência da droga e relatou


usando slides computadorizados criados e uma média de quatro conseqüências ad-
apresentados com o software PowerPoint da versas associadas ao seu uso. Assim, o MCU
Microsoft. Os participantes podiam fazer foi bem-sucedido em atingir uma popula-
perguntas a qualquer momento, e os con- ção de usuários de cannabis que apresen-
selheiros tentavam respondê-las factual- tavam déficits clinicamente significativos.
mente quando tivessem conhecimento de As análises de resultado indicaram
pesquisa relevante. As análises de modelo que a condição de FP produziu maiores re-
linear geral (MLG), com a condição de tra- duções na quantidade de uso de cannabis
tamento como o fator entre os sujeitos e o por dia no seguimento da sétima semana,
tempo (início versus seguimento de 7 se- comparada com as condições de FMM e
manas) como o fator interno aos sujeitos, FA. Houve uma redução similar, quase sig-
revelaram uma condição significativa pelo nificativa, no número de dias de uso de
efeito do tempo nos quadrantes por dia de cannabis também para a condição de FP.
fumo quando covariado para o estágio da As condições de FMM e FA não mudaram
mudança no início. As análises dentro do significativamente durante este período, in-
grupo revelaram que apenas os participan- dicando também que a população atraída
tes da condição de FP fizeram reduções im- para o MCU era extremamente ambivalente
portantes nos dias de uso de cannabis e nos com respeito à mudança. Infelizmente, a
quadrantes de uso por dia. Um tempo divi- quantidade de mudança foi modesta e pro-
dido pelo efeito de randomização sobre a vavelmente sem significado clínico. Os par-
proporção de dias fumados durante uma ticipantes do FP reduziram o uso de canna-
semana típica se aproximou de significância bis em cerca de um dia por semana, e por
estatística. 0,40 quadrantes nos dias em que a usa-
No seguimento de 6 meses, 19,6% ram. Mesmo estas pequenas reduções no
daqueles que estavam na condição de FP e uso parecem ter, em grande parte, desapa-
10,6% daqueles na condição de FMM re- recido no seguimento de seis meses, com
lataram ter buscado tratamento para uso de base em análises preliminares. Muito pou-
droga. Embora não tenham sido detectados cos participantes engajaram-se em qual-
efeitos importantes entre as condições, os quer esforço adicional para buscar trata-
participantes do FP apresentaram mais pro- mento ou apoio à mudança, e houve pou-
babilidade de ingressar no tratamento. ca evidência de que os participantes do FP
Os resultados do estudo indicam que tivessem maior probabilidade de fazê-lo do
o MCU atraiu usuários pesados e crônicos aqueles nas condições-controle.
de cannabis ambivalentes quanto à redu-
ção do uso da droga. Quase 40% foi carac-
terizado como pré-contemplador (isto é, ENSAIOS DE INTERVENÇÃO
não consideravam a mudança), e outros COM ADOLESCENTES QUE
30% foi caracterizado como contemplador NÃO BUSCAVAM TRATAMENTO
em relação ao próprio uso atual de canna-
bis. Por isso, não seria provável que abor- Duas sessões na escola de terapia
dassem o tratamento de mudança auto-ini- de aumento da motivação e de
ciada no futuro próximo. Dados de avalia- terapia cognitivo-comportamental
ção no início mostrou o uso de cannabis
em mais de 80% dos dias anteriores às in- Com financiamento do National Ins-
tervenções, durante dois ou mais quadran- titute on Drug Abuse, Roffman, Stephens
tes por dia. A maioria dos participantes e Berghuis (Roffman, 2001) realizaram um
(64%) correspondeu aos critérios de diag- estudo de delineamento pré-pós de grupo
Prevenção de recaída 177
único de uma intervenção de AM (“The A sessão de FP era programada para
Teen Marijuana Check-UP” [TMCU]) com uma semana depois da sessão de avalia-
um grupo de adolescentes usuários de ção e durava mais ou menos 60 minutos.
cannabis. Planejou-se a realização da in- Cada sessão de FP era conduzida pelo mes-
tervenção em colégios a fim de atrair ado- mo educador de saúde, que administrava
lescentes nos estágios de pré-contempla- a avaliação do participante no início, para
ção ou contemplação da mudança (Pro- facilitar a construção de rapport. O educa-
chaska e DiClemente, 1992). O comitê de dor de saúde examinava com o participan-
ética aprovou o envio de formulário de con- te um relato de feedback personalizado re-
sentimento dos pais para participantes de lacionado ao seu uso. O relato consistia em
mais de 14 anos de idade. seções que examinavam os efeitos (positi-
A divulgação e o recrutamento para vos e negativos) esperados da cannabis; uso
o projeto teve início em setembro de 1999 de cannabis, álcool e outras drogas; conse-
e terminou no início de abril de 2000, e a qüências antecipadas de mudança no uso
maioria dos participantes se informou so- de cannabis; as atitudes das pessoas de re-
bre o projeto por meio de apresentações ferência com relação ao uso de cannabis
feitas pela equipe sobre a cannabis em au- do participante, e os objetivos da vida em
las de educação sanitária. Outros recruta- geral, bem como os relacionados à droga.
mentos resultaram de encaminhamentos As seções sobre uso de substâncias tam-
de conselheiros ou professores do colégio, bém apresentavam comparações norma-
ou ainda de pais ou amigos preocupados. tivas com o gráfico “pizza” para mostrar
Os familiares ou amigos que entraram em como os níveis de uso de substâncias dos
contato com o projeto receberam conse- participantes eram comparados com outros
lhos sobre como comunicar suas preocu- adolescentes de idade e gênero correspon-
pações ao adolescente. dentes no Estado de Washington. Um do-
O TMCU envolveu duas sessões: uma cumento adicional, “Understanding your
entrevista de avaliação e uma sessão sub- Personal Feedback Report”, explicava o sig-
seqüente de feedback realizada uma sema- nificado das pontuações em cada seção e
na depois. A sessão de avaliação inicial in- era entregue ao participante a fim de o le-
dividualizada durava de 60 a 90 minutos. var para casa depois da sessão de feedback.
Os participantes eram entrevistados com Enquanto apresentava cada informação, o
relação ao uso de cannabis, álcool e outras educador de saúde usava estratégias de en-
drogas nos últimos 90 dias, utilizando-se trevista motivacional para encorajar o par-
procedimentos de rastreamento na linha ticipante a explorar o significado da infor-
de tempo, tratamento recente, referenciais mação de maneira objetiva. Quaisquer de-
pessoais importantes (por exemplo, famí- clarações automotivacionais eram reforça-
lia, amigos) e o conhecimento e sentimen- das por escuta reflexiva, e a resistência era
tos destes indivíduos com relação ao uso evitada concedendo-se igual atenção à
de cannabis do participante, seus objetivos ambivalência sobre a mudança. Quando os
na vida para os próximos anos, e como o participantes expressaram claramente um
uso da droga se ajusta a esses objetivos. desejo de mudar o próprio uso de cannabis,
Foram também administrados questioná- o educador de saúde apoiava sua eficácia,
rios de auto-avaliação sobre os efeitos po- discutindo várias opções de mudança, in-
sitivos e negativos do fumo de cannabis, cluindo a mudança auto-assistida ou conta-
custos e benefícios esperados com a redu- tando um dos vários provedores de trata-
ção do uso, estágio de mudança, sintomas mento da área para drogas. O educador
depressivos e objetivos imediatos com re- de saúde também facilitava um processo
lação à droga. de estabelecimento de objetivos, formulan-
178 Marlatt, Donovan e cols.

do estratégias, incluindo o exame e o pre- os fumadores leves e anteciparam um gran-


enchimento de um folheto de plano de mu- de número de conseqüências adversas se
dança que o participante podia levar para tivessem de reduzir ou parar o uso. Embo-
casa. Um panfleto breve sobre as estraté- ra uma maioria dos participantes houves-
gias de enfrentamento para reduzir o uso se tentado, em muitas ocasiões, reduzir vo-
de cannabis era entregue aos participantes luntariamente (56%) ou parar (80%) o uso
interessados. Se necessário, oferecia-se de cannabis, mais da metade dos fumado-
uma sessão adicional. res pesados não estavam atualmente com-
Os critérios de elegibilidade reque- prometidos com a mudança.
riam que os participantes tivessem entre As reduções no uso de cannabis fo-
14 e 18 anos, houvessem fumado cannabis ram encontradas no seguimento de três
pelo menos uma vez nos últimos 30 dias, meses, especificamente entre os fumado-
fossem alfabetizados em inglês e não apre- res pesados. Quarenta e quatro por cento
sentassem evidência de problemas psiquiá- dos participantes (n = 24) relataram re-
tricos importantes que diminuíssem sua ca- duções voluntárias no uso de cannabis des-
pacidade de participação no projeto. Os de a intervenção, e quase 15% (n = 28)
participantes recebiam dois certificados de relataram abstinência nos 30 dias anterio-
$ 15 (um no início da sessão de feedback e res à sessão de seguimento. Aumentos mar-
outro por ocasião da sessão de seguimen- ginalmente significativos no uso de álcool
to). Todos eram reavaliados em uma ses- foram também evidentes entre os fumado-
são de seguimento de 3 meses, por um edu- res pesados no seguimento, sugerindo que
cador de saúde que não havia realizado a estes participantes podem ter aumentado
avaliação inicial ou a sessão de feedback o uso de álcool enquanto reduziam o de
com este indivíduo, para reduzir as carac- cannabis. Em termos do estágio de mu-
terísticas da demanda. dança, as reduções na ambivalência e nas
Cinqüenta e quatro participantes rea- subescalas dos Stages of Change Rates
lizaram a avaliação, o feedback e as ses- (SOCRATES; Hewes e Janikowski, 1998)
sões de seguimento de 3 meses, e foram foram evidentes no seguimento. A etnia
incluídos nas análises. O participante típi- não-branca e ser fumante pesado no início
co era um rapaz branco, de 15 anos de do estudo foram associados a reduções no
idade, que morava com os pais. Em média, uso de cannabis.
os participantes relataram ter fumado ca- Os achados desta pesquisa explora-
nnabis em 10 dos últimos 30 dias (varia- tória indicam que o TMCU conseguiu re-
ção = 1-30). Devido à ampla variação na crutar e reter efetivamente fumadores de
freqüência do uso, a amostra foi dividida cannabis adolescentes voluntários que não
para comparação em um grupo de fuma- buscavam tratamento, quase metade de-
dores leves (8 dias ou menos nos últimos les estando nos estágios de mudança de
30 dias; n = 27) e um grupo de fumadores pré-contemplação ou contemplação. As en-
pesados (9 dias ou mais nos últimos 30 trevistas de seguimento ofereceram evidên-
dias; n = 27). Este corte foi escolhido por- cias de reduções no uso de cannabis após a
que hipoteticamente distinguia entre os intervenção, particularmente entre fuma-
participantes que fumavam principalmen- dores pesados e pessoas de etnia não-bran-
te nos fins de semana (em média 2 ou me- ca. O uso de álcool pode precisar ser trata-
nos dias por semana) e aqueles que fuma- do mais extensamente nas intervenções fu-
vam com mais freqüência (mais de 2 dias turas para desencorajar o potencial aumen-
por semana, em média). Os fumantes pe- to em seu uso em correspondência ao uso
sados relataram maior importância da ma- reduzido da cannabis (isto é, substituição
nutenção do nível atual de consumo do que de substância).
Prevenção de recaída 179
SUMÁRIO DO RESULTADO QUANTO AO dos epidemiológicos referentes ao abuso
USO DE CANNABIS COM INTERVENÇÕES de cannabis e à dependência apresentada
DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA no início deste capítulo, a saúde pública
receberá maior atenção dedicada ao deli-
As pesquisas clínicas sobre as inter- neamento e testagem de intervenções so-
venções testadas quanto ao uso de cannabis bre o uso da droga baseadas no conheci-
aumentou muito desde o final da década mento comportamental e biológico.
de 1980. Estratégias de PR foram incorpo-
radas em todos os 12 estudos considera-
dos, às vezes acrescidas de componentes ESTUDOS DE RESULTADO QUANTO
de tratamento concentrados no treinamen- AO USO DE CANNABIS E A TEORIA
to da aversão, aumento da motivação, re- DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA
forço da contingência e manejo do caso.
Neste capítulo, discutimos brevemente 10 Na seção que se segue discutimos da-
estudos de resultado, 8 dos quais foram dos dos ensaios clínicos sobre o uso de
controlados, em que se avaliaram as inter- cannabis que interessam à teoria relacio-
venções de PR com adultos e adolescentes nada à recaída e à PR.
que buscavam tratamento. Dois outros en-
saios de PR, um dos quais foi controlado,
avaliaram adaptações de abordagens de te- Situações de recaída
rapia de aumento da motivação para adul-
tos e adolescentes que não buscavam tra- A teoria da PR prevê que os deslizes
tamento, que fumavam maconha e estavam na volta ao uso de substâncias após um tra-
nos estágios iniciais de prontidão para a tamento bem-sucedido têm maior proba-
mudança. bilidade de ocorrer quando os ex-usuários
Em alguns aspectos, a pesquisa da in- se deparam com situações de alto risco. A
tervenção concentrada no abuso e depen- identificação de situações de alto risco é
dência da cannabis ainda está em seus uma estratégia inicial na abordagem do tra-
primórdios. Pouquíssimos esforços têm sido tamento de PR e estabelece o estágio para
realizados para replicar achados iniciais, e o treinamento de habilidades de enfrenta-
pouco se diz sobre a possibilidade de ge- mento a fim de se reduzir a probabilidade
neralização dos resultados para diferentes do uso de substâncias nessas situações. Tais
populações. A variedade das avaliações de situações de alto risco são supostamente
resultado e as estruturas de tempo da ava- idiográficas, mas pesquisas anteriores têm
liação de seguimento utilizadas dificultam mostrado que há surpreendentes pontos
a síntese, e o quanto tais tratamentos leva- em comum nos tipos de situações que pre-
ram à abstinência durável ou a um nível cipitam os deslizes e, finalmente, as recaí-
de uso não-problemático tem índices bas- das. Estados emocionais negativos, confli-
tante modestos. Não obstante, este conjun- to interpessoal e pressão social direta para
to de trabalhos clínicos representa um só- o uso são as situações de precipitação mais
lido início no entendimento de como atin- comuns entre amostras de abusadores de
gir e efetivamente apoiar indivíduos cujo álcool, fumantes de tabaco e adictos em
uso de cannabis causa danos. O conheci- heroína (Marlatt e Gordon, 1985).
mento aumentado sobre a eficácia das in- Situações de alto risco de recaída fo-
tervenções comportamentais tem se com- ram investigadas em uma amostra de usuá-
parado à emergência de importantes acha- rios adultos de maconha após tratamento
dos concernentes às bases biológicas para de PR ou de discussão de grupo (Stephens,
a dependência de cannabis. Vistos os da- Roffman e Simpson, 1994). Dados de ques-
180 Marlatt, Donovan e cols.

tionário coletados de 103 participantes que blemas demográficos, socioeconômicos e


se tornaram abstêmios por pelo menos 7 psicológicos, contato com outros usuários
dias revelaram que as situações precipitan- e variáveis de enfrentamento. Consistente
tes mais comuns para um deslize foram es- com a teoria, a auto-eficácia foi um dos
tados emocionais negativos (33%), pres- mais fortes preditores da redução do uso
são social direta (24%) e estados emocio- de maconha após o tratamento. Mostrou-
nais positivos (22%). O papel maior dos se que fontes teóricas de auto-eficácia, co-
estados emocionais positivos na precipita- mo o sucesso na limitação do uso da ma-
ção de um retorno ao uso da maconha em conha e a probabilidade de utilização de
comparação com outras drogas sugere que habilidades de enfrentamento foram predi-
alguns usuários pesados de maconha com toras de avaliação de eficácia, mas a auto-
freqüência usam a droga para aumentar eficácia só mediou parcialmente os efeitos
emoções já positivas. Por isso, o tratamen- destas variáveis nos resultados pós-trata-
to precisa identificar essa função do uso mento (Stephens et al., 1995). Além dis-
da maconha para desenvolver estratégias so, o tratamento de PR produziu taxas de
alternativas. auto-eficácia apenas marginalmente maio-
res do que um tratamento de comparação
de discussão de grupo neste estudo, e as
Habilidades de auto-eficácia taxas da probabilidade do uso de habilida-
e de enfrentamento des de enfrentamento cognitivo-comporta-
mentais não diferiram entre os dois gru-
Os princípios-chave da abordagem da pos. Por isso, embora a eficácia tenha au-
PR incluem o desenvolvimento de habili- mentado após o tratamento e foi preditiva
dades de enfrentamento específicas à situa- dos resultados pós-tratamento, não estava
ção, visando ao aumento da auto-eficácia claramente relacionada ao treinamento e
para resistir ou evitar o uso da droga. O à aquisição de habilidades de enfrentamen-
treinamento das habilidades de enfrenta- to. Uma revisão recente da TCC para a de-
mento é o principal componente destas in- pendência de álcool também falhou em en-
tervenções, e a aquisição de habilidades de contrar apoio à noção de que ela funciona
enfrentamento e auto-eficácia associadas aumentando as habilidades de enfrenta-
é proposta para atuarem como mediado- mento cognitivas e comportamentais
res cognitivo-comportamentais do efeito do (Morgenstern e Longabaugh, 2000). Per-
tratamento. Pelo menos dois estudos ava- manece possível que a avaliação da aquisi-
liaram seus papéis nos resultados do trata- ção e do uso das habilidades de enfren-
mento para problemas no uso de maconha. tamento seja inadequada, mas também po-
Stephens e colaboradores (Stephens, de ser que tais tratamentos produzam mu-
Wertz e Roffman, 1993, 1995) mostraram danças no uso de maconha ou álcool e na
que a auto-eficácia para evitar o uso de ma- auto-eficácia associada, através do aumen-
conha em situações de alto risco é preditiva to da amotivação ou outros efeitos inespe-
de uso menos freqüente da droga durante cíficos ao invés do que por meio do treina-
o período de seguimento pós-tratamento. mento de habilidades de enfrentamento.
A auto-eficácia aumentou significativamen-
te desde o início até o fim do tratamento, e
os índices de eficácia no término do trata- O efeito de violação da abstinência
mento foram, em geral, melhores predito-
res do que as avaliações anteriores ao tra- O modelo da PR prediz que os desli-
tamento. A auto-eficácia no início e no fim zes no uso de substâncias após um período
do tratamento explicou a variação singu- de abstinência têm maior probabilidade de
lar nos resultados após o controle de pro- resultar em recaída total se o indivíduo atri-
Prevenção de recaída 181
buir a causa do lapso a fatores internos, milhões de indivíduos satisfizeram os cri-
constantes e globais. O efeito de violação térios diagnósticos para dependência de
da abstinência (EVA) ocorre quando este cannabis. Em contraste, dados de 2001 in-
padrão de atribuição conduz à sensação dicam que 263.718 indivíduos que passa-
aumentada de perda de controle e culpa, ram a se tratar relataram que a cannabis
o que impele ainda mais o indivíduo a um era sua principal droga de abuso. Embora
retorno ao uso regular da substância. Ste- seja provável que muitos indivíduos depen-
phens e colaboradores (Stephens, Curtin, dentes de cannabis resolvam sua dependên-
Simpson e Roffman (1994) examinaram as cia por si mesmos ou por meio de inter-
atribuições de 103 usuários adultos de ma- venções fora do sistema de tratamento, os
conha que completaram um tratamento de dados sugerem que a dependência de
PR ou de discussão de grupo e consegui- cannabis é um fenômeno insuficientemen-
ram pelo menos 7 dias de abstinência an- te tratado.
tes de ter um deslize e usar maconha pelo Resultados promissores de estudos rea-
menos uma vez. Os participantes relatavam lizados com adultos e adolescentes com
sobre a situação em que ocorreu o deslize transtornos decorrentes do uso de cannabis
e, então, avaliavam o quanto o deslize se indicam que as intervenções de aconselha-
devia a algo relacionado a eles próprios (in- mento podem ser benéficas. Entretanto
terno), provável de apresentar-se no futu- essa área está ainda engatinhando no pla-
ro (constante) e ligado a mais do que ape- nejamento e na avaliação de intervenções
nas o próprio uso de droga (global). Os par- para esta população, e os resultados até
ticipantes também avaliaram os sentimen- aqui encontrados em estudos controlados
tos de culpa e perda de controle após o são modestos. Descobertas recentes rela-
deslize. Os participantes que voltaram ao cionadas à base biológica para a dependên-
uso regular de maconha depois do deslize cia de cannabis poderão finalmente con-
tiveram maior probabilidade de apresentar tribuir para o desenvolvimento e avaliação
o padrão de atribuição proposto e maior sen- de agentes farmacológicos no tratamento
sação de perda de controle do que os parti- deste transtorno, em termos de apoio aos
cipantes que retornaram como abstinência. indivíduos na aquisição inicial de abstinên-
Os sentimentos de culpa não distinguiram cia ou na manutenção da mudança de com-
os grupos. Observou-se também que as atri- portamento a longo prazo.
buições internas e globais à causa do pri- De uma perspectiva de redução do
meiro deslize apontam a freqüência do uso dano, a moderação da cannabis merece
de maconha em seguimento futuro, suge- mais estudo, e a testagem de intervenções
rindo que tais atribuições eram mais do que destinadas a apoiar a busca por modera-
explicações post-hoc. É interessante notar ção justifica-se. Embora evidentemente co-
que a tendência a experimentar o EVA não loque desafios políticos devido à ilegalida-
diferiu entre os participantes que recebe- de da cannabis, é provável que a modera-
ram o tratamento de PR versus os que rece- ção seja percebida como um resultado pre-
beram o tratamento de discussão em gru- ferível por um número substancial de in-
po, apesar dos esforços no tratamento de divíduos que buscam tratamento para a de-
PR para educar e prevenir o padrão de atri- pendência da droga. Como um exemplo,
buição patológico. em um estudo controlado atualmente em
andamento que estamos conduzindo com
participantes dependentes de cannabis que
RESUMO buscaram tratamento, 67% ingressaram
com o desejo de atingir a abstinência, en-
Segundo o National Household Sur- quanto 33% queriam atingir a moderação.
vey on Drug Abuse, de 2001, mais de dois Quando reavaliados 4 meses depois do in-
182 Marlatt, Donovan e cols.

gresso no estudo, 27% passou a pretender nais no desenvolvimento da sensibilidade


a abstinência à moderação, e 7%, a mode- necessária à mudança de enfoque a fim de
ração à abstinência. Inerente neste traba- se ajustar às mudanças. O check-up e as in-
lho será lidar com os desafios conceituais, tervenções de tratamento discutidas neste
de intervenção e avaliação na definição de capítulo oferecem evidências de que é pos-
moderação no uso de cannabis e no enten- sível atingir e envolver no tratamento pa-
dimento dos fatores que contribuem no de- cientes dependentes de cannabis em varia-
correr do tempo para o que um indivíduo dos estágios de prontidão à mudança. En-
aspira realizar e obter. Por exemplo, a mo- tretanto, os resultados modestos sugerem
deração é buscada porque a abstinência que os protocolos de intervenção até ago-
tem sido muito difícil de iniciar e/ou man- ra desenvolvidos oferecem pouca sensibi-
ter, ou porque a abstinência é desnecessá- lidade para satisfazer de forma eficaz as
ria para evitar conseqüências adversas? A necessidades dessa população.
perspectiva de fumar cannabis moderada-
mente e sem danos é mais viável para in-
divíduos com determinados perfis, mas não REFERÊNCIAS
para outros?
Os resultados de longo prazo relati-
vamente modestos relatados nos estudos American Psychiatric Association. (1994). Diag-
nostic and statistical manual of mental disorders
conduzidos até agora também sugerem que (4th ed.). Washington, DC: Author.
vários modelos de estruturas de tempo de
Anthony, J.C., Warner, L.A. & Kessler, R.C. (1994).
intervenção (por exemplo, duração de dis- Comparative epidemiology of dependence on
ponibilidade de aconselhamento, intensi- tobacco, alcohol, controlled substances, and
dade de distribuição da dosagem) preci- inhalants: Basic findings from the National
sam ser desenvolvidos e testados. Interven- Comorbidity Survey. Experimental and Clinical
ções testadas na área do abuso de subs- Psychopharmacology, 2, 244-268.
tâncias tendem a envolver dosagens fixas Babor, T.D. (no prelo). The classification and diag-
distribuídas em uma estrutura de tempo nosis of cannabis dependence. In R. A. Roffman &
também fixa (por exemplo, 10 sessões du- R.S. Stephens (Eds.), Cannabis dependence: Its
nature, consequences and treatment. Cambridge,
rante 10 semanas, 18 sessões durante 6 me- UK: Cambridge University Press.
ses, 8 sessões mais 2 sessões de cuidado
Bell, J. (Producer). (1997). Quantum – What’s Your
pós-alta em intervalos programados). Co- Poison – Marijuana. Sydney: Australian Broad-
mo ao resultados bem-sucedidos com fre- casting Corporation.
qüência seguem muitas exposições ao tra- Bien, T.H., Miller, W.R. & Tonigan, S. (1993). Brief
tamento, precisam ser desenvolvidos e ava- interventions for alcohol problems: A review.
liados modelos de intervenção crônica do Addiction, 88, 315-336.
cuidado, que permitem maior autonomia Budney, A.J., Higgins, S.T., Radonovich, K.J. &
(por exemplo, fazer pausas no aconselha- Novy, P.L. (2000). Adding voucher-based incenti-
mento e retornar a sessões adicionais quan- ves to coping skills and motivational enhancement
do necessário durante um período de vá- improves outcomes during treatment for marijua-
na dependence. Journal of Consulting and Clinical
rios anos).
Psychology, 8, 1051-1061.
Finalmente, há uma relativa escassez
Budney, A.J., Novy. ‘; & Hughes, J.R. (1999).
de informações com respeito aos mecanis-
Marijuana withdrawal among adults seeking
mos através dos quais a terapia de aumen- treatment for marijuana dependence. Addiction,
to da motivação e as intervenções de tera- 94(9), 1311-1321.
pia cognitivo-comportamental realizam a Carrol, K.M., Sinha, R. & Easton, C. (no prelo).
mudança. É necessária maior atenção para Engaging young probation-referred marijuana-
avaliar as mudanças na prontidão do pa- abusing individuals in treatment. In R.A. Roffman
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Prevenção de recaída 185

8
Club drugs, alucinógenos,
inalantes e esteróides
Jason R. Kilmer
Jessica M. Cronce
Rebekka S. Palmer

O s capítulos anteriores deste livro trata-


ram de problemas com álcool, tabaco, co-
Future (Johnston et al., 2003) indicam que
o uso de Ecstasy (MDMA) declinou duran-
caína, heroína, maconha e metanfetamina, te 2002. Embora as tendências de uso de
e suas implicações para o tratamento. Há outras club drugs no ano anterior não te-
várias outras drogas de abuso além dessas nha se alterado significativamente de 2001
listadas, e o presente capítulo se concen- para 2002, os índices de prevalência des-
tra em substâncias para as quais, segundo sas drogas entre os alunos de último ano
dados nacionais, têm surgido importantes do ensino médio permaneceram mais ele-
tratamentos e questões quanto à preven- vados em comparação ao uso de heroína
ção de recaída (PR) em locais de aconselha- ou PCP. Os pesquisadores do Monitoring
mento, clínica e tratamento. Estas substân- the Future também relatam que o uso de
cias incluem club drugs (como Ecstasy, GHB esteróides anabolizantes por esses alunos
e ketamina), alucinógenos e drogas disso- aumentou significativamente em 2001, se-
ciativas, inalantes e esteróides. guido por nenhuma alteração em 2002.
Desde 1996, a maioria dos alunos de O uso de inalantes no ano anterior dimi-
último ano do ensino médio relataram já nuiu significativamente desde o pico em
ter usado droga ilícita, e 53% deles afir- 1999: 12,2% dos alunos de 8a série em
maram isso em 2002. O uso de droga ilíci- 1996 declararam uso no ano anterior, com
ta não é exclusivo dessa faixa etária, pois um decréscimo para 7,7% em 2002. No
1 em cada 4 alunos de 8a série atualmente entanto não houve alteração importante
relatam que já usaram droga ilícita pelo nos últimos 30 dias, e os inalantes conti-
menos uma vez (Johnston, O’Malley e nuam sendo a droga preferida entre ou-
Bachman, 2003). Dissemina-se cada vez tras substâncias além do álcool, do tabaco
mais o uso de substâncias derivadas de e da maconha para os alunos de 8a série,
outras drogas ou novas substâncias quími- os mais jovens na amostra do Monitoring
cas sobre as quais não há informações de the Future.
dosagem ou potência, às quais é muito pro- Entre a população acima de 12 anos,
vável o acréscimo de adulterantes, e das aumentou drasticamente o número de no-
quais pode derivar um dano imediato. Ape- vos usuários de alucinógenos e inalantes.
sar do aumento anual em seu uso desde O National Household Survey on Drug
1998, com um pico em 2001 (Johnston et Abuse (Substance Abuse and Mental Health
al., 2002), dados do estudo Monitoring the Services Administration, 2001) mostrou
186 Marlatt, Donovan e cols.

que o número de novos usuários de aluci- correção, canetas marcadoras, aerossóis ou


nógenos e inalantes encontra-se em seu ní- sprays de creme, tintas em spray, sprays de
vel mais elevado desde 1965. Trinta e nove cabelo, sprays desodorantes e sprays de pro-
por cento dos respondentes acima de 12 teção de tecidos, estes são evidentemente
anos de idade relataram haver usado pelo produtos químicos não destinados ao con-
menos uma droga ilícita. sumo. Não obstante, essas substâncias es-
Provavelmente relacionada ao uso des- tão sendo usadas, e várias conseqüências
sas substâncias, aumenta a popularidade graves de curto ou longo prazo podem
de megafestas (“rave” ou “club scene”) – acompanhar o uso.
eventos sociais associados com música ele- Finalmente, embora não seja uma
trônica ou house, centenas até milhares de substância consumida socialmente, o au-
pessoas e, via de regra, drogas. Especifica- mento do uso de esteróides androgênicos
mente associadas com tais encontros estão anabólicos demonstrado no estudo Monito-
três club drugs que representam o foco das ring the Future sugere que as questões rela-
questões de tratamento neste capítulo: Ecs- cionadas ao tratamento do uso de esteróides
tasy (3,4-metilenodioxianfetamina), keta- precisam de uma consideração mais deta-
mina e gama-hidroxibutirato (GHB). As lhada. As práticas de injeção arriscadas,
duas últimas têm recebido atenção como como o compartilhamento de agulhas, co-
drogas usadas em “ataques” sexuais (isto locam os usuários de esteróides em risco de
é, “estupros facilitadoss por drogas”) e têm conseqüências negativas adicionais fora do
agora associado o Rohypnol (flunitraze- campo dos efeitos da própria substância.
pam), substâncias que compartilham tal Para entender a PR e as questões de
característica. A ketamina e o GHB são tratamento relativas a essas substâncias,
exemplos de drogas com propósitos médi- precisa-se entender os efeitos do uso de tais
cos legítimos, mas usadas fora do campo drogas e como podem aparecer nos ambi-
de sua intenção original, com uso recreati- entes clínicos. Descrevem-se as drogas pre-
vo (Weiner, 2000). cedentes examinando-se o que são, quais
Os alucinógenos também são exami- seus nomes populares, sua história e riscos
nados, devido aos dados que refletem no- associados ao uso ou conseqüências nega-
vos usuários, e este capítulo trata do LSD. tivas que o acompanham. Após a revisão,
O dextrometorfano, um supressor da tosse discutimos PR específicas e questões de tra-
encontrado na maioria dos xaropes para tamento relevantes em casos de uso des-
tosse vendidos sem receita médica, é um sas substâncias.
anestésico dissociativo que, em altas do-
ses, pode provocar total sensação de disso-
ciação do próprio corpo acompanhada por INFORMAÇÕES SOBRE DROGAS DE ABUSO
problemas de percepção prolongados. Dis-
cutem-se questões clínicas relevantes so- MDMA/ecstasy
bre o seu abuso.
Uma questão peculiar de classificação A MDMA é um derivativo sintético da
é a inclusão de produtos domésticos co- anfetamina que tem qualidades psicoesti-
muns na discussão de uso e abuso de dro- mulantes e alucinógenas (National Institu-
ga. Entretanto, quando usados inadequa- te on Drug Abuse, 2001a). Comumente
damente como inalantes, um diagnóstico referida como Ecstasy, a MDMA tem sido
de abuso ou dependência é possível. Quan- distribuída sob vários outros pseudônimos,
do se olha para a lista de inalantes comu- incluindo Adam, Clarity, E, Lover’s Speed,
mente abusados, incluindo fluidos de la- X e XTC (Office of National Drug Control
vagem a seco, gasolina, colas, fluidos de Policy, 2002a).
Prevenção de recaída 187
A MDMA* foi inicialmente patentea- comprimidos vêm em muitas cores com
da pela Merck, uma companhia farmacêu- vários logotipos, supostamente para aju-
tica alemã, em 1914 (Parrott, 2001; Shul- dar a identificar sua origem (Cole, Bailey,
gin, 1986). Alguns relatos sugerem que foi Sumnall, Wagstaff e King, 2002). Uma dose
testada como potencial supressor do ape- típica consiste de 1 a 2 comprimidos de
tite (Kalant, 2001), enquanto outras fon- 100 miligramas (Drug Enforcement Admi-
tes indicam que o seu desenvolvimento foi nistration, 2004a; Parrott e Lasky, 1998;
estritamente experimental, sem aplicação Parrott et al., 2002); no entanto, uma per-
planejada (McDowel, 1999). Aplicações centagem de usuários mais freqüentes tem
militares da MDMA foram posteriormente relatado usar 3 ou mais comprimidos por
exploradas em ensaios clínicos conduzidos ocasião (Parrott et al., 2002). A quantida-
pelo exército americano na década de de exata de MDMA em cada tablete pode
1950; no entanto, o projeto foi abandona- variar muito, o que torna seu uso particu-
do depois de resultados desapontadores larmente perigoso e difícil de estabelecer.
(Gahlinger, 2001; Grob e Poland, 1997). O exame de comprimidos supostamente de
O MDMA reapareceu em algum momento MDMA revelou que eles continham um ou
durante meados da década de 1960 até a mais de vários adulterantes, incluindo
década de 1970, depois que um bioquími- metilenodioxianfetamina (MDA), anfeta-
co, Dr. Alexander Shulgin, reproduziu a mina, ketamina e dextrometorfano e, em
droga (Parrott, 2001; Sharma, 2001). Em alguns casos, não continha nada de MDMA
um ensaio clínico inicial com humanos, (Cole et al., 2002; Parrott, 2004).
observou-se que a MDMA induzia a esta- Os efeitos subjetivos positivos da
dos mentais eufóricos (Shulgin e Nichols, MDMA, incluindo euforia, aumentavam a
1978), e a droga logo foi empregada como sociabilidade e conexão com outras pessoas,
adjunto à psicoterapia por alguns membros e níveis elevados de energia tinham efeito
da comunidade clínica (Greer e Tolbert, em menos de 1 hora e podiam durar até 6
1986; Morgan, 1997). Embora não esteja horas, em geral atingindo um pico após 2
claro exatamente quando a MDMA come- horas (Cohen, 1995; National Institute on
çou a ser usada para diversão, em 1984 Drug Abuse, 2001b; Tancer e Johanson,
sua produção e distribuição em larga esca- 2001). Em um esforço para prolongar os
la no sul dos Estados Unidos atraiu o inte- efeitos positivos, os usuários da MDMA
resse de várias entidades políticas e poli- freqüentemente consomem uma dose adi-
ciais (McDowell, 1999; Morgan, 1997). Em cional após a primeira dose haver alcança-
1985, a MDMA foi classificada como uma do o pico (National Institute on Drug Abu-
droga de Schedule I, portanto ilegal para se, 2001a). Efeitos psicológicos negativos,
uso recreativo e clínico (Lawn, 1985). incluindo depressão, irritabilidade, para-
O uso recreativo da MDMA tem sido nóia e ansiedade, também têm sido relata-
documentado em vários contextos, mas es- dos após ingestão de MDMA (Cohen, 1995;
tá mais freqüentemente associado às raves Williamson et al., 1997). Estados afetivos
e às discotecas (Spiess, 2002; Schwartz e negativos são com freqüência vivenciados
Miller, 1997). A MDMA está disponível em alguns dias depois do uso (Parrott e Lasky,
comprimidos e em pó e é normalmente 1998). Os efeitos fisiológicos comuns da
ingerida; no entanto, pode ser inalada, MDMA incluem freqüência cardíaca e pres-
cheirada, inserida no reto ou administra- são arterial elevadas e desregulação da
da intravenosamente (Parrott, 2001). Os temperatura corporal (de la Torre, 2000).
Com freqüência, consome-se água em gran-
*
N. de R.T. No Brasil, outros pseudônimos são: des quantidades para ajudar a controlar a
bala, pastilha ou laba. temperatura corporal e evitar a desidrata-
188 Marlatt, Donovan e cols.

ção após exercício vigoroso (por exemplo, tudos têm sido conduzidos usando prima-
dançar), mas isso pode em si causar compli- tas não-humanos e outras populações ani-
cações de saúde e, em alguns casos, morte, mais para explorar a natureza do efeito da
desestabilizando o equilíbrio hidro-eletro- MDMA nos neurônios serotonérgicos (ver
lítico (Hartung, Schofield, Short, Parr, Henry, Ricaurte, Yuan e McCann, 2000, para uma
2002; Parrott, 2001; Traub, Hoffman e Nel- revisão). Estudos com populações huma-
son, 2002). Danos à memória (Bolla, nas têm constatado que os usuários regula-
McCann e Ricaurte, 1998), irregularidades res de MDMA (definidos como indivíduos
no ritmo cardíaco, tensão dos músculos que tomaram MDMA em 25 ou mais oca-
faciais, náusea, vômito, distúrbio na ali- siões) apresentam níveis significativamente
mentação e problemas de sono, entre uma mais baixos de ácido 5-hidroxindoleacético
série de outras complicações de saúde, tam- (5-HIAA) no fluido cerebroespinal, em
bém têm sido associados ao uso da MDMA comparação com controles, o que pode ser
(Kalant, 2001; McCann, Slate e Ricaurte, indicativo de neurotoxicidade serotonérgi-
1996; Parrott, 2001). ca (McCann, Ridenour, Shaham e Ricaurte,
Um estudo recente descobriu que o uso 1994), e têm uma densidade de transporta-
da MDMA tinha um efeito danoso no fun- dor de serotonina (5-HT) reduzida em com-
cionamento do sistema imunológico e que paração com os controles, e a densidade é
tal efeito era ainda mais pronunciado com negativamente correlacionada com a exten-
o consumo concomitante de álcool (Pacifici são do uso prévio da MDMA (McCann,
et al., 2001). Esse achado tem amplas im- Szabo, Scheffel, Dannals e Ricaurte, 1998).
plicações, pois o álcool é com freqüência Apesar da crescente evidência na lite-
consumido ao mesmo tempo em que a ratura mostrando o potencial de dano as-
MDMA (Schifano, Di Fúria, Forza, Minicuci sociado ao uso da MDMA, a droga conti-
e Bricolo, 1998). A MDMA também tem sido nua a ser usada, especialmente por ado-
implicada em reações adversas que resulta- lescentes. Mais de 10% dos alunos do últi-
ram em hospitalização e morte entre pa- mo ano do colegial já usaram MDMA, e
cientes HIV positivos que tomavam a droga quase 60% deles dizem que a MDMA é bem
além da medicação anti-retroviral (Anto- fácil ou muito fácil de conseguir (Johnston
niou e Tseng, 2002; Harrington, Woodward, et al., 2003). Embora a MDMA pareça ter
Hooton e Horn, 1999). um potencial de abuso e dependência, é
Efeitos psicológicos e fisiológicos pro- preciso realizar mais pesquisa que avalie o
fundos têm sido relatados após a ingestão uso de longo prazo e os resultados das ten-
da MDMA em até uma ou duas ocasiões, tativas de cessação da droga.
apenas incluindo catatonia (Masi, Mucci e
Floriani,2002), psicose (Van Kampen e
Katz, 2001), transtorno de pânico (McCann Ketamina
e Ricaurte, 1992), surdez parcial e zumbi-
do (Sharma, 2001), e hepatite (Andreu et O hidrocloreto de ketamina (ketami-
al., 1998). Flashbacks, embora comumente na) é uma substância sintética classificada
associados a alucinógenos como o LSD, como anestésico dissociativo (National
também têm sido vinculados a casos isola- Institute on Drug Abuse, 2001c). A keta-
dos de uso relatado de MDMA (Creighton, mina tem várias finalidades médicas e ve-
Black e Hyde, 1991). terinárias legítimas além do uso ilícito co-
As evidências científicas existentes in- mo uma droga que altera a consciência e é
dicam que a MDMA é uma neurotoxina conhecida tanto por seus nomes comerciais
(isto é, danifica os neurônios cerebrais) farmacêuticos, como Ketalar, Ketajet, Ke-
cujos efeitos podem surgir depois de um taset, Ketavet e Vetelar (Gahlinger, 2001;
único uso e não ser reversíveis. Vários es- Siegel, 1978), quanto pelos nomes popu-
Prevenção de recaída 189
lares, incluindo Kit Kat, Special K, Cat esquizofrenia. Pesquisas têm mostrado que
Valium e Vitamina K (Office of National a ketamina intensifica os sintomas psicó-
Drug Control Policy, 2002d). ticos entre indivíduos com esquizofrenia
A ketamina foi originalmente desen- que atualmente tomam haloperidol (Lahti,
volvida como um anestésico no início da Koffel, LaPorte e Tamminga, 1995). O uso
década de 1960 por Calvin Stevens, far- da ketamina com populações esquizofrê-
macêutico que trabalhava para a Parke- nicas, mesmo com o objetivo de adquirir
Davis and Company (Gahlinger, 2001; conhecimento que conduza a tratamentos
Jansen, 2000). Um derivativo químico da refinados e, espera-se, com melhores re-
fenciclidina (PCP), a ketamina aparente- sultados, tem sido um tema de debate éti-
mente desfrutava as mesmas propriedades co (Carpenter Jr., 1999). Por isso, a utili-
analgésicas e capacidade de induzir anes- dade da experimentação dentro das popu-
tesias, mas com alguns efeitos colaterais lações não-clínicas tem sido explorada.
problemáticos, incluindo depressão dos sis- Krystal e colaboradores (1994) demonstra-
temas respiratório e cardiovascular (Gah- ram a possibilidade de temporariamente
linger, 2001; Siegel, 1978). A ketamina se induzir algumas das características cog-
logo foi associada a vários efeitos indese- nitivas e comportamentais características
jáveis, mais especialmente alucinações pós- da esquizofrenia em voluntários mental e
anestésicas (Siegel, 1978). socialmente estáveis com uma única dose
Apesar desses efeitos, a ketamina era intravenosa de ketamina (0,5 mg/kg).
e ainda é usada em algumas situações em Adler e colaboradores (1999) compararam
que outros agentes anestésicos podem co- um grupo de indivíduos diagnosticados
locar o paciente em risco aumentado. Por com esquizofrenia ou transtorno esquizo-
exemplo, usou-se a ketamina nas forças afetivo com um grupo de indivíduos sem o
armadas no Vietnã e ela pode continuar a transtorno que receberam administração
ser uma opção viável em hospitais de cam- intravenosa de cetamina. Não encontraram
po móveis, em que a monitoração mais ri- diferenças significativas entre os dois gru-
gorosa necessária com outros anestésicos pos em uma avaliação do transtorno de
talvez não seja possível (Jansen, 2000; pensamento, proporcionando, assim, mais
Siegel, 1978). A ketamina tem sido utiliza- sustentação ao uso da ketamina a fim de
da e/ou avaliada como um tratamento para estudar a etiologia fisiológica do transtor-
dependência de álcool (Krupitsky e Grinen- no em populações não-clínicas.
ko, 1997), como uma alternativa ou adju- Publicamente, a ketamina tem obtido
vante de outros métodos de manejo da dor muito mais atenção por seu uso recreativo
(Bell, Eccleston e Kalso, 2003; Kariya, do que pelos fins médicos e de pesquisa. A
Shindoh, Nishi, Yukioka e Asada, 1998; ketamina é vendida em forma de líquido,
Subramaniam, Subramaniam e Steinbrook, pó, comprimido e cápsula, e pode ser injeta-
2004), como um sedativo ou anestésico pa- da intravenosa ou intramuscularmente,
ra crianças durante procedimentos dentá- engolida, inalada ou fumada (Drug Enforce-
rios (Saxen, Wilson e Paravecchio, 1999) ment Administration, 2004c). Uma dose tí-
e como um agente farmacoterapêutico para pica é de aproximadamente 40 mg quando
indivíduos com transtornos alimentares usada via intranasal (Diversion Control
resistentes a tratamento (Mills, Park, Manara Program, 2001) e de 1 a 2mg/kg quando
e Merriman, 1998), com resultados não- injetada (Siegel, 1978); entretanto, os in-
esclarecedores. divíduos com freqüência usam muitas do-
A ketamina, em sua capacidade como ses no decorrer de um único episódio de
antagonista N-Methil-D-aspartato (NMDA), uso de droga (Siegel, 1978). Uma dose su-
também tem sido usada para explorar os ficientemente alta resulta em um estado tipo
mecanismos fisiológicos subjacentes da transe, referido como um k-hole (“buraco-
190 Marlatt, Donovan e cols.

K”). Os indivíduos relatam sentir um ímpeto prevenção. Os efeitos podem incluir eufo-
de energia seguido por uma sensação de ria, tontura, sensação de estar flutuando
dissociação e incapacidade de se mover e/ou estar separado do corpo físico, percep-
(Lankenau e Clatts, 2002). A ketamina tem ções distorcidas, alucinações vívidas e con-
sido bastante associada com as festas rave e fusão (Siegel, 1978). Além disso, os indi-
com as club drugs (Dotson e Ackerman, víduos podem experimentar amnésia, per-
1995; Riley, James, Gregory, Dingle e Cad- da ou prejuízo do controle motor, fala pas-
ger, 2001). Entretanto, Lankenau e Clatts tosa, freqüência cardíaca acelerada, pres-
(2002) conduziram um estudo recente de são arterial aumentada, náusea e ansieda-
adultos jovens (18 a 25 anos) com história de (Kuhn, Swartzwelder e Wilson, 2003;
de uso de ketamina recrutados das ruas de Siegel, 1978; van Berckel, Oranje, van Ree,
uma grande metrópole e especularam que Verbaten e Kahn, 1998). Embora relativa-
a injeção da droga pode ser mais intimamen- mente pouco freqüente, doses altas podem
te associada ao uso fora das raves. Embora conduzir à depressão respiratória, coma e
todos os participantes tenham indicado que morte (Kuhn et al., 2003; Lalonde e
freqüentavam raves, os padrões de uso po- Wallage, 2004). A ketamina também tem
dem ter sido afetados por vários fatores so- sido associada a ataques sexuais. Como é
ciais e ambientais específicos deste subgrupo essencialmente insípida e incolor em sua
de indivíduos, incluindo indivíduos sem-te- forma líquida, pode ser adicionada a uma
to. Assim, a amostra pode não ter sido repre- bebida sem o conhecimento da pessoa que
sentativa da população geral que usa keta- ingere (Drug Enforcement Administration,
mina. Isso dito, estudos futuros avaliando 2001; Smith, Larive e Romanelli, 2002).
seu uso entre usuários recreativos podem Há muito poucas informações na lite-
se beneficiar da avaliação não só da quanti- ratura atual sobre as conseqüências de lon-
dade e da freqüência, mas também da de- go prazo para a saúde do uso recreativo
terminação do uso e do método de indução. ocasional ou do uso pesado e prolongado.
Como acontece com outras drogas, o Alguns relatos sugerem que a ketamina pode
início dos efeitos da ketamina depende da ter efeitos duradouros sobre o funciona-
via de administração. Se a ketamina for mento cognitivo (Curran e Morgan, 2000;
introduzida no organismo por meio de Morgan, Monahan e Curran, 2004), embora
injeção intravenosa, o início é mais rápi- o fato de os participantes não serem nova-
do, e os efeitos têm uma duração mais curta tos com relação à ketamina por ocasião das
do que se administrada via intramuscular primeiras avaliações impeça a possibilida-
(Lankenau e Clatts, 2002). Os efeitos são de de se extrair conclusões sólidas. Com o
sentidos rapidamente (dentro de 2 a 20 tempo, os usuários podem desenvolver tole-
minutos, dependendo da via de adminis- rância, o que conduz ao uso mais arriscado
tração; Mozayani, 2002) e podem durar (Jansen e Darracot-Cankovic, 2001; Lan-
até 1 hora (Diversion Control Program, kenau e Clatts, 2002; Moore e Bostwick,
2001). A experiência é extremamente sub- 1999). Os indivíduos também podem se tor-
jetiva, influenciada em grande parte pelos nar dependentes. No entanto, os sintomas
fatores ambientais, e os indivíduos atribu- de abstinência não estão geralmente pre-
em valores diferentes aos vários efeitos sentes (Jansen e Darracot-Cankovic, 2001;
(Krupitsky e Grinenko,1997; Siegel, 1978). Moore e Bostwick, 1999; Siegel, 1978).
Por exemplo, saber se um indivíduo consi-
dera as alucinações que seguem o uso pesa-
do da ketamina um efeito positivo ou nega- GHB
tivo pode ser uma informação especialmen-
te relevante quando se determina o deli- O GHB é naturalmente produzido
neamento de intervenções e medidas de pelo corpo humano (Nelson, Kaufman,
Prevenção de recaída 191
Kline e Sokoloff, 1981), e as evidências repentina de tônus muscular e controle mo-
sugerem que ele atua como um neuromo- tor precipitados por forte resposta emocio-
dulador ou neurotransmissor (Cash,1994; nal (isto é, cataplexia) e paralisia tempo-
Maitre, 1997; Vayer, Mandel e Maitre, 1987). rária e/ou alucinações que ocorrem duran-
O GHB também é uma droga produzida te a transição entre os estados de sono e
em laboratório qua atua como depressor vigília são também vivenciados por alguns
do sistema nervoso central. A droga tam- indivíduos com narcolepsia (Aldrich, 1998;
bém tem sido distribuída sob vários nomes, Overeem, Mignot, van Dijk e Lammers,
incluindo Easy Lay, Georgia Home Boy, 2001). Tem-se observado que o GHB dimi-
Grievous Bodily Harm, Liquid Ecstasy, Salty nui significativamente a percentagem de
Water e Scoop (Office of National Drug tempo passado no estágio 1 (isto é, sono
Control Policy, 2002b).* O GHB é disponí- leve) e o número de vezes que se acorda
vel em líquido, pó ou comprimido (Nichol- depois do início do sono, assim como au-
son e Balster, 2001; Center for Disease menta significativamente a quantidade de
Control, 1990). tempo do estágio 3 do sono, e o sono delta
O GHB foi inicialmente sintetizado durante os estágios 3 e 4 (isto é, sono pro-
em 1960 pelo Dr. Henri Laborit como um fundo) em indivíduos com narcolepsia
análogo do ácido gama-aminobutírico (Scrima, Hartman, Johnson, Thomas e
(GABA) que podia ser testado com finali- Hiller, 1990). Descobriu-se também que o
dade anestésica (O’Connell, Kaye e Plosay, GHB ajuda a reduzir episódios de cata-
2000; Tunnicliff, 1997). Diferente do GABA plexia (Scrima, Hartman, Johnson e Hiller,
sintético, o GHB conseguia atravessar a bar- 1989). Atualmente, o Xyrem, fabricado
reira hematoencefálica (Laborit, 1964; pela Orphan Medical, Inc., é a única medi-
Tunnicliff, 1997). Testes iniciais indicaram cação de GHB aprovada pelo U.S. Food and
que a droga precipitava convulsões e não Drug Administration (FDA) para o trata-
era efetiva no bloqueio da dor; por isso, mento de narcolepsia com cataplexia (Fuller
seu uso com essa finalidade foi limitado e Hornfeldt, 2003; National Institute of
(Dyer, 1991; Gahlinger, 2001). Foram ex- Neurological Disorders and Stroke, 2003).
plorados vários outros usos terapêuticos Em 1990, antes de o FDA impor res-
para o GHB (Levy et al., 1983; Sherman, trições à venda sem receita médica de pro-
Saibil e Janossy, 1994), incluindo trata- dutos contendo GHB, a droga era disponí-
mento para dependência de álcool (Gallim- vel comercialmente como um suplemento
berti, Ferri, Ferrara, Fadda e Gessa, 1992), alimentar e auxiliar do sono (Chin, Kreut-
abstinência de álcool (Nimmerrichter, Wal- zer e Dyer, 1992). Foi bastante divulgada
ter, Gutierrez-Lobos e Lesch, 2002) e de para os fisiculturistas, devido à capacida-
opióide (Gallimberti et al., 1993). de documentada de induzir a liberação do
O GHB também foi avaliado como um hormônio do crescimento (Centers for Di-
tratamento potencial para sintomas asso- sease Control, 1991; Takahara et al., 1977).
ciados à narcolepsia, um distúrbio neuro- O GHB tornou-se mais proeminentemente
lógico do sono. Indivíduos com narcolepsia associado às festas rave e usado devido à
mais freqüentemente experimentam sono- sua capacidade comprovada de induzir
lência excessiva durante o dia, o que pode euforia (Weir, 2000). Associou-se uma
ou não ser caracterizado por episódios de ampla série de sintomas físicos negativos
sono inesperados e involuntários ou por ao uso de GHB, incluindo tontura, náusea,
“ataques de sono” (Aldrich, 1998). Perda vômito, sonolência, vertigem, perda de
consciência, amnésia, respiração e pulso
*
N. de R.T. No Brasil, outros pseudônimos são: mais lentos, convulsão, coma e morte (Cen-
sopa, água salgada, G, gina, água de fogo e ters for Disease Control, 1991; Chin et al.,
ecstasy líquido. 1992; Dyer, 1991; Nordenberg, 2000). Vá-
192 Marlatt, Donovan e cols.

rios fatores podem aumentar o risco asso- uma ou mais substâncias. Destes 711 ca-
ciado ao consumo de GHB, incluindo pu- sos, apenas 48 (6,8%) foram positivos para
reza e concentração questionáveis (isto é, GHB, enquanto o álcool foi encontrado em
uma única dose pode conter de 500 mg a 451 (63,4% das amostras), e os cannabi-
5 g de GHB, mas também adulterantes) nóides em 218 (30,7%) casos. Em muitas
(Freese, Miott e Reback, 2002), regulação das amostras positivas para drogas foram
de dose discrepante (isto é, as doses indi- detectadas substâncias múltiplas. Nas 48
viduais são vendidas por tampa ou colher amostras positivas para GHB, 16 também
de chá) (Chin et al., 1992) e potencializa- foram positivas para álcool, 6 para anfeta-
ção (isto é, amplificação do efeito da droga) minas, 1 para barbitúricos, 10 para benzo-
por outras drogas, incluindo o álcool diazepínicos, 4 para cocaína, 10 para
(McCabe, Layne, Sayler, Slusher e Bessman, cannabinóides e 2 para opióides.
1971; Schwartz, Milteer e LeBeau, 2000). Outro estudo (Slaughter, 2000) ava-
Uma dose de 10 mg/kg induz amnésia e liou amostras de urina coletadas de 2.003
perda do tônus muscular, uma dose de 20 vítimas de ataque sexual. O GHB foi iden-
a 30 mg/kg precipita torpor e sono, e do- tificado em apenas 3% das amostras que
ses acima de 50 mg/kg podem conduzir a positivaram para uma única substância (n
convulsões, dificuldade respiratória, bradi- = 793), e 4% das amostras positivas para
cardia e coma (Center for Disease Control, mais de uma droga (n = 426), enquanto o
1991). Os efeitos são sentidos após 15 a álcool estava presente em 69% das amos-
30 minutos da ingestão e duram de 3 a 6 tras de uma única droga e em 24% das
horas (Lloyd, 2002). amostras com várias drogas. O GHB é ra-
Dado o impacto fisiológico, que pode pidamente metabolizado e excretado, tor-
retardar a capacidade de reação do indiví- nando necessária a testagem imediata a fim
duo, não surpreende que o GHB, como o de se detectar a droga (Schwartz et al.,
flunitrazepam (isto é, Rohypnol ou roofies), 2000; Slaughter, 2000). Se houver suspei-
tenha conseguido notoriedade como uma ta de GHB, esta deve ser relatada ao indi-
droga usada para facilitar ataques sexuais. víduo que faz a coleta da amostra, pois o
O fato de o GHB ser incolor e inodoro, ape- GHB não está incluído nos exames toxicoló-
nas com gosto salgado, dificulta detectá-lo gicos rotineiros (Elsohly e Salamone,
caso misturado com bebida (Schwartz et 1999).
al., 2000). Na forma líquida, o GHB pare- O uso crônico do GHB pode conduzir
ce água e é com freqüência guardado em à tolerância e/ou sintomas de abstinência
garrafas de água (Nordenberg, 2000). Ape- quando de sua descontinuação. Os indiví-
sar do seu foco nas campanhas de segu- duos têm relatado o uso de doses mais al-
rança pública, os estudos só têm identifi- tas e mais freqüentes da droga a fim de
cado o GHB em uma percentagem relati- manter padrões de sono relativamente nor-
vamente pequena dos casos relatados de mais e evitar tremores e sensações de an-
ataque sexual perpetrados nos Estados siedade (Dyer, Roth e Hyma, 2001). Os re-
Unidos. Entretanto, isso talvez se deva à latos indicam que alguns indivíduos que
falha em testar diretamente a presença da desenvolveram tolerância ao GHB ingerem
droga, assim como à sua eliminação relati- muitas doses a cada 30 minutos a 3 horas,
vamente rápida do corpo. o que resulta em doses diárias cada vez
Um estudo (ElSohly e Salamone, mais elevadas (Dyer et al., 2001; McDaniel
1999) analisou 1.179 amostras de urina e Miotto, 2001). Quando o uso é encerra-
coletadas por várias agências de saúde pú- do, os sintomas de abstinência, incluindo
blica e policiais nas 72 horas seguintes ao náusea, vômito, sudorese, freqüência car-
suposto ataque. Aproximadamente 60% díaca elevada, ansiedade, insônia, para-
das amostras testadas foram positivas para nóia, agitação, alucinações e tremores são
Prevenção de recaída 193
vivenciados em uma questão de horas Alucinógenos
(Chin, 2001; Dyer et al., 2001; McDaniel e
Miotto, 2001), mas em geral se resolvem O LSD (dietilamida do ácido lisérgico)
em 2 semanas após a apresentação para costuma ser a droga considerada a mais re-
tratamento (McDaniel e Miotto, 2001). presentativa entre a classe de drogas aluci-
nógenas. Estas são drogas que causam alte-
rações nos pensamentos, humores e percep-
Iniciativa da club drug ções da realidade em um indivíduo. Os no-
mes populares para o LCD incluem, entre
Em resposta às tendências nacional- vários outros, ácido, blotter, microdot, via-
mente relatadas de aumento no uso das gem e yellow sunshine (Kuhn et al., 2003).*
club drugs por adolescentes e adultos jo- A literatura relata a descoberta e o
vens, em dezembro de 1999 o National consumo acidental de LSD pelo Dr. Albert
Institute on Drug Abuse, juntamente com Hofmann em 1943. Quando o LSD foi ini-
a American Academy of Child and Adoles- cialmente disponibilizado aos médicos e à
cent Psychiatry, a Community Anti-Drug comunidade científica, acreditava-se que
Coalitions of América, Join Together e ele tinha dois propósitos potenciais: um
National Families in Action, anunciaram método para o estudo de psicoses e um
que implementariam uma iniciativa de pre- auxiliar à psicoterapia de orientação psi-
venção nacional (National Institute on canalítica (Bowers, 1987; Mangini, 1998).
Drug Abuse, 1999a; Zickler, 2000). O foco Foi também considerado um método de
desta iniciativa era a disseminação de in- atingir pacientes resistentes à psicoterapia
formações gerais e achados clínicos com (Abraham, Aldridge e Gogia, 1996). Tendo
relação ao uso e abuso das club drugs, e iniciado na década de 1950 e continuado
das conseqüências negativas a eles associa- até meados da década de 1970, vários es-
dos. Como um primeiro passo, foram dis- tudos resultaram do que se pensava serem
tribuídas 250 mil cópias de um Boletim de aplicações potencialmente úteis do LSD
Alerta de Droga à Comunidade (<www. (Abraham et al., 1996; Mangini, 1998).
nida.nih.gov/ClubAlert/ClubDrugAlert. O LSD foi amplamente utilizado como
html>), detalhando informações sobre um instrumento para propósitos terapêu-
MDMA/Ecstasy, GHB, Rohypnol, ketamina, ticos até 1965, quando aprovadas as emen-
metanfetamina e LSD, e 330 mil cartazes das do Drug Abuse Control ao Harrison
mostrando os efeitos da MDMA na função Narcotics Act (Abraham et al., 1996). Em-
cerebral humana (National Institute on bora extensas pesquisas e testes tenham
Drug Abuse, 1999a; Zickler, 2000). A ini- sido conduzidos sobre o LSD durante o
ciativa também estabeleceu um website período, os dados não corroboravam seu
(<www.clubdrugs.org>), para apresentar uso continuado como uma adicção à
as evidências cientificas atualmente dispo- psicoterapia. Também foi conduzida pes-
níveis com relação aos danos associados às quisa sobre o uso do LSD para tratar ou-
club drugs a uma base mais ampla de pro- tros transtornos, mais especialmente o al-
vedores de tratamento, pesquisadores e coolismo. No entanto, os dados sugeriam
usuários atuais ou potenciais de drogas. que o LSD não era melhor do que os trata-
Além dessas medidas de prevenção dire- mentos tradicionais para o alcoolismo
tas, o National Institute on Drug Abuse (Abraham et al., 1996).
anunciou que a quantidade de dinheiro Demonstrou-se que a ingestão de LSD
destinada à pesquisa das club drugs aumen- tinha efeitos psicológicos, fisiológicos e
taria de 38,5 milhões de dólares para 54
milhões de dólares (National Institute on *
N. de R.T. No Brasil, outros pseudônimos são:
Drug Abuse, 1999a; Zickler, 2000). ácido, doce, AC, selo e selinho.
194 Marlatt, Donovan e cols.

comportamentais. Os efeitos que um indi- cados. Enquanto estão sob a influência da


víduo pode experimentar sob a influência droga, alguns indivíduos podem experi-
do LSD são extremamente imprevisíveis e mentar “sinestesia”, um cruzamento dos
podem ser impactados por muitas variá- sentidos de tal forma que os usuários “ou-
veis contextuais diferentes, como o entor- vem” imagens e “vêem” sons (Abraham et
no, a personalidade, o humor e as expec- al., 1996). Além disso, a percepção de tem-
tativas do sujeito com relação a como será po do indivíduo pode ser afetada, de modo
a experiência (Diaz, 1997). O LSD ingerido que um usuário pense que minutos pare-
oralmente é rapidamente absorvido atra- cem horas (Ungerleider e Pechnick, 1999).
vés do estômago e dos intestinos, resul- Considerado um dos mais fortes alucinó-
tando em uma dispersão para os tecidos e genos, o LSD pode provocar alucinações
atravessando a barreira hematoencefálica ou efeitos comportamentais em doses tão
(Diaz, 1997; Ungerleider e Pechnick, baixas como 20 microgramas, com sines-
1999). Os efeitos iniciais do LSD costumam tesia quando as doses excedem a 30 mi-
ser sentidos cerca de 30 a 90 minutos após crogramas (Giannini, 1994); entretanto, há
a ingestão (National Institute on Drug Abu- relatos de que as doses variam de 70 a 300
se, 2001c; Ungerleider e Pechnick, 1999). microgramas (Ungerleider e Pechnick,
Os efeitos fisiológicos do uso podem resul- 1999).
tar em aumento da temperatura corporal, A duração total da ação da droga pode
da freqüência cardíaca e da pressão arterial, variar entre 6 e 12 horas (Abraham et al.,
assim como sudorese, pupilas dilatadas, 1996; Diaz, 1997; Ungerleider e Pechnick,
boca seca, náusea e tremores (Abraham et 1999). Os efeitos do alucinógeno em geral
al., 1996; National Institute on Drug Abu- desapareciam antes que os indivíduos bus-
se, 2001c; Ungerleider e Pechnick, 1999). cassem tratamento médico para uma rea-
Os efeitos psicológicos ou comportamen- ção adversa aguda. O tratamento dessas
tais do uso do LSD podem incluir inten- reações em geral consiste em evitar que o
sas mudanças de humor ou a vivência de usuário machuque a si ou a outras pessoas
várias emoções diferentes ao mesmo tem- (Ungerleider e Pechnick, 1999), por meio
po, variando desde medo ou ansiedade até de uma conversa tranqüila, em um ambien-
felicidade (National Institute on Drug Abu- te calmo, lembrando ao usuário que a dro-
se, 2001c: Ungerleider e Pechnick, 1999). ga produziu seus pensamentos atuais. Tam-
O uso do LSD pode causar reações disfóri- bém convém manter os olhos do indivíduo
cas agudas ou reações adversas também abertos, fazendo-o sentar ou andar, por-
agudas. Conhecidas como “viagens ruins”, que o fechamento dos olhos pode intensi-
o usuário pode experimentar pensamen- ficar a experiência. Infelizmente, as reações
tos e sensações graves e muito ameaça- adversas agudas com freqüência não ter-
dores, incluindo medo de morrer, de en- minam até a droga ser eliminada do cor-
louquecer ou de perder o controle (Natio- po. Reações agudas de ansiedade também
nal Institute on Drug Abuse, 2001c). Es- têm sido tratadas medicamente com benzo-
sas reações adversas freqüentemente cau- diazepínicos (Abraham et al., 1996).
sam ansiedade e pânico graves resultantes Os indivíduos que usam LSD podem
de hipervigilância, interpretação exagera- rapidamente desenvolver tolerância aos
da do ambiente e pensamentos bizarros, efeitos da droga. A tolerância ao LSD é
enquanto o indivíduo se encontra sob a in- efêmera, mas também produz tolerância
fluência do alucinógeno (Ungerleider e cruzada com outros alucinógenos, como a
Pechnick, 1999). psilocibina e a mescalina. Há pouca evi-
Os sentidos também são extremamen- dência de quaisquer sintomas físicos de
te impactados pelo LSD, pois os sons, os abstinência, mesmo quando encerrado o
odores e as cores são altamente intensifi- uso crônico (Diaz, 1997). Os flashbacks são
Prevenção de recaída 195
uma conhecida reação aversiva dos aluci- Dextrometorfano
nógenos, e, do ponto de vista diagnóstico,
sua experiência é parte do transtorno per- O dextrometorfano é freqüentemente
ceptual persistente por alucinógenos (TPPA) usado e muito eficaz como supressor da
descrito no Diagnostic and Statistical Ma- tosse, disponível em várias medicações ad-
nual of Mental Disorders, quarta edição, quiridas sem receita médica (Bem e Peck,
texto revisado (DSM-IV-TR); American 1992). Os nomes populares do dextrome-
Psychiatric Association, 2000). Os efeitos torfano podem incluir DXM e Robo (des-
comportamentais podem consistir de “re- crito como roboshots quando consumidos
corrência visual, temporal ou emocional na forma líquida) (National Institute on
breve, associada com distorção perceptual Drug Abuse, 2001c). O uso do dextrome-
(tempo) e da realidade, que pode aparecer torfano tem se tornado cada vez mais po-
dias ou meses após a última exposição à pular entre adolescentes e adultos jovens.
droga” (Ungerleider e Pechnick, 1999, p. Com freqüência, por estar disponível sem
201). receita médica em xaropes para tosse “ex-
Os flashbacks podem aparecer ines- tra-fortes”, é um intoxicante facilmente dis-
peradamente e, embora a experiência ini- ponível. A quantidade de dextrometrofano
cial com o alucinógeno tenha sido positi- encontrado em um xarope para tosse ou
va, a ocorrência de um flashback pode pro- em um comprimido para resfriado pode va-
vocar ansiedade devido à sua natureza es- riar. Hilmas (2001) relata que a maioria
pontânea e inesperada (Ungerleider e Pech- das medicações para resfriado, na forma
nick, 1999). É possível que o uso de outras de xarope para tosse ou de pílulas, contém
drogas psicoativas exacerbe o TPPA (Smith dextrometrofano em uma dose aproxima-
e Seymour, 1994). A psicoterapia pode ser da de 10 a 15 mg, embora possam ser en-
útil para indivíduos com TPPA, ajudando- contradas medicações vendidas sem recei-
os a se adaptar às perturbações visuais crô- ta médica com até 30 mg por dose. Quan-
nicas, e uma série de medicações pode ser do usadas adequadamente, as doses suge-
utilizada para evitar a recorrência de flash- ridas de remédios para tosse podem variar
backs. Unterleider e Pechnick (1999) rela- de 4,7 g a 9,3 g, que podem incluir uma
tam que o mecanismo que causa flashbacks dose de 15 a 30 mg de dextrometrofano
é ainda desconhecido; no entanto, costu- (National Institute on Drug Abuse, 2001c).
mam reduzir sua intensidade, duração e Quantidades muito maiores de xarope para
freqüência, quer tratados com ansiolíticos tosse podem resultar em intoxicação, como
e/ou reasseguramento, quer sem tratamen- doses maiores que 113 g, que induzem PCP
to. Além disso, fumar maconha pode de- ou experiências de dissociação tipo keta-
sencadear flashback em usuários pesados mina (Darboue, 1996; National Institute on
de LSD (Kuhn et al., 2003). Drug Abuse, 2001c). O National Institute
Bowers (1987) sugeriu que os indiví- on Drug Abuse relata que os usuários de
duos com predisposição à esquizofrenia po- dextrometorfano experimentam “platôs do-
dem experimentar várias reações adversas se-dependentes que variam de um efeito
ao uso de alucinógenos potentes. Pechnick psicoestimulante leve com percepções vi-
e Ungerleider (1997) corroboram tal idéia, suais distorcidas em doses baixas (aproxi-
sugerindo que o uso de alucinógeno con- madamente 56 g) até uma dissociação
duz a uma psicose que, do contrário, teria completa do próprio corpo em doses de 283
permanecido latente, faz com que a psico- g ou mais” (National Institute on Drug Abu-
se se desenvolva mais rapidamente, ou que se, 2001c, p. 7). Outros efeitos, como aluci-
se precipite a recaída no transtorno psicó- nações, freqüência cardíaca acelerada, letar-
tico em um indivíduo previamente diag- gia, confusão e convulsões, também podem
nosticado. ocorrer em doses elevadas (Hilmas, 2001).
196 Marlatt, Donovan e cols.

Infelizmente, o dextrometorfano é mina) são consideradas inalantes (Beauvais


considerado seguro por alguns porque é e Oetting, 1987; Edwards e Oetting, 1995).
uma medicação vendida sem receita mé- Alguns dos compostos químicos usados
dica e fabricada por laboratórios farmacêu- como inalantes incluem acetona, benzeno,
ticos. Não obstante, têm ocorrido efeitos hexano, xileno, tricloretileno (Cohen,
colaterais sérios, incluindo a morte. O dex- 1984), nitrito de amilo, butano, nitrito de
trometorfano é absorvido através do trato isobutil, cloreto de metileno, óxido nitroso,
gastrintestinal, e a absorção pode ser im- propano e tolueno (National Inhalant Pre-
pactada pela ingestão de uma forma de li- vention Coalition, 2004b). Estão presentes
beração prolongada do dextrometorfano em muitos itens encontrados em casa, como
(Hilmas, 2001). As medicações que con- gasolina, fluido para isqueiro, canetas
têm dextrometorfano freqüentemente con- marcadoras, cola, líquido corretivo, diluen-
têm outros princípios ativos, como a clorfe- tes de tinta, tintas em spray, removedores
niramina, difenidramina e acetaminofen, de esmalte, produtos de limpeza, odoriza-
que, quando tomadas em doses mais ele- dores de ambiente, sprays de cozinha e cre-
vadas que as recomendadas, podem ter mes em spray. Esses produtos são facilmen-
vários efeitos colaterais sérios, como alte- te obtidos pelo público em geral em lojas
ração de função do sistema nervoso, risco legais, tais como supermercados, ferragens
aumentado de efeitos colaterais cardio- e mercearias, e lojas de suprimentos para
lógicos ou lesão hepática (Hilmas, 2001). escritório.
Banerji e Anderson (2001) relataram que Apesar da atenção recente que têm
o dextrometorfano também pode ser obti- recebido devido à prevalência de uso en-
do como sal de bromidato. Isso resulta em tre os adolescentes nos Estados Unidos, os
mais fatores de risco, pois algumas formas inalantes não são drogas de abuso novas.
de medicações vendidas sem receita médi- O uso do dióxido de carbono para induzir
ca podem conter bromidato de dextrome- estados mentais alterados foi registrado na
torfano e o abuso pode causar envenena- Grécia antiga, e o uso inadequado de ou-
mento por brometo (Banerji e Anderson, tros inalantes (por exemplo, vários anes-
2001; Wolfe e Caravati, 1995). Os danos tésicos) tem sido documentado em toda a
ao funcionamento do sistema nervoso cen- história (Cohen, 1977). O uso em grande
tral podem resultar em mudanças no com- escala de inalantes emergiu nos Estados
portamento, irritação, apatia, cefaléia e alu- Unidos, em algum momento entre as dé-
cinações. Quaisquer delas podem ser sin- cadas de 1950 e 1960 (Bass, 1970; Cohen,
tomas potenciais de envenenamento por 1977, 1984). Como têm fins legítimos, há
brometo (Wolfe e Caravati, 1995). poucas restrições à venda e distribuição de
produtos utilizados como inalantes. No
entanto, dado o seu potencial de abuso e
Inalantes conseqüências danosas, alguns Estados
promulgaram leis restringindo sua venda
As outras substâncias discutidas neste e/ou uso por indivíduos com menos de 18
capítulo são drogas individuais com proprie- anos (Lloyd, 2003; National Inhalant Pre-
dades específicas. O termo “inalantes” é vention Coalition, 2004d), grupo que com-
aplicado a um número crescente de subs- preende a maior percentagem de usuários
tâncias químicas usadas inadequadamente de inalantes (Johnston, O’Malley, Bachman
por suas propriedades psicoativas e descre- e Schulenberg, 2003).
ve a sua principal via de administração – a Os inalantes são conhecidos por vá-
inalação através do nariz e/ou da boca. No rios nomes diferentes, alguns dos quais re-
entanto, nem todas as drogas que podem ferem-se a todos em geral, tais como air
ser inaladas (por exemplo, maconha, keta- blast, huff, medusa, oz e spray, e outros que
Prevenção de recaída 197
se referem a uma substância específica, cluindo perda da consciência e batimentos
como amys (nitrito de amilo), rush ou white cardíacos irregulares, conduzindo à falên-
out (nitrito de isobutil), poppers (nitrito de cia cardíaca e morte (Bass, 1970; King,
amilo ou de isobutil), gás hilariante ou whip- Smialek e Troutman, 1985; National Insti-
pets (óxido nitroso), e tolly ou Texas shoe tute on Drug Abuse, 2004a).
shine (tolueno) (Office of National Drug A “morte repentina por aspiração”
Control Policy, 2002c). Os inalantes podem (MRA) pode ocorrer tanto em usuários no-
ser aspirados ou inalados diretamente da vatos quanto em crônicos. Muitas substân-
embalagem original ou, no caso de aeros- cias químicas têm sido associadas à MRA,
sóis, diretamente colocados na boca. Os in- incluindo o butano, o propano (Steffee,
divíduos também fazem huffing ou bagging. Davis e Nichol, 1996), o 1,1,1-tricloroeta-
O huffing envolve saturar um pano com o no, o tricloroetileno (King et al., 1985), o
inalante e depois colocá-lo diretamente so- tolueno e o benzeno (Bass, 1970). A mor-
bre o nariz e a boca, enquanto o bagging te também pode ser causada por asfixia ou
envolve inalar a substância colocada em sufocação, de risco quando se pratica o
um saco plástico. Como os efeitos da maio- bagging. Como muitas dessas substâncias
ria dos inalantes atingem o pico rapida- químicas são inflamáveis, os usuários po-
mente e se dissipam em alguns minutos dem também sofrer queimaduras ou ou-
(Cohen, 1984), os indivíduos podem des- tros ferimentos caso tais substâncias pe-
cobrir meios mais dissimulados de usar tais guem fogo (Center for Substance Abuse
substâncias na presença de outras pessoas Treatment, 2003; Kurtzman et al., 2001).
(Drug Enforcement Administration, 2004b; Os nitritos são singulares entre os ou-
Keriotis e Upadhyaya, 2000). tros inalantes, pois seu uso resulta em vaso-
A maioria dos inalantes (isto é, sol- dilatação, relaxamento muscular leve, fre-
ventes voláteis e gases anestésicos) tem um qüência cardíaca elevada e outros sinais de
efeito depressor sobre o sistema nervoso estimulação (por exemplo, sensações de
central e induz sensações de euforia e in- calor e euforia) (National Institute on Drug
toxicação (Kurtzman, Otsuka e Wahl, Abuse, 2004b; Balster, 1998). Os nitritos
2001), embora sob sua influência os indi- também induzem euforia, mas são mais
víduos pareçam inebriados, apresentando freqüentemente usados por sua suposta
controle motor prejudicado, desinibição, capacidade de aumentar o prazer e o de-
fala prejudicada e comportamento belige- sempenho sexuais, especificamente entre
rante, e possam também experimentar alu- homens que fazem sexo com homens
cinações e ilusões (American Psychiatric (HSH) (Brouette e Anton, 2001). O uso do
Association, 2000; Dinwiddie, 1994; nitrito foi associado a aumentos no com-
Kurtzman, Otsuka e Wahl, 2001). Outros portamento sexual de risco em uma gran-
efeitos negativos do uso de inalantes in- de amostra de HSH, colocando os usuários
cluem tosse, respiração ofegante, tontura, em risco aumentado de contrair doenças
estupor, irritação na pele em torno do na- sexualmente transmissíveis (Ostrow et al.,
riz e da boca, cefaléia, tremor, fraqueza 1990). As conseqüências de curto prazo
muscular, dor abdominal, náusea e vômito podem incluir cefaléia, náusea, vômito,
(American Psychiatric Association, 2000; perda de controle das funções corporais,
Dinwiddie, 1994; Lloyd, 2003). Os indiví- fraqueza, calafrios (Brouette e Anton,
duos que usam inalantes reiteradamente 2001), pressão sangüínea diminuída e fre-
durante um período de tempo descontínuo, qüência cardíaca aumentada (Hadjimiltia-
para prolongar o efeito da intoxicação, po- des, Panidis, McAllister, Ross e Mintz,
dem se colocar em risco de experimentar 1991).
algumas das conseqüências negativas mais As conseqüências do uso de várias
graves associadas a esse tipo de abuso, in- substâncias químicas tipicamente abusadas
198 Marlatt, Donovan e cols.

como inalantes, por longo prazo, têm sido ocorrer em grupos de pares (American
avaliadas. A pesquisa e os relatos de caso Psychiatric Association, 2000; Edwards e
vinculam muitas delas a um dano sério e, Oetting, 1995), o que talvez promova a dis-
com freqüência, irreversível ao cérebro, co- seminação entre adolescentes de aproxima-
ração, pulmões, fígado, rins e sistema hema- damente a mesma idade (Edwards e
tológico (Kurtzman et al., 2001; Meadows Oetting, 1995) e dificulte a cessação do uso
e Verghese, 1996; Sharp e Rosenberg, devido à pressão normativa dos pares.
1997). O uso do nitrito tem sido especifi- Vários relatos têm observado a tole-
camente vinculado ao funcionamento pre- rância aos inalantes entre os usuários pe-
judicado do sistema imunológico e pode sados (American Psychiatric Association,
ser um fator de risco para contrair HIV e/ 2000; Kono et al., 2001). Os indivíduos
ou desenvolver um tipo específico de cân- também podem desenvolver dependência
cer chamado sarcoma de Kaposi (Brouette (American Psychiatric Association, 2000)
e Anton, 2001; Soderberg, 1998). As con- e experimentam sintomas comumente as-
seqüências à saúde associadas a uma subs- sociados à abstinência, como fissura com-
tância química em particular podem não pulsivo, ansiedade, irritabilidade, inquie-
representar o risco total para o indivíduo, tação, dificuldade de concentração ou
pois os produtos usados como inalantes atenção, e distúrbios do sono (Keriotis e
com freqüência contêm várias substâncias Upadhyaya, 2000; Kono et al., 2001). Além
químicas, muitas das quais talvez não es- disso, os indivíduos podem experimentar
tejam listadas nas embalagens ou nos ró- freqüência cardíaca aumentada, cefaléia,
tulos (Sharp e Rosenberg, 1997). Alguns alucinações, transpiração excessiva, cala-
indivíduos também combinam diferentes frios, tremores, náusea, diarréia e flutua-
inalantes para produzir os efeitos positi- ções no apetite após a descontinuação do
vos desejados e, muitas vezes, usam ou- uso de inalante (Keriotis e Upadhyaya,
tras drogas além dos inalantes, dificultan- 2000; Kono et al., 2001; National Inhalant
do ainda mais a determinação de que subs- Prevention Coalition, 2004a).
tâncias são responsáveis pelas conseqüên-
cias resultantes à saúde (Dinwiddie, 1994).
O uso de inalantes por adolescentes é Esteróides anabolizantes androgênicos
problemático por razões que estão além das
conseqüências físicas conhecidas. O uso de Esteróides anabolizantes androgênicos
inalantes na adolescência pode aumentar o são os termos comumente usados para os
risco de uso de outras substâncias no início derivativos sintéticos do hormônio mascu-
da vida adulta. Bennett, Walter, Miller e lino testosterona. Estas drogas podem ser
Woodall (2000) descobriram que os univer- tomadas oralmente ou injetadas, e atuam
sitários que relataram usar inalantes antes para aumentar o crescimento muscular. Com
dos 18 anos tinham uma probabilidade freqüência, os esteróides são usados em do-
aproximadamente 16 vezes maior de usar ses bem acima do que se considera medica-
drogas, incluindo inalantes, MDMA, esterói- mente apropriado, variando de 2 a 26 ve-
des, crack ou cocaína em pó, anfetaminas, zes a dose adequada (Brower, Blow, Young
sedativos, alucinógenos e opióides durante e Hill, 1991). Os esteróides anabolizantes
o mês anterior, e uma probabilidade 14 ve- androgênicos são usados medicamente para
zes maior de relatar o uso de quaisquer des- tratar condições como puberdade retarda-
sas substâncias no ano anterior, em relação da, desgaste do corpo pelo HIV ou outras
aos alunos que não iniciaram o uso de doenças, e alguns tipos de impotência
inalantes ou maconha antes dos 18 anos. O (National Institute on Drug Abuse, 2000).
uso entre adolescentes também tende a Os nomes populares dos esteróides anaboli-
Prevenção de recaída 199
zantes androgênicos incluem juice e roids* râmide”, envolve chegar até uma dose
(Galloway, 1997). Muitos tipos de esteróides máxima, depois lentamente reduzir o uso
têm sido desenvolvidos ao longo dos anos e com o passar do tempo (Frankle, 1984;
requerem receita médica, embora os Galloway, 1997). É considerado um “empi-
anabolizantes androgênicos sejam freqüen- lhamento”, quando muitos esteróides são
temente contrabandeados de outros países usados ao mesmo tempo, o que pode en-
(National Institute on Drug Abuse, 2000). volver o uso de esteróides orais e injetáveis
Os competidores de nível profissional em um mesmo período (Brower, Blow et al.,
e olímpico têm sido há anos testados para 1991; Frankle, 1984; Galloway, 1997).
evitar o uso de drogas que melhorem o de- Sabe-se muito sobre os efeitos adver-
sempenho. Entretanto, o uso dessas dro- sos dos esteróides anabolizantes androgê-
gas tem se tornado cada vez mais popular nicos em homens e mulheres. Entre os efei-
entre adolescentes, atletas escolares e uni- tos colaterais mais comumente relatados
versitários. O estudo Monitoring the Futu- estão a acne e cabelos e pele oleosos. Em
re, relatando dados de 2002, demonstrou homens, os efeitos colaterais podem con-
que cerca de 2,5% dos alunos de 8a série, sistir em atrofia testicular, impotência, re-
3,5% dos que concluíram o ensino médio dução na produção de testosterona, calví-
e 4% dos que concluíram a graduação usa- cie e desenvolvimento de mamas (gineco-
ram inadequadamente esteróides anaboli- mastia) (Galloway, 1997). Entre as mulhe-
zantes androgênicos pelo menos uma vez res, as mudanças hormonais devidas ao uso
na vida (Johnston et al., 2003). A preva- de esteróides podem fazer a voz se tornar
lência do uso de esteróides é mais elevada mais grossa, provocar o crescimento de
entre homens do que entre mulheres, em- pelos no corpo, perda de cabelos na cabe-
bora mulheres jovens constituam o grupo ça, clitóris aumentado e reduções na gor-
que registra o aumento mais rápido no abu- dura corporal e no tamanho das mamas
so de esteróides (National Institute on Drug (Galloway, 1997; Pärssinen e Seppälä,
Abuse, 2000). Galloway (1997) relata que 2002). A literatura relata vários riscos car-
as estimativas de uso durante a vida nos diovasculares, que podem incluir alterações
Estados Unidos varia de 1,8 a 11% entre no colesterol (aumentos na lipoproteína de
os homens e de 0,2 a 3,2% entre as mulhe- baixa densidade e reduções na lipoproteína
res, sendo que os atletas relatam a maior de alta densidade), risco aumentado de
prevalência de uso. O abuso de esteróides coágulos sangüíneos e doenças como aci-
na população adulta é muito mais difícil dentes vasculares e ataques cardíacos
de relatar devido à ausência de estudos. (Galloway, 1997; Pärssinen e Seppälä,
Os esteróides com freqüência são usa- 2002), outras conseqüências negativas
dos segundo um padrão cíclico, caracteri- para a saúde relatadas por Pärssinen e
zado como o uso de um ou mais esteróides Sppälä são risco aumentado de câncer (fí-
durante um período de tempo prolonga- gado, rim e próstata), de fechamento pre-
do, seguido por um período de abstinên- coce das epífises de crescimento (Hallagan,
cia e, depois, pelo reinício. Os ciclos po- Hallagan e Snyder, 1989) e de ruptura de
dem variar de 4 a 18 ou mais semanas, e tendões. Além disso, várias complicações
os períodos de abstinência podem se es- podem surgir da injeção de esteróide devi-
tender de um mês a um ano (Brower, Blow, do a práticas de compartilhamento de agu-
Young e Hill, 1991; Frankle, 1984; Galloway, lhas, tais como hepatite B, infecção por HIV
1997). Outro tipo de ciclo, chamado “pi- e infecções da pele (National Institute on
Drug Abuse, 2000).
Do ponto de vista comportamental,
*
N. de R.T.: No Brasil, o nome popular é bomba. Galloway (1997) relata que o uso de este-
200 Marlatt, Donovan e cols.

róides tem mostrado aumentar o compor- ao risco aumentado aos atletas universitá-
tamento agressivo, às vezes chamado de rios, Meilman e colaboradores (1995) su-
roid rage. Outros problemas relatados por geriram um possível método de identifica-
usuários de esteróides incluem aumento da ção dos atletas universitários que podem
irritabilidade, euforia, alterações de humor, estar usando esteróides. Comumente, os
deficiência cognitiva (como distractibilida- departamentos esportivos das universida-
de, esquecimento e confusão), ansiedade, des têm em sua equipe um profissional de
paranóia e depressão (Brower, Catlin, Blow, medicina desportiva. Os treinadores podem
Eliopulos e Beresford, 1991; Galloway, ser informados dos sintomas potenciais do
1997; Pärssinen e Seppälä, 2002). Outro uso de esteróides. Os sinais comuns obser-
problema importante freqüentemente cita- vados pelos treinadores são aumento da
do na literatura é a dependência de esterói- irritabilidade; ganhos grandes ou incomuns
de. Em um estudo realizado por Brower, em massa muscular, força e resistência;
Blow e colaboradores (1991), entre 49 usuá- quaisquer anormalidades cardiovasculares
rios de esteróides anabolizantes androgê- ou hepáticas, ou sinais de retenção hídrica
nicos, 94% relataram pelo menos um sin- (Meilman et al., 1995). Além disso, os
toma de dependência, e 57% satisfizeram médicos e os profissionais da equipe de-
os critérios diagnósticos de dependência do vem ter conhecimento das anormalidades
DSM-III-R (American Psychiatric Associa- laboratoriais comuns.
tion, 1987). Os sintomas de dependência
mais freqüentemente relatados no estudo
anterior incluíram os sintomas de abstinên- QUESTÕES DE TRATAMENTO
cia, passagem de uma grande quantidade E PREVENÇÃO DE RECAÍDA
de tempo em atividades relacionadas à
substância e uso de quantidades maiores Não há estudos de eficácia que ava-
que as pretendidas (Brower, Blow et al., liem as estratégias de PR aplicadas especi-
1991). Os sintomas de abstinência são de ficamente às drogas descritas neste capí-
natureza comportamental e podem se apre- tulo, e uma revisão dos bancos de dados
sentar na forma de inquietação, mudanças psicológicos e médicos resultou apenas em
rápidas de humor, fadiga, perda de apetite, dois estudos de caso em que a PR foi men-
impulso sexual reduzido e desejo de reto- cionada. Um destes é um artigo em língua
mar o uso dos esteróides (Brower, Blow et espanhola, em que o resumo em língua in-
al., 1991). glesa detalha o caso de um homem cujo uso
A pesquisa sugere que os usuários de de Ecstasy conduziu à adicção aos opióides,
esteróides têm maior probabilidade de tam- tratada com terapia individual, terapia fa-
bém abusar de outras substâncias e estar miliar e terapia social-interpessoal, usando,
em risco de conseqüências negativas im- entre outras abordagens, a PR (Sanchez
portantes. Meilman, Crace, Presley e Lyerla Hervas e Thomas Gradoli, 1998). O outro é
(1995) descobriram que, entre os univer- um estudo de um homem dependente de
sitários usuários de esteróides, o consumo GHB, o qual menciona apenas que “o pa-
semanal médio de álcool era de 26 doses ciente estava envolvido na prevenção de re-
de álcool por semana, comparados com 8,3 caída” e foi encaminhado para aconselha-
doses de álcool por semana em caso de não- mento adicional (Price, 2000).
usuários. Os usuários também demonstra- Embora a PR não constituísse um pon-
ram padrões de consumo mais pesados de to nodal dos artigos – e, por isso, não era
outras drogas do que os não-usuários, e identificada por meio das revisões de lite-
uma maior percentagem de usuários ex- ratura –, alguns artigos que discutem o tra-
perimentaram conseqüências negativas re- tamento fazem menção à RP em suas su-
lacionadas ao uso de substância. Devido gestões de tratamento Brower (1992) cita
Prevenção de recaída 201
a PR como uma importante estratégia para zo cognitivo dos indivíduos que buscam
a reabilitação do uso de esteróides. Ele ex- tratamento;
plica que os usuários dependentes de este- 2. sessões de seguimento podem ser neces-
róides podem experimentar fortes pre- sárias para lidar com questões persisten-
mências e pressões externas para retomar tes nas relações familiares e com os pa-
o uso, e considera as técnicas de PR, para res que podem precipitar a recaída;
o desenvolvimento de estratégias de en- 3. uma vez no corpo, os inalantes são ar-
frentamento, um importante componente mazenados nas reservas de gordura e
do aconselhamento. Corcoran e Longo podem permanecer no corpo durante
(1992, p. 233) também afirmam que “as um longo período de tempo após a ces-
técnicas de prevenção de recaída usadas sação do uso, e por isso talvez haja ne-
na área do abuso de substâncias são úteis” cessidade de um período mais longo
na discussão dos custos e benefícios ou mi- para uma desintoxicação completa.
tos e realidades associados ao abuso de
esteróides. Além disso, Jansen e Darracot- Na ausência de literatura que avalie
Cankovic (2001), depois de relatar que a a aplicação da PR a casos de uso dessas
maior parte dos indivíduos que usa gran- substâncias, indica-se um exame dos estu-
des quantidades de ketamina finalmente dos de eficácia de outras abordagens de
param de usá-la sem tratamento formal, tratamento. Similarmente, bem pouca in-
sugerem que a PR com o usuário de ketami- formação existe além das questões docu-
na envolve principalmente a identificação mentadas no tratamento do TPPA (isto é,
dos “sinais de perigo” que podem condu- não a dependência do LSD em si) (Aldurra
zir à recaída. Eles sugerem que há dois pe- e Crayton, 2001; Giannini,1994; Lerner,
ríodos na recuperação de um usuário de Finkel, Oyfee, Merenzon e Sigal, 1998;
ketamina durante os quais o risco de recaí- Lerner, Oyfee, Isaacs e Sigal, 1997; Lerner,
da é aumentado. Dentro das 6 a 12 pri- Sckladman, Kodesh, Sigal e Shufman,
meiras semanas de recuperação, o indiví- 2001; Morehead, 1997) e descrevendo o
duo pode ter problemas derivados do pra- tratamento da dependência do GHB com
zer das atividades tradicionais e encarar o medicações (Addolorato, Caputo, Capristo
retorno ao uso da ketamina como uma so- e Gasbarrini, 2001; McDaniel e Miotto,
lução. Além disso, aos 6 meses de recupe- 2001). Duggal, Sinha e Nizamie (2000)
ração, a vida pode parecer “chata” ao usuá- declaram que não há tratamento padrão
rio, e a ketamina, a solução para mudar aceitável para o uso de inalante. Sendo
isso. Os autores concluem que o paciente assim, a fim de se examinar as abordagens
deve se esforçar para gerar respostas al- de tratamento da dependência e abuso des-
ternativas àquelas que anteriormente o le- tas substâncias, devem-se observar as ques-
varam ao uso de substâncias. tões gerais consideradas eficazes a fim de
Existem poucos tratamentos, se é que se avaliar a aplicabilidade da PR em casos
algum, apenas para o abuso de inalantes. de uso de inalantes.
No entanto, profissionais e pesquisadores O National Institute on Drug Abuse
de inalantes têm proposto vários elemen- (1999b) delineou princípios de tratamen-
tos fundamentais necessários a qualquer to eficaz para abuso de drogas e identifi-
tratamento ou programa de PR voltado ao cou a PR como um exemplo de abordagem
uso de inalantes (National Inhalant Preven- de tratamento eficaz. Vamos considerar as
tion Coalition, 2004c). Estão entre estas formas de aplicação da PR para satisfazer
diretrizes: os princípios do National Institute on Drug
Abuse quanto às drogas discutidas neste
1. os programas de tratamento devem le- capítulo, além de reconhecer as questões
var em consideração o nível de prejuí- de tratamento relevantes nesses casos,
202 Marlatt, Donovan e cols.

quando elas existirem na literatura. No to- cepção de que resistem ao tratamento


tal, 13 princípios são propostos. (Sharp e Rosenberg, 1997). Isto é la-
mentável e um tanto irônico, dado que
1. Nenhum tratamento específico é apropria- a rejeição de um indivíduo aparente-
do para todos os indivíduos. Embora a mente motivado pode basear-se na pré-
prevenção de recaída seja um objetivo via percepção de que esta população é
para todos que enfrentam um tratamen- “resistente” ao tratamento. Como um
to para abuso de droga, as estratégias campo, precisamos satisfazer nossos
utilizadas com cada paciente diferem pacientes onde quer que estejam, em
conforme o indivíduo. Isto envolve a termos de preparação a mudanças, e
avaliação das necessidades e o planeja- fazer o que pudermos para admitir no
mento de tratamentos apropriados e de- tratamento qualquer um que solicite tal
talhados, bem como a criação de uma oportunidade. Dados os riscos de recaí-
estratégia junto ao paciente para iden- da em vários casos, deve ser feita uma
tificar e desenvolver habilidades de en- oferta oportuna de estratégias de PR no
frentamento para situações de alto ris- tratamento ou aconselhamento.
co consideradas por ele mais ameaça- 3. O tratamento eficaz atende às múltiplas
doras. Além disso, a PR envolve traba- necessidades do indivíduo, e não apenas
lhar com o paciente a fim de determi- ao uso de droga. O uso de substâncias
nar o objetivo do tratamento ou do re- não ocorre em um vazio e, por isso, deve
sultado. Isto pode envolver eliminar, ser colocado em um contexto mais am-
reduzir ou trabalhar o uso para evitar a plo para o indivíduo. A identificação de
combinação de várias substâncias (isto outras fontes de estresse para o pacien-
é, eliminar o uso concomitante de múl- te pode permitir que se antecipem pos-
tiplas substâncias). Portanto, como o síveis ameaças, desafios ou barreiras à
objetivo difere, como as situações de manutenção da abstinência ou redução
alto risco que cada pessoa encara dife- de uso. Questões de auto-estima podem
rem, e como as estratégias necessárias conduzir uma pessoa ao uso de esterói-
para lidar com as situações de alto ris- des, e por isso o desenvolvimento da
co diferem, o tratamento também vai auto-estima por meio de exercícios du-
diferir. rante o aconselhamento provavelmen-
2. As necessidades de tratamento precisam te será importante para tal paciente.
estar prontamente disponíveis. Vários Alguém que use Ecstasy ou metanfeta-
estudos têm demonstrado que a maio- mina pode ter sido levado a isso origi-
ria das recaídas ocorre dentro dos pri- nalmente pela percepção de que não há
meiros 90 dias após a mudança do com- outra maneira de se divertir, e por isso
portamento. Por isso, com a própria PR, pode haver necessidade de se baixar o
há evidentemente uma janela de opor- limiar de acesso a atividades alternati-
tunidades. Esta janela pode ser parti- vas (ou mesmo identificar outras ativi-
cularmente pequena para alguns usuá- dades).
rios de substâncias, pois McDaniel e
Miotto (2001) relatam que a recaída em Em alguns casos, será necessário ilus-
casos de uso de GHB ocorreu logo de- trar para o paciente como o uso de subs-
pois do tratamento da abstinência. O tâncias pode estar impactando outros pro-
fundamental é garantir que aqueles que blemas em sua vida, particularmente se o
querem tratamento o estão obtendo. indivíduo é veemente ao lidar com um de-
Quanto aos usuários de inalantes, mui- terminado problema na terapia e reluta em
tos se vêem afastados das instituições fazer mudanças no uso de substâncias. Nas
de tratamento de droga devido à per- abordagens de aumento da motivação para
Prevenção de recaída 203
o aconselhamento (por exemplo, entrevis- espontâneas e com uma libido diminuída
ta motivacional; Miller e Rollnick, 2002), após ter parado de usar esteróides anaboli-
os pacientes podem receber feedback so- zantes, Bickelman, Ferries e Eaton (1995)
bre o uso de drogas de maneira que bus- relatam que a recaída ocorreu para ele con-
que desenvolver discrepâncias entre como seguir um nível de desempenho sexual
a pessoa se vê e o que pode estar aconte- maior do que o obtido com medicações uti-
cendo ao indivíduo (ou entre onde a pes- lizadas para apoiar as mudanças na libido.
soa está e onde ela quer estar). Um paciente Por isso, o funcionamento sexual pode pre-
que relata o uso ocasional de Ecstasy e cisar de avaliação durante o tratamento
busca tratamento para problemas no em- com usuários de esteróide, dado o risco de
prego, por ele percebidos como relaciona- recaída devido a problemas nessa área.
dos a falhas de memória, pode inicialmen- Brower, Blow e colaboradores (1991) exa-
te atribuí-los ao sentir-se sobrecarregado, minaram correlatos de dependência de
ocupado e um pouco deprimido. Esta pes- esteróides anabolizantes androgênicos e
soa pode não enxergar o uso do Ecstasy e descobriram que os melhores preditores de
os possíveis problemas de memória que o dependência eram a dosagem usada e a in-
acompanham, como a fonte dos seus pro- satisfação com o tamanho do seu corpo.
blemas. O feedback sobre os efeitos do uso Os autores sugerem que tanto os progra-
de substâncias pode servir para fazer com mas de prevenção quanto os de tratamen-
que a pessoa pense de maneira diferente to talvez precisem visar à imagem corpo-
sobre o impacto da droga à medida que o ral para maximizar sua eficácia. Do mes-
profissional se esforça para suscitar razões mo modo, Galloway (1997) e Brower
pessoalmente relevantes para a mudança. (1992) sugerem que a consulta com um
Várias medidas permitem ao profis- especialista em preparo físico e a geração
sional avaliar e identificar outros proble- de um plano de dieta e exercícios podem
mas de um indivíduo, assim como ouvir o ser componentes de tratamento com usuá-
relato do paciente acerca do envolvimento rios de esteróides.
percebido do uso de substância com o Brower (1992) examina seu trabalho
problema presente (por exemplo, a seção anterior e observa que as questões de tra-
Other Life Problems, de Miller e Marlatt, do tamento com usuários de esteróides são di-
Brief Drinker Profile, 1987). Uma vez con- ferentes daquelas com usuários de outras
cluído, isto determina o cenário para o en- drogas. Em primeiro lugar, a gratificação
tendimento do contexto do uso de drogas imediata inerente ao uso de muitos drogas
por tal pessoa e talvez aumente a sua mo- não está presente – com freqüência demo-
tivação para a mudança, permitindo-lhe en- ram dias a semanas para o desenvolvimen-
xergar a droga de maneira diferente. to dos efeitos somáticos e psicoativos dos
Uma vez identificadas outras neces- esteróides. Em segundo lugar, há maior com-
sidades de tratamento do paciente, estas promisso com o preparo físico, com o su-
também podem se tornar um foco da tera- cesso, com a vitória e com o comportamen-
pia, particularmente se sua existência con- to direcionado ao objetivo, entre os usuá-
tinuada servir como situação de alto risco rios de esteróides do que entre os usuários
para o indivíduo. Como exemplo, os usuá- de outras drogas ilícitas. Finalmente, a preo-
rios de esteróides acham que a função se- cupação com atributos físicos como o ta-
xual reduzida pode ocorrer após a cessa- manho do corpo pode distinguir aqueles
ção do uso. Portanto, lidar com isso será inclinados a usar esteróides.
da maior importância se os problemas com Nossos pacientes nos dizem muito so-
o funcionamento sexual conduzirem à re- bre o que é mais importante para eles e o
tomada do uso. Em um estudo de caso de que lhes é mais útil no aconselhamento e
um homem com impotência, sem ereções no tratamento. Quando tais objetivos são
204 Marlatt, Donovan e cols.

atingidos, podem e devem ser tratados. De- três meses de tratamento. Talvez, não
vido à ênfase da PR na identificação de si- surpreendentemente, esta é a mesma
tuações de alto risco, o treinamento de ha- janela de 90 dias em que ocorrem dois
bilidades de enfrentamento e o trabalho terços das recaídas. As pessoas não es-
direcionado a um estilo de vida equilibra- tão necessariamente “livres” passados
do, preocupações sobre outros problemas três meses, mas deve-se enfatizar o acon-
da vida podem ser abordados no tratamen- selhamento contínuo durante este pe-
to de usuários das substâncias estudadas ríodo devido ao espaço de risco.
neste capítulo. 6. O aconselhamento (individual e/ou de
grupo) e outras terapias comportamen-
4. O tratamento e o planejamento indiví- tais são componentes fundamentais do
dual devem ser avaliados continuamen- tratamento eficaz para a adicção. Se
te e modificados quando necessário para uma pessoa for capaz de executar uma
garantir que o plano satisfaça às neces- resposta de enfrentamento diante de
sidades de mudança da pessoa. As estra- uma situação de alto risco, a probabi-
tégias de PR com freqüência incluem o lidade de recaída diminui. Conseqüen-
monitoramento e o registro de fissuras, temente, os esforços de treinamento de
pensamentos e resultados. Embora habilidades de enfrentamento apropria-
muitos pacientes consigam identificar das são indicados como parte da PR.
as mais importantes situações de alto Estes podem assumir a forma de en-
risco, outros não o conseguem. Conse- frentar as pressões sociais ao uso, li-
qüentemente, seus esforços de trata- dar com fissuras e prêmencia ao uso,
mento, até certo ponto, podem ser um enfrentar as distorções cognitivas, estra-
“trabalho em progresso”, enquanto tégias de relaxamento ou outras abor-
aprendem sobre ameaças aos objetivos, dagens comportamentais. Corcoran e
situações de alto risco não previstas e Longo (1992) sugerem que o trata-
padrões relacionados à premência e à mento de grupo para os usuários de
fissura. O monitoramento em si pode esteróides pode ser útil após um perí-
ser uma intervenção valiosa. Os exercí- odo inicial de tratamento individual,
cios de monitoramento podem revelar e que as estratégias para a reestrutura-
gatilhos específicos da época ou do tem- ção das distorções cognitivas também
po associados ao uso (por exemplo, dia podem ser valiosas.
de pagamento, fim do dia de trabalho, 7. As medicações são um elemento impor-
fins de semana, etc.), que poderiam ser tante do tratamento para muitos pacien-
situações de risco para o paciente. tes, especialmente quando combinadas
Quando ele se torna consciente destas com aconselhamento e outras terapias
questões, estratégias de enfrentamento comportamentais. Embora haja dispo-
apropriadas podem ser exploradas. Este nibilidade de várias medicações para a
é outro exemplo de um componente da manutenção da abstinência de álcool
prática regular da PR que pode ser usa- (por exemplo, Antabuse, naltrexona),
do com pessoas que têm problemas com opióides (por exemplo, metadona,
club drugs, inalantes, alucinógenos ou LAAM, buprenorfina, naltrexona) e co-
esteróides. caína (por exemplo, bromocriptina,
5. Permanecer no tratamento durante um amantadina), não há medicamentos
período de tempo adequado é fundamen- específicos indicados para a manuten-
tal para a eficácia do tratamento. O ção da abstinência no caso das subs-
National Institute on Drug Abuse (1999b) tâncias discutidas neste capítulo. O
relata que o limiar para uma melhoria diazepam (isto é, Valium) pode ser usa-
importante ocorre mais ou menos após do para suprimir os sintomas de absti-
Prevenção de recaída 205
nência ao GHB (Addolorato et al., Corcoran e Longo (1992) observam
2001), e McDaniel e Miotto (2001) que há outras substâncias consumidas por
descrevem o uso de, entre outros, clo- usuários de esteróides nos primeiros está-
nazepam, gabapentina, baclofeno, tra- gios do tratamento para aliviar os sinto-
zodona, lorazepam, ácido valpróico, mas de depressão. Então, em resposta a
clordiazepoxídeo e bromocriptina em este componente do tratamento, as ques-
seus estudos de caso de abstinência do tões que cercam a depressão devem ser tra-
GHB. Sharp e Rosenberg (1997) rela- tadas, com as estratégias para enfrentar a
tam que a farmacoterapia não é em depressão sendo o foco tanto para ajudar
geral útil para pessoas em tratamento o paciente a lidar com a depressão quanto
de problemas com abuso de inalante. para reduzir o risco de recaída.
Uma vez desintoxicados, o uso de an-
tidepressivos, ansiolíticos ou neurolép- 9. A desintoxicação médica é apenas o pri-
ticos podem ser utilizados, após uma meiro estágio do tratamento da adicção
consulta e avaliação médica comple- e em si faz pouco para mudar o uso da
tas, como um adjunto ao aconselha- droga a longo prazo. Como menciona-
mento, dependendo dos sintomas ou do anteriormente neste capítulo, vá-
problemas que inicialmente contribuí- rios estudos discutem as questões en-
ram para o uso de droga por esse indi- volvidas no tratamento médico da abs-
víduo ou dele resultaram (por exem- tinência ou na psicose aguda induzida
plo, depressão decorrente do uso de por substância (por exemplo, Abraham
Ecstasy, alucinações do LSD ou do uso e Mamen, 1996; Li et al., 1998;
de cogumelos etc.). Não obstante, há McDaniel e Miotto, 2001; Miller, Gay,
momentos em que tais opções de tra- Ferris e Anderson, 1992; Morehead,
tamento são contra-indicadas. Por 1997), incluindo o uso de medicações
exemplo, a risperidona para o trata- para lidar com sintomas emergentes re-
mento da TPPA pode realmente exa- lacionados à droga, à própria abstinên-
cerbar os sintomas (Abraham e Mamen, cia e a possíveis contra-indicações mé-
1996; Morehead, 1997; Solhkhah, dicas. Li e colaboradores (1998) suge-
Finkel e Hird, 2000). rem que as pesquisas têm demonstra-
8. Indivíduos adictos ou que abusam de dro- do a reversão dos efeitos do GHB usan-
gas e apresentam transtornos mentais do neostigmina e fisostigmina, e
concomitantes devem ter ambos os trans- ambas, juntamente com a atropina,
tornos tratados de maneira integrada. mostram-se promissoras em situações
Verdade. Além disso, os indivíduos adic- em que piora a bradicardia (uma fre-
tos ou que abusam de drogas com ou- qüência cardíaca anormalmente lenta)
tros problemas de adicção coexistentes ou a coma devida ao uso do GHB.
devem ter o uso de ambas ou mais subs- McDaniel e Miotto (2001) descrevem
tâncias tratado de uma maneira inte- cinco estudos de caso envolvendo a
grada. O paciente que declara haver abstinência medicamente supervisio-
parado inteiramente de beber álcool nada do GHB ou GBL, um análogo do
pode ter conseguido isso usando agora GHB, observando que os sintomas de
GHB ou fumando maconha todos os abstinência duraram de 3 a 13 dias. Re-
dias. Sharp e Rosenberg (1997) suge- levante a esta recomendação de trata-
rem que o álcool é uma droga secundá- mento do National Institute on Drug
ria de abuso comum entre os usuários Abuse é que quatro dos cinco indiví-
de inalantes, por isso é necessária sen- duos experimentaram recaída após a
sibilidade e atenção às questões que cer- alta, incluindo um que retomou o uso
cam o uso de álcool nestes indivíduos. já na área de estacionamento do hos-
206 Marlatt, Donovan e cols.

pital. Está claro, por estes e outros exem- cias alternativas substitutas para os
plos, que é necessário um aconse- esteróides anabolizantes androgênicos.
lhamento adicional após a alta da Galloway (1997) declara que os exa-
desintoxicação. Tentar prevenir o lapso mes toxicológicos podem ser um com-
inicial ou reduzir a severidade do lapso ponente positivo do tratamento para
pode ser uma parte importante dos es- aqueles que fazem mudanças no uso
forços de tratamento e aconselhamento. de esteróides. Os exames toxicológicos
10. O tratamento não precisa ser voluntá- de urina podem ser usados como um
rio para ser eficaz. Não há estudos pu- complemento ao aconselhamento uti-
blicados sobre o tratamento não-volun- lizando estratégias de PR, mas não são
tário em casos de uso das substâncias de modo algum uma abordagem de PR.
discutidas neste capítulo. Teoricamen- Como se basear exclusivamente no exa-
te, no entanto, o modelo transteórico me de urina talvez deixe passar des-
de Prochaska e DiClemente (1986) dei- percebido o uso de álcool ocorrido fora
xa claro que nem todos estarão no mes- do tratamento (o exame de bafômetro
mo nível de preparação para a mudan- detecta se o paciente está ativamente
ça, e pareceria que a maioria dos pa- intoxicado), o provedor do tratamen-
cientes obrigados ao tratamento po- to que usa PR pode solicitar que o pa-
dem ser “pré-contemplativos” (ainda ciente monitore as fissuras ao uso de
não pensando no uso como problemá- uma substância. Como alternativa, o
tico) ou “contemplativos” (pensando a provedor pode fazer avaliações de ou-
respeito, mas ainda não iniciando a tros usos relatados durante todo o tra-
mudança). Uma abordagem como a en- tamento ou aconselhamento.
trevista motivacional (discutida no 12. Os programas de tratamento devem pro-
ponto 3 do tratamento nesta lista) é porcionar avaliação de HIV/AIDS, hepa-
indicada às pessoas que ainda não co- tive B e C, tuberculose e outras doenças
meçaram a enxergar, nem sequer a infecciosas, e aconselhamento para aju-
pensar, sobre o uso de substância como dar os pacientes a modificar ou mudar
problemático. Não obstante, é neces- comportamentos que os colocam ou a ou-
sária a avaliação da eficácia do trata- tros em risco de infecção. Embora a PR
mento escolhido obrigatório ou invo- em si não proporcione a testagem para
luntário com pessoas que usam as subs- várias doenças infecciosas, a ênfase no
tâncias discutidas neste capítulo. trabalho rumo a um estilo de vida equi-
11. O possível uso de droga durante o trata- librado pode incluir a redução de ou-
mento deve ser continuamente monito- tros comportamentos de risco e aumen-
rado. Mais uma vez, Sharp e Rosenberg tar os comportamentos que promovem
(1997) relatam que o álcool é uma dro- a saúde. Se não foi realizado um exa-
ga de abuso secundária e comum nos me físico por ocasião em que foram
usuários de inalantes, e sugerem a ne- consideradas as opções de PR, pode-se
cessidade também de um programa fazer um encaminhamento.
direcionado ao uso do álcool. Corcoran 13. A recuperação da adicção de droga pode
e Longo (1992) advertem aos prove- ser um processo de longo prazo e freqüen-
dores de tratamento para se conscienti- temente requer muitos episódios de tra-
zarem da tendência de os usuários de tamento. A contribuição para um pro-
esteróides abusarem de outras substân- cesso de longo prazo pode ser um pas-
cias para aliviar a depressão quando so ditado pelo funcionamento cognitivo
cessaram o uso de esteróides, e tam- do paciente. Sharp e Rosenberg (1997)
bém os aconselham a se conscienti- declaram que o tratamento torna-se
zarem e se informarem sobre substân- mais lento e mais difícil quando a lesão
Prevenção de recaída 207
cerebral devido ao uso de inalante é ca), variáveis espirituais (por exemplo, ten-
um problema para o paciente. Os pro- tar encontrar um sentido de significado
blemas de memória nos abusadores de interno, particularmente com o uso de alu-
Ecstasy também podem contribuir po- cinógenos ou Ecstasy) e, é claro, qualquer
tencialmente para retardar o tratamen- combinação dos fatores precedentes. A pes-
to. Entretanto, dada a falta de informa- quisa relatada na primeira edição deste li-
ção sobre o tratamento com estas subs- vro demonstrou que as três principais situa-
tâncias, podem-se justificar os múltiplos ções de alto risco associadas à recaída são
episódios de tratamento. o enfrentamento dos estados emocionais
negativos, o enfrentamento do conflito in-
terpessoal e a pressão social. As situações
QUESTÕES E APLICAÇÕES ESPECÍFICAS de alto risco mais comuns entre os usuá-
DA PREVENÇÃO DE RECAÍDA rios das substâncias discutidas neste capí-
tulos podem não estar necessariamente en-
Examinando os 13 princípios estabe- tre estas três; por isso, a identificação de
lecidos pelo National Institute on Drug situações associadas ao uso de substância
Abuse, percebe-se que a PR é certamente relevantes para um paciente é de impor-
uma abordagem apropriada para se traba- tância óbvia no início do processo de tra-
lhar com pessoas que tentam fazer mudan- tamento. Uma vez identificadas, as estra-
ças no próprio uso de esteróides, inalantes, tégias cognitivas e comportamentais para
club drugs ou alucinógenos. Estratégias es- o enfrentamento destas situações podem
pecíficas, juntamente com as implicações ser discutidas na terapia. Estas são discuti-
de pesquisa existentes, foram detalhadas das em detalhes por Marlatt e Witkiewicz
aqui e continuam a ser exploradas no res- (Capítulo 1 deste livro).
tante deste capítulo. Se situações ambientais específicas fo-
Como discutido anteriormente neste rem identificadas pelo paciente como de
livro, as estratégias que visam prevenir ou alto risco, podem ser usadas técnicas de
reduzir a recaída podem incluir a melhoria controle do estímulo que visam minimizar
das habilidades para enfrentar situações de a exposição a tais gatilhos. Por exemplo,
alto risco, estratégias de enfrentamento indica-se ir a uma academia diferente, se o
ambientais e de mudança de comporta- uso de esteróide for associado a um deter-
mento. Um passo importante ao trabalhar minado vestiário. Alterar as rotinas, evitar
com pacientes que usam alguma das subs- locais ou pessoas, e se livrar das parafer-
tâncias discutidas neste capítulo envolve a nálias também pode ser importante. Para
identificação de potenciais situações de alto os usuários de inalantes, eliminar (se possí-
risco para que possam ser selecionadas es- vel) a substância de escolha, encontrando
tratégias cognitivas e comportamentais fontes alternativas do produto sem um po-
adequadas. Estas situações de alto risco tencial de abuso (por exemplo, comprar cre-
podem incluir o desejo de melhorar os es- me em tubo, em vez de em lata tipo spray)
tados emocionais positivos ou de enfren- pode reduzir riscos imediatos devido à ex-
tar os estados emocionais negativos (por posição no ambiente. Com o tempo, a ex-
exemplo, querer se “divertir”, sentir-se de- posição com a prevenção da resposta pode
primido e querer se sentir melhor, proble- ser usada se indicado e apropriado.
mas de auto-estima e autoconfiança con- O trabalho com o paciente para ge-
tribuindo para o uso), variáveis interpes- rar atividades alternativas ao uso de subs-
soais (por exemplo, pressão para o uso), tância também pode ser de grande benefí-
variáveis ambientais (por exemplo, expo- cio na terapia. Se um colaborador impor-
sição a situações associadas ao uso no pas- tante para o uso de substância é a percep-
sado, como locais, parafernália ou músi- ção de que “não há nada mais para fazer”,
208 Marlatt, Donovan e cols.

ou se há muitas expectativas de resultado para o usuário devido ao impacto da outra


positivo associadas ao uso de uma droga, droga sobre o sistema nervoso central, de
a cessação desse uso provavelmente resul- forma que, afinal, o indivíduo pode consu-
tará em risco de recaída se estas questões mir muito mais de cada droga do que ha-
a respeito não forem tratadas. via pretendido. Por fim, uma interação
antagonística das drogas pode ter conse-
qüências letais se, apesar das medidas to-
Uso de múltiplas substâncias madas para controlar e manter constante
o nível de consumo e absorção das duas
Os pacientes podem relatar o uso de substâncias, as drogas deixam o corpo em
substâncias múltiplas, que potencialmen- velocidades diferentes. Uma pessoa pode
te podem ser usadas simultaneamente. Por ser deixada com uma dose debilitante e
exemplo, Meilman e colaboradores (1995) potencialmente letal de uma das duas dro-
mostraram que uma percentagem signifi- gas se uma deixar o sistema mais rapida-
cativamente mais elevada de usuários do mente do que a outra.
que não-usuários de esteróides também re- Talvez seja importante fazer outras
latou o uso de tabaco, maconha, cocaína, mudanças no uso de substância do indiví-
anfetaminas, sedativos, alucinógenos, duo. O uso de uma determinada substân-
opióides, inalantes e club drugs. O uso de cia pode ser um comportamento ou gatilho
polissubstâncias carrega consigo uma sé- associado ao uso de outra substância (por
rie de conseqüências negativas perigosas, exemplo, os indivíduos com freqüência
e os perigos das interações de drogas de- notam que parecem fumar mais quando
vem ser discutidos com os indivíduos. bebem álcool). Conseqüentemente, se uma
Com duas drogas que têm um efeito pessoa tenta eliminar ou reduzir o uso de
depressor sobre o sistema nervoso central – uma droga, o uso de outra substância que
por exemplo, o álcool e o GHB –, surge o tenha fortes associações com aquela pode
risco de uma potencialização. Os efeitos conduzir a premências e fissuras a droga
depressores são muito mais pronunciados “alvo”. Isto pode significar a parada do uso
no caso de associação destas duas drogas de uma substância relacionada durante al-
do que o efeito cumulativo de cada droga gum tempo, e/ou alternar as situações em
individualmente (com freqüência dizemos, que a substância é usada.
“um mais um é mais do que dois”). Uma Se uma barreira a permanecer em tra-
potencialização semelhante é possível com tamento for a preocupação de que “eles
duas drogas com efeitos psicoestimulantes tentem mudar tudo em mim”, será impor-
sobre o sistema nervoso central (por exem- tante seguir um passo que seja confortável
plo, metanfetamina e Ecstasy). para o paciente. Podem ser feitas suges-
Com drogas que têm um impacto tões sobre mudança de comportamento
oposto no sistema nervoso central (por que incluam objetivos específicos no tem-
exemplo, uma depressiva e uma psicoes- po (por exemplo, “durante um tempo”,
timulante), torna-se possível uma interação “por enquanto”, “durante 30 dias”, etc.) e
de droga antagonística. Isto pode ser peri- reestruturem uma mudança de comporta-
goso de várias maneiras. Quando se usam mento para tentar aumentar as suas
drogas desta maneira, o corpo é colocado chances de sucesso.
em um “cabo de guerra” fisiológico: uma
droga diz ao corpo para acelerar, e a ou-
tra, para reduzir. Só isto já pode resultar CONCLUSÕES
em conseqüências letais. As situações as-
sociadas ao uso apenas do psicoestimulante Não é exagero dizer que pouco tem
ou apenas do depressivo não são óbvias sido clinicamente demonstrado na avalia-
Prevenção de recaída 209
ção do impacto das estratégias de PR com Addolorato, G., Caputo, F., Capristo, E. & Gasbarrini,
o grupo das club drugs, alucinógenos, ina- G. (2001). Diazepam in the treatment of GHB
lantes e esteróides anabolizantes androgê- dependence. British Journal of Psychiatry, 178, 183.
nicos. Estudos futuros podem avaliar a Adler, C.M., Malhotra, A.K., Elman, I., Goldberg, T.,
factibilidade e testar a eficácia da PR para Egan, M., Pickar, D. & Breier, A. (1999). Comparison
of ketamine-induced thought disorder in healthy
tratar o uso de qualquer uma destas subs- volunteers and thought disorder in schizophrenia.
tâncias, e examinar preditores do sucesso American Journal of Psychiatry, 156, 1646-1649.
do tratamento nestes casos. Aldrich